Rapport etter tilsyn med tildeling og gjennomføring av helse- og omsorgstjenester til brukere med psykisk utviklingshemming i barne- og avlastningsboliger i Vestre Toten kommune

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Vestre Toten kommune og besøkte i den forbindelse Kirkevegen avlastningsbolig og Ytterskogvegen barnebolig fra 20.03.2019 til 21.03.2019. Vi undersøkte om kommunen sørger for forsvarlig tildeling, iverksetting, gjennomføring og evaluering av helse- og omsorgstjenester til barn i barne- og avlastningsboliger. Vi undersøkte videre om avlastningstjenestene blir sikret gjennomført uten bruk av ulovlig tvang og makt.

Fylkesmannens konklusjon:

• Vestre Toten kommune sikrer ikke forsvarlig tildeling av avlastningstjenester på det reviderte området

Dette er brudd på:

• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 første ledd (sørge for) jf. § 3-2 nr. 5 (Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering), § 3-2 nr. 6 bokstav b (personlig assistanse m.m.) og § 3-6 nr. 2 (avlastning)
• Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 første ledd (forsvarlighet) og § 3-10 (samarbeid med bruker)
• Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 tredje ledd (om ledelse og kvalitetsforbedring)
• Pasient og brukerrettighetsloven 3-1 (om rett til medvirkning) og § 7-2 (om klage mv,)

• Kvalitetsforskriften 3 (om innhold og oppgaver)
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring 4 (om innholdet i ledelse og styring)
• Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6-9

Fylkesmannen sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesing 02.05.19, med frist for tilbakemelding 20.05.19. Kommunen ga tilbakemelding i brev datert 16.05.19. Kommunen hadde en kommentar til punkt 3.4 i rapporten. Dette er endret.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen undersøkte under dette tilsynet om kommunen sikrer at tildeling av avlastningstjenester er forsvarlig. Herunder om det gjennomføres tilstrekkelig kartlegging, om brukerne får medvirke i tilstrekkelig grad og om vedtakene er i henhold til forvaltningslovens krav. Videre undersøkte vi hvordan tjenestene blir iverksatt, gjennomført og evaluert. Vi hadde et særlig fokus på hvordan barnas sosiale behov, aktivitetsbehov, eventuelle særlige ernæringsbehov og behov for tilrettelagt omsorg blir ivaretatt. Tilsynet undersøkte om tjenestene journalføres i et slikt omfang og på en slik måte at det er klart hvilke tjenester som er gitt.

Fylkesmannen undersøkte også om tjenestene blir utført uten bruk av ulovlig tvang og makt.

Det var en vesentlig del av tilsynet å undersøke om kommunen legger til rette for at de ansatte har den kompetanse som er nødvendig for å yte forsvarlige tjenester. Det blir gjort nærmere rede for hva som er å anse som god praksis i kapitlene 3 og 4 i rapporten.

Vi varslet tilsynet med tre tema:

1. Om Vestre Toten kommune sikrer forsvarlig tildeling, iverksetting og evaluering av tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-6 nr. 2 om avlastning.
2. Om Vestre Toten kommune sikrer forsvarlig gjennomføring av tjenesten til brukerne ved avlastningsboligen. Herunder hvordan kommunen ivaretar barnets sosiale behov, aktivitetsbehov, ernæringsbehov og behov for tilrettelagt Vi vil også se på hvordan boligen fysisk er tilrettelagt.
3. Om Vestre Toten kommune sikrer tjenesteutøvelse av kommunale helse- og omsorgstjenester overfor personer med utviklingshemming uten bruk av ulovlig tvang eller

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Ved dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller de krav som følger av forvaltningsloven (fvl.), pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) og helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) ved tildeling og gjennomføring av avlastning etter hol. § 3-6 nr. 2. Kommunen skal etter hol. § 3-1 sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen. Dette inkluderer en rekke ulike tjenester, herunder avlastning etter hol. § 3-6 nr. 2.

Fylkesmannen undersøkte om det foreligger et tett samarbeid mellom saksbehandlerne og tjenesteyterne. Videre undersøkte vi om kommunen forbereder og avgjør saken uten ugrunnet opphold, jf. forvaltningsloven § 11 a. Dersom kommunen ser at saksbehandlingstiden vil strekke seg ut over en måned, ville vi undersøke om kommunen snarest mulig sender et foreløpig svar med opplysning om årsaken til at henvendelsen ikke kan behandles tidligere, og når en avgjørelse i saken kan forventes å foreligge, jf. forvaltningsloven § 11 a.

