Rapport etter tilsyn med kommunens oppfølging av hjemmeboende eldre i Kristiansand kommune 2026

Sammendrag

Statsforvalteren i Agder har gjennomført tilsyn med hjemmetjenesten i Kristiansand kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn iverksatt av Statens helsetilsyn.

Tidsrommet for tilsynsbesøket: 04.05.2026 til 06.05.2026 med oppsummerende møte 06.05.2026.

Statsforvalterens konklusjon

Vi har konkludert med at hjemmetjenesten i Kristiansand kommune har systemer som identifiserer akutt og subakutt forverring av helsetilsetilstand i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre, og at disse situasjonene følges opp med nødvendige tiltak. Hjemmetjenesten identifiserer også behov for å starte observasjoner av endringer som vekt, inntak av mat og drikke, og kognitiv funksjon. Vi konkluderer imidlertid med at kommunen ikke har systemer som i tilstrekkelig grad sikrer at observasjoner av slike gradvise endringer av helsetilstand og funksjon blir evaluert, og i noen tilfeller heller ikke gjennomført. Dette kan føre til at nødvendige tiltak ikke igangsettes, og det er eksempler på at dette har ført til forverring av helsetilstanden. Den bakenforliggende årsaken til svikten vurderes til å være uklare ansvarsforhold og manglende vurderinger. Dette utgjør brudd på plikten til å yte forsvarlige tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det utgjør også brudd på den plikten som kommunen har til å følge med på, og å evaluere den praktiske utførelsen av hjemmetjenesten på området oppfølging av gradvise endringer, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 8.

Kommunen ble i foreløpig rapport av 13.05.2026 varslet om at vi vurderte pålegg om retting av lovbruddet etter helsetilsynsloven § 8, og kommunen fikk mulighet til å uttale seg til rapportens innhold og til foreslått rettefrist.

Kommunen har hatt innsigelser.

Kommunen har uttalt seg til rapporten.

Kommunen ønsket å presisere tre forhold i rapporten:

1. Bruk av drikkeliste brukes sjelden i tjenesten, og dette kan ha bidratt til forvirring blant de ansatte under intervjusituasjonen. Dette kan også ha ført til uklarheter knyttet til praksis på området.
2. «Huskelapper» i Profil brukes mye som interne påminnelser for evaluering og oppfølging. Disse er ikke en del av pasientjournalen. Dette kan bidra til at noe av arbeidet som faktisk utføres ikke fremkommer i journalføringen, og dermed heller ikke dokumenteres tilstrekkelig.
3. Kommunen benytter kvalitetssystemet EQS, ikke Compilo.

Statsforvalteren vurderer at det er behov for å følge opp lovbruddet, og har vedtatt pålegg om retting med hjemmel i helsetilsynsloven § 8.

Innholdet i pålegget og informasjon om klageretten står i kapittel 6.

1. Tilsynets tema og hvordan vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester for perioden 2025-2027 dreier seg om ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme. Dette tilsynet er en av flere tilsynsaktiviteter som blir gjennomført med temaet grunnleggende behov. Det inngår i den overordnede tilsynssatsningen Helsetilsynet og statsforvalterne har på helse- og omsorgstjenester til eldre i perioden 2024-2027.

Temaet for tilsynet er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre blir identifisert, og om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak. Det er avgrenset til å gjelde hjemmeboende eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i hjemmet.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomhet mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjon hos eldre. For pasienten kan tidlig oppdagelse av forverring bety høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunes styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet.

2. Rettslig grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som et lovlighetstilsyn med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4, og innenfor rammen av kommuneloven kapittel 30 om statlig tilsyn.

Vi gir her en generell oversikt over hvilke lov- og forskriftsbestemmelser som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringen av god praksis er nærmere konkretisert i rapportens kapittel 4.1 og 4.2.

2.1 Krav til forsvarlighet

Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, stiller krav til både organisering og til innholdet i tjenester som kommunen tilbyr. Det innholdsmessige kravet går ut på at tjenestene skal være av en viss kvalitet og omfang, de skal ytes i tide og være helhetlige og koordinerte.

2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Den delen av forsvarlighetskravet som omhandler krav til organisering, henger tett sammen med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og bruker- og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Forsvarlighetskravet omfatter videre en plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet innebærer det undersøkelser av om kommunen legger til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlige tjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 omfatter også å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Denne delen av forsvarlighetskravet henger sammen med kommunens overordnede ansvar for å ha systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten tydeliggjør og utdyper innholdet i kravet til styring og kvalitetsforbedring.

