Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport etter systemtilsyn med Legevakten i Arendal 2023

Tidsrom for tilsynsbesøket:

23.03.23 - 31.05.23

Statsforvalteren i Agder

Innledning

Arendal kommune er vertskommune for Legevakten i Arendal (heretter kalt legevakten). Legevakten er et interkommunalt samarbeid som ivaretar legevaktstjenester per telefon for 14 kommuner i Agder og Telemark og har ansvar for ni kommuner på døgnbasis og to på natt. Nedslagsfeltet er omkring 100 000 innbyggere, i tillegg til tilreisende.

Legevakten skal i medio september flytte til nye lokaler. Det er nylig vedtatt av kommunedirektørutvalget i Østre Agder og av Arendal bystyre en plan for ny organisering av legetjenesten i de nye lokalene.

Siden 2020 har Statsforvalteren behandlet flere hendelsesbaserte tilsynssaker etter anmodning fra pasienter og pårørende. Vi har også mottatt noen bekymringsmeldinger om forhold ved legevakten, eksempelvis fra Medisinsk samhandlingsråd under Helsefellesskapet Agder.

I de fleste sakene konkluderte vi med at pasientene ikke hadde fått forsvarlig behandling. Vi vurderte at det var stor risiko for svikt som kunne medføre alvorlige konsekvenser for pasienter. På bakgrunn av erfaringene fra tilsynssaker og risikovurderingen besluttet vi å gjennomføre planlagt tilsyn med legevakten i Arendal.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. Dette innebærer gjennomgang av dokumenter, journaler, lydlogger, befaring, intervjuer og møter. Vi varslet kommunen om tilsynet 09.02.2023 og gjennomførte et formøte med virksomheten 23.03.2023. Journal- gjennomganger og høring av lydlogg ble gjennomført 13.04.23. Her valgte vi 60 journaler fra 1.4.23 til 12.4.23 (påske) fordelt på dag, kveld og natt, ulik alder, kjønn, bakgrunn, diagnose og valgt hastegrad og hørte på noen få lydlogger.Intervju med et lite utvalg pasienter (5) og fastleger (5) som jobber på legevakten, ble gjort per telefon 11.05.23. Under selve tilsynsdagene 30. og 31.05.2023 (pluss noen intervjuer på telefon 23.05.2023) ble det gjennomført et informasjonsmøte, intervju med ansatte og ledere (til sammen 11 personer) og et oppsummerende møte på slutten av siste dag.

Nærmere informasjon om hvem som deltok fra kommunen er gitt i vedlegget til denne rapporten.

1. Tilsynets tema

Statsforvalteren i Agder har ført tilsyn med Legevakten i Arendal. Tema for tilsynet var

1. Legevaktens prosedyrer og praksis for håndtering av henvendelser inkludert:

  • svar/responstider
  • rutiner for prioritering av pasienter og hastegrad, og bruk av beslutningsstøtte/rådgiververktøy

2. Legevaktens systemer for å sikre rett kompetanse hos sykepleiere og leger.

3. Legevaktens tilgang til og bruk av tolketjeneste.

4. Styring og ledelse, inkludert legevaktens system for avvikshåndtering, internkontroll og håndtering av pasientklager.

2. Aktuelt lovgrunnlag

Statsforvalteren fører tilsyn med kommunehelsetjenesten etter helsetilsynsloven § 4 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3. Et tilsyn er en kontroll av om virksomhetens praksis er i samsvar med gjeldende regler i lov og forskrift. Formålet med tilsyn er å styrke sikkerheten og kvaliteten i helsetjenesten, og befolkningens tillit til helsetjenesten, jf. helsetilsynsloven § 1.

Av tolkeloven § 12 fremgår det at statlige myndigheter som fører tilsyn med offentlige organer også skal føre tilsyn med at organene oppfyller pliktene etter tolkeloven §§ 4, 6 og 9.

Følgende regelverk er lagt til grunn for tilsynet:

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven)
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
  • Lov om helsepersonell v. (helsepersonelloven)
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
  • Lov om offentlige organers ansvar for bruk av tolk (tolkeloven)
  • Forskrift om offentlige organers ansvar for bruk av tolk (tolkeforskriften)
  • Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulanse- tjeneste og medisinsk nødmeldetjeneste (akuttmedisinforskriften)
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Innledningsvis bemerker vi følgende om kommunens ansvar for legevaktsordningen:

Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendig helsehjelp, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. For å oppfylle dette ansvaret skal kommunen blant annet ha en legevaktsordning, jf. lovens § 3-2 punkt 3 bokstav a, jf. forskrift om krav til organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjenesten og medisinsk nødmeldetjeneste mv (akuttmedisinforskriften).

Kommunen skal videre tilby legevaktordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp. Legevaktordningen skal blant annet vurdere, gi råd og veilede ved henvendelser om øyeblikkelig hjelp, og diagnostisere og behandle akutte medisinske tilstander ved legekonsultasjoner. Ved behov skal det henvises til andre tjenester i kommunen, blant annet fastlege, og eventuelt spesialisthelsetjeneste.

I det videre presenteres aktuelt regelverk som er lagt til grunn for våre vurderinger i tilsynssaken.

2.1 Forsvarlig helsehjelp

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Forsvarlighetskravet gjelder både for virksomheter og for det enkelte helsepersonell, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. helsepersonelloven § 16 og § 4. I dette ligger det krav til at virksomheten er organisert på en slik måte at helsepersonellet som yter helsehjelpen blir i stand til å overholde lovpålagte plikter.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Ved klargjøring av innholdet i forsvarlighetskravet må en ta utgangspunkt i hva som kan forventes av virksomheter og helsepersonell, og lovverket må utdypes med gjeldende anerkjent fagkunnskap og samfunnsmessige normer. Hva som kan anses som god faglig praksis på området kan endre seg i tråd med fagutvikling, endringer i verdioppfatninger og situasjonen for øvrig. Fastleggingen av hva som er god faglig praksis er videre utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går.

For at legevakten skal drives forsvarlig i tråd med helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, skal legevakten være forsvarlig bemannet med nødvendig kompetanse til å tilby og yte sine lovpålagte tjenester. Forsvarlig bemanning bør beregnes ut fra befolkningsgrunnlaget i kommunen, registrert aktivitetsnivå, vaktbelastning og lokale geografiske forhold. Det er kommunens ansvar å sikre at det til enhver tid er tilstrekkelig bemanning på legevakten. Videre bør helsepersonell ha kompetanse til å undersøke og gjøre medisinske vurderinger, prioritere, ta raske og riktige avgjørelser, iverksette tiltak, gi råd og veiledning og håndtere teknologiske, diagnostiske og terapeutiske verktøy.

2.2 Virksomhetens plikt til ledelse og systematisk styring

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd plikter kommunen å drive systematisk styring for å sikre at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav satt i lov og forskrift. Etter helse- og omsorgstjenesten § 4-2 pålegges enhver som yter helsetjenester til å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Virksomhetens ansvar for å drive systematisk styring og kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet understøttes nærmere i helsetilsynsloven § 5.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver virksomhetens ansvar nærmere (internkontroll), og setter krav til organisering, planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av virksomhetens aktiviteter, jf. forskriften §§ 6-9. Kravet gjelder på alle ledelsesnivå.

Dette er en kontinuerlig prosess som innebærer å kartlegge risiko- og forbedringsområder, identifisere årsaker og iverksette effektive tiltak. Tiltakene skal testes ut og justeres til resultatet blir som ønsket. Det må videre forsikres om at tiltakene er kjent, forstått og at de blir etterlevd i praksis. Ledelsen må på samme måte gjennomgå alvorlige hendelser for å redusere risiko for at tilsvarende skjer igjen.