Det følger av forvaltningsloven § 17 at kommunen har plikt til å påse at saken er så godt opplyst som mulig før enkeltvedtak treffes. Saksbehandler utreder saken, og sørger for at alle relevante forhold er belyst. Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at det foreligger tilstrekkelige opplysninger til at saken kan vurderes og avgjøres på en faglig forsvarlig måte.

Pasienter og brukere har rett til å medvirke ved utforming og gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1, og tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasienten/brukeren. Vi så etter dokumentasjon på at kommunen går aktivt inn for å få med brukerens synspunkter når tjenestetilbudet utformes.

Videre undersøkte vi om det fattes enkeltvedtak på tjenestene som ytes ved tjenestestedet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7, ved tildeling, endring eller avslag etter helse- og omsorgstjenesteloven som er ment å vare lengre enn to uker. Vi undersøkte om enkeltvedtaket var skriftlig og begrunnet, inneholder en redegjørelse for hvilke regler som er anvendt, beskrivelse av hvilket faktum som er lagt til grunn for avgjørelsen og redegjørelse for hvilke hovedhensyn som har vært avgjørende i skjønnsutøvelsen. Videre om det fremgikk av vedtaket at det er klageadgang, hva klagefristen er, hva som er riktig klageinstans og nærmere fremgangsmåte ved klage. Vi så også etter om kommunen opplyser om innsynsretten og adgangen til å be om utsatt iverksettelse.

Når et vedtak skal omgjøres (endres eller avsluttes), skal dette skje i samsvar med forvaltningslovens alminnelige regler og reglene om enkeltvedtak. Vi undersøkte om plikten til forhåndsvarsling og retten til å uttale seg (forvaltningsloven §§ 16 og 17) ivaretas ved omgjøring av tidligere vedtak.

Vi undersøkte videre om saksbehandler har et tilstrekkelig skriftlig grunnlag i journalen, til å gjøre en faglig forsvarlig vurdering av brukerens tjeneste for å eventuelt endre, avslutte eller videreføring av denne.

Hol. § 4-1, jf. § 4-2 slår videre fast at tjenestene skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at det enkelte barn/ungdom får helhetlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, det enkelte barn/ungdom skal ha et verdig tjenestetilbud, helse- og omsorgstjenestene og de ansatte som utfører tjenestene skal settes i stand til å overholde pliktene og det skal sikres tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Forsvarlighetskravet som rettslig standard bestemmes av normer som ligger utenfor loven, blant annet anerkjent fagkunnskap og faglige retningslinjer. Kravet om at tjenesten skal være faglig forsvarlig er en rettesnor for kommunen for hvordan tjenesten skal være, samtidig som det har en grense mot det uforsvarlige. Avlastning gis som en tjeneste til personer med særlig tyngende omsorgsoppgaver, i dette tilfellet til foreldre/foresatte til barn med utviklingshemming. Avlastning skal hindre overbelastning på pårørende og sikre dem nødvendig fritid og ferie, samt mulighet til å delta i vanlige samfunnsaktiviteter. For at avlastningen skal ha ønsket effekt må det legges til rette for at familiene er trygge på at barna blir ivaretatt på en god og omsorgsfull måte, med aktiviteter tilrettelagt for det enkelte barn. Avlastningen i den tjenesten som er kontrollert medfører at de ansatte i tjenesten har fullt ansvar for barna mens de er ved tjenestestedet. Dette omfatter den daglige omsorgen for barnet, herunder tilrettelegging av meningsfulle aktiviteter, i varetakelse av eventuelle spesielle helse- og omsorgsbehov, eller spesialiserte helsetjenester. For å sikre disse tjenestene er det viktig at det foretas en grundig kartlegging av hvilke behov tjenesten skal dekke. Dette inkluderer foreldre og foresattes behov for avlastning, men også hvilke behov barnet har for tjenester og oppfølging når det er i avlastningsboligen. Med tanke på hvilke behov avlastningen skal dekke er det særlig viktig at brukermedvirkningen blir ivaretatt på en god måte. Vedtakene må fattes uten unødvendig lang saksbehandlingstid. Videre må vedtakene oppfylle en viss minstestandard for at partene kan ivareta sine rettigheter. Vedtakene må si tydelig hvilke tjenester som er innvilget, for hvilket tidsrom og i hvilket omfang. Videre må vedtakene inneholde en begrunnelse som tydelig beskriver hvorfor tjenesten er innvilget.

