Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomførte tilsyn utført som systemrevisjon med Humana barnevern øst, avdeling Birkelund i perioden 22.09.2017 - pågående til lovbruddene er rettet. Denne rapporten beskriver de lovbrudd som ble funnet innen de reviderte områdene.

I tilsynet undersøkte vi om Humana barnevern øst, avdeling Birkelund gjennom systematisk styring og kontroll sikrer:

  • Forsvarlig forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang, herunder føring og innsending av tvangsprotokoller
  • Forsvarlig bemanning og kompetanse - tilpasset institusjonens metodikk, målgruppe og målsetting, herunder system for opplæring og faglig veiledning som sikrer at de ansatte til enhver tid har tilstrekkelig

Det ble gitt følgende lovbrudd under tilsynet:

  1. Humana barnevern øst, avdeling Birkelund sikrer ikke tilstrekkelig og systematisk opplæring i Dette medfører stor risiko for at tvang kan utføres tilfeldig - både forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang.
  1. Humana barnevern øst, avdeling Birkelund sikrer ikke tilstrekkelig og systematisk opplæring og veiledning, særlig sett opp mot målgruppen. Dette medfører stor risiko for at beboerne ikke får forsvarlig omsorg og

Oslo, 17. april 2018

Nina Opland
revisjonsleder

Kristin Andersen
revisor

Andreas Fostervold Stordahl
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Humana barnevern øst, avdeling Birkelund som ble varslet i brev datert 22.09.2017. Tilsynet inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2018.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner, jf. barnevernloven § 2-3 b og § 5-7. Tilsynsansvaret er presisert i tilsynsforskriften §§ 2, 7 og 8 hvor det blant annet fremgår at tilsynets formål er å påse at barna får forsvarlig omsorg og behandling.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. Systemrevisjon er å forstå som en systematisk undersøkelse av institusjonen for å fastslå om aktiviteter og resultater er i samsvar med krav fastsatt i lov eller i medhold av lov. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Institusjonens egen dokumentasjon av driften blir gransket og personer på ulikt nivå blir intervjuet. Institusjonens praksis måles opp mot myndighetskravene på området som blir revidert.

Revisjonen er gjennomført etter en risiko- og sårbarhetsanalyse hvor grunnlaget for konklusjonen om å foreta en systemrevisjon er basert på:

  • Informasjon fra tidligere tilsynsvirksomhet, herunder pålegg om retting av forhold knyttet til bruk av tvang og føring av tvangsprotokoller
  • Samtaler og klager fra beboere

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Lovbrudd er mangel på oppfyllelse av krav som er oppgitt i, eller i medhold av, lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

I januar 2014 ble Birkelund barnevernsenter kjøpt opp av Humana AS Innovativ omsorg i Norden. Humana barnevern øst har 5 avdelinger som p.t. er godkjent for plasseringer i henhold til barnevernloven; Billingstad, Birkelund, Haslum, Hol gård og Vollen. Avdelingene Birkelund, Hol og Billingstad p.t. i drift.

Målgruppen til avdeling Birkelund er ungdom i alderen 13-18 år og Birkelund er godkjent for 9 plasser, iht. barnevernloven §§ 4-24, 4-25, 4-26 og 4-6 jf. § 4-12. Avdelingen tar imot ungdom av begge kjønn som har utfordringer knyttet til rus og/eller atferd. Institusjonen er i en omstillingsprosess som har vedvart over tid.

Birkelund er lokalisert på Dal i Eidsvoll kommune, og ligger i et område med jordbruksdrift. Det er forholdsvis langt til nærmeste lokalmiljø. Hovedbygningen er et stort hus som bærer preg av slitasje, jf. Rapport fra etterfølgende kontroll av privat barneverninstitusjon - Birkelund barnevernsenter AS datert 05.07.2017.

Institusjonen ledes av direktør for barnevern - institusjoner og institusjonsleder , i tillegg til avdelingsleder. Miljøpersonalet går i medleverturnus. Personalgruppen har i de siste årene vært preget av utskiftninger både i ledelsen og i personalet som arbeider i miljøet.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.09.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7. Dokumentunderlag. I tillegg ble det avholdt et møte hos Fylkesmannen, hvor tilsynet ble varslet muntlig den 19.09.2017.

Det ble gjennomført åpningsmøte 13.02.2018.

Intervjuene ble gjennomført på institusjonens hovedkontor, 13. og 14.02.2018. Sluttmøtet ble lagt til avdeling Birkelund og ble avholdt 16.02.2018 .

Samtaler med beboere

Det ble gjennomført samtaler med beboere 06.02.2018. Samme dag ble vi også vist rundt på avdelingen.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet 13.02.2018 og 14.02.2018 . Oversikt over hvem som ble intervjuet er gitt i punkt 8. Deltakere i tilsynet.