2.3 Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten/pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i de ulike valg som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten.

3. Kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester

Kommunens styringssystem for de hjemmebaserte tjenestene skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og være dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagte krav.

I dette kapitlet gir vi en kort presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester. Presentasjonen har ikke til hensikt å gi en full oversikt over alle styringsaktiviteter og -prosesser, men er tilpasset de opplysninger som kom frem i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Kristiansand kommune hadde 119.287 innbyggere ved 2. kvartal 2025 (tall fra Statistisk sentralbyrå). Det er 9644 av disse som er over 75 år.

Hjemmetjenestene er organisert under Kommunalsjef for hjemmetjenester og rehabilitering, og er delt opp i Hjemmetjenester vest, Hjemmetjenester øst og Hjemmetjenester sentrum, som ledes av respektive enhetsledere.

Dette tilsynet er begrenset til Hjemmetjenester sentrum, som har totalt ca. 200 ansatte hvor 8 ansatte har administrative stillinger. Gjennomsnittlig stillingsstørrelse er 70,5%. Enheten består av fem avdelinger som er ledet av hver sin avdelingsleder; Hjemmetjenester Tinnheia, Hjemmetjenester Grim og Strai, Hjemmetjenester Kongens, Hjemmetjenester Posebyen og Hjemmetjenester Natt.

Avdelingene i Hjemmetjenester Sentrum består av sykepleiere, helsefagarbeidere og pleiemedarbeidere. Faglært helsepersonell utgjør størstedelen av bemanningen i samtlige avdelinger. Som hovedregel blir det leid inn vikar ved fravær, eller man får hjelp fra samlokalisert(e) avdeling(er). Det er tilknyttet helsesekretærer til avdelingene, og det er til enhver tid lærling/studenter under opplæring i avdelingene. Ansatte jobber turnus med vakter på dag og kveld, helg og høytid. I avdeling natt jobbes det turnus på natt.

Organisering av arbeidstiden utarbeides i en årsplan. Ansatte benytter biler, sykler og går for å komme til brukere. Alle ansatte har telefon og nettbrett med seg på oppdrag.

Avdelingene er i all hovedsak knyttet til et definert geografisk område. Avdeling natt er kommunedekkende. Videre har avdelingene teamkoordinator(er), listeansvarlige og fagkoordinator som bistår leder med å skrive behovsendringsnotater (BE) og evalueringsnotater, sette arbeidslister og planlegge og gjennomføre faglig oppfølging/undervisning. I tillegg bistår helsesekretær med administrative oppgaver.

Hjemmetjenesten har per tiden et sykefravær på cirka 15 %.

Kommunen benytter Visma Profil som elektronisk pasientjournal (EPJ). Journalsystemet er under revidering og er planlagt erstattet med et nytt system i løpet av 2027.

Kommunen bruker EQS som avvikssystem. Hoveddelen av avvikene håndteres av avdelingsleder. Avvik drøftes med enhetsleder og kommunalsjef ved behov. Kommunalsjef rapporterer jevnlig oversikt over alle avvik til direktør for Helse og mestring.

Det foreligger rutiner for journalføring.

Kommunen opplyser om at når vaktlisten settes opp, ligger det en bemanningsplan i bunnen som angir hvor mange sykepleiere og hvor mange helsefagarbeidere som trengs på de ulike vaktene. Denne planen er utarbeidet etter en behovsvurdering basert på oppdragets art.

Kommunen har et hverdagsrehabiliteringsteam som ofte går inn i starten av et forløp for å vurdere om brukeren kan mestre oppgavene selv med tilstrekkelig opplæring og trening. Avdelingene har faste, ukentlige møter med rehabiliteringsteamet, og nødvendig informasjon dokumenteres i Profil.

Hver avdeling har jevnlige møter med sin kontaktperson i forvaltningen, der enkeltsaker drøftes. Nødvendig informasjon fra disse møtene dokumenteres i Profil. Ved endringer i brukers funksjonsnivå eller hjelpebehov utarbeides et BE-notat, der økning eller reduksjon av vedtakstimer meldes inn basert på faglige vurderinger og observasjoner fra hjemmetjenesten.

