Hvordan sikre forsvarlige tjenester i små enheter?

Den mest åpenbare sårbarheten i små enheter er at få ansatte kan gjøre tjenestene mer utsatt ved fravær og i perioder med høy belastning. Men det handler ikke bare om kapasitet og bemanning, det handler også om interne forhold som kultur og etablerte arbeidsmåter. I praksis ser vi at dette kan gi negative utslag i tjenesteytingen. I tilsyn etter alvorlige hendelser i små enheter har vi blant annet sett avvik fra eksisterende rutiner for legemiddelhåndtering, dokumentasjon og vurdering av samtykke.²³⁴

Nedenfor presenterer vi noen læringspunkter fra tilsyn med små helse- og omsorgsenheter som kan være relevante for flere kommuner og virksomheter. Vi trekker frem disse forholdene fordi tilsynserfaringer viser at de ikke alltid blir fulgt opp systematisk i planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering,⁵ og at det kan gi økt risiko for feil og mangler i helsehjelpen.

Etablerte vaner kan hemme forbedringsarbeidet

Fagmiljøene er ofte tette og stabile over tid. En sterk intern kultur kan gi trygghet og samhold i møte med pasienter og brukere, men det kan også utvikle seg en uheldig «slik vi gjør det her»-praksis. I tilsyn har vi sett at innarbeidede vaner kan gjøre det vanskelig å innføre oppdaterte og bedre rutiner.

Vi har erfart at nærhet og lojalitet kan gjøre det vanskelig å ta opp usikkerhet, feil og avvik, dersom det ikke er etablert en tydelig praksis og kultur for å melde fra og lære av hendelser. Når få personer jobber tett sammen, kan det bli mindre rom for nye perspektiver og forbedringer. Kultur og etablerte arbeidsmåter kan være vanskelig å få øye på og utfordre når man selv står midt i praksisen til daglig, og kan derfor bli videreført uten at de blir systematisk vurdert opp mot forventinger og gjeldende krav. Risikoen er da at praksis ikke lenger er i tråd med gjeldende retningslinjer og prosedyrer.

I små enheter kan forbedringsarbeidet også bli mer personavhengig, og derfor sårbart ved fravær og utskiftning. Fra tilsyn ser vi at få avvik i absolutte tall kan gjøre det vanskeligere å se mønstre og trender, og i tette miljøer kan terskelen for å melde avvik være høyere. Når man jobber tett og kjenner hverandre godt, kan avviksmelding lettere oppleves som å melde fra om en person, ikke om et system. Det kan øke terskelen for å si ifra, særlig hvis det ikke er en tydelig, etablert praksis for å melde og å arbeide med læring av hendelser og avvik. Vi ser også at virksomhetene bør arbeide mer med å involvere ansatte, pasienter, brukere og pårørende i arbeid med forbedring av tjenestene.⁶⁷

Begrenset kapasitet til systematisk opplæring

Små enheter har ofte begrenset kapasitet til systematisk opplæring. I tilsyn ser vi at få ansatte, knapphet på tid og begrensede ressurser kan gjøre det vanskelig å sette av tid til fagutvikling og systematisk evaluering av rutiner og praksis. Dette blant annet fordi det kan være krevende å samle alle til felles opplæring og møter når driften må opprettholdes og alle trengs i tjenesten.

Når opplæring er lite planlagt eller gjennomføres ujevnt, øker risikoen for feil og variasjon i kvalitet. Systematisk opplæring som er tilpasset lokale forhold er viktig for at ansatte skal ha nødvendig kunnskap til å utføre arbeidet forsvarlig.

Klare roller, ansvar og kompetanse i små enheter

I små enheter har ansatte ofte flere roller og veksler mellom ulike oppgaver og ansvarsområder. Erfaringer fra tilsyn viser at ledelsen bør gjennomgå om roller og ansvar er kjent og følges opp som forutsatt i det daglige. Tydelig fordeling av oppgaver og ansvar gjør det enklere å unngå misforståelser og sikre at viktige oppgaver ikke blir glemt, selv når arbeidsdagen er travel eller uforutsigbar. Vi vil også peke på viktigheten av at helsepersonell også har fått opplæring i hva de skal gjøre når «det går galt», og at det er viktig at enhetene har tydelige prosedyrer som kan iverksettes når noe skjer, og at prosedyrene er kjent og forstått i tjenesten.⁸

Når bemanningen er lav, kan det være få profesjoner representert i samme turnus, og stor variasjon i formell kompetanse, for eksempel mellom sykepleiere, helsefagarbeidere og ufaglærte. Dette kan begrense bredden i faglige vurderinger, for eksempel ved endringer i pasientens tilstand, legemiddelgjennomganger eller vurdering av behov for legetilsyn.

Avstand mellom de som utfører tjenesten og ledelsen

Lederspenn defineres som antall ansatte en leder har personalansvar for. Et stort lederspenn kan gjøre det mer krevende å følge opp opplæring, veiledning og behov for kompetanse. I kommunal helse- og omsorgstjeneste er det kjent at lederspennet er nesten fire ganger så høyt som i næringslivet ellers.⁹

Vi har sett at det kan være stor avstand mellom de som utfører tjenesten og ledelsen.  For eksempel kan ledere ha ansvar for flere lokasjoner, eller det er mange og lange ansvarslinjer fra ledelsen i organisasjonen og ut til tjenesteytingen. Dette kan gjøre det vanskeligere å sikre at rutiner er kjent, forstått og etterleves likt, og vil kunne øke risikoen for variasjon i praksis og ulik tjenestekvalitet.

Mangler møteplasser for kunnskapsdeling og erfaringsutveksling

I tilsyn har vi sett at manglende møteplasser med andre enheter og fagmiljøer begrenser tilgang til ny kunnskap og erfaringsutveksling for ansatte i små enheter. Dette gir en risiko for at ansatte i mindre grad får lære av løsninger som er utviklet andre steder. Vi har sett at virksomhetene har ulike rutiner og prosedyrer på ulike nivå, noe som gir en risiko for at lokale rutiner ikke samsvarer med det som besluttes sentralt. Samtidig kan felles rutiner, for eksempel på kommunenivå, bidra til mindre ulik praksis og mer likebehandling.

Tiltak som kan styrke kvalitet og samhandling

For å styrke kvaliteten og sikkerheten i tjenestene, kan det være nyttig å vurdere ulike tiltak som fremmer samarbeid, faglig utvikling og kontinuerlig forbedring. I små fagmiljøer kan begrenset tilgang på kollegial sparring og tverrfaglige perspektiver redusere bredden i faglige vurderinger. Overordnet er vår erfaring fra tilsyn at virksomheter med små enheter og få ansatte bør vurdere tiltak som styrker samhandling og kompetanseutvikling på tvers av enheter, for å støtte faglig utvikling og bidra til mer lik og forsvarlig praksis. Her er noen eksempler på konkrete tiltak som vi har sett iverksatt etter tilsyn i små enheter, og som virksomhetene selv har erfart som nyttige i forbedringsarbeidet:

• Opplæring: Det er viktig å sikre faglig utvikling og opplæring for medarbeiderne, slik at de kan opprettholde en forsvarlig praksis. Opplæringen bør være tydelig planlagt og mindre personavhengig, for eksempel gjennom felles opplæringsløp med faste ordninger for veiledning og oppfølging som kan sikre at ansatte har en felles forståelse og praksis.
• Egne opplæringsansvarlige: Utpek egne opplæringsansvarlige som følger med på sentrale føringer og oppdateringer, og som sikrer at endringer blir omsatt til lik praksis lokalt, selv når enheten er liten og sårbar ved fravær. Dette gir ansatte en tydelig faglig støtte i hverdagen og reduserer risiko for at opplæringen ikke gjennomføres som forutsatt.
• Hospitering og utveksling: La ansatte hospitere periodisk i andre enheter for å redusere personavhengighet og sårbarhet i små fagmiljøer, og for å få nye perspektiver på praksis og rutiner. Dette kan styrke faglig trygghet og nettverk for den enkelte, og samtidig gi tilgang til andre fagmiljøer og flere perspektiver på kliniske vurderinger og rutiner. Det bidrar til raskere spredning av gode løsninger og motvirker at vurderinger blir for personavhengige og at praksis utvikler seg ulikt.
• Workshops for forbedringsarbeid: Det kan arrangeres workshops hvor ansatte kan identifisere og diskutere områder med forbedringsbehov, og bidra til å utforme aktuelle tiltak sammen. Det kan sikre at små fagmiljøer får flere perspektiver og en felles retning. Dette kan også bidra til å senke terskelen for å si fra, gi mer enhetlig praksis og styrke pasientsikkerheten gjennom tiltak som er forankret hos de som utfører tjenestene.
• Regelmessige fag- og kvalitetsmøter: Inkludere teamledere eller nøkkelpersoner i faste sentrale møter, som for eksempel fagmøter eller sykepleiermøter, for å bidra til kontinuerlig fagutvikling og kvalitetsarbeid. Faste møteplasser gir struktur for tverrfaglig drøfting, oppdatering og kvalitetssikring. Det bidrar direkte til bredere vurderingsgrunnlag, særlig når enheten ellers har få å sparre med i hverdagen.
• Systematisk bruk av avvik: Vi erfarer at avvik skrives, men i liten grad brukes systematisk for å fange opp hendelser som går igjen og områder med behov for endring. Hvordan avvik følges opp i praksis har stor betydning for læring og forbedring, og vi ser at et bevisst ordvalg, for eksempel å omtale gjennomgang av avvik som forbedringsmøter, kan bidra til økt deltakelse, mindre terskel for å melde og sterkere fokus på tiltak fremfor skyld.

¹ Arbeidsmiljøet påvirker pasientsikkerheten. Tilsynsmeldingen 2024.

² Forsvarlige hjemmetjenester starter med god informasjonsflyt. Tilsynsmeldingen 2023.

³ Rapport etter stedlig tilsyn – varsel etter en alvorlig hendelse i hjemmetjenesten. Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse. Tilsynsrapport publisert på helsetilsynet.no.

⁴ Behov for å styrke kunnskap om legemidler blant helsepersonell. Tilsynsmeldingen 2025.

⁵ FOR-2016-10-28-1250. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten.

⁶ Pasienter og pårørende – en ressurs i forbedringsarbeidet. Tilsynsmeldingen 2023.

⁷ Guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelse. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 13. august 2024).

⁸ Viktig å ha planer og beredskap for å håndtere det uforutsette. Tilsynsmeldingen 2025.

⁹ Utfordringsbildet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I: Kompetanseløft 2025 – Årsrapport 2023. Oslo: Helsedirektoratet, 2024 (Kap.3)