Andre dokumenter

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 7. Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet undersøkelse av hvorvidt institusjonen gjennom systematisk styring og kontroll sikrer at avdeling Birkelund til enhver tid har:

  • Forsvarlig forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang, herunder føring og innsending av
    • Det er en forutsetning for at beboerne skal få god og forsvarlig omsorg og behandling at de ansatte får opplæring i rettighetsfo rskriften, og at den brukes aktivt. Tilsynet undersøkte om institusjonsledelsen styrer virksomheten slik at den sikrer at de ansatte har fått opplæring i rettighetsforskriften med retningslinjer, og at de kan bruke den. I denne forbindelse så vi blant annet at manglende forståelse og opplæring kan føre til ulik praksis, som igjen kan føre til at det blir tilfeldig hvordan man bruker inngripende tiltak, som for eksempel tvang i akutte Det kan føre til at beboerne ikke rar ivaretatt sinerettigheter og øker risikoen for at beboerne kan utsettes for ulovlig bruk av tvang.
  • Forsvarlig bemanning og kompetanse- tilpasset avdelingens metodikk, målgruppe og målsetting
    • De ansatte er en avgjørende ressurs for å kunne yte forsvarlige tjenester. Forsvarlig bemanning, herunder opplæring, veiledning og kartlegging av de ansatte, er en nødvendig forutsetning for at beboerne skal få forsvarlig omsorg og behandling. I tillegg må institusjonen ha et system for opplæring og faglig veiledning som sikrer at de ansatte til enhver tid har tilstrekkelig kompetanse. Tilsynet undersøkte om institusjonsledelsen styrer virksomheten slik at den sikrer at bemanningen er forsvarlig med tanke på å skulle ivareta den enkelte beboers omsorgs- og behandlingsbehov. I denne forbindelse så vi blant annet på institusjonens opplæringsplan, veiledning og om og på hvilken måte de ansattes kompetanse er kartlagt.
  • Som en del av tilsynet undersøkte vi videre om institusjonen ivaretar barnevernlovens overordnede krav om å sikre beboernes medvirkning
    • Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører beboerne, jf. rettighetsforskriften § 1, barnevernloven § 4-1 og Barnekonvensjonen art. 3 Barnets beste. Barnets beste skal også være et bærende hensyn i tilknytning til avgjørelser som bruk av tvang og bemanning og Alle instanser som har oppgaver etter barnevernloven omfattes videre av den overordnede plikt til å sikre barn og unge god informasjon og medvirkning. Denne retten for barnet gjelder i alle forhold som vedrører barnet. Den er av vesentlig betydning for at barnets perspektiv og meninger inkluderes i vurderingen av hva som er barnets beste.

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunn til å fastslå 2 lovbrudd:

1. Humana barnevern øst, avdeling Birkelund sikrer ikke tilstrekkelig og systematisk opplæring i Dette medfører stor risiko for at tvang kan utføres tilfeldig- både forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang.

Dette er lovbrudd fra følgende myndighetskrav:

Lov om barneverntjenester §§ 1-4 og 5-9, jf. Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjon (rettighetsforskriften) §§ 1, 7, 12, kapittel 3 og kapittel 4.

2. Humana barnevern øst, avdeling Birkelund sikrer ikke tilstrekkelig og systematisk opplæring og veiledning, særlig sett opp mot målgruppen. Dette medfører stor risiko for at beboerne ikke får forsvarlig omsorg og

Dette er lovbrudd fra følgende myndighetskrav:

Lov om barneverntjenester §§ 4-1 og 1-4, jf. Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjoner §§ 1, 5 og kapittel 2.

Lovbruddene bygger på:

  • Avdelingen mangler systematisk opplæring. Opplæringen av vikarer, nattevakter og nyansatte er mangelfull, for eksempel er det ikke et system for at det er avsatt tid til opplæring før man går på første ordinære vakt. Flere av de ansatte har ikke gjennomgått opplæring.
  • Opplæringsplanen vi fikk forevist i tilsynet og som skal omhandle all opplæring for de ansatte var mangelfull og ufullstendig.
  • Det kom frem av dokumentasjonen at de ansatte skal ha individuelle opplæringsplaner. Flere ansatte har ikke en slik plan og arbeidet med individuell opplæringsplan er ikke satt i
  • Det er ulik kjennskap til rettighetsforskriften blant de ansatte, og det var ikke klart for alle på hvilken måte den skal og kan benyttes. Det har ikke vært systematisk opplæring i rettighetsforskriften, herunder bruk av tvang og føring av tvangsprotokoller.
  • Avdelingen har endret målgruppe til å kun ta imot akuttplasseringer, uten å sikre at de ansatte har kompetanse til å jobbe med den nye målgruppen.
  • De ansatte får noe veiledning, spesielt under overlapp og ad hoc. Det er imidlertid ulikt og tilfeldig hvem som mottar veiledning og når veiledning gis, og det er ikke satt i system.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg

Humana barnevern øst, avdeling Birkelund er i en omstillingsprosess, og har vært det over tid. Det har vært flere utskiftinger i personalgruppen - både på ledelsesnivå og blant personalet i miljøet. Institusjonenes ledelse har selv avdekket utfordringene Fylkesmannen påpekte under tilsynet. Under tilsynet fremkom det at ledelsen var i gang med å sette i verk flere tiltak for å rette forholdene.