Avdelingene har ulike måter å følge opp brukere med særskilte behov. Alle avdelinger benytter «huskelapper» i Profil der beskjeder skrives ned. Det kan blant annet dreie seg om observasjoner av brukere som må følges opp av neste vaktskift, eller en påminnelse om at brukere skal til fastlege, tannlege og lignende. Huskelappene skrives ut til hver rapport og gjennomgås. I noen avdelinger brukes interne oversikter i form av tavler for å sikre at brukere som trenger ekstra observasjon følges tett, som ved fallfare, funksjonsfall eller mistanke om infeksjon. Ikke alle avdelinger har slike risikotavler, men benytter oversiktstavler for fravær og for brukere avdelingen samarbeider spesielt tett med rehabiliteringsteamet om. Oppfølging av brukere med særskilt risiko dokumenteres direkte i Profil og følges opp i daglige rapporter og ellers i avdelingens kommunikasjon.

Det er daglige rapportmøter der avdelingsleder som regel deltar. Avdelingene har ulike måter å gjennomføre rapportering på. Det kan være muntlig overlevering av informasjon ved høytlesing av rapport og huskelapper i Profil, samt «stille rapport» hvor hver enkeltansatt leser rapport fra tidligere vakter. Hver bruker har egen digital journal hvor tiltaksplaner beskriver brukers behov for helsehjelp. Midtveis i dagvakt gjennomføres ny rapport med gjennomgang av brukere, faglige vurderinger, refleksjoner og jevnlig samarbeid med fysio- og ergoterapeutene, samt huskelapper.

Det foreligger prosedyrer for kontakt med fastleger, og for opphold på korttidsopphold, ØHD (øyeblikkelig hjelp døgnopphold) og sykehus.

Videre foreligger det retningslinjer for oppfølging ved manglende kontakt med bruker.

Statsforvalteren har mottatt sjekklister for utskrivelse og innleggelse i sykehus og døgnrehabilitering, hjemkomst med sykepleieroppfølging innen tre dager, samtale med primærkontakt innen fire uker, og kontakt med fastlege.

Det er egne rutiner for opplæring og implementering av observasjonskompetanse, ABCDE-metodikk, NEWS2 og ernæringskartlegging. Avdelingsleder har ansvar for implementering, og for å utpeke instruktør innen disse feltene. Instruktøren har ansvar for å gjennomføre undervisning. Alt helsepersonell og andre ansatte med gjennomgått opplæring har ansvar for å følge dette opp.

Det fremgår av rutinen for observasjonskompetanse at avdelingsleder har ansvar for å implementere prosedyren, samt å utpeke en ressursperson som har ansvar for opplæring, gjennomføring av undervisning m.m. Alt helsefagutdannet personell og andre som har gjennomgått opplæring har ansvar for å identifisere dårlige pasienter.

Hver bruker skal ha en primærkontakt. Innen fire uker fra oppstart av tjenesten skal primærkontakten gjennomgå en sjekkliste. Dette skal gjentas årlig, samt etter utskrivelse fra annen institusjon. Sjekklisten innebærer for eksempel om habituell NEWS er oppdatert, oppdatering av IPLOS, og vurdering av ernæringsstatus der det anbefales bruk av MST (risikovurdering ernæring). Primærkontakt/sekundærkontakt har ansvar for å sikre jevnlige besøk hos sin primærbruker slik at de har grunnlag nok til å fylle ut sjekklisten, samt kunne følge opp behov og tegn til endringer.

Avdelingsleder og primærkontakt er nevnt som særlig ansvarlig for ernæringskartlegging. Avdelingsleders oppgaver er å gjøre prosedyren kjent for ansatte, og å følge opp avvik, samt å sørge for grunnleggende ernæringskompetanse og nødvendig utstyr. Primær-/sekundærkontaktens oppgaver innebærer blant annet risikovurdering av brukere i forbindelse med primærsamtale eller ved behov, for eksempel ved endringer, innleggelser eller når en er bekymret over ernæringssituasjonen. Denne skal også kartlegge brukere som er vurdert som å være i risiko for underernæring og utarbeide en ernæringsplan, dokumentere resultat i journal og registrere i IPLOS. Det skal der også fremgå dato for evaluering (vektkontroll). Alles ansvar for oppfølging av ernæring er presisert som standardtekst i Profil, under fanen Fysisk helse og grunnleggende behov, ernæring:

Som helsepersonell har man en plikt til å forhindre underernæring og det skal planlegges for håndtering.

