Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Kongsvinger kommune og besøkte i den forbindelse Heberheimen avlastningsbolig fra 22.05.2019 til 23.05.2019. Vi undersøkte om kommunen sørger for forsvarlig tildeling, iverksetting, gjennomføring og evaluering av helse- og omsorgstjenester til barn i barne- og avlastningsboliger. Vi undersøkte videre om avlastningstjenestene blir sikret gjennomført uten bruk av ulovlig tvang og makt.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

Lovbrudd 1

  • Kongsvinger kommunes vedtak for tildeling av avlastningstjenester oppfyller ikke lov kravene som gjelder for saksbehandling

Dette er brudd på:

  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 første ledd (sørge for) jf. § 3-2 nr. 5 (Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering), § 3-2 nr. 6 bokstav b (personlig assistanse m.m.) og § 3-6 nr. 2 (avlastning)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 første ledd (forsvarlighet) og § 3-10 (samarbeid med bruker)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 tredje ledd (om ledelse og kvalitetsforbedring)
  • Pasient og brukerrettighetsloven 3-1 (om rett til medvirkning) og § 7-2 (om klage mv,)
  • Kvalitetsforskriften 3 (om innhold og oppgaver)
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring 4 (om innholdet i ledelse og styring)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Lovbrudd 2

  • Kongsvinger kommune sikrer ikke at ansatte ved Heberheimen avlastningsbolig innehar nødvendig kompetanse til å kunne utføre oppgavene i forbindelse med gjennomføring av tjenestene.

Dette er brudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 første ledd, bokstav c og d, og § 8-1
  • Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 tredje ledd (om ledelse og kvalitetsforbedring)
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring 6, f

Utkast til rapport ble oversendt Kongsvinger kommune 19.6.19. Vi mottok kommentarer til deler av faktabeskrivelsen i e-post datert 28.6.19. Disse er tatt inn i rapporten i sin helhet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen undersøkte under dette tilsynet om kommunen sikrer at tildeling av avlastningstjenester er forsvarlig. Herunder om det gjennomføres tilstrekkelig kartlegging, om brukerne får medvirke i tilstrekkelig grad og om vedtakene er i henhold til forvaltningslovens krav. Videre undersøkte vi hvordan tjenestene blir iverksatt, gjennomført og evaluert. Vi hadde et særlig fokus på hvordan barnas sosiale behov, aktivitetsbehov, eventuelle særlige ernæringsbehov og behov for tilrettelagt omsorg blir ivaretatt. Tilsynet undersøkte om tjenestene journalføres i et slikt omfang og på en slik måte at det er klart hvilke tjenester som er gitt.

Fylkesmannen undersøkte også om tjenestene blir utført uten bruk av ulovlig tvang og makt.

Det var en vesentlig del av tilsynet å undersøke om kommunen legger til rette for at de ansatte har den kompetanse som er nødvendig for å yte forsvarlige tjenester. Det blir gjort nærmere rede for hva som er å anse som god praksis i kapitlene 3 og 4 i rapporten.

Vi varslet tilsynet med tre tema:

  1. Om Kongsvinger kommune sikrer forsvarlig tildeling, iverksetting og evaluering av tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-6 nr. 2 om avlastning.
  2. Om Kongsvinger kommune sikrer forsvarlig gjennomføring av tjenesten til brukerne ved Herunder hvordan kommunen ivaretar barnets sosiale behov, aktivitetsbehov, ernæringsbehov og behov for tilrettelagt omsorg. Vi vil også se på hvordan boligen fysisk er tilrettelagt.
  3. Om Kongsvinger kommune sikrer tjenesteutøvelse av kommunale helse- og omsorgstjenester overfor personer med utviklingshemming uten bruk av ulovlig tvang eller

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Ved dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller de krav som følger av forvaltningsloven (fvl.), pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) og helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) ved tildeling og gjennomføring av avlastning etter hol. § 3-6 nr. 2. Kommunen skal etter hol. § 3-1 sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen. Dette inkluderer en rekke ulike tjenester, herunder avlastning etter hol. § 3-6 nr. 2.