2.3 Henvisning til konkrete bestemmelser av betydning for tilsynet

Krav etter akuttmedisinforskriften:

Det følger av forskriftens § 6 at kommunen skal tilby legevaktsordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp, og må sørge for at minst en lege er tilgjengelig for legevakt hele døgnet.

Forskriftens § 7 beskriver hvilke kompetansekrav en lege må ha for å kunne ha legevakt uten kvalifisert bakvakt.

Etter forskriften § 12 har kommunen ansvar for nødmeldetjenesten/legevaktsentralen. Bestemmelsen i § 13 stiller krav til organisering og bemanning av legevaktssentralene, herunder:

  • at legevaktsentralen skal motta og håndtere henvendelser om øyeblikkelig hjelp innenfor legevaktdistriktet og kunne kommunisere direkte og videreformidle henvendelser om akuttmedisinsk hjelp til AMK-sentral eller annen legevaktsentral (bokstav a og b)
  • gi medisinskfaglige råd og veiledning, prioritere, registrere, iverksette og følge opp henvendelser om behov for øyeblikkelig hjelp, blant annet å videreformidle henvendelser til helse- og omsorgstjenesten i kommunen, lege i vakt, fastlege, jordmor, kriseteam og andre relevante instanser (bokstav c)
  • at systemet skal være innrettet slik at 80 % av alle henvendelser normalt kan besvares innen to minutter (bokstav d)
  • legevaktssentralen bemannes med personell med relevant helsefaglig utdanning på bachelornivå, nødvendig klinisk praksis og gjennomført tilleggsopplæring for arbeid som operatør (bokstav f)

Krav knyttet til tolk:

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og § 4-2 a, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2 og 3-5 skal kommunen sørge for at det gis nødvendig informasjon til pasienten, og at informasjon gis på en måte som er tilpasset mottakerens individuelle forsetninger, herunder kultur- og språkbakgrunn. Det er forutsatt at dette innebærer en plikt til å bruke tolk, jf. tolkeloven § 6.

Tolkeloven § 9, jf. tolkeforskriften § 2 forutsetter at offentlige organer som bruker tolk jevnlig har retningslinjer for bestilling og bruk av tolk, og at disse inneholder en angivelse av i hvilke situasjoner det foreligger plikt til å bruke tolk. Med «jevnlig» er det ment organ som har omkring 50 tolkeoppdrag årlig.

I tolkeloven § 4 er det videre presisert at barn ikke skal brukes til tolking eller annen formidling av informasjon, men at unntak kan gjøres når det er nødvendig i nødssituasjoner eller i tilfeller hvor det utfra hensynet til barnet og omstendighetene for øvrig må anses forsvarlig.

3. Fremstilling av faktagrunnlag

3.1  Organisering

Legevakten i Arendal er en interkommunal legevakt som betjener til sammen innbyggere i 14 kommuner. Legevaktens administrative organ er ledere for helse, omsorg og levekår i de deltakende kommuner. Arendal kommune er arbeidsgiverkommune med budsjett- og arbeidsgiveransvar og står for den daglige ledelse av legevakten.

Legevakten er organisert i Arendal kommune som en avdeling under enhet Forebyggende tjenester under kommunalsjef for personrettede tjenester. Enhetsleder for forebyggende tjenester har delegert personalansvar og økonomiansvar til avdelingsleder (nå virksomhetsleder). Personalansvaret gjelder ikke for legene.

Avdelingsleder for legevakten har ansvar for daglig drift av legevakten. Det er faste møter i enheten for forebyggende tjenester hvor avdelingsleder for legevakten deltar. Legevaktoverlege jobber i 30 % stilling og har ansvar for vaktlister for leger, behandling av klager m.m. Det kom frem i intervjuene at det ikke var utarbeidet oppdaterte stillingsbeskrivelser for noen av disse stillingene.

Det skal med ny organisering opprettes en ny enhetslederstilling kalt legevaktoverlege som skal ha personal- og økonomiansvar for legetjenestene i kommunen. Denne skal i drift i det nye legevakts bygget 1.

For tiden er det én fast ansatt lege i 60 % stilling, som jobber på dagtid tre dager i uken. For øvrig er det cirka 60 fastleger som står på vaktlisten og flere LIS1-leger. Det er kommuneoverlege som er medisinskfaglig rådgiver for legene i kommunene og LIS1- legene. Kommuneoverlegen er satt til å være bakvakt når LIS1-legene har legevakt. Det er ingen formelle møtepunkter mellom avdelingsleder for legevakten og legevaktoverlegen og kommuneoverlegen.

Det er cirka 36 sykepleiere ansatt på legevakten. De sykepleiere vi har snakket med oppfattet avdelingsleder som den som har personalansvar. En sykepleier har stilling som fagkoordinator. Det er månedlige personalmøter for alle ansatte og obligatoriske fagdager to ganger i året.

Legevakten bemannes normalt med tre sykepleiere og én lege på dagtid hverdager, seks sykepleiere og tre leger på kveld og helg, og tre sykepleiere og to leger på natt. I tillegg er det innført, ifølge undervisningsopplegget for LIS1-leger, både kompetansebakvakt og kapasitetsbakvakt, men i realiteten brukes bakvakt først og fremst som en kapasitetsbakvakt.

Det kom ikke tydelig frem i tilsynet hvilke grunnlagsdata som er brukt for å legge seg på dette bemanningsnivået på legevakten. Det vises til en vurdering av Agenda Kaupang i 2015 som sammenlignet med andre legevakter kom til at Legevakten i Arendal hadde lav bemanning.

For å håndtere hastegradsvurderinger ved henvendelser, bruker Legevakten i Arendal Manchester Triage Scale (MTS). Dette brukes både på telefon og ved oppmøte.

Sykepleierne rullerer mellom fem ulike stasjoner; to stasjoner i telefon, én i luke, én i triageluke og én ute (lab og skiftestue) med intervaller på 1.5 time. Sykepleieren i telefonstasjonen starter rulleringen. Ifølge Opplæringsplan for nyansatte ved Legevakten i Arendal, har en såkalt «prikksykepleier» et særlig ansvar for å spørre alle om ting er gjort og hva som trenger å gjøres, i tillegg til å spørre om noen trenger debrifing, og å gi beskjeder til neste vaktlag. Ikke alle sykepleierne vi intervjuet kjente til denne ordningen og den oppfattes som ikke særlig innarbeidet.

I planen for ny organisering av legevakten ligger det at en skal opprette et nytt fastlegesenter lokalisert i det nye bygget. Her skal det ansettes ni kommunalt ansatte leger som blant annet skal rotere mellom oppgaver som fastlege og legevaktslege.

3.2  Håndtering av henvendelser

3.2.1 Responstid

I akuttmedisinforskriften stilles det krav til at 80% av alle telefonhenvendelser til legevakten skal besvares innen to minutter.

I april 2022 sendte Statsforvalteren i Agder ut et brev etter oppdrag fra Helse- direktoratet. I brevet gjorde vi oppmerksom på at kun 54 % av telefonhenvendelsene til legevakten i Arendal ble besvart innen 2 minutter. Vi ba kommunen gjennomgå sin praksis med sikte på måloppnåelse i henhold til myndighetskravet. Det kom ikke frem i tilsynet at det var igangsatt noen konkrete korrigerende tiltak knyttet til dette.