Dersom bruker ikke ønsker å følge planen skal dette dokumenteres. Kommunalsjef for hjemmetjenester og rehabilitering møter sine seks enhetsledere ukentlig. Her diskuteres budsjett, personale, og fag. Kommunalsjefen deltar også i styringsdialog med direktør for Helse og mestring to ganger i året. Det rapporteres da på kvalitet i tjenesten, HMS og økonomi. Kommunalsjefen innhenter i forkant informasjon fra sine enhetsledere på de aktuelle områdene, samt innhenter avvik for å belyse situasjonen. Det utarbeides også en rapport over avvik som benyttes i kvalitetsforbedrende arbeid. Det utarbeides referat fra disse møtene.

Enhetsleder for Hjemmetjenester sentrum har møte med egne avdelingsledere annenhver uke. Annenhver uke er det et felles møte mellom alle enhetslederne og avdelingslederne. I møtene med egne avdelingsledere rapporteres det på personalsaker, klager fra pasienter og pårørende, samt økonomi, sykefravær, HMS (helse, miljø og sikkerhet) og kvalitet. Det føres referat fra alle møtene.

Avdelingene avholder personalmøter fire ganger i året. Det er etablert egne sykepleiermøter i flere av avdelingene, samt sonemøter for øvrig personell i avdelingen. I disse er det rom for å drøfte brukere. Videre avholdes det årlige fagdager, og de ansatte oppfordres til å komme med tilbakemelding på hva de ønsker ved neste fagdag. Internundervisning tilbys i lunsjtid, og "ukens tema" formidles via infoskjermer og rullerer kontinuerlig.

Kommunen har flere strukturerte tiltak for kompetanseutvikling.

4. Presentasjon av faktum og vurdering av funnene

Vurderinger av kommunens praksis bygger særlig på:

• Helsedirektoratet (2020-04-30T16:00). Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 30. april 2020, lest 04. mai 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/tidlig-oppdagelse-og-rask-respons-ved-forverret-somatisk-tilstand
• Helsedirektoratet (2017-11-21T14:25). Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 30. april 2026, lest 04. mai 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/oppfolging-av-personer-med-store-og-sammensatte-behov
• Relevant fagteori om sykepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvalteren presentere faktum vi har lagt til grunn og hvordan vi har vurdert faktum opp mot lovkravene som er undersøkt i tilsynet.

4.1 Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

4.1.1 Normeringen som er lagt til grunn som god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i målepunkter som er vesentlige for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunktene er hver for seg og samlet en angivelse av god praksis, og innebærer at hjemmetjenesten:

• fanger opp nye eller endrede symptomer og tegn som skal føre til handling, også utover det som er beskrevet i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidler observasjoner på en måte som gjør det mulig å følge med på utvikling over tid
• bygger observasjoner på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
• følger med på om behandlingstiltak har ønsket effekt
• regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

4.1.2 Kommunens praksis med å følge med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Forvaltningsenheten gjør en kartlegging av brukers helsetilstand og funksjonsnivå i forbindelse med at hjemmetjeneste innvilges. Dette gjøres uten at de treffer bruker. Den tildelte primærkontakten gjør en omfattende kartlegging av helse og funksjonsnivå innen fire uker etter en egen sjekkliste, og gjentar dette årlig. Dersom primærkontakt ikke er sykepleier, skal dette skje i samråd med sykepleier. Etter hjemkomst fra sykehus, korttids- eller rehabiliteringsopphold, gjør en sykepleier en kartlegging innen tre dager, og fyller ut en sjekkliste som har et medisinsk fokus for å sikre legemiddeloppfølging og opplysninger fra institusjonene samt vurdere tjenestebehovet.

Ut fra kartleggingen lages det en tiltaksplan. De ansatte i hjemmetjenesten følger tiltaksplanen i tillegg til at det daglig skrives ut huskelapper i de tilfellene der det er beskjeder som skal følges utover tiltaksplanen.

Ernæringsscreening gjennomføres en gang i året, i forbindelse med sjekklisten til primærkontaktens årlige gjennomgang.

Det fremgår av intervjuene at det tilstrebes at primærkontakten er på jevnlig besøk hos sin primærbruker. Dette lar seg delvis gjennomføre, og finner sted særlig hos brukere med komplekse problemstillinger. Det er ikke alltid registrert i journal hvem som er primærkontakt. Spørreskjemaene viser at blant de ti brukerne som besvarte dette, mener fire brukere at de har en fast kontakt, fire mener at de ikke har dette, en hadde et telefonnummer hen kunne ringe til, og to visste ikke.