Det gjennomføres husmøter på institusjonen, og beboerne er aktivt med ved at de blant annet skriver referatet.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Styring og ledelse av virksomheten forutsetter at ledelsen overvåker egen virksomhet og setter i verk nødvendige forebyggende og korrigerende tiltak ved behov. Ledelsen har ansvaret for rammer og organisatoriske løsninger som gjør det mulig å oppfylle krav i barnevernlovgivningen. Ledelsen skal gjennomgå driften for å kontrollere at iverksatte tiltak fungerer som forutsatt.

Humana har mange prosedyrer. Fylkesmannen finner imidlertid at alle prosedyrene ikke er systematisk implementert i avdelingens arbeid.

Ledelsen har, etter tilsynsmyndighetens oppfatning, ikke et godt nok system for å foreta risikovurderinger knyttet opp mot bruk av tvang og bemanning og kompetanse. Dette innebærer etter vår vurdering uakseptabelt stor risiko for at beboerne ikke får forsvarlig omsorg og behandling.

7. Regelverk

Fylkesmannen er gitt myndigheten til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner etter bvl. § 2-3 b og § 5-7. Tilsyn er kontroll av om praksis i tjenestene er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelsene. Vi gir her en oversikt over krav som gjelder for temaene i tilsynet.

  • FNs konvensjon om barnets rettigheter, Artikkel 3 Barnets beste
  • Lov om barneverntjenester
    § 1-4: Tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige
    § 4-1: Barnets beste
    § 5-9: Rettigheter under opphold i institusjon som er omfattet av § 5-1 og private og kommunale institusjoner som er godkjent etter § 5-8
    § 6-3: Barnets rett til å bli hørt
  • Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjon (rettighetsforskriften)
    § 1: Formål
    § 7: Vern om personlig integritet
    § 12: Krav til forebygging
    Kapittel 3: Tvang og andre inngrep i den personlige integritet
    Kapittel 4: Særlige regler ved plassering etter§ 4-24 og§ 4-26 Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjoner
    § 5: Krav til bemanning og de ansattes kompetanse
    § 9: Beboernes medvirkning
    Kapittel 2: Særlige regler om internkontroll i barneverninstitusjoner

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Ansvar og myndighet (stillingsbeskrivelser)
  • Businessplan 2018 - 2020
  • Alle har rett til et godt liv - Dette er Hu.mana 2017
  • Institusjonsplan
  • Virksomhetsplanen
  • Opplæringsplan (delvis)
  • Risikovurderinger
  • Bemanningsoversikt
  • Oversikt over vaktlagene
  • Halvårsplan
  • Opplæring nyansatte -Praktisk miljøterapi
  • Sjekklister
  • Tilstandsvurdering for arbeidstakerrollen på avdeling
  • Tilstandsvurdering for fagutøverrollen på avdeling
  • Tvangsprotokoller
  • Klagesaker
  • Tilsynssaker
  • Rapportering av kvalitetsindikatorer for avdeling
  • Møte og veiledningsoversikt
  • Avdelingens viktigste styringsdokumenter
  • Oversikt over kurs, opplæring, møter og veiledning for Birkelund og TUA-øst
  • Prosedyrer for Humana AB Norge
  • Retningslinjer og mal for bruk av tilleggstjenester
  • Dokumenter tilknyttet beboerne
  • Referat fra husmøter
  • Overlapps-dokumenter
  • Skiftrapporter
  • Referat fra ledermøter

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

 

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Cesar Rabber

Avdelingsleder

X

X

X

Hege Westad

Institusjonsleder

X

X

X

Bjørn Røsåsen

Miljøterapeut

 

X

 

Sandra Lian

Miljøterapeut

 

X

 

Nina Bertelsen

Miljøarbeider

 

X

X

Geir Dyre

Miljøarbeider

 

X

 

Mohamed Muharremi

Miljøarbeider

 

X

 

Ulrica Forslund

Miljøarbeider

 

X

 

Jan Andre Hansen

Direktør

 

X

X

Andrea Weisten

<

Miljøterapeut

   

Per Martin Appel

Miljøarbeider

   

X

Gudny Ilbråten

Miljøterapeut

   

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Seniorrådgiver Nina Opland, revisjonsleder
Seniorrådgiver Andreas F. Stordahl, revisor
Seniorrådgiver Kristin Andersen, revisor