I årsrapportene fra 2022 fremgår det at svarprosenten har gått fra 72 % i 2021 til 52 % i 2022. Videre står det at de ikke klarer å innfri akuttmedisinforskriftens krav med dagens bemanning. I dokumentasjon som er innhentet i forbindelse med tilsynet ser vi at andelen telefonhenvendelser som ble besvart innen 2 minutter i tidsrommet 01.08.22 til 01.03.23, hadde gått ytterligere ned og var på 50,83 %.

Ledelsen ved Legevakten i Arendal viser til at Helsedirektoratet har endret hvordan svartiden beregnes, og at dette kan forklare noe av den kraftige nedgangen fra 2021 til 2022. Når Statsforvalteren kontaktet Helsedirektoratet 27.06.23 får vi opplyst at det ikke er gjort endring i beregningene av svartid. Det som har skjedd er at Helsedirektoratet har poengtert hvordan dette skal beregnes, fordi de så at mange legevakter brukte en annen beregningsmåte i et statistikksystem de har anskaffet fra et privat firma, Bliksund AS. I forbindelse med kontakten sendte direktoratet e-post med en fersk beregning av responstidene for Legevakten i Arendal, for 2023. Beregningen viser 61% som oppfyller

kravet med beregningsmodellen som Legevakten i Arendal tidligere har brukt, og 45% med den offisielle. Altså er responstiden dårligere enn kravet uansett beregningsmodell. Vi merker oss også at andelen som oppfyller kravet har sunket ytterligere etter forrige avregning 01.03.23.

Avviksmeldinger og intervjuer av ansatte avdekker at ventetid på telefon i noen tilfeller er over én time. Konsekvensen av dette er ifølge de ansatte at det blir flere pasienter som møter opp direkte på legevakten, som igjen fører til økt belastning og ventetid.

3.2.2 Manchester Triage Scale (MTS)

Legevakten i Arendal innførte Manchester Triage Scale (MTS) som beslutnings- støtteverktøy i 2017.

MTS brukes innen akuttmedisin ved legevakter og akuttmottak. Hensikten med MTS er å sikre at pasienters kliniske behov for helsehjelp blir riktig prioritert slik at de sykeste får raskere behandling og at dødelighet kan reduseres. Verktøyet brukes både ved telefonhenvendelser og ved fysisk oppmøte på legevakten.

Triageringen er basert på at man velger et kartblad ut fra den aktuelle problemstillingen eller kontaktårsaken. Hvert kartblad beskriver symptomer og tegn, kalt diskriminatorer, som skiller de ulike hastegradene. Sykepleier starter med å utelukke de mest alvorlige symptomene og arbeider reduktivt. Når man har fått treff på en diskriminator har man funnet hastegraden. Oppmøtetriageringen sorterer pasientene inn i fem ulike hastegrader som sier hvor mange minutter det maksimum er til pasienten skal ha tilsyn av lege. Den siste hastegradsvurderingen, blå, brukes i praksis ikke ved legevakten i Arendal.

Telefontriageringen har fire ulike hastegrader, og disse sier hvor lenge det er til pasienten bør tilses av helsepersonell, eventuelt om det kun er behov for rådgivning. Kartbladene ved oppmøte- og telefontriagering er i utgangspunktet veldig like, men skilles ved at telefontriagering også har en rådgivningsdel til hver av hastegradene.

Hastegrader ved oppmøtetriagering: (Maks ventetid på legetilsyn)

Nummer

Kategori

Farge

Maks ventetid (minutter)

1

Umiddelbart

Rød

0

2

Haster veldig

Oransje

10

3

Haster

Gul

60

4

Vanlig

Grønn

120

5

Haster ikke

Blå

240

Hastegrader ved telefontriagering: (Maks ventetid på tilsyn av helsepersonell)

Nummer

Farge

Maks ventetid

1

Rød

20 minutter

2

Gul

60 minutter

3

Grønn

24 timer

4

Blå

Kn rådgivning

På legevakten i Arendal brukes også begrepene høyhast (HH) om oransje hastegrad og hast (H) om gul hastegrad ved oppmøte-triage.

De fleste pasientene som kommer til legevakten i Arendal, har først ringt inn og blitt triagert over telefon. Ifølge virksomhetens rutiner skal pasientene triageres på nytt når de ankommer legevakten.

Det blir satt opp et tentativt tidspunkt for oppmøte under telefontriagen. Når pasienten møter opp, skal dette endres til faktisk klokkeslett. Når pasienten er triagert, skal klokkeslettet endres igjen. På denne måten skal man kunne følge med på tid fra triagering til legetilsyn.

Når pasientene er triagert, blir de henvist til å vente på tilsyn av lege på et venterom. Pasienter med rød hastegrad blir fulgt direkte til lege. Pasienter med oransje hastegrad blir plassert i en korridor inne i avdeling hvor sykepleierne opplever å ha bedre oversikt over pasientene før legetilsyn. Pasientene blir tatt inn på egne rom for nødvendige forundersøkelser.

I Statsforvalterens journalgjennomgang kom det frem at det med ytterst få unntak, er spurt om aktuelle symptomer (karakter, lokalisering, varighet m.m)., om debuttidspunkt og forverring og nå-tilstand. I bortimot alle (58 av 60 journaler) er det valgt kartblad og dette ser ut til å følges systematisk. I bortimot alle undersøkte journaler (57 av 60) er det valgt diskriminatorer. Det kan se ut til at det er innhentet tilstrekkelig informasjon og det er gjennomført relevante målinger som er dokumentert i de aller fleste tilfeller.

I MTS skal pasienter retriageres dersom de ikke får tilsyn av lege etter maks ventetid. Dette blir i praksis ikke gjort på legevakten i Arendal. Samtlige sykepleiere forteller i intervju at de ikke har anledning til å retriagere når det er stor pågang. Det er også meldt inn flere avvik på dette.

Det er heller ikke definert hvem som har ansvar for ventende pasienter. Den som har lukefunksjon forsøker å ha oversikt over venterommet, men her forteller sykepleiere at det er vanskelig å se alle pasientene på grunn av byggets utforming. Det er heller ikke definert hvem som har ansvar for ventende pasienter i gangen. Sykepleierne oppgir at de deler på dette ansvaret. I legeintervjuene kom det frem at legene får beskjed av sykepleierne hvem som skal prioriteres til legetilsyn. Det varierte hvilken sykepleier som legen henvendte seg til. Det var kunne være den sykepleieren som er på lab eller den som er i luken eller «den av sykepleierne som føler den har mest oversikt». Den rulleringsordningen sykepleierne har med intervaller på 1.5 time, kan muligens også være en faktor som virker negativt inn på dette.

Det fremgår av intervjuer med sykepleiere og leger at det er forskjellig oppfatning av hva som er maks ventetid for de ulike hastegradene. Flere oppgir at oransje hastegrad er 20- 30 minutter. Det kommer også frem at det er ulik forståelse av hvordan betegnelsene høyhast (HH) og hast (H) brukes. Det oppgis ulikt bruk i opplæringsheftet til LiS1 og i infoskriv til legene, og det er ulik forståelse i intervjuene med de ansatte.

Ved Statsforvalterens journalgjennomgang ble det forsøkt å vurdere om maks ventetid fra triagering til legetilsyn ble overholdt. Det var krevende å vurdere rett tidspunkt for når hastegrad var satt. Enten var det ikke satt noe tidspunkt eller tidspunktet som var notert kunne være både ved telefontriage, oppmøtetriage eller etter triagering. Ved å vurdere klokkeslettene i legevaktens favør så det ut til at 24 av 60 pasienter ventet lenger enn maks ventetid i dette utvalget.