Når det gjelder akutte og subakutte endringer, har ansatte gjennomgått kurs som omhandler ABCDE-observasjoner og NEWS2. Journalgjennomgang og intervjuer viser at akutte og subakutte endringer fanges opp og journalføres. Dersom det foreligger tvil om hva som observeres, drøftes dette med sykepleier, som gir råd eller kommer til bruker. Helsefagarbeidere og assistenter har lav terskel for å kontakte sykepleier, og opplever at det er enkelt å få kontakt. Ved behov gis beskjed om videre observasjoner til neste vakt.

Ansatte har fokus på å fange opp behovet for oppstart av observasjoner av mer gradvise endringer. Helsefagarbeidere og assistenter drøfter eventuelt med sykepleier. Dette gjelder for eksempel ernæring, væskeinntak og kognitiv funksjon. Dette journalføres, og det tas opp på rapport. Den daglige rapporten oppfattes av ansatte som en god arena for refleksjon og vurderinger. Avdelingsledere og ansatte sier i intervjuene at relevante vurderinger fra rapporten blir dokumentert. Behovet for videre observasjoner skrives på en tavle, i de tilfellene sonen har dette. Tavlen sjekkes på morgenen, i pausen og på kveldsvakt. I intervjuene fremgår det at tiltaksplanen endres ved behov. I de gjennomgåtte journalene varierer det om observasjoner som skal følges over tid settes inn i tiltaksplanen.

Etter oppstart av observasjoner som tiltak, gjennomføres observasjonene i noen grad. Det gjenfinnes i journalen eksempler på at planlagte observasjoner ikke gjøres. Dette kan også gjelde selv om det står i tiltaksplanen. Det settes vanligvis ikke konkrete mål for hvor lenge observasjonen skal foregå, eller konkrete mål for når eksempelvis vekt, inntak av mat eller drikke, eller kognitiv funksjon bør evalueres. I de tilfellene der det skal følges med på væskeinntak ligger det drikkelister i papirform hos bruker. I intervjuene ble det sagt at drikkelistene regnes sammen. Den enkelte har ansvar for å gjøre dette, for eksempel på slutten av en uke, og skrive dette i journal. Det ble sagt at vurdering gjøres daglig og at tiltaksplanen endres ved behov. Hovedinntrykket fra journalene er at det ikke gjøres helhetsevalueringer, hverken av drikkelister eller om mengde matinntak vurderes som tilstrekkelig. Det er også lite spor av vurdering av samtykkekompetanse. Det er enkelte eksempler på evaluering, for eksempel ved at fastlegen kontaktes for å få vurdert samtykkekompetanse. Det fremgår av journalene eksempler på at planlagte målinger over tid ikke ble utført og der det ikke ble evaluert om grunnleggende behov ble dekket, der dette fikk helsemessige konsekvenser for brukerne.

Alle som ble intervjuet, mener at ansvaret for å følge med på observasjonene ligger hos den ansatte som til enhver tid er hos brukeren. Dette gjelder både at det faktisk gjøres, og å gjøre løpende vurderinger. Det er ulike oppfatninger av om primærkontakten har et særlig ansvar. En oppfatning er at primærkontakt har hovedansvaret for å ha en overordnet oversikt og en eventuell plan for å følge opp tiltak ved forverringer, eventuelt delegere dette ansvaret til andre. Andre er usikre på primærkontaktens rolle når det gjelder å følge med på, og å evaluere observasjoner som skjer over tid. Det fremkommer at noen tror det er slik at primærkontakten har hovedansvaret, mens andre reflekterer over at det burde være slik. Dette kan også gjelde i tilfeller der de selv er primærkontakt.

4.1.3 Statsforvalterens vurdering

Vi vurderer at kommunen har systemer for å fange opp akutte og subakutte endringer i brukernes tilstand. Ansatte får opplæring i observasjonskompetanse og vi ser at dette følges i praksis. Vi ser at helsefagarbeidere og assistenter har lav terskel for å kontakte sykepleier, og at de opplever at det er enkelt få kontakt. Bruker følges videre opp med observasjoner der det er behov for dette. Dette er tydelig dokumentert i journal. Dette er i tråd med god praksis, og vi vurderer at kommunen gir forsvarlig helsehjelp på dette området.