Ved iverksetting av vedtaket må det avklares hovedmål og delmål og tiltak sammen med barnet og pårørende, og det må utarbeides tiltaksbeskrivelser som sikrer at tjenestene gis som forutsatt i vedtaket og som gjenspeiler de behov som ble avdekket gjennom kartleggingen. Det må også utarbeides en plan for evaluering.

Tiltaksbeskrivelsene skal gi tilstrekkelig veiledning for gjennomføring av tjenestene, slik at tjenesteyter ikke er i tvil om hva som skal gjøres. Tjenestene må også journalføres eller dokumenteres på annet vis, slik at det ikke er tvil om hvilke tjenester som er gitt. I tilfeller der det ytes helsehjelp følger dokumentasjonsplikten av journalforskriften. Er det snakk om omsorgs- tjenester må dokumentasjonen være av en slik art og hyppighet at tjenesten kan evalueres og eventuelt endres ved behov.

For å sikre at barna får forsvarlige tjenester må kommunen legge til rette for at de ansatte er i stand til å gjennomføre dette. Kommunen må sørge for gode nok rutiner og systemer som fanger opp en eventuell risiko for svikt i tjenesten. Videre må kommunen sikre at det til enhver tid er tilstrekkelig bemanning til å kunne gjennomføre avlastningstjenesten. Kommunen må videre sikre at de ansatte har tilstrekkelig kunnskap om hvordan tjenesten skal ytes. Det å gi tjenester til utviklingshemmede krever kompetanse om utviklingshemming generelt og kunnskap om hva den kognitive funksjonsnedsettelsen medfører av mulige utfordringer og særlige behov for den enkelte. Det forventes også kunnskap på fagområder som etikk, psykologi og helse. Det er derfor avgjørende at kommunen sikrer opplæring av de ansatte, slik at alle ansatte har den nødvendige kompetanse for å kunne yte forsvarlige tjenester. Dette er spesielt viktig ved tjenester til psykisk utviklingshemmede fordi de utgjør en sårbar gruppe som er avhengig av omfattende tjenester og som ikke alltid kan ivareta sine egne interesser og rettssikkerhet. Det er også en brukergruppe som kan underlegges bruk av tvang og makt etter hol. kapittel 9. Det er da viktig at samtlige ansatte har tilstrekkelig kunnskap om regelverket slik at krav til faglige vurderinger, saksbehandling og gjennomføring av tvang og makt kan etterleves. Når det gjelder hol. kap 9, har kommunen en plikt til å forebygge, veilede og legge til rette for minst mulig bruk av tvang og makt, jf. § 9-4. Dette må skje gjennom systematisk arbeid og oppfølging av enkeltansatte. Kommunen må sikre at ansatte har tilstrekkelig kunnskap til å kunne avdekke tiltak som er å anse som tvang og vurdere dette opp mot vilkår for å kunne bruke tvang etter hol § 9-5. Kommunen skal også fatte vedtak om bruk av tvang der dette er nødvendig for å hindre vesentlig skade jf. § 9-5 tredje ledd bokstav b og c. Videre skal kommunen sikre at ansatte sender rapporteringer til Fylkesmannen i form av skadeavvergende meldinger i nødsituasjon etter hol § 9-5 tredje ledd bokstav a, i enkeltsituasjon der det har vært nødvendig å benytte tvangstiltak.

For brukere med sammensatte og omfattende behov kan det være nødvendig å henvise til habiliteringstjenesten for å sikre forsvarlighet og kvalitet i tjenesten.

I alle saker som gjelder barn skal offentlige myndigheter legge avgjørende vekt på barnets beste i sin avgjørelse, jf. Barnekonvensjonen artikkel 3, jf. Grunnloven § 104. Det innebærer at det må gjøres en konkret og individuell vurdering av om tjenestetilbudet som tilbys er til barnets beste. I tillegg er det krav om at tjenestene på best mulig måte skal fremme barnets sosiale integrering og personlige utvikling, inkludert deres kulturelle og åndelige utvikling, jf. Barnekonvensjonen artikkel 23.