Flere uttaler at de alltid gir beskjed til pasientene at de må ta kontakt i luka ved endring i form eller symptombilde, særlig ved stor pågang. Likevel har de enkelte ganger erfart at pasienter har blitt betydelig dårligere uten å kontakte sykepleier i luka.

De fem pasienter vi snakket med var godt fornøyd med legevakten. Til tross for lang ventetid hadde de hatt en god opplevelse. Det er gjennomgående at disse pasientene opplever at de blir stilt relevante spørsmål i kontakten med legevakten.

3.3  Kompetanse

Fire av sykepleierne er i gang med videreutdanning i avansert klinisk sykepleie og fem har spesialsykepleieutdanning.

Sykepleierne oppgir at det er en travel arbeidsplass, men at det er et godt arbeidsmiljø og at de har god støtte fra kollegaer.

Det er utarbeidet et «Kompetanseskjema» som nye leger på legevakten må fylle ut. Skjema følger de kompetansekrav som følger av forskriften for å kunne jobbe som lege på legevakt uten bakvakt. Skjema brukes blant annet for å sikre at bakvakt har formalkompetanse.

Det er gjennom intervjuene opplyst om at legevakten har fokus på at det skal være en lege i vaktlaget (inkludert bakvakt og kjørelege) som oppfyller kompetansekravene i akuttmedisinforskriften § 7. I intervju med legene fremkommer det at lege som oppfyller kompetansekrav har blitt satt opp som bakvakt nettopp for å sikre at vaktlaget har tilstrekkelig kompetanse. Vaktplanen skal nå være rigget slik at legene ikke kan kunne gjøre bytter i vakt som medfører at kompetansekrav i vaktlaget ikke er oppfylt.

Det mangler lege på dagtid når daglegevakt ikke er til stede. Noen av disse dagene jobber LIS1-leger alene lege på dagtid. Disse legene har ingen reell bakvakt. Det kom frem i intervjuene at ingen lege ser på det som sitt ansvar å være bakvakt for daglegen eller LIS1. Ingen av de legene vi har intervjuet som jobber på legevakten, hadde tatt kontakt med bakvakten. Det er mer vanlig å konferere kjørelege eller spesialist på sykehuset.

Ved sykdom kan det være utfordrende å få tak i lege, slik at det ofte forekommer vakter uten lege på dagtid. Flere avvik fra sykepleierne er meldt på dette og om hvilke konsekvenser det kan få. Sykepleierne forteller i intervju om situasjoner der det kommer svært dårlige pasienter inn til legevakten. Pasientene er for syke til å dra hjem og har behov for legetilsyn. Dette har resultert i at sykepleierne har blitt stilt i en svært vanskelig situasjon der de får ansvaret for pasienten uten å ha en lege til å ta medisinske avgjørelser. Enkelte ganger har de løst det selv ved å «krangle pasienten inn på sykehuset», som sykepleierne selv formulerer det.

Sommeren 2022 jobbet medisinstudenter som helsepersonell ved legevakten. De hadde i stor grad ansvar for å utføre de samme oppgavene som sykepleierne, også å rullere på ulike poster og å håndtere telefontriage. I intervjuene med sykepleierne ga flere uttrykk for bekymring rundt dette. Spesielt at de skulle triagere over telefon da dette krever klinisk erfaring. De viste til at flere av studentene manglet nok kompetanse, og at de hadde liten eller ingen erfaring med direkte pasientkontakt.

3.4  Bruk av tolk

Legevakten har system for døgnkontinuerlig tolketjeneste, det benyttes samme leverandør som i Arendal kommune, SALITA. Flere som ble intervjuet sier at ny leverandør er mer ustabil. Det er gitt beskjed om at den gamle leverandøren (Noricom Språktjenester AS) da kan brukes og det gjøres ved behov. Ny avtale om ny leverandør ble ikke gjort kjent for ledelsen av legevakten før etter noen måneder. Tilsynet har ikke avdekket hvor mange tolkeoppdrag legevakten har i året.

Det fins en rutine for bestilling av tolk, som sykepleierne er kjent med. Legene er ikke kjent med detaljene i system for bestilling av tolk og de fleste viser til at de kontakter sykepleierne som ordner med tolk.

Det foreligger ingen egen prosedyre for vurdering av behov for tolk, i hvilke tilfeller dette skal brukes. Tilbakemelding fra legevaktsoverlege har vært at det følger av fastlegeforskriften § 28 at «Fastlegen skal bruke tolk ved behov» og at det stort sett gir seg selv når bruk av tolk er aktuelt.

Etter vår journalgjennomgang vurderer vi at det ved seks tilfeller kunne være behov for tolk. I ett tilfelle var det brukt profesjonell tolk, mens i de andre fem ble barn/ektefelle/venn brukt som tolk.

I en av lydloggene vi gjennomgikk, vurderer vi også at det skulle vært brukt tolk. En mann tolket på vegne av sin kone, men kommunikasjonen var så krevende at vi er i tvil om hun fikk forsvarlig helsehjelp.

I journalene vi gjennomgikk var det ikke dokumentert at det er informert om mulighet for bestilling av tolk.

De vi intervjuet ga uttrykk for at ansatte ikke bruker tolketjenesten så ofte. Men at man prøver andre muligheter som pårørende/venn og det ble også opplyst om at «google translate» kunne avhjelpe språkutfordringer noe. Det blir også fortalt at det har hendt at barn har blitt brukt som tolk.

3.5  Styring og ledelse

3.5.1 Planer og årsrapportering

Arendal kommune utarbeider virksomhetsplaner årlig for de enkelte enhetene. Her beskrives blant annet utfordringer, antall kvalitetsavvik og tiltak som skal gjennomføres som gjelder kvalitetsforbedring. For inneværende år (2023) pekes det på utfordringer med lav grunnbemanning på legevakten over flere år, økende innbyggertall og økende antall ressurskrevende pasienter og konsekvenser av fastlegekrisen som fører til at flere pasienter må behandles på legevakten på dagtid.

I årsrapportene fra både 2021 og 2022 er det påpekt at: «det oppleves stadig oftere at lav legebemanning fører til lang ventetid som kan gå utover pasientsikkerheten …» og at:

«sommerferieavviklingen alltid er utfordrende på legevakten …. Lav grunnbemanning medfører at vikarene må ha opplæring og kunne utføre alle funksjoner i legevakt og legevaktssentral». Videre: «Vi kvalitetssikrer så godt det lar seg gjøre, men løsningen er ikke optimal og gir grunn til bekymring».

I tilsynet kom det ikke frem hvordan denne bekymringen er tatt hånd om. Det er uklart hvordan årsrapportene følges opp.

3.5.2 Opplæring

Sykepleiere:

Det er utarbeidet diverse rutiner for legevaktstjenesten for sykepleierne, kliniske prosedyrer og samhandlingsrutiner. Nye rutiner tas opp på personalmøter. Men det utrykkes i intervjuene at det ved endringer av rutiner, ikke er systematikk som sikrer at alle ansatte blir kjent med disse endringene.

Det er utarbeidet rutiner for resertifisering av sykepleiere med ulike punkter som skal signeres godkjent.

Det arrangeres kurs i vold og overgrep og akuttmedisin årlig i regi av sykehuset. Nyansatte må vente til neste kurs før de kan ta dette.

Det er utarbeidet en egen opplæringsplan for nyansatte sykepleiere ved legevakten inkludert en sjekkliste med hva man skal ha gjennomgått som skal signeres av arbeidsgiver. Det er lagt opp til at MTS skal være et hovedtema èn teoridag og inkludert i opplæringen i fem av opplæringsvaktene. Legevakten har egne triageinstruktører som kurser nyansatte sykepleiere. Hvert år gjennomføres det en kvalitetssikring. I 2022/2023 ble det gjennomført ved at triageinstruktørene observerer minimum fem triageringer utført av hver vaktsykepleier, og ga muntlig og skriftlig tilbakemelding på kvaliteten. I intervjuene med sykepleierne gir de uttrykk for at dette var nyttig, men at det hadde vært hensiktsmessig å få det tidlig for nyansatte, for at de i større grad kunne bli korrigert og å unngå og legge til seg uvaner.

I mars 23 ble sjekkliste for nye leger revidert, hvor ulike punkter skal «klareres» uten at dette kontrolleres.

Leger:

Når det gjelder opplæring av nye leger, er det utarbeidet et eget opplegg for LIS1-legene; endags introduksjonsmøte om nødnett og gjennomgang av diverse aktuelle systemer for legevakt, det gis ut en «hand-out» med informasjon og det settes opp opplæring hos daglege én dag, én følgevakt og to «innfasingsvakter». Under intervjuene kom det frem at ikke alle legene hadde fått tildelt disse opplæringsvaktene og at disse vaktene var selvstendige og strengt tatt ikke «opplæringsvakter». Det forekom eksempler på at de på eget initiativ satt av egen tid for å bli trygge på datasystemet.

For ALIS-leger (allmennleger i spesialisering) og fastleger som er nye på legevakten er det ikke utarbeidet tilsvarende opplegg.

Legene får mindre opplæring i MTS. I sjekklisten for alle nye leger er MTS et av punktene som legene skal være kjent med. og i et kort infoskriv til LIS1-legene informeres det mer om hva MTS er (her oppgis feil tidsintervall).

3.5.3 Avvikssystem, håndtering av klager og kvalitetsforbedringsarbeid

Det er utarbeidet risiko- og sårbarhetsanalyser innen to områder i 2022; utagerende pasienter og uhensiktsmessige lokaler med påfølgende løsningsforslag og/eller risikoreduserende tiltak. Det er ikke gjort tilsvarende analyser av andre risikoområder som kommer frem gjennom avvikssystemet som mangel på lege på dagtid.

Sykepleierne på legevakten kjenner og har tilgang til avvikssystemet, og de bruker det aktivt. Det ble eksempelvis meldt ca. 10 avvik julen 2022. Legene kjenner lite til systemet for avvik. Av de vi intervjuet hadde én sendt ett avvik én gang, og da på en lapp.

Vedkommende hadde ikke fått noen tilbakemelding og visste ikke om/hvordan dette hadde blitt fulgt opp.

Av kvalitetsavvikene som ble sendt i perioden 01.08.22 til 24.2.23 handler 60 % om mangel på lege, stor pågang og dermed lang svartid på telefon, og at man mister oversikt over pasientene. Nesten alle avvik er lukket av nærmeste leder/avdelingsleder. Kun noen få er lest/gjennomgått av enhetsleder eller kommunalsjef. En del av disse avvikene er «lukket» ved at det er/skal meldes kommuneoverlege eller legevaktoverlege. I tilsynet ble det ikke klart hvordan disse følger opp avvikene. Det fremstår også uklart hvilke styringslinjer disse to legene forholder seg til. Sykepleierne opplyser å få lite eller ingen tilbakemelding på de avvik de sender.

Av sykepleiere vi intervjuet kom det frem at de snakker seg imellom om uheldige hendelser og er trygge på hverandre. Det gis eksempler på hendelser som har vært tema på personalmøter/fagdager som har ført til endring av rutiner. Tilsynssaker har vært oppe i personalmøter og har vært brukt som case for å kunne lære av slike hendelser.

Det opplyses på hjemmesiden til Legevakten i Arendal hvor man kan sende en eventuell klage, enten til kommunens adresse eller til «Fylkesmannen i Agder». Det oppgis i tilsynet at det ikke har vært økt antall klager direkte til Arendal kommune fra brukere de siste år. En gjennomgang av de seks klager som vi har fått oversendt fra kommunen, viser at klagerne har fått svar fra legevaktoverlege med en forklaring på det som skjedde og en beklagelse. Kommunalsjef har i noen få tilfeller blitt involvert i behandling av alvorlige klager.

De legene vi intervjuet uttrykte at de ikke hadde erfaring med å bli involvert ved klagebehandling. De var usikre på eventuelt system for klager og det var ingen som hadde opplevd at uheldige hendelser ble brukt til læring eller kvalitetsforbedring.

Det kom ikke frem gjennom tilsynet definerte styringsindikatorer kommunen følger med på, foruten responstid på telefon. Det er eksempelvis per nå ikke mulig å få ut statistikk på tiden det tar fra pasient er triagert til legetilsyn.

Legevakten i Arendal har siden 2007 vært med i et utvalg av legevakter i Norge som registrerer epidemiologiske data om henvendelser til legevakten. Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin står bak dette «Vakttårnprosjektet», og Arendal er en av sju «vakttårn». Legevakten mottar årlige rapporter som viser utvikling av henvendelser, data på hvilke grupper som henvender seg på hvilke dager og tider av døgnet, prosentfordeling av henvendelser etter hastegrad, henvendelser fra de ulike kommunene legevakten betjener m.m. I Vakttårnrapport fra 2022 kommer det blant annet frem at det har vært en økning av samlede henvendelser dette året.

Prosentandelen som kommer i helgene er økt og er høyere enn de andre «vakttårna», andelen med grønn respons er mer enn halvert fra 2007 til 2022 og andelen med rød respons har økt og er nå dobbelt så høy som de andre «vakttårna».

Data fra Vakttårnprosjektet er til dels ikke kjent av lederne i kommunen, utover internt på legevakten. Vi kunne ikke se at dataene var brukt til kvalitetsforbedringsarbeid.

Vi er ikke kjent med at legevakten har gjennomført noen brukerundersøkelser for legevakten de siste år.

4. Statsforvalterens vurdering

4.1  Statsforvalterens vurdering av håndtering av henvendelser

Akuttmedisinforskriften § 13 d stiller krav til at legevaktsentralene skal innrette systemet for mottak av telefonhenvendelser slik at 80 % av alle henvendelser normalt kan besvares innen to minutter. Andelen telefonhenvendelser til Legevakten i Arendal som ble besvart innen to minutter var i tidsrommet 01.08.22 til 01.03.23, på 50,83 %.

Prosentandelen har gått ned fra 72 % i 2021 til 52 % i 2022 (denne store nedgangen kan til dels tilskrives bytte av beregningsmodell). Etter denne «nye» beregningsmodellen har andelen gått ytterligere ned for Legevakten i Arendal, ifølge statistikk fra Helsedirektoratet i juni 2023. Disse tallene er langt unna kravet i akuttmedisinforskriften. I tillegg kom det frem gjennom tilsynet (intervjuer og meldte avvik) tilfeller hvor personer som henvender seg til legevakten, må vente i over én time på telefon.

Statsforvalteren vurderer at Legevakten i Arendals håndtering av henvendelser på telefon er i strid med akuttmedisinforskriftens § 13 d. og krav om forsvarlig drift.

For at legevakten skal drives forsvarlig i tråd med helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, skal legevakten være forsvarlig bemannet med nødvendig kompetanse til å tilby og yte sine lovpålagte tjenester. Helsepersonell bør ha kompetanse til å blant annet undersøke og gjøre medisinske vurderinger, prioritere, ta raske og riktige avgjørelser og iverksette tiltak.

Helsedirektoratets nasjonale veileder for «Legevakt og legevaktsentral» sier at en «bør ha et system for prioritering og triagering av pasienter» og at «det er viktig å ha et system for å revurdere hastegrad hos ventende pasienter».

Bruk av beslutningsverktøyet MTS som brukes på legevakten, er i henhold til anbefalinger fra Helsedirektoratet og krav i akuttmedisinforskriften § 13 bokstav c om at legevaktsentralen blant annet skal veilede og gi råd, samt prioritere og registrere henvendelser om behov for øyeblikkelig hjelp. Ut fra vår journalgjennomgang ser det ut til at MTS er godt implementert, det velges kartblad og diskriminator, innhentes tilstrekkelig informasjon og gjøres relevante målinger og dette er godt dokumentert. I pasientintervjuene vi gjennomførte kom det frem at pasientene til tross for noe ventetid, var fornøyde og opplevde at de ble stilt relevante spørsmål.

Til tross for at verktøyet ser ut til å være godt implementert, har vi i tilsynet funnet at det er forskjellig oppfatning av hva som er maks ventetid for de ulike hastegradene. Flere oppgir at oransje hastegrad er 20-30 minutter (korrekt tid er 10 minutter). Det er også ulik forståelse av hvordan betegnelsene høyhast (HH) og hast (H) brukes.

Det var ikke mulig å etterse for tilsynsmyndigheten om ventetidene ble overholdt, da det var stor variasjon i hvilket tidspunkt som ble registrert i datasystemet. Ved å vurdere klokkeslettene i legevaktens favør så det imidlertid ut til at 24 av 60 pasienter i vårt utvalg ventet lenger enn maks ventetid.

At oppfatningen av maks ventetid for enkelte av hastegradene varierer i så stor grad, fører til at beslutningsverktøyet ikke fungerer slik det er tiltenkt. Når det også er ulik praksis for å registrere tidspunkt som man skal beregne ventetiden fra, blir beregningen av ventetid høyst usikker. Dette kan blant annet resultere i at pasienter venter lengre enn maks ventetid.

Varierende praksis i registrering av tidspunkt for start av ventetiden fører også til at legevakten ikke kan holde oversikt over om de klarer å overholde maks ventetid.

Pasienter skal retriageres dersom de ikke får tilsyn av lege etter maks ventetid. Dette blir ved stor pågang på legevakten ikke gjort. Ved å ikke retriagere er risikoen stor for at man kan gå glipp av endringer i pasientens symptombilde, eventuelle forverringer og behov for raskere legetilsyn. Å legge ansvaret for å gi beskjed om endringer til pasienten selv er å legge et for stort ansvar på pasienten og kan ikke erstatte retriagering.

Det er ikke definert hvem som har ansvar for å holde oversikt over kapasitet og ressurser og hvilke pasienter som skal prioriteres dersom det er mange innenfor samme hastegrad som venter. Dette blir et problem ved stor pågang, og de ansatte mister oversikten. Systemet er for usikkert og man vet ikke om de pasientene som har størst behov for legetilsyn blir prioritert.

Når det gjelder hastegradsvurdering og prioritering av pasienter, vurderer Statsforvalteren at det ikke drives forsvarlig på Legevakten i Arendal.

4.2  Statsforvalterens vurdering av sikring av rett kompetanse

Legevakten i Arendal har satset på videreutdanning av sykepleiere og sykepleierne opplever sin arbeidsplass som god og støttende.

I intervjuene uttrykkes det imidlertid en bekymring for praksisen med å bruke medisinstudenter som sykepleiere i sommerferien, særlig knyttet til telefontriage. Det følger av akuttmedisinforskriftens § 12 f at legevaktssentralen skal bemannes med personell med relevant helsefaglig utdanning på bachelornivå, nødvendig klinisk praksis og gjennomført tilleggsopplæring for arbeid som operatør. Ifølge Helsedirektoratets

nasjonale veileder for Legevakt og legevaktsentral, anbefales det at nyansatte har minst 2 års relevant erfaring før man begynner i en stor legevaktsentral. Legevakten i Arendal kan betegnes som stor, og det kan være mange ulike problemstillinger som dukker opp på telefon og skal håndteres. Når en del av studentene har lite eller ingen erfaring med pasientkontakt, vurderer Statsforvalteren at denne praksisen ikke er god nok.

Akuttmedisinforskriftens § 7 beskriver hvilke kompetansekrav en lege må ha for å kunne ha legevakt uten kvalifisert bakvakt.

Det kommer frem gjennom blant annet intervjuene at legevakten har fokus på at det skal være en lege i vaktlaget (herunder bakvakt) som oppfyller kompetansekravene. Slik vi forstår det legger legevakten til grunn at kompetansekravene i akuttmedisin- forskriften § 7 er oppfylt i de tilfellene hvor bakvakten har nødvendig kompetanse.

Ingen av legene opplyser imidlertid å ha tatt kontakt med sin bakvakt for råd/veiledning, og lege i bakvakt ser ikke selv på dette som sitt ansvar. Den generelle bakvakts- ordningen på legevakten er ikke er noen reell kompetanse-bakvaktsordning, men fungerer som ekstra kapasitet som kalles inn når det er behov for flere leger. I realiteten innebærer dette at LIS1 og andre leger som ikke fyller kompetansekravene går selvstendig vakt.

Etter det opplyste henvender legene seg til spesialisthelsetjenesten for råd og veiledning. Det gir igjen mer trykk på spesialisthelsetjenesten, og er i tråd med den bekymring vi har fått fra Medisinsk samhandlingsråd. Vi bemerker videre at en slik praksis innebærer at råd/veiledning gis med utgangspunkt i en annen spesialitet enn allmennmedisin, noe som er uheldig.

For at legevakten skal drives forsvarlig i tråd med helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, skal legevakten være forsvarlig bemannet med nødvendig kompetanse til å tilby og yte sine lovpålagte tjenester. Forsvarlig bemanning bør beregnes ut fra befolknings- grunnlaget i kommunen, registrert aktivitetsnivå, vaktbelastning og lokale geografiske forhold. Det er kommunens ansvar å sikre at det til enhver tid er tilstrekkelig bemanning på legevakten. Den bemanningsnøkkelen som er lagt til grunn ble utarbeidet 2015 og tilsynsmyndigheten kan ikke se at det er tydelig vurdert etter dette.

Det følger av akuttmedisinforskriftens § 6 at kommunen skal tilby legevaktsordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp, og må sørge for at minst en lege er tilgjengelig for legevakt hele døgnet. Dette er ikke alltid tilfelle på Legevakten i Arendal. Det kommer frem gjennom avvik meldt fra sykepleierne og av intervjuene, at det er mange tilfeller hvor det ikke er lege til stede på dagtid. Det kan sette sykepleierne i en svært vanskelig situasjon og er selvsagt alvorlig for pasientsikkerheten.

På bakgrunn av bruk av ikke-kvalifisert personell i sommerferien, mangel på reell kompetansebakvakt for LIS-legene og flere tilfeller uten lege til stede på dagtid, i strid med akuttmedisinforskriften, vurderer Statsforvalteren at det ikke drives forsvarlig når det gjelder å sikre rett kompetanse til enhver tid på legevakten.

4.3  Statsforvalterens vurdering av bruk av tolk

Legevakten i Arendal har et system for døgnkontinuerlig tolketjeneste.