Det er dokumentert i journal at hjemmetjenesten i den daglige kontakten med brukere fanger opp behov for å starte observasjoner over tid av ernæring, drikke og vekt der det er grunn til dette. Planlagte jevnlige observasjoner utføres i noen grad. Det er imidlertid tilfeller der observasjoner ikke blir fulgt opp, også selv om dette står i tiltaksplanen. Videre finner vi ikke dokumenterte mål på hvor lenge observasjonen skal foregå eller konkrete mål for når det bør evalueres, i journal. Det er lite spor i journaler av at observasjoner som gjøres evalueres, og også lite spor av dokumentasjon av drøftinger som ifølge intervjuer gjøres i rapporten. God praksis ville vært å planlegge når observasjoner skal evalueres. I de tilfellene der observasjonene omhandler målbare enheter som for eksempel vekt, mengde mat eller mengde drikke vil god praksis være å tydeliggjøre hva som er målsettingen, slik at evalueringen blir mest mulig konkret.

Vi vurderer at manglende målsetning, evaluering og risikovurdering av gradvise endringer, utgjør en risiko for at tiltaket ikke samsvarer med brukers behov, og kan også føre til at ineffektive eller unødvendige tiltak videreføres. I journalene finner vi i tillegg eksempler på at de planlagte målingene over tid ikke ble utført, og eksempler på at dette fikk helsemessige negative konsekvenser for brukere.

Videre finner vi beskrivelser av kognitiv fungering, men i liten grad evalueringer i forbindelse med forverrelse av dette. Der det jevnlig sees forvirring eller andre tegn på nedsatt kognisjon, vurderer vi at det over en relevant tidsperiode skulle vært gjort evaluering av kognitiv fungering for å vurdere behov for mer hjelp, høyere omsorgsnivå eller utredning og i noen tilfeller samtykkekompetanse. Dette gjelder særlig der brukere takker nei til forhold som omhandler grunnleggende behov.

I samtaler og journal er det uklart hvem som har ansvaret for å følge med på at planlagte observasjoner utføres og at observasjonene blir evaluert. Det er enighet om at alle ansatte har ansvar fra dag til dag, men det er uklart hvem som skal stoppe opp og gjøre helhetlige vurderinger over en tidsperiode som er relevant for det spesifikke temaet og brukers situasjon. Ifølge styringssystemet har primærkontakten et særskilt ansvar, evt. ansvar for å delegere dette. Vi opplever ikke at dette er kjent for de ansatte i tjenesten, og heller ikke for primærkontaktene selv. Det foreligger heller ingen system for ledelsen for å følge med på at slike observasjoner blir gjennomført og evaluert.

Vi vurderer at kommunen med dette arbeider med for stor risiko for at pasienter blir for eksempel dehydrert og/eller underernært. Det er også påvist at manglende observasjoner har fått helsemessige negative konsekvenser. Der det er grunn til å gjøre observasjoner av for eksempel vekt, mat, drikke eller kognitiv fungering skulle dette ha vært fulgt opp med jevnlige evalueringer som dokumenteres i journal, slik at det kan følges over tid og at alle involverte ser hvilke vurderinger som er gjort. Vi vurderer at det på dette feltet foreligger brudd på forsvarlighetskravet, og brudd på kommunens plikt til å følge med på, og evaluere, det som skjer i praksis.

4.2 Om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak

4.2.1 Normeringen som er lagt til grunn som god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i at pasienter skal få rett hjelp til rett tid. Hvilke tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten vil avhenge av hvor akutt situasjonen er, og hva forverringen består i.

Statsforvalteren har tatt utgangspunkt i følgende målepunkter, som hver for seg og samlet, gir en angivelse av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, innebærer at hjemmetjenesten:

• følger opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få en klarere forståelse av forverringen
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkelser og målinger ved behov
• endrer tiltakene i helsehjelpen ved behov
• kontakter andre instanser for vurdering av tiltak, bistand eller faglig veiledning når dette er påkrevd
• kontakter fastlege eller andre instanser for å vurdere behov for endret behandling eller omsorgsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

4.2.2 Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Journaler, intervjuer og styringssystem viser at det er en plan for hvilke tiltak som skal igangsettes ved akutte og subakutte endringer i brukers tilstand, og at dette gjøres. Ansatte vet hva de skal gjøre, hvem de skal kontakte, og gjennomfører NEWS2 ved behov. Sykepleier kontaktes der det er behov for dette. Nødvendig informasjon gis videre gjennom journalnotat og/eller huskelapper til neste vaktskift. Fastlege, ambulanse, legevakt og sykehus kontaktes når det er behov for dette.

Journaler og intervjuer viser at det igangsettes tiltak ved observasjon av funksjonsfall. Det gis hjelp til stell når det blir behov for dette. Ved lite matinntak settes det for eksempel inn tiltak som motivasjon til å spise, sitte sammen med bruker under måltid, eller oppstart av dagsenter der det serveres mat i sosiale omgivelser. Ifølge intervjuer settes det ved glemt medisin inn tiltak med observert inntak.

Det følges i liten grad med på om slike tiltak som gjelder vektendring og grunnleggende behov som inntak av mat og drikke er tilstrekkelig, jf. kapittel 4.1.2 og 4.1.3. Det er lite spor i journaler av oppfølgende tiltak innenfor disse områdene.

Ved nedsatt kognitiv funksjon får bruker i større grad besøk av sine primærkontakter. Disse brukerne drøftes ifølge intervjuer, jevnlig. Det er lite spor av dette i journal. Ifølge intervju gjøres det løpende vurderinger av samtykkekompetanse. Også dette er det lite spor av i journal. I tilfeller der en bruker på bakgrunn av nedsatt kognitiv funksjon takker nei til tiltak som handler om grunnleggende behov, settes det ifølge intervjuer inn tiltak som motivasjon og samtale med pårørende. Dette sees i enkelte journaler. Ved demens kan det settes inn ansatte med særlig kompetanse på dette området. Hukommelsesteam og fastlege kobles ifølge intervjuer inn ved behov. Journalene viser at fastlege ved ett tilfelle ble kontaktet for vurdering av samtykkekompetanse. I andre tilfeller ble kognitiv funksjon ikke fulgt opp med et slikt tiltak.

4.2.3 Statsforvalterens vurdering

Vi ser at kommunen har planlagt for håndtering av akutte og subakutte endringer gjennom at ansatte gjennomgår kurs i ABCDE og NEWS2, og ved at det alltid er tilgjengelig sykepleier. Vi vurderer at de ansatte i hjemmetjenesten har nødvendig kompetanse og vet hva de skal gjøre når det skjer akutte eller subakutte endringer hos bruker. Videre vurderer vi at dette følges opp i praksis ved at de tar nødvendige målinger som for eksempel NEWS2. Lav terskel for å kontakte sykepleier viser at helsefagarbeidere og assistenter har forståelse for situasjonen og at det er kultur for drøftinger. Det gjøres adekvate tiltak i form av å kontakte fastlege, ambulanse, legevakt og sykehus der det er behov for dette, og det er et fungerende system for videreformidling av informasjon gjennom journalsystem, huskelapper, og drøfting i rapport. Vi vurderer at kommunen har et fungerende styringssystem på dette feltet, og at hjemmetjenesten også i praksis yter forsvarlige helsetjenester ved akutte og subakutte endringer hos brukere.

Videre vurderer vi at kommunen har et velfungerende system for å sette inn ytterligere hjelpetiltak der det er observert behov for dette. Dette gjøres ved at ekstra behov journalføres, eventuelt drøftes med sykepleier, drøftes i rapport, og det gis beskjed til teamkoordinator som skriver et behovsnotat til Forvaltningen. Forvaltningen gjør vedtak om endret behov. Tiltakene kan være observert inntak av medisin, motivasjon til å ta til seg næring, sitte sammen med bruker under måltid eller introdusere dagsenter for økt sosialisering. Hjemmetjenesten opplever at samarbeidet med Forvaltningen er godt. På området som gjelder endring av tiltak ved observert behov for dette, vurderer vi at kommunens styringssystem fungerer godt, og at praksis utføres på en forsvarlig måte.

Vedrørende observasjoner av gradvise endringer over tid viser vi til kapittel 4.1.3. hvor det fremgår at god praksis følges i forbindelse med oppstart av observasjon av endringer, men der oppfølgingen av dette ikke skjer på en forsvarlig måte. Vi vurderer at behovet for tiltak da ikke blir avdekket i tilstrekkelig grad. Manglende tiltak har på bakgrunn av dette i noen tilfeller fått negative helsemessige konsekvenser for brukere. Vi vurderer at det er lite sannsynlig at det foreligger manglende kompetanse på hvilke mulige tiltak som hadde vært aktuelle i de ulike situasjonene, men at det er den manglende systematikken i evalueringene og oppfølgingen av observasjon avdekket i kapittel 4.1.3. som er den utløsende årsak til at adekvate tiltak ikke igangsettes. Vi vurderer at det på dette feltet foreligger brudd på forsvarlighetskravet, og på kommunens plikt til styring og ledelse.