Krav til hvordan en avlastningsbolig skal utformes fysisk, må utledes fra kravet til forsvarlighet og et verdig tjenestetilbud i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. I kravet til forsvarlige tjenester ligger det blant annet at tilbudet skal være i samsvar med oppdatert helse- og sosialfaglig kunnskap.

I Rundskriv I-1/93 Del III kap.2 "Veiledende retningslinjer om bygninger og utstyr, bemanning mv. i boliger med heldøgns omsorgstjenester for barn og unge» er det gitt føringer for hva som må anses å være forsvarlig fysisk tilrettelegging av slike boliger.

Formålet med retningslinjene er å sikre gode og trygge boforhold for barn og ungdom som trenger heldøgns omsorgstjenester. Formålet er videre å bidra til gode oppvekstvilkår som gjør det mulig å opprettholde integriteten og utvikle selvstendighet. I retningslinjene heter det blant annet at:

«… boligen bør være mest mulig lik et vanlig hjem, men med nødvendige tilpassinger for de barn eller unge som skal bo der… Boligen bør ligge gunstig til i forhold til skole, leke- og fritidsmuligheter og trafikkforhold. Boligen bør være enebolig, rekkehus eller leilighet i den vanlige boligmassen, og det bør være utearealer knyttet til boligen. Det bør ikke etableres boliger som skal brukes av mere enn fire barn eller unge. De som bor i samme bolig bør i størst mulig utstrekning passe sammen i alder, interesser og behov… Det bør ikke etableres avlastningsplasser der barn og unge bor fast. Det forutsettes at den enkelte har eget værelse, med mindre det foreligger et uttrykkelig ønske om å dele værelse. Fellesrom forutsettes å være tilpasset beboernes behov for lek og andre aktiviteter, alt etter alder og interesser. Det forutsettes at boligen har eget rom for tjenesteyterne om natten...

Boligen, utstyr og inventar forutsettes å være utformet slik at det tas hensyn til de enkelte spesielle behov og funksjonshemminger. Boligen bør ha tilstrekkelig med leke- og sysselsetningsmateriell, avpasset etter barnas/ungdommens alder og ferdigheter. Likeledes bør det på utearealet være passende utstyr for lek og annen aktivitet»

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak, jf. Hol. § 3-1 tredje ledd hvor kommunen plikter å: planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Kommunens styringsplikt etter denne bestemmelsen samsvarer med plikten til internkontroll etter helsetilsynsloven § 3. Kravene til styring og kvalitetsforbedringsarbeid (internkontroll) er nærmere beskrevet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten særlig §§ 6-9. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktivitet og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig jf. § 5.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Kirkevegen avlastningsbolig ligger i en eldre bolig beliggende rett ved rådhuset i kommunen. Dagsenteret har tilhold i samme bygg og benytter samme oppholdsrom/aktivitetsrom og kjøkken som avlastningsboligen. Boligen bærer preg av at den ikke har vært renovert på lang tid, og er nedslitt. Ny avlastningsbolig er under oppføring og er planlagt ferdigstilt i oktober 2019.

Avlastningsboligen blir brukt i hovedsak av to brukere, som er der tilnærmet halve tiden. De øvrige fire brukerne har helgeavlastning eller tilbringer tid før og etter skole i boligen.

Høsten 2018 ble det etablert en barnebolig for et barn med behov for heldøgns tjenester i kommunen.

Tilsynet var på befaring både i avlastningsboligen og i barneboligen. Vi hilste også på en av brukerne i avlastningsboligen. Det ble gjennomført samtaler med 15 ansatte fra ulike nivå i kommunen. Vi hadde også samtale med pårørende til to av brukerne i avlastningsboligen.

Vestre Toten kommune startet i 2011 prosjektet, Lean, kontinuerlig forbedring. Dette ble videreført med politisk vedtak om implementering av Lean i hele organisasjonen i 2012. Forbedringsarbeidet skal sikre medvirkning av alle ansatte og er ment å skulle gi store gevinster for kommunens innbyggere gjennom økt livskvalitet og kvantitet, og besparelser for kommunens økonomi.

Prosjektet skal implementeres i miljøarbeidertjenesten i løpet av året.