Fylkesmannen undersøkte om det foreligger et tett samarbeid mellom saksbehandlerne og tjenesteyterne. Videre undersøkte vi om kommunen forbereder og avgjør saken uten ugrunnet opphold, jf. forvaltningsloven § 11 a. Dersom kommunen ser at saksbehandlingstiden vil strekke seg ut over en måned, ville vi undersøke om kommunen snarest mulig sender et foreløpig svar med opplysning om årsaken til at henvendelsen ikke kan behandles tidligere, og når en avgjørelse i saken kan forventes å foreligge, jf. forvaltningsloven § 11 a.

Det følger av forvaltningsloven § 17 at kommunen har plikt til å påse at saken er så godt opplyst som mulig før enkeltvedtak treffes. Saksbehandler utreder saken, og sørger for at alle relevante forhold er belyst. Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at det foreligger tilstrekkelige opplysninger til at saken kan vurderes og avgjøres på en faglig forsvarlig måte.

Pasienter og brukere har rett til å medvirke ved utforming og gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1, og tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasienten/brukeren. Vi så etter dokumentasjon på at kommunen går aktivt inn for å få med brukerens synspunkter når tjenestetilbudet utformes.

Videre undersøkte vi om det fattes enkeltvedtak på tjenestene som ytes ved tjenestestedet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7, ved tildeling, endring eller avslag etter helse- og omsorgstjenesteloven som er ment å vare lengre enn to uker. Vi undersøkte om enkeltvedtaket var skriftlig og begrunnet, inneholder en redegjørelse for hvilke regler som er anvendt, beskrivelse av hvilket faktum som er lagt til grunn for avgjørelsen og redegjørelse for hvilke hovedhensyn som har vært avgjørende i skjønnsutøvelsen. Videre om det fremgikk av vedtaket at det er klageadgang, hva klagefristen er, hva som er riktig klageinstans og nærmere fremgangsmåte ved klage. Vi så også etter om kommunen opplyser om innsynsretten og adgangen til å be om utsatt iverksettelse.

Når et vedtak skal omgjøres (endres eller avsluttes), skal dette skje i samsvar med forvaltningslovens alminnelige regler og reglene om enkeltvedtak. Vi undersøkte om plikten til forhåndsvarsling og retten til å uttale seg (forvaltningsloven §§ 16 og 17) ivaretas ved omgjøring av tidligere vedtak.

Vi undersøkte videre om saksbehandler har et tilstrekkelig skriftlig grunnlag i journalen, til å gjøre en faglig forsvarlig vurdering av brukerens tjeneste for å eventuelt endre, avslutte eller videreføring av denne.

Hol. § 4-1, jf. § 4-2 slår videre fast at tjenestene skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at det enkelte barn/ungdom får helhetlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, det enkelte barn/ungdom skal ha et verdig tjenestetilbud, helse- og omsorgstjenestene og de ansatte som utfører tjenestene skal settes i stand til å overholde pliktene og det skal sikres tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Forsvarlighetskravet som rettslig standard bestemmes av normer som ligger utenfor loven, blant annet anerkjent fagkunnskap og faglige retningslinjer. Kravet om at tjenesten skal være faglig forsvarlig er en rettesnor for kommunen for hvordan tjenesten skal være, samtidig som det har en grense mot det uforsvarlige. Avlastning gis som en tjeneste til personer med særlig tyngende omsorgsoppgaver, i dette tilfellet til foreldre/foresatte til barn med utviklingshemming og/eller funksjonshemming. Avlastning skal hindre overbelastning på pårørende og sikre dem nødvendig fritid og ferie, samt mulighet til å delta i vanlige samfunnsaktiviteter. For at avlastningen skal ha ønsket effekt må det legges til rette for at familiene er trygge på at barna blir ivaretatt på en god og omsorgsfull måte, med aktiviteter tilrettelagt for det enkelte barn.

Avlastningen i den tjenesten som er kontrollert medfører at de ansatte i tjenesten har fullt ansvar for barna mens de er ved tjenestestedet. Dette omfatter den daglige omsorgen for barnet, herunder tilrettelegging av meningsfulle aktiviteter, i varetakelse av eventuelle spesielle helse- og omsorgsbehov, eller spesialiserte helsetjenester. For å sikre disse tjenestene er det viktig at det foretas en grundig kartlegging av hvilke behov tjenesten skal dekke. Dette inkluderer foreldre og foresattes behov for avlastning, men også hvilke behov barnet har for tjenester og oppfølging når det er i avlastningsboligen. Med tanke på hvilke behov avlastningen skal dekke er det særlig viktig at brukermedvirkningen blir ivaretatt på en god måte. Vedtakene må fattes uten unødvendig lang saksbehandlingstid. Videre må vedtakene oppfylle en viss minstestandard for at partene kan ivareta sine rettigheter. Vedtakene må si tydelig hvilke tjenester som er innvilget, for hvilket tidsrom og i hvilket omfang. Videre må vedtakene inneholde en begrunnelse som tydelig beskriver hvorfor tjenesten er innvilget.

Ved iverksetting av vedtaket må det avklares hovedmål og delmål og tiltak sammen med barnet og pårørende, og det må utarbeides tiltaksbeskrivelser som sikrer at tjenestene gis som forutsatt i vedtaket og som gjenspeiler de behov som ble avdekket gjennom kartleggingen. Det må også utarbeides en plan for evaluering.

Tiltaksbeskrivelsene skal gi tilstrekkelig veiledning for gjennomføring av tjenestene, slik at tjenesteyter ikke er i tvil om hva som skal gjøres. Tjenestene må også journalføres eller dokumenteres på annet vis, slik at det ikke er tvil om hvilke tjenester som er gitt. I tilfeller der det ytes helsehjelp følger dokumentasjonsplikten av journalforskriften. Er det snakk om omsorgs- tjenester må dokumentasjonen være av en slik art og hyppighet at tjenesten kan evalueres og eventuelt endres ved behov.

For å sikre at barna får forsvarlige tjenester må kommunen legge til rette for at de ansatte er i stand til å gjennomføre dette. Kommunen må sørge for gode nok rutiner og systemer som fanger opp en eventuell risiko for svikt i tjenesten. Videre må kommunen sikre at det til enhver tid er tilstrekkelig bemanning til å kunne gjennomføre avlastningstjenesten. Kommunen må videre sikre at de ansatte har tilstrekkelig kunnskap om hvordan tjenesten skal ytes. Det å gi tjenester til utviklingshemmede krever kompetanse om utviklingshemming generelt og kunnskap om hva den kognitive funksjonsnedsettelsen medfører av mulige utfordringer og særlige behov for den enkelte. Det forventes også kunnskap på fagområder som etikk, psykologi og helse. Det er derfor avgjørende at kommunen sikrer opplæring av de ansatte, slik at alle ansatte har den nødvendige kompetanse for å kunne yte forsvarlige tjenester. Dette er spesielt viktig ved tjenester til psykisk utviklingshemmede fordi de utgjør en sårbar gruppe som er avhengig av omfattende tjenester og som ikke alltid kan ivareta sine egne interesser og rettssikkerhet. Det er også en brukergruppe som kan underlegges bruk av tvang og makt etter hol. kapittel 9. Det er da viktig at samtlige ansatte har tilstrekkelig kunnskap om regelverket slik at krav til faglige vurderinger, saksbehandling og gjennomføring av tvang og makt kan etterleves. Når det gjelder hol. kap 9, har kommunen en plikt til å forebygge, veilede og legge til rette for minst mulig bruk av tvang og makt, jf. § 9-4. Dette må skje gjennom systematisk arbeid og oppfølging av enkeltansatte. Kommunen må sikre at ansatte har tilstrekkelig kunnskap til å kunne avdekke tiltak som er å anse som tvang og vurdere dette opp mot vilkår for å kunne bruke tvang etter hol § 9-5. Kommunen skal også fatte vedtak om bruk av tvang der dette er nødvendig for å hindre vesentlig skade jf. § 9-5 tredje ledd bokstav b og c. Videre skal kommunen sikre at ansatte sender rapporteringer til Fylkesmannen i form av skadeavvergende meldinger i nødsituasjon etter hol § 9-5 tredje ledd bokstav a, i enkeltsituasjon der det har vært nødvendig å benytte tvangstiltak. For brukere med sammensatte og omfattende behov kan det være nødvendig å henvise til habiliteringstjenesten for å sikre forsvarlighet og kvalitet i tjenesten.

I alle saker som gjelder barn skal offentlige myndigheter legge avgjørende vekt på barnets beste i sin avgjørelse, jf. Barnekonvensjonen artikkel 3, jf. Grunnloven § 104. Det innebærer at det må gjøres en konkret og individuell vurdering av om tjenestetilbudet som tilbys er til barnets beste. I tillegg er det krav om at tjenestene på best mulig måte skal fremme barnets sosiale integrering og personlige utvikling, inkludert deres kulturelle og åndelige utvikling, jf. Barnekonvensjonen artikkel 23.

Krav til hvordan en avlastningsbolig skal utformes fysisk, må utledes fra kravet til forsvarlighet og et verdig tjenestetilbud i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. I kravet til forsvarlige tjenester ligger det blant annet at tilbudet skal være i samsvar med oppdatert helse- og sosialfaglig kunnskap.

I Rundskriv I-1/93 Del III kap.2 "Veiledende retningslinjer om bygninger og utstyr, bemanning mv. i boliger med heldøgns omsorgstjenester for barn og unge» er det gitt føringer for hva som må anses å være forsvarlig fysisk tilrettelegging av slike boliger. Formålet med retningslinjene er å sikre gode og trygge boforhold for barn og ungdom som trenger heldøgns omsorgstjenester. Formålet er videre å bidra til gode oppvekstvilkår som gjør det mulig å opprettholde integriteten og utvikle selvstendighet. I retningslinjene heter det blant annet at:

«… boligen bør være mest mulig lik et vanlig hjem, men med nødvendige tilpassinger for de barn eller unge som skal bo der… Boligen bør ligge gunstig til i forhold til skole, leke- og fritidsmuligheter og trafikkforhold. Boligen bør være enebolig, rekkehus eller leilighet i den vanlige boligmassen, og det bør være utearealer knyttet til boligen. Det bør ikke etableres boliger som skal brukes av mere enn fire barn eller unge. De som bor i samme bolig bør i størst mulig utstrekning passe sammen i alder, interesser og behov… Det bør ikke etableres avlastningsplasser der barn og unge bor fast. Det forutsettes at den enkelte har eget værelse, med mindre det foreligger et uttrykkelig ønske om å dele værelse. Fellesrom forutsettes å være tilpasset beboernes behov for lek og andre aktiviteter, alt etter alder og interesser. Det forutsettes at boligen har eget rom for tjenesteyterne om natten...

Boligen, utstyr og inventar forutsettes å være utformet slik at det tas hensyn til de enkelte spesielle behov og funksjonshemminger… Boligen bør ha tilstrekkelig med leke- og sysselsetningsmateriell, avpasset etter barnas/ungdommens alder og ferdigheter. Likeledes bør det på utearealet være passende utstyr for lek og annen aktivitet».

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak, jf. Hol. § 3-1 tredje ledd hvor kommunen plikter å: planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Kommunens styringsplikt etter denne bestemmelsen samsvarer med plikten til internkontroll etter helsetilsynsloven § 3. Kravene til styring og kvalitetsforbedringsarbeid (internkontroll) er nærmere beskrevet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten særlig §§ 6-9. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktivitet og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig jf. § 5.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Heberheimen avlastningsbolig ligger i en nedlagt institusjonslignende bolig beliggende rett bak sykehuset i kommunen. Boligen bærer preg av at den ikke har vært renovert på lang tid, og er nedslitt. Den benyttes som kommunal avlastningsbolig for seks brukere, i tillegg ytes det avlastningstjenester til et barn i privat hjem. Det bor i tillegg fire yngre personer der permanent. Disse har egne enheter, med eget oppholdsrom og soverom, men benytter felles kjøkken. Brukerne av avlastningen har egne rom. Det er en barnehage i underetasjen i boligen. Uteområdet til denne benyttes til aktiviteter etter stengetid. Mens barnehagen er åpen er det begrensede muligheter for uteaktivitet for brukerne i avlastningsboligen. Enkelte av brukerne i boligen har omfattende pleie- og omsorgsbehov, mens andre har behov for miljøterapeutisk oppfølging. Det er fattet vedtak om bruk av tvang og makt etter hol kap 9 for to av brukerne.

3.1 Organisering, ansvar og myndighet

Enhet, Aktivitet og bistand er organisert under kommunalsjef for Helse og omsorg. Enheten består av fem avdelinger, med hver sin teamleder. Avlastningsboligen utgjør en avdeling. Det er 28 årsverk i boligen, fordelt på 60 personer inkludert vikarer. Det er sju miljøterapeuter i personalgruppa, både sykepleiere og vernepleiere.

Det er beskrevet møtestruktur i Avlastningsboligen. Denne omfatter ukentlig ledermøte for enhetsleder, teamledere, merkantil og fagrådgiver. Alle miljøterapeutene i Avlastningsboligen har en felles kontordag i uka. Det er en fast agenda for disse møtene, der tiltaksplaner/Iplos/registrering av ressurskrevende brukere etc. er satt i system. Miljøterapeutene kaller inn til teammøter i avdelingen med de som har ansvar for brukerne. Disse møtene avholdes etter behov. Det er videre avsatt tid til fagdager, nattevaktsmøter, samarbeidsmøter og ansvarsgruppemøter 1-2 ganger i året. Ett av

hovedtemaene på de interne møtene er blant annet å gå igjennom brukernes tiltaksplaner for å oppnå lik praksis.

Forvaltningsteamet er organisert i stab og rapporterer direkte til kommunalsjef for Helse og omsorg. Forvaltningsteamet består av seks saksbehandlere og har en virksomhetsovergripende funksjon.

Teamet har månedlige møter med avlastningen.

3.2 Tildeling og iverksetting av tjenesten

Det foreligger en prosedyre for saksbehandling, Helse- og omsorgstjenester, datert 19.12.14, revideres innen 1.4.15. Prosedyren er ikke kjent, evaluert eller revidert.

Fylkesmannen gikk igjennom tjenestevedtakene for de seks brukerne tilsynet omfattet. Det fremgår ikke av vedtakene hvilket omfang avlastning det er søkt om. Brukermedvirkningen skal i henhold til rutine sikres gjennom hjemmebesøk. Gjennomgangen viste at brukermedvirkning er dokumentert i ett av vedtakene. I de resterende vedtakene er det vist til en samtale, uten nærmere beskrivelse. I ett vedtak er det ikke spor av brukermedvirkning.

Opplysninger om faktiske forhold finnes under overskriften «begrunnelse» i alle vedtakene. Begrunnelsen for vedtaket som er fattet mangler helt i tre av de seks vedtakene, og er mangelfull i alle. I begrunnelsene som er gitt blir det ikke vist til de reglene vedtaket bygger på. Hovedhensyn som har vært avgjørende for utøvelsen av forvaltningens skjønn fremgår ikke i begrunnelsen. Det er derfor heller ikke dokumentert at det er gjort individuelle vurderinger. Det er ikke skriftliggjort på noen annen måte hvilke vurderinger som ligger til grunn for valg av tjenester.

Ved gjennomgang av vedtak fant vi at kommunen fatter vedtak om avlastning før og etter skole, mens pårørende er på jobb, uten å vurdere om dette er å anse som personlig assistanse.

Ledelsen har ikke avdekket lovstridig praksis ved saksbehandlingen.

Opplysningene tilsynet fikk om kommunens praksis når det gjelder tildeling av avlastningstjenester er i stor grad sammenfallende. Når vedtakene ikke er begrunnet eller begrunnelsen er mangelfull, er det ikke dokumentert at tildeling av tjenesten er basert på en individuell vurdering av den enkeltes behov for avlastning.

Det nærmere innholdet i tjenesten utarbeides av tjenestestedet. Ved gjennomgang av fagpermene fant vi at det er utarbeidet oppdaterte tiltaksbeskrivelser, med tilhørende prosedyrer og handlingskjeder for ulike gjøremål og aktiviteter. Dette ble bekreftet under intervju.

3.3 Gjennomføring av tjenesten

Bemanningen ved tjenestestedene er tilstrekkelig, og det leies i all hovedsak inn vikar ved fravær.

Fagpermene inneholder utarbeidet dag- eller ukeplaner for individuelt tilrettelagte aktiviteter for brukerne. Det ble bekreftet at dette er gode arbeidsverktøy. Det ble opplyst at tjenesteytingen til tross for dette likevel ikke er enhetlig, og at tjenesten utføres ulikt av personalet. Ut i fra opplysningene vi har om enkelte av brukerne i avlastningsboligen har de behov for forutsigbare tjenester. Lik gjennomføring av tjenestene er en forutsetning for forutsigbarhet. Ulik praksis kan føre til atferdsmessige utfordringer for brukerne. Ulik praksis og uforutsigbarhet i tjenesten er fanget opp av ansvarlig leder og det er iverksatt korrigerende tiltak, men arbeidet er ikke ferdig.

Det tas i stor grad utgangspunkt i brukernes interesser og ønsker ved planlegging av aktiviteter. Tilsynet avdekket at flere av de tilbudte aktivitetene forutsetter at pårørende dekker utgifter til aktiviteter barna skal være med på under avlastningsoppholdet, f.eks. svømming, bowling, fotballkamp etc.

Tjenestene dokumenteres i kommunens journalsystem, Profil, under ulike tjenesteområder, og gir et godt bilde av den enkelte bruker med status og hjelpebehov.

Tilsynet fikk opplyst at avlastningsboligen er stengt på «røde dager». Det blir ikke gitt tilbud om alternativt avlastningstilbud. Dette innebærer at avlastning ikke alltid blir gjennomført i henhold til vedtak.

3.4 Evaluering av tjenesten

Avlastningstjenesten er sårbar fordi det er forskjellig personale, ofte alene med brukere, med ulik kompetanse og ulik stillingsprosent i turnus, som gir tjenester til brukere. Kommunen kunne ikke legge fram en vurdering av områder der det er ekstra fare for svikt i tjenesten til barna i avlastningsboligen.

3.5 Opplæring

Fylkesmannen fikk før tilsynet oversendt Strategisk kompetanseplan for kommunen. Det fremgår av denne at kompetansen til alle ansatte i kommunen skal kartlegges. Det er ikke gjennomført kompetansekartlegging av de ansatte i avlastningsboligen.

Vi fikk opplyst at det foreligger en rutine for opplæring av vikarer og nyansatte. Denne var imidlertid ikke kjent for teamleder og har ikke vært i bruk siste år. Det foreligger ingen rutine for hvem som skal gjennomføre opplæringen eller hvilken kompetanse den som skal gjennomføre opplæringen skal ha. Det ble opplyst at all opplæring er planlagt av teamleder eller fagansvarlig, men at opplæring av nyansatte kan gjennomføres av personale som selv har liten erfaring. Alle nyansatte får 3-5 opplæringsvakter.

Enheten og avdelingen har regelmessige kurs i førstehjelp, epilepsi, profesjonelle holdninger og etikk, bruk av tvang og makt, basiskurs i vergetrening, Profil.

Det er ikke etablert system for systematisk veiledning av personalet. Teammøtene skal bidra til å sikre faglig forsvarlig oppfølging av den enkelte bruker i avlastningsboligen. Gjennomgang av referat viser at kun fire-fem av tjenesteyterne deltar på disse møtene.

Alle ansatte skal gjennomføre e-læringskurs på definerte områder innen første halvår 2019. Ved gjennomgang av oversikt over hvem som har gjennomført kurs fant vi at fire ansatte har gjennomført gjeldende e-læringskurs i tvang og makt, fem i dokumentasjon. Samlet har 19 av 67 tjenesteytere gjennomført e-læringskurs i tvang og makt siden 2015.

Tilsynet fant at det ikke er gjennomført systematiske opplæringstiltak for personalet i avlastningsboligen.

3.6 Tvang og makt

Bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemming reguleres av hol kapittel 9. Formålet med regelverket er å hindre vesentlig skade. Gjennom regelverket er det også lagt opp til at man gjennom systematisk jobbing og andre metoder skal unngå bruk av tvang og makt så langt det lar seg gjøre. Dersom man skal sikre at tjenesten ytes uten bruk av uhjemlet tvang eller makt, er det avgjørende at samtlige ansatte har kjennskap til regelverket på et minimumsnivå. Gjennomgang av møtereferat og intervjuer bekrefter at personalgruppa diskuterer og reflekterer mye rundt tema tvang og makt og at det er stor oppmerksomhet på problemstillingen. Det ble likevel avdekket mangler ved den grunnleggende opplæringen i tema tvang og makt. Vi viser til det ovenfor nevnte når det gjelder opplæring generelt.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 5.

Fylkesmannen mener det er svikt ved styring og ledelse av avlastningsboligen. Faren for svikt er for høy innenfor enkelte av de undersøkte områdene.

Om kommunen sikrer forsvarlig tildeling, iverksetting og evaluering av tjenester etter hol § 3- 2 pkt 6 bokstav c om barnebolig og § 3-6 bokstav nr 2 om avlastning 

Pasienter og brukere har rett til å medvirke ved utforming og gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1, og tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasienten/brukeren. Kommunen må derfor aktivt gå inn for å få med pasienten/brukerens synspunkter når tjenestetilbudet utformes, og kan ikke vente på at pasienten/brukeren selv tar initiativ til dette. Når tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8 skal utformes, følger det av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 andre ledd andre punktum at det skal legges stor vekt på hva pasienten/brukeren mener. Det kommer frem i intervjuer med de ansatte ved tildelingskontoret at det gjennomføres hjemmebesøk hos bruker og pårørende. Dette kommer imidlertid ikke fram i vedtakene. Dokumentasjon på brukermedvirkning mangler i fem av de gjennomgåtte vedtakene.

Fem av de gjennomgåtte vedtakene manglet helt eller delvis begrunnelse. Ved mangelfull eller manglende begrunnelse i vedtak, vil det ikke fremgå hvorfor vedkommende oppfyller eller ikke oppfyller vilkårene for tjenester, hva kommunen har lagt til grunn for utmålingen og videre hvorfor kommunen vurderer at de tjenestene som tilbys vil dekke det aktuelle behovet på en forsvarlig

måte. Når vedtakene ikke beskriver omfanget på avlastningen det er søkt om er det vanskelig for tilsynet å se om vedtaket innvilger tjenesten fullt ut eller bare delvis. Uavhengig av dette tilsier kravet til likebehandling, etterprøvbarhet, informasjon og brukermedvirkning at vedtaket skal begrunnes også når det innvilges fullt ut.

Dersom ikke grunnene for innvilgelse og kommunens skjønn fremgår av vedtaket, vil det ved senere vurderinger kunne være vanskelig for kommunen å ta stilling til om grunnene som tilsa innvilgelse fortsatt foreligger. Det vil også bli vanskeligere for parten å vurdere om en eventuell reduksjon av tjenestetilbudet skal påklages.

Fylkesmannen finner at manglende begrunnelse av vedtakene innebærer brudd på bestemmelsen i forvaltningsloven § 24.

Det er videre avdekket feil rettsanvendelse ved at det fattes vedtak om avlastning for at pårørende skal kunne ivareta arbeidet sitt. Dette er å anse som personlig assistanse og skal hjemles i hol § 3-2 pkt 6 bokstav b. Slik lovanvendelse kan gi et feilaktig bilde av hvor mye avlastning pårørende faktisk får.

Om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av tjenestene til brukerne i avlastning/- barneboligen

Tilsynet avdekket at kommunen ikke sikrer at alle ansatte i avlastningsboligen får tilstrekkelig opplæring. Det er et høyt antall tjenesteytere i avlastningsboligen, 60 personer inkludert vikarer. Når brukerne i avlastningsboligen har omfattende og sammensatte behov for pleie- og omsorg, forutsetter dette svært gode rutiner for både opplæring og veiledning. Når opplæringen er så tilfeldig og mangelfull som det er avdekket i Heberheimen avlastningsbolig vurderer, tilsynet faren for at det skjer svikt i tjenesteytingen for stor. Når det heller ikke er etablert rutiner for systematisk veiledning av de ansatte, anses ikke gjennomføringen av avlastningstjenestene godt nok sikret.

Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 5.

Det fremgår av dokumentasjon og intervjuer at kommunen har et avvikssystem. Dette systemet har imidlertid ikke fanget opp svikten ved tildeling og gjennomføring av avlastningstjenester. Svikten er

heller ikke e fanget opp på å annen måte. Ledelsen har ikke vurdert risiko for svikt, og Fylkesmannen finner at det ikke iverksatt tiltak og fulgt opp om saksbehandlingen ved tildeling av avlastnings- tjenester er i henhold til forvaltningslovens krav. Det er videre ikke fulgt opp fra ansvarlig leder om alle ansatte har nødvendig kompetanse til å kunne gi forsvarlige tjenester til brukerne i avlastningsboligen. Dette medfører brudd på forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 - 9.

5. Fylkesmannens konklusjon 

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

Lovbrudd 1

  • Kongsvinger kommunes vedtak for tildeling av avlastningstjenester oppfyller ikke kravene som gjelder for saksbehandling

Dette er brudd på:

  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 første ledd (sørge for) jf. § 3-2 nr. 5 (Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering), § 3-2 nr. 6 bokstav b (personlig assistanse m.m.) og § 3-6 nr. 2 (avlastning)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 første ledd (forsvarlighet) og § 3-10 (samarbeid med bruker)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 tredje ledd (om ledelse og kvalitetsforbedring)
  • Pasient og brukerrettighetsloven 3-1 (om rett til medvirkning) og § 7-2 (om klage mv,)
  • Kvalitetsforskriften 3 (om innhold og oppgaver)
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring 4 (om innholdet i ledelse og styring)
  • Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Lovbrudd 2

  • Kongsvinger kommune sikrer ikke at ansatte ved Heberheimen avlastningsbolig innehar nødvendig kompetanse til å kunne utføre oppgavene i forbindelse med gjennomføring av tjenestene.

Dette er brudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 første ledd, bokstav c og d, og § 8-1
  • Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 tredje ledd (om ledelse og kvalitetsforbedring)
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring 6, f

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Fylkesmannen ber Kongsvinger kommune om å legge fram en plan for hvordan lovbruddene vil bli rettet. Planen skal som minimum inneholde følge fire elementer:

  • Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddene
  • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene fører til forventet endring
  • Når vil kommunen forvente at lovbruddene skal være rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre framdrift

Fylkesmannen ber om tilbakemelding med slik plan innen 1. september 2019.

Vennlig hilsen

Harald Vallgårda
Fylkeslege

Randi Marthe Graedler
revisjonsleder

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet 

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 12.03.2018.

Forberedende møte med virksomheten ble ikke gjennomført.

Vi hadde samtale med pårørende til to av brukerne i avlastningsboligen.

Befaring i Heberheimen avlastningsbolig ble gjennomført 21.05.2019.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Heberheimen avlastningsbolig, og innledet med et kort informasjonsmøte 22.05.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 23.05.2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Prosedyre for saksbehandling
  • Revisjonsrapport internrevisjon
  • Strategisk kompetanseplan
  • Brosjyre over kurs 2019 2020
  • Kvalitetssystem Akt og bistand
  • Journalen for seks brukere
  • Tjenestevedtak for seks brukere

Det ble valgt 6 journaler etter følgende kriterier:

  • Brukere av avlastningsboligen med diagnosen psykisk utviklingshemmet

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

2 tjenestemottakere ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgiver, Jørn Kroken, Fylkesmannen Innlandet, revisor
  • seniorrådgiver Elisabeth Hagen, Fylkesmannen Innlandet, revisor
  • seniorrådgiver Randi Marthe Graedler, Fylkesmannen Innlandet, revisjonsleder

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:
Statens Helsetilsyn