Ansatte i hjemmetjenesten synes å ha en god og åpen kultur for å sende inn avviksmeldinger og å drøfte hva som er avvik. I vår gjennomgang av avviksmeldinger som omhandler kvalitet over en periode på seks måneder, var det imidlertid få avvik som handlet om manglende oppfølging med observasjon eller tiltak i forbindelse med gradvise forverringer. I flere av avvikene som gjelder medikamenter er det anført at tiltaksplanen ikke er lest godt nok, at den ikke er forstått eller ikke er oppdatert. Vi vurderer at det er sannsynlig at denne problematikken også kan gjelde andre områder.

5. Konklusjon

Vi har konkludert med at hjemmetjenesten i Kristiansand kommune har systemer som identifiserer akutt og subakutt forverring av helsetilstand i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre, og at disse situasjonene følges opp med nødvendige tiltak. Hjemmetjenesten identifiserer også behov for å starte observasjoner av endringer som vekt, inntak av mat og drikke, og kognitiv funksjon. Vi konkluderer imidlertid med at kommunen ikke har systemer som i tilstrekkelig grad sikrer at observasjoner av slike gradvise endringer av helsetilstand og funksjon blir evaluert, og i noen tilfeller heller ikke gjennomført. Dette kan føre til at nødvendige tiltak ikke igangsettes, og det er eksempler på at dette har ført til forverring av helsetilstanden. Den bakenforliggende årsaken til svikten vurderes til å være uklare ansvarsforhold og manglende vurderinger. Dette utgjør brudd på plikten til å yte forsvarlige tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det utgjør også brudd på den plikten som kommunen har til å følge med på, og å evaluere, den praktiske utførelsen av hjemmetjenesten på området oppfølging av gradvise endringer, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 8.

6. Vedtak om pålegg om retting

Med hjemmel i helsetilsynsloven § 8 første ledd, pålegger Statsforvalteren i Agder Kristiansand kommune å rette brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 8.

Frist for retting

Lovbruddet skal være rettet inn 28.02.2027.

Krav til kommunens forbedringsarbeid

Kommunen skal gjennom arbeidet med å rette lovbruddet forbedre praksis knyttet til evaluering og gjennomføringen av tiltak iverksatt overfor pasienter med gradvise endringer i sin helsetilstand. Dette må gjøres gjennom et mer systematisk og tilpasset styringssystem for hjemmetjenesten. Forbedringsarbeidet må omfatte aktiviteter for implementering og kontroll med at tiltakene har effekt, slik at kommunen fremover selv kan avdekke svikt og korrigere tjenesten.

Statsforvalteren forutsetter at kommunen i arbeidet med å planlegge forbedringsarbeidet, setter seg inn i tilsynsrapporten kapittel 4 og vurderingene der av årsaker til lovbruddet.

Lovbruddet er av en slik art at Statsforvalteren ber kommunen utarbeide en plan for forbedringsarbeidet. Vi ber om å få denne oversendt innen 30.09.2026.

Kommunens tilbakemelding om at lovbruddet er rettet

For at tilsynet skal kunne avsluttes er det nødvendig at kommunen oversender dokumentasjon.

Kommunen må selv kontrollere at oppfølgingen av lovbruddet medfører forbedring i tjenesten slik at lovbruddet er rettet.

Innen fristen for å rette lovbruddet må kommunen sende inn dokumentasjon på at lovbruddet er rettet. Dokumentasjonen skal vise resultatet av kommunens kontroll og en beskrivelse av hvordan kommunen skal følge med på at tjenesten fremover er i tråd med lovkrav.

Dokumentasjon på kommunens egen kontroll på at forbedringsarbeidet har hatt effekt sendes Statsforvalteren innen 28.02.2027. Dokumentasjonen skal også omfatte beskrivelse av hvordan et forbedret styringssystem er egnet til å etablere ny praksis og hvordan praksis kan følges opp over tid.

Klagerett

Vedtaket kan påklages, jf. forvaltningsloven § 28.

Klagefristen er tre – 3 – uker fra mottak av vedtaket. En eventuell klage sendes til Statsforvalteren i Agder. Klageinstans er Helse- og omsorgsdepartementet.

Statsforvalterens oppfølging av pålegget

Vi vil vurdere dokumentasjonen kommunen sender, og ta stilling til om tilsynet kan avsluttes.

Med hilsen

Helene Frydenberg (e.f.)
seksjonsleder
Seksjon for tilsynssaker og forebyggende tilsyn helse

Kaja Krath
rådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk