Styrkte akuttberedskapen for dei minste barna etter at eit spedbarn døydde

Ambulansen var hos barnet i løpet av kort tid. Ambulansepersonellet varsla AMK om at dei ønskte barnet inn på sjukehus for vurdering. AMK konfererte med lege på sjukehuset, og etter ei stund fekk dei klarsignal til å køyre barnet direkte til sjukehuset. Då barnet kom til sjukehuset, var det utan teikn til liv. Det blei starta hjarte- og lungeredning, men barnet døydde kort tid etter.

Helsetilsynet har vurdert at det er fleire forhold ved sjølve helsehjelpa og styringa og leiinga ved sjukehuset som ikkje var i tråd med god praksis, og som fekk noko å seie for pasienttryggleiken. Det dreier seg om kommunikasjon, akuttmedisinsk kompetanse, bruk av støtteverktøy og innhenting av bistand. Helsetilsynet meiner at mange sjukehus kan lære av den aktuelle hendinga og oppfølginga av denne.

Gjennom samtalar med leiing og helsepersonell kom det fram at mange fann det utfordrande å vurdere akutt sjuke små barn. Prehospitale oppdrag som handlar om akutt sjuke små barn er sjeldne, og helsepersonellet har derfor avgrensa erfaring med denne pasientgruppa. Det var i forkant av hendinga blitt meld frå om at det var behov for opplæring og kursing i å vurdere små barn prehospitalt.

Kommunikasjon, situasjonsforståing og akuttmedisinsk kompetanse

Helsetilsynet ser ut frå denne hendinga og varsel frå andre prehospitale tenester at i situasjonar der helsepersonellet ikkje sjølv ser pasienten, blir det stilt store krav til kommunikasjon og informasjonsinnhenting. For å få eit tydeleg bilde av situasjonen, krevst det systematisk og strukturert kommunikasjon. Dette gjeld i samtalar med pasientar eller publikum, men også når ambulansepersonell på staden kommuniserer med operatør ved AMK eller anna helsepersonell.

Å ha lik situasjonsforståing er avgjerande for å unngå misforståingar. Operatøren skal, utan å sjå pasienten, innhente tilstrekkeleg og nødvendig informasjon for å få oversikt over situasjonen. Målet er å fange opp eller utelukke symptom og teikn på ein alvorleg tilstand som krev akutt helsehjelp. Samtalane kan mellom anna bli påverka av innringar si evne til å formidle nødvendig informasjon og alvorsgrad. Det er ansvaret til operatørane å systematisk innhente den informasjonen ein treng for å få oversikt, og for å formidle dette vidare til dei andre aktørane i den prehospitale behandlingslinja.

Bruk av støtteverktøy

I nokre akutte situasjonar må operatøren rettleie innringar til helsepersonell er framme. Beslutningsstøtteverktøy, som Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NIMN), er eit viktig hjelpemiddel for å sikre nødvendig informasjon og rettleiing, ikkje minst når operatør står i situasjonar dei ikkje er vande med. Beslutningsstøtteverktøy har til hensikt å bidra til at dei mest alvorlege tilstandane blir fanga opp eller utelukka først. På lik linje vil akuttmedisinsk erfaring og/eller utdanning bidra til at operatøren oppdagar teikn eller symptom på alvorleg skade eller sjukdom, såkalla «raude flagg». Talet på førespurnader til AMK er aukande, og det er ikkje realistisk å tenke at ein operatør skal kunne noko om alle dei ulike problemstillingane dei står overfor. I slike situasjonar kan beslutningsstøtteverktøy bidra til struktur og rettleiing i informasjonsinnhentinga.

Behov for å innhente bistand

Den aktuelle hendinga er også eit eksempel på ein situasjon der helsepersonell kan ha behov for å innhente bistand fordi eigen kompetanse ikkje strekk til. I ein slik situasjon er det sentralt at verksemda har godt implementerte rutinar for korleis helsepersonellet kan få hjelp. Dette gjeld særleg for tidskritiske situasjonar der det er avgjerande at nødvendig helsehjelp ikkje blir forsinka.

Kva kan andre lære av kvalitetsarbeidet til sjukehuset etter hendinga?

Helsetilsynet vurderer at helseføretaket har arbeidd godt med forbetringsarbeidet etter hendinga. Leiinga har fokusert på systemfaktorar som påverkar val og handlingar til helsepersonellet i det daglege.

I etterkant av hendinga er ISBAR innført for strukturert kommunikasjon, og det er gjennomført opplæring og simuleringsøvingar i heile prehospital klinikk. Det er laga retningslinje for når ambulansepersonell skal setjast i direkte konferanse med lege, og dette er følgt opp med faste øvingar der ambulansepersonell kommuniserer direkte med sjukehuslegar over nødradio. Slike låg-terskel radioøvingar blir gjennomført hyppig slik at alle ambulansar får trent saman med AMK og sjukehuslegar fleire gonger i året.

Sjukehuset har innført fleire tiltak knytt til helsepersonellet sin bruk av støtteverktøy. Internundervisning i systematisk bruk av NIMN ved tidskritiske hendingar, lydloggevaluering leia av fagutviklarar og leiarar, og casegjennomgangar med utgangspunkt i lydloggar og simuleringsøvingar skal sette helsepersonell i stand til å gi forsvarleg helsehjelp.

Det er vidare laga eit undervisningsopplegg med simulering på akutt sjuke barn for ambulansepersonell. Dette skal gjennomførast på alle ambulansestasjonar.  Sjukehuset har etter hendinga utdanna 12 instruktørar i AHLR Barn i ambulansetenesta og gjennomført kurs for andre tilsette. Kurset skal inngå som eit kompetansekrav for alt personell. Det er planlagt årlege repetisjonsøvingar.

Som ein del av Helsetilsynet si vurdering av oppfølginga til sjukehuset etter hendinga, ser vi at sjukehuset har involvert pårørande i kvalitetsarbeidet. Helsetilsynet er oppteke av at pasientar og pårørande har mykje å bidra med i oppfølging etter ei alvorleg hending.