3.1 Organisering, ansvar og myndighet

Kirkevegen avlastningsbolig er organisert i omsorgsavdelingen. Omsorgsavdelingen består av ti driftsenheter, hvorav tre av disse var omfattet av tilsynet. Miljøarbeidertjenesten består av to driftsenheter. Kirkevegen avlastningsbolig ligger under driftsenhet, Raufoss. Barneboligen i Ytterskogveien ligger i driftsenhet, Reinsvoll, Eina, Bøverbru. Hver driftsenhet er ledet av en driftsenhetsleder som er underlagt omsorgssjef. Omsorgssjefen rapporterer direkte til rådmann. Det er en vernepleier1 stilling i hver driftsenhet. Denne innehar et særlig fagansvar for sitt driftsområde, og er blant annet tillagt ansvar for å drive faglig oppfølging og veiledning av personell. I driftsenhet Raufoss har vernepleier1 kontorsted i Elvesvingen. Gjennom intervju kom det fram at fagansvaret i avlastningsboligen i Kirkevegen i hovedsak blir ivaretatt av vernepleier i turnus. Denne sørger for fortløpende oppdatering av fagperm, utarbeide tiltaksplan, dagsplan og handlingskjeder for brukerne i avlastningsboligen. I barneboligen er det etablert en egen turnus, med en fagansvarlig vernepleier. Det er 14 fast ansatte i avlastningsboligen som utgjør ca. 8 årsverk, og tilsynet omfattet sju brukere inkludert beboer i barneboligen. Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser for de ulike funksjonene.

Det er planlagt møtestruktur for Kirkevegen avlastningsbolig for 2019. Det avholdes personal og brukermøter annenhver måned. Ansvarsgruppemøter og samarbeidsmøter med skolen arrangeres etter behov. Gjennomgang av møtereferat viser at planlagte møter som hovedregel blir gjennomført. Den planlagte møtestrukturen omfatter også veiledningsmøter med habiliteringstjenesten.

Alle vedtak fattes av tildelingskontoret som er organisatorisk plassert som en egen driftsenhet i omsorgsavdelingen for helse og omsorg og har en virksomhetsovergripende funksjon.

Tildelingskontoret ble etablert for 1,5 år siden og det ble i intervjuer uttalt at kontoret fortsatt anser seg i en oppstartsfase. Kontoret består av leder med fem ansatte. Det er ikke utarbeidet rutiner for møter mellom tjenesten og tildelingsenheten. Det blir opplyst i intervju at dette har vært etterlyst tilrettelegging av samarbeid med tildelingsenheten fra tjenestens side.

3.2 Tildeling og iverksetting av tjenesten

Fylkesmannen fikk i forkant av tilsynsbesøket tilsendt tjenestevedtakene for de sju brukerne tilsynet omfattet. Vi gikk til sammen igjennom åtte tjenestevedtak. Brukermedvirkningen skal sikres gjennom kartleggingssamtaler. Gjennomgangen viste at brukermedvirkning ikke er dokumentert i noen av vedtakene. Opplysninger om faktiske forhold manglet helt i to og delvis i fire av åtte gjennomgåtte vedtak. Det foreligger heller ingen følgedokumenter som vedlegges vedtaket som går ut til pasienten. Det foreligger opplysninger fra kartleggingssamtaler og evalueringssamtaler i Gerica, uten at dette blir synliggjort. Begrunnelsen manglet helt i to av åtte gjennomgåtte vedtak og er

mangelfull i tre. I begrunnelsene som er gitt blir det ikke vist til de reglene vedtaket bygger på. Hovedhensyn som har vært avgjørende for utøvelsen av forvaltningens skjønn fremgår ikke i begrunnelsen. Det er ikke dokumentert at det er gjort individuelle vurderinger. Det er heller ikke skriftliggjort hvilke vurderinger som ligger til grunn for valg av tjenester.

Ved gjennomgang av vedtak fant vi at kommunen fatter vedtak om avlastning før og etter skole, mens pårørende er på jobb, uten å vurdere om dette er å anse som personlig assistanse. Det fremgår videre av vedtak om avlastning at foreldrene er pålagt ansvaret for å sørge for skyss til og fra avlastning.

Fylkesmannen avdekket at det ikke er etablert rutiner for samhandlingen mellom tildelingskontoret og tjenestestedet. Ved gjennomgang av journalføringssystemet Gerica avdekket vi at det er sendt kun en beskjed via saksbehandlernotat 323 til tjenestestedet i løpet av perioden 1.3.18 – 21.3.19. Det ble under intervju opplyst at det er etterlyst rutiner for samarbeid med, og informasjon fra tildelingsenheten.

Tilsynet finner ikke at det etablert system for å kontrollere saksbehandlingen ved tildeling av avlastningstjenester. Ledelsen har heller ikke avdekket lovstridig praksis ved saksbehandlingen.

Opplysningene tilsynet fikk om kommunens praksis når det gjelder tildeling av avlastningstjenester er i stor grad sammenfallende. Kommunen har ikke dokumentert at tildeling av tjenesten er basert på en kartlegging og individuell vurdering av den enkeltes behov for avlastning.

Det nærmere innholdet i tjenesten utarbeides av tjenestestedet. Ved gjennomgang av fagpermene fant vi at det er utarbeidet oppdaterte tiltaksbeskrivelser, med tilhørende prosedyrer og handlingskjeder for ulike gjøremål og aktiviteter. Dette ble bekreftet under intervju. Det ble samtidig bekreftet at dette er gode arbeidsverktøy.

Habiliteringstjenesten i Oppland har vært inne for å veilede når det gjelder utarbeidelse av fagsystem i barnebolig. Kommunen har fulgt opp veiledningen og det er utarbeidet et funksjonelt fagsystem i boligen.

3.3 Gjennomføring av tjenesten

Bemanningen ved tjenestestedene er tilstrekkelig, og det leies inn vikar ved fravær.

Fagpermene inneholder utarbeidet dag- eller ukeplaner for individuelt tilrettelagte aktiviteter for brukerne. Det tas i stor grad utgangspunkt i brukernes interesser og ønsker ved planlegging av aktiviteter.

Tjenestene dokumenteres fortløpende i kommunens journalsystem, Gerica. Dokumentasjonen blir gjort løpende, men gir et godt bilde av den enkelte bruker med status og hjelpebehov. Det blir også dokumentert i beskjedbøker hjem/skole. Fylkesmannen legger til grunn at informasjonen i beskjedbøkene også legges inn i Gerica, slik at journalen til enhver tid gir et oppdatert og fullstendig bilde av tjenesteytingen. Journalføringen slik den fremsto ved tilsynsbesøket var tilstrekkelig til å gi et godt bilde av tjenestemottakers status og hjelpebehov. Det foreligger ingen fast rutine for kontroll av journalføringen, og slik kontroll blir i liten grad gjort. Ledelsen opplyser at de følger med på hvordan tjenesten gjennomføres ved at dette etterspørres fra vernepleier 1 og vernepleier i turnus.

3.4 Evaluering av tjenesten

Det er utarbeidet rutiner for saksbehandling hjemmetjenester, institusjonsplasser og boliger. Det fremgår av rutinen at revurdering av behov skal gjøres i samråd med tjenesten. Det er ikke etablert rutiner for hvordan samhandlingen mellom tjenestested til tjenestekontor skal foregå ved endring av behov. Det er heller ikke dokumentert om brukermedvirkningen er ivaretatt ved evaluering av tjenestene, på samme måte som dette mangler ved tildeling av tjenester.

Det bygges ny avlastningsbolig i Vestre Toten kommune. Beslutningen om å bygge ble gjort etter en konkret vurdering av at eksisterende bolig ikke har tilfredsstillende standard.

Det foreligger et avviksrapporteringssystem for å fange opp svikt i tjenesteutøvelsen. Det er meldt flere avvik som omhandler gjennomføring av tjenestene ved tjenestestedet. Disse er fulgt opp av ledelsen og har bidratt til endringer av tjenestetilbudet.

3.5 Opplæring

Oversikt over samtlige ansatte ved tjenestestedet som ble oversendt Fylkesmannen inneholder også oversikt over hvilken kompetanse hver enkelt ansatt har. I tillegg fikk vi oversendt en overordnet kompetanse- og rekrutteringsplan for omsorgsavdelingen. Denne beskriver hvilke mål kommunen

har for kompetanse og rekruttering og hvilke tiltak som er tenkt satt i verk på overordnet nivå for å nå målene. Det er utarbeidet sjekklister og rutiner som skal sikre nødvendig opplæring av nytilsatte ved Kirkevegen avlastningsbolig. Det er klart hva som skal gjennomgås ved opplæring av nyansatte og dette dokumenteres gjennom avkrysningsskjema som signeres etter gjennomgått opplæring. Det er videre tilrettelagt for gjennomføring av nettbaserte kurs for helsesektoren for samtlige ansatte.

Dette er kurs med blant annet tema tvang og makt, dokumentasjon og medikamenthåndtering. Kursene er gjennomført av flere ansatte og mange er i gang. Alle ansatte med ansvar for bruker som har behov for spesiell medisinsk oppfølging, har gjennomført kurs ved Sykehuset Innlandet HF Gjøvik. Det er ikke gjennomført førstehjelpskurs for ansatte i avlastningsboligen. Dette er etterlyst av ansatte og er planlagt gjennomført. Det ble bekreftet gjennom intervju at ansatte har fått planlagt opplæring og har kompetanse innenfor aktuelle tema.

3.6 Tvang og makt

Bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemming reguleres av hol kapittel 9. Formålet med regelverket er å hindre vesentlig skade. Gjennom regelverket er det også lagt opp til at man gjennom systematisk jobbing og andre metoder skal unngå bruk av tvang og makt så langt det lar seg gjøre. Dersom man skal sikre at tjenesten ytes uten bruk av uhjemlet tvang eller makt, er det avgjørende at samtlige ansatte har kjennskap til regelverket på et minimumsnivå. Gjennomgang av møtereferat og intervjuer bekrefter at personalgruppa diskuterer og reflekterer mye rundt tema tvang og makt og at det er stor oppmerksomhet på problemstillingen. Tvang og makt er tema ved opplæring av nyansatte.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

I tilsynet kom det frem at det ikke foreligger rutiner for kommunens praksis for tildeling av avlastningstjenester. Det er heller ikke etablert rutiner for strukturert samarbeid mellom tjenestestedene og saksbehandlerne ved tildelingskontoret.

Pasienter og brukere har rett til å medvirke ved utforming og gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1, og tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasienten/brukeren. Kommunen må derfor aktivt gå inn for å få med pasienten/brukerens synspunkter når tjenestetilbudet utformes, og kan ikke vente på at pasienten/brukeren selv tar initiativ til dette. Når tjenestetilbud etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8 skal utformes, følger det av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 andre ledd andre punktum at det skal legges stor vekt på hva pasienten/brukeren mener. Barn under 18 år skal tas med på råd når personens utvikling og modning og sakens art tilsier det.

Pasientens/brukerens medvirkningsrett innebærer ikke bare rett til selv å medvirke, men også rett til å la andre representere seg. Den innebærer også rett til å be om at andre, for eksempel pårørende, får være til stede i f.eks. møter eller samtaler med kommunen, eller når helse- og omsorgstjenester ytes. Det kommer frem i intervjuer med de ansatte ved tildelingskontoret at det gjennomføres kartleggingssamtaler med bruker og pårørende. Dette kommer imidlertid ikke fram i vedtakene.

Dokumentasjon på brukermedvirkning mangler i samtlige av de gjennomgåtte vedtakene.

Opplysninger om faktiske forhold manglet helt i to og delvis i fire av de gjennomgåtte vedtakene. De resterende to vedtakene hadde sparsomt med opplysninger om sakens fakta. Kommunen har dermed ikke dokumentert å ha opplyst saken så godt som mulig før vedtak treffes. Ved å unnlate å synliggjøre hvilke fakta som er lagt til grunn for vedtaket, vil ikke parten få mulighet til å bringe klarhet i forhold som ikke er korrekte. Manglende dokumentasjon på at kommunen har opplyst saken så godt som mulig er brudd på bestemmelsen i forvaltningsloven § 17.

Ved mangelfull eller manglende begrunnelse i vedtak, vil det ikke fremgå hvorfor vedkommende oppfyller eller ikke oppfyller vilkårene for tjenester, hva kommunen har lagt til grunn for utmålingen og videre hvorfor kommunen vurderer at de tjenestene som tilbys vil dekke det aktuelle behovet på en forsvarlig måte. Fem av de gjennomgåtte vedtakene manglet helt eller delvis begrunnelse.