Lovverket forutsetter at helsepersonell har tilgang til døgnkontinuerlig tolketjeneste, noe som er på plass for legevakten. Det kommer imidlertid frem i tilsynet, at detaljene rundt tolketjenesten ikke er godt kjent blant alt personell og at tjenesten i praksis blir lite brukt.

Det er praksis for at sykepleieren tar seg av bestillinger ved behov, og det er en egen rutine for bestilling. Legene er i liten grad kjent med hvordan tolk bestilles, og de henvender seg til sykepleierne ved behov Det fremstår likevel som at legene ofte forsøker andre muligheter for kommunikasjon ved språkutfordringer som pasientens pårørende/venn eller «google translate».

Vi bemerker at når en pasient kontakter legevakten for vurdering/bistand vil det ofte være nødvendig med god kommunikasjon omkring forhold som innebefatter begreper og ord som mange ikke forholder seg til i det daglige. Videre vil nyanser i språk kunne være avgjørende for å få frem symptomer mv. Dette kan være detaljer av stor betydning for diagnostisering og behandling av pasienten. Legevakten bør derfor ha lav terskel for å benytte tolketjenesten og utvise varsomhet med forsøk på kommunikasjon på andre måter.

Av intervjuene kom det også frem at barn har blitt brukt som tolk. I tolkeloven § 4 er det presisert at barn ikke skal brukes til tolking eller annen formidling av informasjon, men at unntak kan gjøres når det er nødvendig i nødssituasjoner eller i tilfeller hvor det utfra hensynet til barnet og omstendighetene for øvrig må anses forsvarlig. I Helsedirektoratets veileder står det at bruk av barn som tolk vil ikke være forsvarlig ved formidling av kompleks informasjon, eller der situasjonen kan bli belastende for barnet. Det fortelles om tilfeller hvor barn blir brukt som tolk på legevakten, men vi er ikke kjent med om det da er vurdert som en av unntakene etter tolkeloven.

I Helsedirektoratets veileder Legevakt og legevaktsentral er det presisert at legevakten har ansvar for opplæring av ansatte i tolkebruk; fra vurdering av tolkebehov til bestilling av kvalifiserte tolker og gjennomføring av en tolket samtale.

Ved gjennomgang av lydlogg/journal fant vi til sammen flere tilfeller hvor det ville vært god praksis å bruke tolk. Det var også et tilfelle hvor vi vurderte kommunikasjonen som så krevende at tolk skulle blitt brukt og hvor manglende tolk ga grunn til å sette spørsmålstegn ved hvorvidt pasienten fikk forsvarlig helsehjelp.

Vi understreker at vi, ved vår gjennomgang av de enkelte tilfellene, syns det var vanskelig å vurdere om kommunikasjonen var «god nok». Vurderingen er naturlig nok enda mer krevende for personell i hektisk hverdag på legevakten. At tolk tilsynelatende ikke ble vurdert i de nevnte tilfellene viser etter vår vurdering at det er et behov for veiledning/opplæring i vurdering av tolkebehov/hva som skal til for at tolk skal benyttes.

Selv om vi fant et tilfelle hvor manglende tolk kan ha ført til uforsvarlig vurdering/behandling vurderer vi at dette ene funnet i seg selv ikke tilsier at legevaktens praksis knyttet til tolkebruk er uforsvarlig. Vi mener likevel at det er forhold som tyder på at tolkebruken ikke er i samsvar med god praksis. Gjennomgangen viser at legene tilsynelatende har manglende kunnskap om vurdering av tolkebehov, barn har blitt brukt som tolk og tolk er generelt lite brukt.

Dette innebærer en risiko for at pasienter ikke får formidlet nødvendig informasjon til helsepersonell med de konsekvenser dette kan ha for helsehjelpen. Det er også en risiko for at helsemessige opplysninger om pasienten blir formidlet til pasientens familie/venner/barn i strid med hva vedkommende egentlig ønsker.

Legevakten har altså et forbedringspotensiale med hensyn til tolkebruk og Statsforvalteren forutsetter at legevakten følger opp dette i sitt kvalitetsforbedringsarbeid.

4.4  Statsforvalterens vurdering av styring og ledelse av legevakten

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd plikter kommunen å drive systematisk styring for å sikre at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav satt i lov og forskrift. Etter helse- og omsorgstjenesten § 4-2 pålegges enhver som yter helsetjenester til å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Dette utdypes i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring som beskriver virksomhetens ansvar nærmere (internkontroll), og setter krav til organisering, planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av virksomhetens aktiviteter, jf. forskriften §§ 6-9. Kravet gjelder på alle ledelsesnivå og er en kontinuerlig prosess. En må kartlegge risiko- og forbedringsområder, identifisere årsaker og iverksette tiltak. Disse tiltakene må evalueres og eventuelt justeres og virksomhetens ledelse må forsikre seg om at tiltakene er kjent og at de etterleves. Ledelsen må også gjennomgå alvorlige hendelser for å redusere risiko for at tilsvarende skjer igjen. I Helsedirektoratets veileder for legevakten står det at «øverste leder skal iverksette tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge svikt og ha et system for å oppdage og håndtere uønskede hendelser».

Når det gjelder å planlegge og gjennomføre aktiviteter er det utarbeidet gode rutiner for de fleste områder tilsynet omfatter, og disse er godt kjent for sykepleierne. Det er også laget opplæringsplan for ny-ansatte sykepleiere med sjekklister og det er godt system for kvalitetssikring av triageringsverktøyet med opplegg med egne instruktører. Men det er ikke system for å sikre at alle ansatte sykepleiere får med seg endringer av rutiner.

Det vil si at ledelsen ikke i stor nok grad forsikrer seg om at nye tiltak er kjent og blir etterlevd. Når det gjelder leger på legevakten, kommer dette enda tydeligere frem. Det er ikke noe opplæringsopplegg for nye leger på legevakten, og den sjekklisten de får utdelt er det ikke opplegg for at noen gjennomgår eller kontrollerer. For LIS1-legene er det nylig lagt opp til opplæring noen faste dager, men hvis de av ulike grunner ikke får med seg disse dagene, er det ingen som følger med på om de har fått opplæring i det de skal. Flere av legene mente opplæringen ikke var tilstrekkelig.

Når det gjelder ledelsen krav til evaluering og korrigering av virksomhetens aktiviteter, tenker vi særlig på ROS-analyser, avvikssystemer, håndtering av klager, og generelt kvalitetsforbedrings-arbeid.

Det er utført ROS-analyser på legevakten, men ingen av de er innenfor tilsynets temaer. De som er utarbeidet er heller ikke utarbeidet etter avvik som er håndtert eller på bakgrunn av årsrapporter, som eksempelvis mangel på lege på dagtid. Avvikssystemet er godt kjent og brukes aktivt av sykepleierne, men det er uklart hvordan en del av avvikene følges opp videre. Til de avvik som er sendt kan vi ikke se at det er igangsatt tilstrekkelig korrigerende tiltak. Legene er ikke kjent med avvikssystemene, noe som kan gi mangel på ytterligere verdifull informasjon og mulighet for å evaluere og korrigere aktiviteter.

Ved hjelp av mer bruk av ROS-analyser og systematikk i bruk av avvikssystemet, ville det vært mulig å identifisere områder for svikt mer systematisk og jobbe med å forebygge disse. Det samme gjelder systematikk knyttet til håndtering av klager, som også fremstår som lite systematisk. Legene blir ikke involvert i dette i læringsøyemed i noen særlig grad. Klager og hendelser er tatt opp på personalmøter, men det sikres ikke at alle blir involvert i dette.

Det er ikke identifisert noen styringsindikatorer fra ledelsen av legevakten som en har valgt å følge med på (foruten responstid). Det fremstår uklart hvordan kommune- ledelsen får vite noe om legevakten utover årsrapportene.

Styringsindikatorer kommuneledelsen kunne fulgt med på, kunne eksempelvis vært på tiden det tar fra pasient er triagert til legetilsyn. Dette kunne vært en sentral indikator å ha fulgt med på, for å se om det triagerings/prioriteringsverktøyet en har valgt, faktisk følges. Statsforvalteren kan heller ikke se at data fra Vakttårnprosjektet brukes systematisk i det kontinuerlige kvalitetsforbedrings-arbeidet. Det er til dels ikke kjent av kommuneledelsen. Her er det en del sentrale data en kunne ha fulgt med på.

Andre styringsmåter å følge med på kvalitet i legevakten er gjennom årsrapportering og bruk av brukerundersøkelser. Brukerundersøkelser er ikke gjennomført de siste år. I årsrapportene levert fra leder av legevakten fra 2021 og 2022, er det satt fokus på blant annet at lav grunnbemanning gir grunn til bekymring. Det fremstår uklart hvordan disse årsrapportene er fulgt opp videre i Arendal kommune.

På bakgrunn av at det ikke sikres at alle ansatte blir kjent med nye rutiner, at ikke alle leger får opplæring, manglende ROS-analyser på tilsynets tema, lite systematikk i oppfølging av avvik og klager og ingen definerte styringsindikatorer som ledelsen følger med på, vurderer Statsforvalteren det som i strid med krav om styring og ledelse av legevakten.

5. Statsforvalterens konklusjon

Overordnet vurderer Statsforvalteren at Legevakten i Arendal på flere punkter blir drevet med en for høy risiko for svikt. Dette er brudd på forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og brudd på krav til styring og ledelse, jf. helsetilsynsloven § 5, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Vi viser til følgende konklusjoner:

  • Legevaktens responstid per telefon er i strid med akuttmedisinforskriftens § 13 d:
    • Pr. 01.03.23 var det et snitt på 50,83 % telefoner som ble besvart innen 2 minutter
    • Eksempler på ventetid på over en time

Dette medfører at mange innringere må vente på svar og noen legger på, slik at nødvendig helsehjelp forsinkes eller uteblir. Det innebærer at innbyggere som står i akutte situasjoner har risiko for alvorlig sykdom/skade. Kommuneledelsen har vært kjent med den negative utviklingen i responstid, men har ikke iverksatt tilstrekkelig korrigerende tiltak for å avbøte risikoen.

  • Kommunen sikrer ikke oppfølging av hastegradsvurdering og prioritering av pasienter:
    • Pasienter får ikke alltid legetilsyn innen fristen satt etter triagering
    • Pasienter blir ikke retriagert
    • Ordningen for å overvåke /ha oversikt over ventende pasienter er usikker

Dette medfører at pasienter ikke får legetilsyn til rett tid, og at pasienter kan bli ventende lenge uten at noen ved legevakten følger med. Dette innebærer en risiko for at forverring ikke oppdages, noe som i ytterste konsekvens kan resultere i død.

Kommuneledelsen følger ikke systematisk med på hvorvidt pasientene får hjelp innen forsvarlig tid etter ankomst legevakten.

  • Kommunen sikrer ikke riktig kompetanse til enhver tid, i strid med akuttmedisinforskriften:
    • Medisinstudenter som er sommervikarer settes til å besvare telefon, tilsynelatende i strid med § 13 bokstav f
    • Leger som ikke oppfyller kompetansekrav er ikke sikret kompetansebakvakt, jf. § 7
    • Det har vært tilfeller hvor det ikke er lege til stede på legevakten, i strid med § 6

Sommervikarbruken medfører en risiko for at pasienter som henvender seg til legevakten ikke blir triagert på riktig måte, med de alvorlige konsekvenser det kan medføre. Manglende kompetansebakvakt innebærer en risiko for at man ikke får tilstrekkelig råd og veiledning av en lege med kompetanse innen allmennmedisin. Manglende lege på legevakten innebærer en fare for forsinkelse av diagnostisering og helsehjelp til pasienter. Manglende kompetansebakvakt og lege på dagtid innebærer også økt press på spesialisthelsetjenesten. Kommuneledelsen synes ikke å ha tilstrekkelig oversikt over risikoen manglende kompetanse medfører.

  • Om styring og ledelse vil Statsforvalteren særlig bemerke følgende:
    • Kommuneledelsen sikrer ikke at alle ansatte blir kjent med nye rutiner
    • Kommuneledelsen sikrer ikke at leger får tilstrekkelig opplæring
    • Kommuneledelsen har ikke gjort ROS-analyser på tilsynets tema eller annet for å få oversikt over områder med risiko for svikt
    • Kommuneledelsen følger ikke opp avvik og klager systematisk
    • Kommuneledelsen har ikke definerte styringsindikatorer som det følges med på og styres etter

Vedlegg:

Gjennomføring av tilsynet

Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Retningslinjer og aktuelle planer for Legevakten i Arendal
    • Virksomhetsplan 2023
    • Østre Agder helsehus
    • Utredning legetjenesten ved legevakten
    • Diverse rutiner/retningslinjer;
      • Beredskap
      • Legetjenesten
      • Kliniske prosedyrer
      • Samhandlingsrutiner
      • Rutiner sykepleier
      • Diverse rutiner
    • Eventuelle årsrapporter fra de siste to år
      • Årsrapport 2022
      • Årsrapport 202
    • Samarbeidsavtaler med andre kommuner
    • Eventuelle ROS analyser
    • Gjeldende organisasjonskart
      • Endringer i koordinerende enhet ble iverksatt 01.02.23, organisasjonskart på Arendal kommunes hjemmeside er derfor ikke oppdatert.
    • Oversikt over kompetanseplaner, opplæringsplaner, kurs og fagdager
      • Kurspakke Lis 1 2023
      • Fagtema 2022-2023
      • Opplæringsplan nyansatte sykepleiere
    • Bemanningsplaner (sykepleiere og leger)
    • Oversikt over stillingsbrøker og kompetanse ansatte
    • Statistikk over responstid på telefon fra 08.2022 frem til 01.03.23
    • Rutiner for bruk av tolk
    • Aktuelle internkontrollprosedyrer
    • Kopi av avviksmeldinger fra 08.2022 frem til 24.02.23 hvor det også fremgår hvordan disse er fulgt opp.
    • Beskrivelse av rutiner for behandling av pasientklager
    • Samarbeidsavtale mellom Arendal kommune/Legevakten i Arendal og Evje og Hornnes kommune
    • Samarbeidsavtale mellom Arendal kommune/Legevakten i Arendal og Bygland kommune
    • Rapporter om kvalitetssikring av triagering
    • Referat fra to personalmøter
    • Kopi av seks klager og dokumenter knyttet til oppfølging av disse
    • Vakttårnrapport 2022
    • Brev fra legevaktoverlege etter tilsynet om oppfølging av leger i legevakt

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på informasjonsmøte og oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Følgende deltok på revisjonen fra Statsforvalteren i Agder:

Andrea Cecilie Solheim Klokkehaug, seniorrådgiver/jurist

Synva Nesheim Hasseleid, rådgiver/sykepleier

Aase Aamland, fylkeslege

Solveig Pettersen Hervik, seniorrådgiver/revisjonsleder

1Statsforvalteren er via media kjent med at denne stillingen nå er «satt på vent» inntil videre.