Fylkesmannen i Agder gjennomførte tilsyn fra 03.06.2020 til 27.10.2020 med Kvinesdal kommunes arbeid med – og organisering av rehabilitering og koordinerende enhet. Vi undersøkte om kommunen sørger for at voksne med behov for rehabiliteringstjenester får individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige rehabiliteringstjenester i samsvar med aktuelle lovkrav.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen i Agder.

Fylkesmannens konklusjon:

Kvinesdal kommune sikrer ikke at alle brukere med behov for koordinerte tjenester tilbys koordinator. Koordinerende enhet ivaretar ikke sitt ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Dette er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven §§ 7-2 og 7-3, jf § 4-1 a).

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har i dette tilsynet undersøkt om kommunen sørger for at voksne brukere med behov for rehabiliteringstjenester får individuelt tilpassede, tverrfaglige, samordnede og forsvarlige rehabiliteringstjenester. Med brukere mener vi personer over 18 år som får rehabiliteringstjenester, som bor i eget hjem og som har individuell plan og/eller koordinator.

Tilsynet har sett på om kommunen:

  • har opprettet en koordinerende enhet som bidrar til å sikre helhetlig tilbud til brukere med behov for sosial, psykososial eller medisinsk rehabilitering
  • har gjort det tydelig hvor behov for rehabilitering, individuell plan og koordinator skal meldes og hvordan meldingene skal følges opp
  • har utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeidet med individuell plan og koordinator
  • sikrer oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer
  • har rutiner for samarbeid internt i kommunen og med spesialisthelsetjenesten
  • kartlegger brukernes helhetlige situasjon og mulige behov for rehabiliteringstjenester
  • tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige rehabiliteringstjenester
  • legger til rette for brukermedvirkning
  • har systemer som fanger opp eventuell svikt og bidrar til kvalitetsforbedring

Fylkesmannen har undersøkt hvordan koordinerende enhet og rehabiliteringstjenestene i kommunen er organisert, og om sentrale oppgaver som nevnt over ivaretas av kommunens kvalitetssystem. Individuelt tilpassede tjenester avhenger av at brukers behov er tilstrekkelig kartlagt, og tilsynet har ved granskning av kommunens styrende dokumenter sett om det er utarbeidet kartleggingsverktøy og rutiner for dette arbeidet. En forutsetning for et godt rehabiliteringstilbud er koordinering og samarbeid mellom involverte enheter i kommunen og på tvers av tjenestenivåer. Rehabiliteringsprosessen skal også være målrettet, med utgangspunkt i brukernes mål. Ledelsen må følge opp at nødvendig samhandling fungerer på tvers av organisatoriske enheter. Et godt rehabiliteringsløp forutsetter at brukeren får anledning til å delta aktivt i prosessen mot egenmestring til tross for sin funksjonsnedsettelse. Fylkesmannen har i tilsynet sett på samhandlingen mellom de ulike kommunale enhetene og fastleger og privatpraktiserende fysioterapeuter, og mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har etablert et styringssystem som sikrer at brukerne får tjenester i tråd med vedtak og behov, som fanger opp eventuell svikt og bidrar til kvalitetsforbedring.

For å kartlegge kommunens praksis har Fylkesmannen gjennomgått journaler til 9 brukere som har individuell plan/koordinator og rehabiliteringstjenester fra kommunen. Vi har gjennomført samtale med 7 brukere i utvalget. I tillegg har legekontoret i kommunen fått tilsendt spørreskjema med spørsmål knyttet til kommunens rehabiliteringstjenester, organisering og samarbeid. 6 fastleger har svart. Vi gjennomførte 13 intervjuer med aktuelle ansatte og ledere.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste etter helse- og omsorgstjenestelovens § 12 – 3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommunens ansvar for rehabilitering

Av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd fremgår at kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester.

Kommunens ansvar omfatter alle brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne.

Helse- og omsorgstjenestelovens formål er blant annet å forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne, og sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og ha en aktiv og meningsfylt tilværelse. For å oppfylle ansvaret etter § 3-1 skal kommunen blant annet tilby sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, jf. §

3-2 nr. 5. Kommunens helse- og omsorgstjenester skal være forsvarlige, jf. § 4-1. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard for hvordan arbeidet skal organiseres og utføres, og setter en nedre grense for hva som kan aksepteres før det må anses å foreligge svikt. Kravet bestemmes ut fra hva som til enhver tid er å anse som god praksis ut fra anerkjent kunnskap, faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, mv.

For å oppfylle ansvaret etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3 -2 nr. 5 om at kommunen skal tilby sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, skal kommunen ha knyttet til seg lege, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut og psykolog (§ 3 -2 annet ledd). For at kommunen skal sikre forsvarlige tjenester, etter lovens § 4 -1 (om krav til forsvarlighet) skal kommunen blant annet sikre tilstrekkelig fagkompetanse samt helhetlige og koordinerte tjenester.

Plikten til systematisk styring

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Kommunens ansvar innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i tråd med lov og forskrift.

Kravet til systematisk styring er utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig. Forskriften beskriver hvilke oppgaver plikten til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten innebærer, jf. § 7 til § 10.

Samhandling

Kommunens ansvar for et helhetlig og koordinert tilbud innebærer en plikt til å legge til rette for samhandling mellom de ulike deltjenestene innad i kommunen, og med andre tjenesteytere der det er nødvendig for å tilby tjenester som omfattes av loven, herunder spesialisthelsetjenesten, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4. Etter § 6-1 skal kommunestyret inngå samarbeidsavtale med helseforetak i regionen, der målsettingen er å bidra til at brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester.

Koordinerende enhet

Av helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3 fremgår videre at kommunen skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet, og at enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Av forskriften § 5 fremgår at kommunen skal planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet, og ha en generell oversikt over behovet på området i kommunen. Forskriftens § 6 annet ledd presiserer koordinerende enhets overordnede ansvar for individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Overordnet ansvar for individuell plan innebærer at enheten blant annet skal motta meldinger om behov for individuell plan, og sørge for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeidet.

Det fremgår videre av forskriften § 7 at kommunen skal legge forholdene til rette slik at ansatte i den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne melde mulige rehabiliteringsbehov som ansatte blir kjent med i tjenesten. Meldingen skal gis til koordinerende enhet eller dit kommunen bestemmer. Kommunen skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning, og ved behov henvise til spesialisthelsetjenesten, før rehabilitering settes i gang, jf. § 8.

En annen viktig oppgave for en koordinerende enhet er å bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer. Ifølge Helsedirektoratets veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator (sist endret 3.12.2018), er samhandling og koordinering områder med behov for sterk lederforankring. Direktoratet mener at koordinerende enhets virke på tvers av fagområder og enheter taler for at den bør plasseres høyt oppe i organisasjonen. De mener at god administrativ forankring, tydelig ansvarsfordeling og synlighet i organisasjonen er sentrale rammebetingelse for at koordinerende enhet skal ivareta sin funksjon på en god måte.

Individuell plan og koordinator

I helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1 står at kommunen skal utarbeide individuell plan for brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte. For brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal kommunen også tilby koordinator etter § 7-2. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte bruker, sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan, jf. § 21. Det vil være opp til den enkelte bruker om vedkommende ønsker individuell plan eller bare koordinator. Også der bruker ikke ønsker individuell plan har kommunen ansvar for å sikre en planmessig og koordinert oppfølging.

Kravene er nærmere utdypet i forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator. Formålet med forskriften er å sikre at personer som har behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, tilbys og ytes tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverdighet og deltakelse. Formålet er også å styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene.

Forskriften skal videre sikre at tjenestene tilbys og ytes ut fra et pasient- og brukerperspektiv, i eller nærmest mulig pasientens og brukerens vante miljø, samordnet, tverrfaglig og planmessig, i en for brukeren meningsfylt sammenheng.

Kommunens plikt til å sørge for at individuell plan utarbeides fremgår av forskriften § 18, og § 19 stiller krav til planens innhold. Individuell plan skal tilpasses brukers behov, og blant annet inneholde oversikt over brukers mål, ressurser og behov for tjenester. Den skal gi en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen, og angi hvem som er koordinator. Videre skal den blant annet gi en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, samt hvem som har ansvaret for disse. Planen skal gi en beskrivelse av hvordan tiltakene gjennomføres, inneholde en angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle evalueringer og justeringer. Av § 16 fremgår at bruker har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 om rett til medvirkning. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning brukeren og pårørende ønsker det.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Kommunens organisering og systematiske styring

Kvinesdal er en langstrakt kommune i Agder som grenser mot Flekkefjord og Sirdal i vest og mot Åseral og Hægebostad i øst og mot Lyngdal og Farsund i sør. Administrasjonssenteret Liknes ligger noe inn for bunnen av Fedafjorden, hvor bosetningen er størst. Kvinesdal har ca. 6000 innbyggere og er en del av helsenettverket i Lister. Dette er et interkommunalt fagnettverk innen helse- og velferd blant Kvinesdal og fem omkringliggende kommuner.

Kvinesdal kommunens øverste administrative ledelse består av rådmann og kommunalsjefer. Tjenesteproduksjonen er organisert i enheter som ledes av hver sin enhetsleder, til sammen 16 enheter. Kommunalsjef for helse og omsorg har fire enhetsledere organisert under seg, hvorav tre er aktuelle for dette tilsynet; enhet levekår, enhet habilitering og enhet åpen omsorg og rehabilitering. I enhet levekår ligger avdeling for psykisk helse og rus og tjenestekontoret.

Tjenestekontoret fungerer som kommunes koordinerende enhet. I enhet habilitering ligger avdeling for boligdrift og tjenester i hjemmet. Åpen omsorg og rehabilitering inneholder avdeling for hjemmetjenester, korttidsavdeling og rehabilitering. I sistnevnte enhet er hverdagsrehabiliteringsteamet organisert, og enhetsleder har ansvar for private fysioterapitjenester.

Kommunen har nylig vedtatt en plan for habilitering og rehabilitering, som er utarbeidet i samarbeid mellom de nevnte enheter. Den peker på ulike utfordringer kommunen står i, og har en handlingsplan med ulike tiltak. Ved politisk behandling av planen i kommunestyret ble det fattet et tilleggspunkt om at administrasjonen skal melde status på handlingsplanens tiltak pr tertial. Flere avdelinger i kommunen bidro i planarbeidet. Eldrerådet og rådet for personer med funksjonsnedsettelse fikk saken til behandling. Selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter og fastleger var ikke med i prosessen. I planen er det blant annet foreslått ulike tiltak for å øke bruken av individuell plan; å utarbeide materiell og prosedyrer, informere ansatte og aktuelle brukere om deres rett til individuell plan og koordinator og utpeke ressurspersoner i avdelingene.

I de ulike enhetene settes det mål og indikatorer som enhetene skal følge med på og som de skal rapportere videre. Dette gjelder særlig på økonomi. Det oppleves som utfordrende å finne gode kvalitetsindikatorer på dette området.

Kommunalsjef har faste ukentlige møter med enhetsledere, hvor det drøftes utfordringer på tvers av enhetene, også på enkeltsaker. Det er også møter innad i en enhet eller på tvers av to eller flere enheter hvor en tar stilling til utmåling av tjenester. Det er klare retningslinjer for saksbehandling av tjenester som det skrives vedtak på, blant annet er det delegert vedtaksmyndighet til de fire enhetsledere innen helse og omsorg.

Kommunen har et godt kjent og brukt avvikssystem, QM+, men det er skrevet lite avvik på dette området. Det skal gjøres brukerundersøkelser i enhetene hvert annet år, men det er ikke gjort på dette området.

Koordinerende enhet

I Kvinesdal kommune ligger koordinerende enhet (KE) i enhet for levekår, og er plassert i tjenestekontoret. KE er tverrfaglig sammensatt og består av fire saksbehandlere som har hovedansvar for sine enheter. De bistår og hjelper hverandre og har faste møter på tvers, og med de aktuelle enhetsledere. Tjenestekontoret er godt kjent blant ansatte, for fastlegene og for brukerne vi snakket med, og meldinger om ulike behov innen rehabilitering meldes hit. Noen opplevde at arbeidspresset var stort i KE, og det er identifisert som en utfordring i planen at det ikke er avsatt nok stillingsressurs i forbindelse med arbeid med KE. Det er avsatt 20 % stilling til å jobbe med systemarbeid knyttet til KEs oppgaver, men ressursen brukes per nå i liten grad til dette arbeidet.

Det er ikke utarbeidet rutiner eller annet materiell for koordinator, som rutiner for ansvarsgruppemøter eller rutiner/retningslinjer for bruk av individuell plan.

Det skrives kun vedtak på hverdagsrehabilitering etter retningslinjen for saksbehandling, men vi er kjent med at det også skrives vedtak på individuell plan. Dersom det er avgjort hvem som skal være koordinator for individuell plan på vedtakstidspunktet, skrives det inn i vedtaket.

Det er ikke noe fast system for oppnevning eller opplæring av koordinatorer. De siste årene har kommunen lagt til rette for et e-læringskurs om individuell plan og koordinator for alle ansatte. Det er usikkert hvem og hvor mange som har gjennomført siden det ikke føres oversikt over dette.

Koordinator og individuell plan

I samtaler med brukere, kom det frem at de visste hvem de kunne kontakte ved behov for endring av tjenester, men det var uklart for dem om vedkommende var «koordinator», «primærkontakt» eller en «kontaktperson» og hva som lå i de forskjellige betegnelsene

Det ble ikke uttrykt som noe problem blant ansatte å finne koordinator for brukere ved behov. Men for brukere over 18 år var det oftest saksbehandler fra tjenestekontoret, eller en fra tjenestene i habilitering eller levekår/psykisk helse og rus som var koordinator. Det var ingen i enhet åpen omsorg og rehabilitering som var koordinator.

Ansatte med koordinatoransvar opplever det som uklart hva som inngikk i rollen. Det har vært lite opplæring og veiledning underveis og det er ikke noen rutiner for arbeidet med å være koordinator. Eksempelvis er det tilfeller hvor primærkontakt innkaller til ansvarsgrupper og skriver referat, andre ganger er det saksbehandler på tjenestekontoret som gjør dette. Det forelå heller ikke skriftlig dokumentasjon som ble sendt til bruker der det ble informert om hvem som var oppnevnt som koordinator og hva bruker kunne forvente av denne.

I intervjuene kom det frem at det kunne være vanskelig å finne tid til oppgaver knyttet til koordinering, for de som hadde slike oppgaver.

Kommunen har per i dag 10 brukere over 18 år med innvilget individuell plan, hvorav seks fra enhet habilitering og fire fra enhet levekår, men ingen i enhet åpen omsorg og rehabilitering. I samtaler med de brukere vi snakket med som hadde en individuell plan, kom det frem at de opplevde individuell plan som nyttig. Bruker mål kom fram, i tillegg til hvilke tiltak som skulle settes i gang eller videreføres, hvem som hadde ansvar for hva, og det var oppsatt dato for evaluering. Det kom frem i noen intervjuer at det ble oppfattet som mindre aktuelt for eldre å ha individuell plan. Kvinesdal kommune har laget en brosjyre om hva individuell plan er, en for brukere og en for ansatte.

Tidligere har det vært ulike maler for individuell plan, men vi ble gjort kjent med gjennom intervjuene at en nå har innført en felles mal for alle enheter/tjenester.

Samhandling

Kvinesdal kommune har inngått avtale med Sørlandet sykehus HF om samarbeid blant annet om habilitering og rehabilitering, avtalen er gjeldende fra 01.01.2015.

Ansatte vi intervjuet opplevde at det var lett å ta kontakt med andre i kommunen og opplyser selv at det samarbeides godt på tvers av tjenester og enheter.

Samarbeidsutvalg for fastleger og for privatpraktiserende fysioterapeuter er opprettet og møtes jevnlig. Sistnevnte har møter ca. to ganger i året.

Hvis det eksempelvis er fastleger som det er noe vanskeligere å få til å delta på samarbeidsmøter, tilrettelegger man slik at det kan være mulig for dem å delta. De privatpraktiserende fysioterapeuter deltar en sjelden gang på slike møter.

Ansvarsgruppemøter avholdes ved behov, og det skrives referat fra disse. Flere mente det ofte bare var en gang i året, i forbindelse med evaluering av tjenester, men enkelte sa at det kunne også være oftere ved behov.

Kartlegging av behov og rehabiliteringstjenester

Tjenestekontoret og aktuelle avdelinger bruker faste kartleggingsskjema, og det innhentes opplysninger fra andre ved behov, også ved endring av tjenester.

Kommunen har et godt kjent og mye brukt hverdagsrehabiliteringstilbud. De brukerne vi snakket med, var godt fornøyd med tilbudet. Her gjøres det kartlegginger i forkant, og det jobbes tverrfaglig. Tilbudet gis i fire uker, men kan utvides ved behov og kan repeteres lenger ut i forløpet. Ifølge retningslinjer for saksbehandling kan personer med langt-kommen demens eller en rus- og psykiatridiagnose som vanskeliggjør deltakelse, ikke få denne tjenesten. Og det må vurderes i hvert enkelt tilfelle hvis det er behov for kompleks rehabilitering eller en har en mental/kognitiv svikt.

I tillegg gir de kommunale og de privatpraktiserende fysioterapeutene rehabiliteringstjenester. De privatpraktiserende fysioterapeuter har ikke venteliste, men har en prioriteringsliste de følger.

Kvinesdal kommune har ansatt nøkkelpersonell innen rehabilitering. Men i plan for habilitering og rehabilitering kommer det frem utfordringer med lite stillingsressurs for ergoterapeut og i forslag til tiltak i handlingsplanen er det satt opp mål om å øke denne ressursen.

Brukermedvirkning

«Hva er viktig for deg?»-fokuset oppleves som innarbeidet i enhetene.

Samtykkeerklæringsskjema brukes og i psykisk helse og rus brukes verktøyet FIT (feedback- informerte tjenester). Brukers mål kommer frem i de individuelle planer vi har sett og i hverdagsrehabiliteringsplanene.

Kommunen har opplegg for brukerundersøkelser hvert andre år, men det er ikke gjort brukerundersøkelser på rehabiliteringsområdet.

Kommunen har opprettet et råd for personer med funksjonsnedsettelse og dette rådet har behandlet plan for habilitering og rehabilitering.

Følgende case kan illustrere en bruker med behov for IP og/eller koordinator:

Mann cirka 50 år med hjerneslag er stort sett fornøyd med tjenestene han får fra kommunen. Etter slaget hadde han hverdagsrehabiliteringsteamet inne i fire uker i tre omganger, og da hadde han klare mål han jobbet mot. Nå bor han i tilrettelagt bolig og går til privatpraktiserende fysioterapeut. Han har støttekontakt, som av og til må hjelpe han med økonomien. Han har som overordnet målsetning å komme tilbake til jobb, men mangler motivasjon. Han har tunge tanker og har lurt på om han kunne fått noen å snakke med om dette. Han har ikke noen individuell plan, men hadde hørt om det på sykehuset.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Kommunens systematiske styring og koordinerende enhet

Kvinesdal kommune har nylig vedtatt plan for habilitering og rehabilitering, som peker på noen utfordringer og inneholder en handlingsdel med tiltak som skal rapporteres til politisk nivå per tertial. Mange enheter og andre interessenter var deltakende i utarbeidelse av planen, men fastleger og privatpraktiserende kunne med fordel inkluderes, som sentrale aktører i evaluering og videreføring av denne planen.

Kommunen har faste møter på tvers av enheter på ledernivå, også på enkeltsaker, og det er klart hvem som har myndighet til hva i forhold til vedtak om tjenester. Kommunen har også et kjent avvikssystem som brukes, men avvik skrives i liten grad innenfor tjenesteområdet rehabilitering. Det er heller ikke gjennomført brukerundersøkelser på dette området, noe som kunne gjort kjennskapen til hvordan tjenestene virker ute hos brukere bedre.

Tjenestekontoret er koordinerende enhet, er tverrfaglig sammensatt og godt kjent og brukt av ansatte, brukere og samarbeidspartnere utenfor kommunen. Det er avsatt 20 % stilling til systemarbeid i «enheten», men har i det siste i liten grad blitt brukt til dette. Det kan virke som denne stillingen heller blir brukt til saksbehandling. I lov og forskrift henvist til i kapittel 2 skal koordinerende enhet ha det overordnede ansvar for individuell plan, blant annet med å utarbeide

rutiner. KE har ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Vi kan ikke se at koordinerende enhet i særlig grad ivaretar dette ansvaret.

Kommunes bruk av koordinatorer og individuell plan

Vårt inntrykk er at brukere i Kvinesdal har èn de kan kontakte ved behov, eventuelt at de kontakter tjenestekontoret. Men systemet rundt koordinator og individuell plan oppleves usystematisk. I veilederen som er laget til forskrift om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator er koordinators oppgaver beskrevet punktvis og det er denne «pakken» brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal tilbys, med eller uten individuell plan. Se tenkte case i forrige kapittel som illustrerer en bruker som kunne ha behov for koordinator. Det virker som om man ikke har vært bevisst på at man skal tilby koordinator selv om bruker ikke ønsker individuell plan. Videre er inntrykket at innholdet i koordinatorrollen er uklart, både for ansatte og brukere og forveksles med primærkontakt og/eller kontaktperson ved tjenestekontoret.

Det mangler videre tydelighet rundt oppnevning av koordinatorer da det ikke fattes vedtak, eller bruker på annen måte blir informert skriftlig om hvem som er deres koordinator og hva de kan forvente av denne personen.

Kommunen har heller ikke systematikk på opplæring av koordinatorer. Veiledning blir stort sett gitt muntlig og ved behov, og det er lav terskel for å ta kontakt. Likevel mangler det rutiner på systematisk opplæring og veiledning om hva som forventes av koordinatoren.

Det er ikke mange brukere i Kvinesdal over 18 år med individuell plan, og ingen voksne med behov for «somatisk» rehabilitering har individuell plan. Vi ser at noen brukere som ikke har individuell plan, men som har behov for langvarige og koordinerte tjenester kunne hatt nytte av dette (se illustrasjon av funn). De gir uttrykk for målsetninger som er mer overordnet enn målsetningene i hverdagsrehabiliteringsprogrammet, særlig innenfor somatisk rehabilitering. I de tilfellene vi så at brukere hadde individuell plan, fungerte den etter hensikten og slik forskriften beskriver.

Fylkesmannen ser at kommunen har en plan for å øke bruken av dette, i sin plan for habilitering og rehabilitering.

Samhandling, rehabiliteringstjenester og brukermedvirkning i kommunen

Samhandling mellom tjenester og enheter internt i kommunen og med eksterne samarbeidspartnere ser ut til å fungere godt. De ansatte har lav terskel for å ta kontakt med aktuelle samarbeidspartnere. Ansvarsgrupper brukes systematisk rundt brukere med behov for ulike tjenester, og de som skal deltar i møtene.

Kommunen har tilgang til det nøkkelpersonell innen rehabilitering en trenger, og tilbyr tverrfaglig kartlegging og oppfølging slik som i hverdagsrehabiliteringsteamet. Det er ikke ventelister på privatpraktiserende fysioterapeuter.

Vi ser at brukers mål kommer frem i de individuelle planer som brukes, og det er fokus på «hva er viktig for deg» i tjenestene. Det legges til rette for brukermedvirkning på systemnivå ved at kommunen har et råd for personer med funksjonsnedsettelser.

Oppsummering

Fylkesmannen vurderer at koordinerende enhet ikke fungerer som den skal etter lov og forskrift. Det er spesielt systemansvaret for koordinator og individuell plan dette gjelder. Det er ikke rutiner og systematikk for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer, og det er uklart hva som er koordinators rolle. Det er heller ikke bevissthet rundt at man skal tilby koordinator selv om bruker ikke ønsker individuell plan. Rehabilitering er ifølge definisjonen en prosess der samordning og koordinering av tjenester for å oppnå brukers mål er viktig. Det er dermed viktig at systemet rundt koordinator og individuell plan fungerer godt for at rehabiliteringstjenestene som sådan skal være best mulig.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4:

Kvinesdal kommune sikrer ikke at alle brukere med behov for koordinerte tjenester tilbys koordinator. Koordinerende enhet ivaretar ikke sitt ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Dette er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven §§ 7-2 og 7-3, jf § 4-1 a).

Med hilsen

Anne-Sofie Syvertsen (e.f.)
fylkeslege

Solveig Pettersen Hervik
seniorrådgiver
Helse- og sosialavdelingen

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 03.06.2020.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 07.102020.

Tilsynsbesøket ble gjennomført med Kvinesdal kommune, og innledet med et kort (superkort!) informasjonsmøte 26.10.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 27.10.2020.

Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart helse og omsorg Kvinesdal kommune
  • Organisasjonskart Åpen omsorg og rehabilitering
  • Plan for habilitering og
  • Brosjyrer om koordinerende enhet og individuell
  • Plan for helse og omsorgstjenester i Kvinesdal kommune.
  • Retningslinjer for saksbehandling og tildeling av tjenester
  • Oversikt over meldingsflyt med legesenter og SSHF
  • Avtale med legesenteret elektroniske meldinger
  • Brosjyre individuell plan
  • Brosjyre individuell plan for ansatte
  • Informasjon på Kvinesdal kommunes hjemmeside om rehabiliteringstjenester og om tjenestekontoret/koordinerende enhet
  • Delavtale mellom Sørlandet sykehus og Kvinesdal kommune om pasienter med sammensatte behov: https://sshf.no/seksjon/samhandling/Documents/Kvinesdal/02%20Innleggelse,%20utskriving%20av%20pasienter%20med%20sammensatte%20behov.pdf

Det ble valgt 9 saksmapper etter følgende kriterier:

  • Brukere over 18 år
  • som har rehabiliteringstjenester, individuell plan og/eller koordinator
  • og bor hjemme
  • journal fra siste 6 måneder, med aktuelle planer og skjemaer og møtereferat

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

12 ansatte og 6 brukere ble intervjuet i forbindelse med tilsynet..

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgiver, Solveig Pettersen Hervik, Fylkesmannen i Agder, revisjonsleder
  • seniorrådgiver, Lasse Svenstrup Andersen, Fylkesmannen i Agder, revisor
  • seniorrådgiver, Irene Vestøl Stødle, Fylkesmannen i Agder, revisor