Dersom ikke grunnene for innvilgelse og kommunens skjønn fremgår av vedtaket, vil det ved senere vurderinger kunne være vanskelig for kommunen å ta stilling til om grunnene som tilsa innvilgelse fortsatt foreligger. Det vil også bli vanskeligere for parten å vurdere om en eventuell reduksjon av tjenestetilbudet skal påklages. Manglende begrunnelse er brudd på bestemmelsen i forvaltningsloven § 24.

Det er videre avdekket feil rettsanvendelse ved at det fattes vedtak om avlastning for at pårørende skal kunne ivareta arbeidet sitt. Dette er å anse som personlig assistanse og skal hjemles i hol § 3-2 pkt 6 bokstav b. Slik lovanvendelse kan gi et feilaktig bilde av hvor mye avlastning pårørende faktisk får.

Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 5.

Det fremgår av dokumentasjon og intervjuer at kommunen har et avvikssystem. Dette systemet har imidlertid ikke fanget opp svikten ved tildeling av avlastningstjenester. Svikten er heller ikke fanget opp på annen måte. Ledelsen har ikke vurdert risiko for svikt, og Fylkesmannen finner at det ikke er iverksatt tiltak og fulgt opp om tildelingen av tjenestene som ytes ved Kirkevegen avlastningsbolig foregår på et forsvarlig nivå og i henhold til lovgivningen. Dette medfører brudd på forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 - 9.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

• Vestre Toten kommune sikrer ikke forsvarlig tildeling av avlastningstjenester på det reviderte området

Dette er brudd på:

• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 første ledd (sørge for) jf. § 3-2 nr. 5 (Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering), § 3-2 nr. 6 bokstav b (personlig assistanse m.m.) og § 3-6 nr. 2 (avlastning)
• Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 første ledd (forsvarlighet) og § 3-10 (samarbeid med bruker)
• Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 tredje ledd (om ledelse og kvalitetsforbedring)
• Pasient og brukerrettighetsloven 3-1 (om rett til medvirkning) og § 7-2 (om klage mv,)
• Kvalitetsforskriften 3 (om innhold og oppgaver)
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring 4 (om innholdet i ledelse og styring)
• Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Fylkesmannen finner det ikke dokumentert at brukernes behov blir kartlagt før det fattes vedtak. Vedtakene oppfyller ikke Forvaltningslovens krav til begrunnelser og synliggjør ikke skjønnsvurderinger som er gjort. Dette innebærer en risiko for at avlastningstjenester blir innvilget på feil grunnlag og at vedtakene ikke avspeiler behovet for avlastning.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Fylkesmannen ber Vestre Toten kommune om å legge fram en plan for hvordan lovbruddene vil bli rettet. Planen skal som minimum inneholde følgende fire elementer:

• Tiltak som skal settes i verk for å rette
• Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene fører til forventet endring
• Når vil kommunen forvente at lovbruddene skal være rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre framdrift

Fylkesmannen ber om tilbakemelding med en slik plan innen 1. august 2019.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.) fylkeslege

Randi Marthe Graedler seniorrådgiver

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 25.01.2019.

Samtale med pårørende til to av brukerne i avlastningsboligen ble gjennomført 19. mars 2019.

Befaring i Kirkevegen og Ytterskogvegen ble gjennomført 19.03.2019. Tema for befaringen var å se på de fysiske rammebetingelsene i boligene.

Tilsynsbesøket ble gjennomført i Rådhuset Vestre Toten kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 20.03.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 21.03.2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonsoversikt
• Oversikt over ansatte
• Turnuser og vaktlister
• Delegeringsreglement og delegert vedtaksfullmakt
• Kompetansekartlegging og opplæringsplaner
• Prosedyrer/rutiner
• Søknadsskjema og informasjonsmateriell
• Rutiner og avvik
• Oversikt over fagpermer, journalsystemer, møteplaner og møtereferat
• Kartleggingsmateriell- og endringsskjema
• Tjenestevedtak
• Oversikt over pårørende/verge
• Fagpermer for alle brukerne i avlastnings- barnebolig

Det ble gjennomgått 7 journaler med tilhørende fagpermer.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Pårørende til to brukere ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Jørn Kroken, Fylkesmannen Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Elisabeth Hagen, Fylkesmannen Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Randi Marthe Graedler, Fylkesmannen Innlandet, revisjonsleder

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.) fylkeslege

Randi Marthe Graedler seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:

Statens Helsetilsyn Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO