Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Gjøvik kommune, hjemmetjenesten Haugtun 6 og 7 fra 28.09.2020 til 01.10.2020. Tilsynet besøkte kommunen for journalgjennomgang 28.9.2020, men på grunn av situasjonen med COVID19 ble møter og intervjuer gjennomført digitalt. Vi undersøkte om Gjøvik kommune sørger for at legemiddelhåndtering og oppfølging av ernæring, herunder munnhelse, blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

Gjøvik kommune sikrer ikke forsvarlig vurdering, kartlegging og oppfølging av pasienter som er underernærte eller i ernæringsmessig risiko.

Dette er brudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 a, §§ 4-1, 4-2
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 4
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Verdighetsgarantiforskriften
  • Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Helsepersonelloven § 16
  • Helsepersonelloven 40 jf. journalforskriften §§ 4 og 6
  • Lov om tannhelsetjenesten

Det ble ikke påpekt lovbrudd innen legemiddelhåndtering.

Tilsynet viser at kommunen gjennom prosedyrer og rutiner har laget en plan for hvordan screening og oppfølging av ernæring skal gjennomføres, men at disse ikke er implementerte. Kommunen har ikke hatt en systematisk plan for kompetanseheving innen ernæring, og ledelsen har heller ikke hatt et system for å følge med på dokumentasjonen på området. Når det ikke er gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse og det heller ikke er meldt avvik innen ernæring fører dette til sammen at kommunen ikke har de nødvendige systemer og verktøy på plass for å kunne følge med på og å kontrollere om tjenesten gjennomføres i tråd med det som er planlagt. En konsekvens av dette er at tjenesten ikke blir evaluert, og at pasientene ikke får forsvarlig oppfølging når det gjelder ernæring.

Kommunen fikk oversendt utkast til rapport 1.12.20 og vi mottok kommunens tilbakemelding på faktagrunnlaget 18.12.20. Vi har tatt kommunens svar til etterretning.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Det ble gjennomført tilsyn på to områder; kommunens styring og praksis innen legemiddelhåndtering, og kommunens styring og praksis når det gjelder forebygging og behandling av underernæring.

1.1 Legemiddelhåndtering:

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har et styringssystem som sikrer at pasienter som har vedtak om legemiddelhåndtering får nødvendig oppfølging når det gjelder bruk av Vi har undersøkt om organisering, myndighet og plassering av ansvar på området er avklart og kjent for de ansatte. Videre om kommunen har gjort en vurdering av hvor det er risiko for svikt i de ulike delene av legemiddelhåndteringen, og om de har rutiner for melding og håndtering av avvik på området. Tilsynet har videre undersøkt om kommunen har oversikt over, - og sikrer at de ansatte med oppgaver på området har nødvendig kompetanse, og om kommunen har nødvendige prosedyrer for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering, inkludert samarbeidet med fastlegene. Det er undersøkt om kommunens rutiner blir evaluert og justert ved behov, og om de ulike delene i legemiddelhåndteringen blir dokumentert. Tilsynet har også undersøkt om kommunen sikrer at informasjon fra fastlege/sykehus overføres til pasientens journal, og om kommunens ledelse følger med på om rutiner/prosedyrer i legemiddelhåndteringen blir fulgt.

1.2 Ernæring herunder munnhygiene:

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har et styringssystem og en praksis som sikrer at pasienter innskrevet i hjemmesykepleien blir vurdert for ernæringsmessig Herunder om pasienter i ernæringsmessig risiko blir kartlagt og fulgt opp med tiltak, og om tiltakene systematisk blir vurdert. Tilsynet har undersøkt om kommunen har gjort en risikovurdering på området, om organisering og plassering av ansvar og myndighet for de ulike oppgavene innen ernæring er tydelig plassert og kjent for alle ansatte. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen vurderer og sikrer at helsepersonell til enhver tid har nødvendig kompetanse på området, om kommunen har rutiner og prosedyrer, og om disse blir fulgt. Tilsynet har også undersøkt om kommunens ledelse følger opp om rutiner/prosedyrer blir fulgt, om det meldes avvik på området og om avvik benyttes i kvalitetsforbedrende arbeid. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen dokumenterer i tråd med lovgivningen på området, det vil si om vurdering, kartlegging og oppfølging blir dokumentert i journal. Vi har også undersøkt om virksomhetens ledelse følger med på den praksis som følges og om relevant og nødvendig informasjon blir dokumentert.

Når det gjelder munnhygiene har Fylkesmannen undersøkt om kommunen har rutiner og praksis som sikrer at pasienten får vurdering – og oppfølging av munnhygiene/munnhelse når de har behov for det.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lover

Helsetilsynsloven
Helse- og omsorgstjenesteloven (hol)
Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl)
Helsepersonelloven (hpl) Forvaltningsloven (fvl)
Pasientjournalloven
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om fastlegeordning i kommunene
Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunene
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
Forskrift om legemiddelhåndtering

2.1 Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd.

Innholdet i denne plikten er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6–9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5. Tilsvarende gjelder for om kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

Kravene til ledelse og kvalitetsforbedring må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

2.2 Legemiddelhåndtering

Legemiddelforskriften inneholder krav til hva som må oppfylles i en virksomhet for at legemiddelhåndteringen skal være forsvarlig. Det er gitt ut et rundskriv, legemiddelhåndteringsforskriften med kommentarer, IS 7-2015 som utdyper de ulike områdene og dermed tydeliggjør kravene til god praksis på området. I henhold til legemiddelforskriften har virksomhetsleder ansvaret for at legemiddelhåndteringen i virksomheten utføres forsvarlig og i henhold til lover og regler. I forskriftens § 3 defineres virksomhetsleder som den som har det overordnede ansvaret for helsehjelpen som ytes i virksomheten. Dersom leder ikke selv er lege eller farmasøyt skal det utpekes en faglig rådgiver med slik utdanning § 4. Virksomhetsleder skal sørge for internkontroll, skriftlige prosedyrer for den praktiske legemiddelhåndteringen og for kompetansekrav til helsepersonellet. Virksomhetsleder skal også sørge for at ansatte får nødvendig opplæring i legemiddelhåndtering, at det er rutiner for melding og behandling av avvik, og at det blir gjennomført risikovurderinger.

For at legemiddelhåndtering og oppfølging skal være forsvarlig er pasienten avhengig av at det er et godt samarbeid mellom hjemmetjenesten og fastlegen. Kommunen har ansvar for å bidra til at pasienten får nødvendig legetilsyn og plikt til å gi fastlegen informasjon om pasientens legemiddelbruk er rekvirert av andre enn fastlegen. Oppdatert og samstemt legemiddelliste skal i forståelse med pasienten alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå jf. legemiddelforskriften § 5.

2.3 Ernæring

Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten skal bidrar til å sikre at pasientenes grunnleggende behov blir ivaretatt, herunder å sikre at pasienten får tilstrekkelig mat og drikke gjennom et variert kosthold, og bistand under måltidene dersom det er behov for det. Kommunen skal ha skriftlige prosedyrer for å sikre at tjenestemottakerne får de tjenestene de har behov for og krav på i henhold til kvalitetsforskriften § 3. Helsedirektoratet utarbeidet i 2010 en nasjonal faglig retningslinje om forebygging og behandling av underernæring, IS-1580, som angir hva som er god praksis på dette området. I henhold til retningslinjene skal alle som mottar hjemmetjeneste screenes og kartlegges for ernæringsmessig risiko ved oppstart av tjenesten. Ved screening og kartlegging er det anbefalt å bruke egne kartleggingsverktøy, og resultatet av kartleggingen skal vurderes av kvalifisert helsepersonell. Pasienter som er underernærte eller i risiko for å bli det må følges opp med en plan med individuelt tilpassede tiltak. Pasientens fastlege bør involveres i dette arbeidet.

2.4 Dokumentasjon

Kommune skal sørge for forsvarlige dokumentasjons- og informasjonssystemer jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Videre følger det av helsepersonelloven § 39 at helsepersonell har plikt til å dokumentere helsehjelpen. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger.

Journalforskriften gir utdypende opplysninger om kravet til innholdet i journalen, blant annet at nedtegning skal skje uten ugrunnet opphold, og gi en oppdatert oversikt over observasjoner, vurderinger og tiltak.

2.5 Med utgangspunkt i kravene over forventes følgende av tjenestene for at de skal være forsvarlige:

  • ledelsen sørger for at ansvar, oppgaver og myndighet er avklart, og at ansatte har nødvendig kompetanse
  • ledelsen sørger for å implementere rutiner innen legemiddelhåndtering og forebygging og behandling av underernæring
  • ledelsen følger med på om rutiner blir fulgt, og setter i verk tiltak dersom det bli meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser
  • ledelsen har oversikt over områdene i virksomheten hvor det er risiko for svikt,
  • ledelsen følger med på og behandler avvik, og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1 Generelt om kommunen

Gjøvik kommune har ca. 30 500 innbyggere, hvor om lag 2/3 deler bor i Gjøvik by. Hjemmetjenesten er organisert under kommunalsjef helse- og omsorg, og består av 10 virksomheter/ avdelinger. Det er 6 tradisjonelle avdelinger for hjemmetjenester, 3 bokollektiv for personer med demens og en heldøgns bemannet omsorgsbolig. Tilsynet er gjennomført i avdelingene Haugtun 6 og 7 som gir tradisjonelle hjemmetjenester dag og kveld. Kommunen har organisert nattjenesten under enhet Nordbyen.

3.1.1 Haugtun 6 og 7

Haugtun 6 og 7 ledes av hver sin virksomhetsleder (avd.leder). Haugtun 6 har 1 årsverk for assistent, 10,8 fagarbeidere, 2,0 spesialfagarbeidere, 5,0 sykepleier, og 2,0 spesialutdannet spl. Ved Haugtun 7 er det 1,7 årsverk for assistent, 14,0 for fagarbeider, 7,0 sykepleier, og 1,0 spesial sykepleier.

Virksomhetslederne har det daglige driftsansvaret for sin avdeling, det vil si personal, økonomi og fag. Haugtun 6 og 7 ligger i sentrum av kommunen som er preget av stor andel blokkbebyggelse og omsorgsboliger. Hjemmetjenesten har ikke egne ansatte innen praktisk bistand. Disse oppgavene er en integrert del av hjemmesykepleien. I hovedsak er det ansatte med helsefaglig bakgrunn som yter denne tjenesten, de har også oppgaver som innebærer helsehjelp i form av personlig hygiene osv.

Kommunen har skriftlige stillingsbeskrivelser for alle fagansatte. Hver bruker har primærkontakt som velges ut fra det behovet pasienten har for hjelp.

Kommunen bruker journalsystemet Gerica, og kvalitetssystemet EQS. I EQS legges alle prosedyrer, og det meldes avvik. Avvik går til nærmeste leder, deretter opp i linjen hvis disse blir liggende ubehandlet. Videre har ansatte i hjemmetjenesten tilgang til Gerica via PDA. Kommunen benytter et driftssystem- GAT, her registreres blant annet de kursene som ansatte er bedt om å gjennomføre

3.1.2 Møter:

Rådmannens ledermøter: Faste punkter er drift og økonomi og ellers saker kommunalsjef ønsker å bringe inn. Dette kan for eksempel være saker som har tverrsektoriell interesse, eller er av prinsipiell karakter, media, HR osv.

Kommunalsjef møter sine ledere annenhver uke. Det er utarbeidet et eget mandat for møtet. Faste saker er blant annet orientering fra tjenestene og refleksjon. Saker som meldes inn skal være overordnede beslutnings saker med strategisk, økonomisk og prinsipiell karakter.

Kommunalsjef har videre driftsmøter med tjenestelederne som selv melder opp saker. Saker som tas opp er drift, økonomi, klager, HMS osv. Det er ingen faste rapporteringspunkter når det gjelder kvaliteten på fagutøvelsen i tjenesten

Tjenesteleder har ledermøte hjemmetjeneste en gang i mnd. Her deltar alle virksomhetslederne Det er ingen faste punkter i møtet, men de tar opp de sakene virksomhetslederne har behov for. Temaer som tas opp er blant annet faglige utfordringer, rutiner og samarbeid med andre enheter Det skrives referat fra møtene som ansatte har tilgang til å lese. Tjenesteleder har også månedlige driftssamtaler med virksomhetslederne. Han etterspør økonomi og drift, om tjenesten fungerer som den skal og om vedtak blir fulgt opp. Tidlig oppdagelse av forverret tilstand har vært et stort tema som bl.a. har resultert i investering i økt personalkompetanse og innkjøp og bruk av medisinskteknisk utstyr. Virksomhetslederne har ingen faste rapporteringspunkter når det gjelder kvaliteten på fagutøvelsen i tjenesten.

Haugtun 6 og 7 har begge daglige rapportmøter morgen og ved lunsj. Avd. 7 har ikke faste avdelingsmøter.

Avd. 6 har rapportmøte tirsdager. Ellers har avdelingen et treffpunkt midt på dagen hvor de tar opp faglige spørsmål.

Hver tirsdag er det lagt opp til undervisning og etisk refleksjon etter lunsj. Avd. 7 har i tillegg tavlemøter hver torsdag. Begge enheter har ukeslutt hver fredag. Her tas aktuelle saker fra uka opp, inkludert avvik. Det skrives referat fra ukeslutt og etisk refleksjon

Haugtun 6 og 7 har felles sykepleiermøter for å løfte fagkompetansen. Avd. 7 har også sykepleiermøter i egen avdeling for å bli kjent, og få en felles praksis, som f.eks. hvordan jobbe med multidoseimport.

Faglig nettverk for sykepleier 1 i hjemmetjenesten i Gjøvik kommune holdes en gang i måneden. Hovedhensikten er at sykepleierne holder seg faglig oppdatert og informert om lokale og nasjonale føringer.

3.2 Legemiddelhåndtering

3.2.1 Planlegging

Kommunens prosedyrer innen legemiddelhåndtering er utarbeidet av legemiddelkomiteen og godkjent av kommunalsjef. Prosedyrene er overordnet og skal gjelde for alle virksomheter i kommunene. Det er også utarbeidet egne rutiner som gjelder for hjemmetjenesten. Ansvar, myndighet og oppgaver er klart beskrevet i prosedyrene. Ansatte bekreftet under intervjuene at prosedyrene er kjent. Som tidligere nevnt ligger alle prosedyrene i EQS, under intervjuene kom det ellers fram at en del prosedyrer er skrevet ut og står i perm på vaktrom.

Det kom frem under intervjuene at det var uklart for ledelse og ansatte hvem som hadde det overordnede ansvaret for legemiddelhåndteringen i hjemmetjenesten jf. legemiddelhåndteringsforskriften. Det ble enten vist til kommunalsjef eller virksomhetslederne.

Kompetanse og personell

Kommunen har en plan for opplæring i legemiddelhåndtering. Ansatte med og uten fagkompetanse må ta et teoretisk kurs og bestå denne med minst 60 % for deretter å gjennomgå praktisk opplæring på arbeidsplassen etter en gitt sjekkliste. Virksomhetsleder gir den ansatte fullmakt. Gjennomgått opplæring legges inn i GAT og gir ledelsen oversikt over de ansattes kompetanse. Kommunen krever oppfriskningskurs hvert 2. år. Når tiden er inne varsles det om dette i GAT. Ansatte bekreftet under intervjuene at denne praksisen blir fulgt. Hjemmetjenesten deltar også i læringsnettverket tidlig oppdagelse av forverret tilstand i regi av USHT Innlandet.

Samarbeid med fastlegene:

Kommunen har møter med fastlegene i samarbeidsutvalget hver 6. uke. Her deltar blant annet kommunalsjef, tjenesteleder helse, kommuneoverlegen og leder av allmennlegeutvalget.

Rådmannen har deltatt i enkeltsaker som for eksempel fastlegedekning. Hjemmesykepleien samarbeider for det meste med fastlegene gjennom e- meldinger. Under intervjuene kom det fram at samarbeidet tidvis er utfordrende både på grunn av dårlig fastlegedekning, men også gjennom at enkelte leger svarer opp e- meldinger senere enn avtalen tilsier. Dette fører til at hjemmesykepleien bruker tid på å etterspørre svar og informasjon.

3.2.2 Gjennomføring og evaluering

Dokumentasjon

I Gerica dokumenteres informasjon om pasientene, herunder vedtak, legemiddelkort, tiltaksplaner, e- meldinger og epikriser. Kommunen har lagt opp til at ansatte kan kvittere for at tiltaket/ tjenesten er utført. Under intervjuene kom det fram at det kun skal være nødvendig å dokumentere når det er særlige observasjoner som må vurderes og nye tiltak som må settes i gang.

Under journalgjennomgangen fant tilsynet at legemiddelkortet nylig var oppdatert i 13 av 13 journaler. Det kom klart fram hvilke legemidler som ikke lå i multidose. I noen av legemiddelkortene var indikasjon for legemiddelet notert i merknadsfeltet.

Legemiddelhåndtering er et eget tiltaksområde i Gerica. Tilsynet fant at ansatte dokumenterer på gitt legemiddel ved å kvittere ut tiltaket. I 1 journal var det dokumentert effekt av gitt legemiddel, og i en annen journal ble det dokumentert observasjon av mulig bivirkning av legemiddel, men det var ikke dokumentert tiltak.

Multidose

Kommunen bruker multidose til de fleste av sine pasienter. Der det er legemidler som ikke skal ligge i multidose, doserer hjemmesykepleien legemidlene i egen dosett. Det kom fram under intervjuene og tilsynet på medisinrommet at samstemming av legemiddellistene er en utfordring og krever stor nøyaktighet. Det er fastlegen som sender endringsmelding på legemidler til apoteket. Apoteket legger dette inn i Multidose som så importeres i Gerica. Dette må sjekkes opp mot tidligere legemiddelliste i Gerica. Ofte får hjemmesykepleien beskjed om medisinendringer fra sykehuset uten at dette er fanget opp av fastlegen. Disse opplysningene legges inn i en endringsliste. For å sikre at multidoseimporten blir korrekt sitter to sykepleiere sammen og kontrollerer.

Ledelsens oppfølging

Kommunen har avtale med farmasøyt som faglig rådgiver i legemiddelhåndtering. Både farmasøyt og kommunelege har deltatt i utarbeidelse av prosedyrer. Når det gjelder ROS analyse på området er den på begynt, men ikke ferdigstilt. Farmasøyten er også involvert i dette arbeidet.

Innsendt dokumentasjon viser at ansatte melder avvik innen legemiddelhåndtering, men det kom fram under intervjuene at det meldes få avvik fordi ansatte ikke har tid til å melde. De avvikene som blir meldt tas opp i både formelle og uformelle møter. Mange avvik dreier seg om medisin som ikke er gitt. På Haugtun 7 har de tatt i bruk forbedringstavle som en del av sitt kvalitetsarbeid. Det kom ellers fram under intervjuene at ledelsen ikke gjennomfører systematisk sjekk av dokumentasjonen i journal.

3.3 Ernæring

3.3.1 Planlegging

Kommunen har utarbeidet overordnede rutiner for screening- og oppfølging av pasienter med ernæringsmessig risiko. I prosedyren for screening kommer det fram at det er den som er utpekt som kontaktperson og som har førstegangssamtale med pasienten som skal foreta screeningen. Dersom pasienten kommer fra sykehus eller annen helseinstitusjon, er det den som mottar epikrisen som skal gjennomføre screeningen. Pasientens kontaktperson har ellers ansvar for å oppdatere tiltaksplanen i Gerica. Kommunen har også utpekt egne ernæringskontakter i enhetene. Ernæringskontakten skal være ressursperson i- og ha kjennskap til ernæringsarbeidet i sin enhet. Videre står det i prosedyren at ernæringskontakten skal sørge for at prosedyrene følges i sin enhet.

Involvering av fastlege som en del av screening eller oppfølging av pasientens ernæringsstatus er ikke beskrevet i prosedyrene. Under intervjuene kom det fram at ernæringskontaktene ikke er operative, og at ansatte var usikre på hvem som har ansvar for – og hvordan oppfølgingen av pasientenes ernæringssituasjon skal være.

Pasienter eller brukere som har behov for det får tilbud om tilkjørt middag fra sentralkjøkken. Det er frivillige som har ansvar for utkjøringen. Det er ingen skriftlig rutine/ eller praksis på kommunikasjon/ tilbakemelding til hjemmetjenesten om bekymringer.

Når det gjelder munnhelse har kommunen egen samarbeidsrutine med tannhelsetjenesten datert 26.11.2019. Kommunen har også en skriftlig rutine som presiserer at den som daglig tar hånd om pasienten skal sørge for at munnstell gjennomføres.

Kompetanse og personell

Kommunen har organisert mye av den overordnede kompetansehevingen i et regionalt kompetansesamarbeid- ReKs i Gjøvik regionen. Det lages en plan for hvilke kurs som blir tilbudt gjennom året og som ansatte kan melde seg på. Mat og måltider- ernæringsomsorg blir tilbudt jevnlig og i 2020 ble dette tilbudt i januar. I 2019 var det noe samarbeid med leder på sentralkjøkkenet som bidro med opplæring på området. Det er ikke utarbeidet en systematisk plan for kompetanseheving eller opplæring i ernæring på enhetene Haugtun 6 g 7.

3.3.2 Gjennomføring og evaluering

Det kom fram under intervjuene at enhetene for 2 år siden gjennomførte screening av alle pasientene. Hjemmetjenesten har nummererte vekter som benyttes dersom det ikke er vekt i pasientens hjem. Det ble opplyst under intervjuene at samarbeidet med kjøkkenet er godt når det var behov for tilpasset ernæring. Ellers bekreftet ansatte og ledelse at det ikke har vært systematisk oppfølging på området.

Det har ikke blitt gjennomført risiko-sårbarhetsanalyse innen ernæring. Det har ikke blitt meldt avvik på området, og det er ikke snakket om hva som er avvik innen ernæring. Ledelsen har ikke etterspurt avvik i linjen.

Dokumentasjon

I prosedyren ernæring, forebygging og behandling av underernæring er det klart beskrevet hvordan tiltaksplanen på området skal settes opp blant annet med individuell ernæringsplan og berikning.

Ved dokumentgjennomgang fant tilsynet at det manglet ernæringsscreening i 14 av 16 journaler. I 2 journaler var screening utført, men det var ikke fulgt opp med en ernæringsplan. I 12 av 14 tiltaksplaner var det satt i gang konkrete tiltak som hjelp med måltider og tilkjørt middag. Det var ingen evaluering av tiltakene. I 7 av 15 (1 var ikke aktuell) journaler var det dokumentert vekt, men det var ikke dokumentert noen vurdering av om vekten var stabil, gått opp eller ned. Ellers kvitterer ansatte på at tiltaket er utført. Det kom ellers fram under intervjuene at ikke alle dokumenterer vekt i helsekort, men at dette av og til skrives i løpende journal.

Videre kom det fram under intervjuene at det føres drikke- og ernæringslister i pasientens hjem når det er vurdert at det er nødvendig å følge med på inntak. Disse legges i egen papirjournal i kommunen. Det er ikke opplysninger i Gerica om at det eksisterer en tilleggsjournal. Det kom heller ikke fram at det var en enhetlig praksis med å skanne disse dokumentene inn i elektronisk journal.

Når det gjelder munnhelse viste journalgjennomgangen at det kun var dokumentert på området i 3 av 10 aktuelle journaler, og notatene var i hovedsak en beskrivelse av behov for bistand eller ikke.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

4.1 Legemiddelhåndtering

4.1.1 Planlegging

I henhold til legemiddelhåndteringsforskriften er det virksomhetsleder som har det overordnede

ansvaret for legemiddelhåndteringen. I Gjøvik kommune benyttes tittelen virksomhetsleder om ledere av de ulike avdelingene i hjemmetjenesten. Tilsynet har derfor vurdert at det er tjenesteleder, altså overordnet leder av hjemmetjenesten, som må forstås som virksomhetsleder i henhold ti forskriften. Når det er uklart hvor dette ansvaret egentlig skal ligge, kan det føre til at legemiddelhåndteringen på det enkelte tjenesteområde ikke blir planlagt og fulgt opp med lokale tilpasninger. Samtidig kom det fram av intervjuene at tjenesteleder i praksis hadde ansvaret. Vi legger derfor til grunn at kommunen i praksis har fulgt legemiddelhåndteringsforskriften på dette området.

Kommunen har planlagt legemiddelhåndteringen på overordnet nivå for å få en så lik praksis i alle tjenester som mulig. Det er allikevel slik at prosedyrer må tilpasses de enkelte enhetene, bant annet når det gjelder kompetanse og bygningsmessige lokaler mv. Ved de undersøkte enhetene var det beskrevet en detaljert arbeidsrutine for sykepleier i opplæringsheftet for nyansatte, som tar hensyn til de lokale forholdene. Tilsynet har ikke fått oversendt tilsvarende rutine for fagansatte eller ansatte uten formell kompetanse, men de ansatte visste hvor de kunne finne overordnede prosedyrer. Det er vår vurdering at disse er tilstrekkelige.

Når det gjelder opplæring og kompetanseheving er det vår vurdering at kommunen har gode systemer for dette gjennom kravet til kurs og praktisk opplæring.

Som en del av planleggingen i en virksomhet bør det gjøres en risiko- og sårbarhetsvurdering. Kommunen har nylig startet på dette arbeidet i samarbeid med farmasøyt. Med utgangspunkt i ROS- analysen vil ledelsen få en oversikt over risikoområder som det må tas hensyn til i den videre planleggingen på området. Arbeidet med ROS-analyser bør gjøres jevnlig ikke bare på overordnet nivå, men også i de lokale enhetene. Det er vår vurdering at dette skulle ha vært på plass tidligere, og at kommunen må sette gjennomgang av ROS-analyser på enhetsnivå i system.

4.1.2 Gjennomføring

Når det gjelder vurdering av om legemiddelhåndteringen gjennomføres i henhold til prosedyrene, bygger tilsynets vurdering på det som kom fram under intervjuene og det som er sett i dokumentasjonen.

Tilsynet viser at kurs og praktisk opplæring i legemiddelhåndtering blir gjennomført som planlagt. Gjennom bruk av GAT og fullmakter til den enkelte ansatte sikrer ledelsen at de har oversikt over hvilke ansatte som til enhver tid har kompetanse innen området. Dette bidrar til å redusere risiko for feil. Det er også positivt at kommunen deltar i læringsnettverket tidlig oppdagelse av forverret tilstand, da dette vil føre til økt observasjonskompetanse generelt.

Det er tilsynets vurdering at dokumentasjonen innen legemiddelhåndtering er mangelfull når det gjelder oppfølging av pasientenes legemiddelbruk. Særlig ved oppstart av nye legemidler bør det komme tydelig fram hva ansatte skal være oppmerksomme på, og det bør markeres tydelig i journalsystemet hvor ansatte skal dokumentere effekt. Manglende dokumentasjon fører til en risiko for at virkning/ bivirkning ikke blir fanget opp. Det er tilsynets vurdering at ledelsen bør følge med på journalføringen når det gjelder observasjoner, vurderinger og tiltak.

Når det gjelder samarbeidet med fastlegene kom det fram under tilsynet at dette i stort sett fungerer godt, men at det er utfordrende med enkelte leger. E-meldinger bekrefter at det er mye kommunikasjon mellom fastlegene og hjemmetjenesten. Vi legger derfor til grunn at dette samarbeidet i hovedsak fungerer godt.

4.1.3 Evaluering/ Korrigering

Det er meldt flere avvik innen legemiddelhåndteringen, noe som tyder på at det er en god kultur for å melde. Det er tilsynets vurdering at bevisstheten rundt å bruke avvik i forbedringsarbeidet kan bli bedre. Det er fint at avvik blir tatt opp både formelt og uformelt, dette vil bidra til at de ansatte blir mer bevisste på egen praksis. Samtidig bør ledelsen regelmessig gjøre en systematisk analyse av avvik som oppstår for å avdekke mulige systemfeil som må rettes opp. Forbedringstavlen som er tatt i bruk ved Haugtun 7 er et godt verktøy i kvalitetsarbeidet, og bidrar til kontinuerlig oppfølging og evaluering av tjenestene. Tilsynet ser svært positivt på at arbeidet med denne er påbegynt, og anbefaler at dette tiltaket også benyttes i andre enheter.

4.1.4 Oppsummert

Tilsynet finner at kommunen har planlagt arbeidet med legemiddelhåndteringen på en systematisk måte, og at gjennomføringen er i henhold til det som er planlagt. Kommunen har imidlertid noen forbedringspunkt som det må tas tak i, særlig når det gjelder løpende dokumentasjon, systematisk bruk av avvik i forbedringsarbeidet og fullføring av påbegynt ROS-analyse. Ut fra en helhetsvurdering finner vi ikke grunnlag for å påpeke lovbrudd innen legemiddelhåndtering, men anmoder kommunen om å merke seg våre kommentarer.

4.2 Ernæring

4.2.1 Planlegging

I de overordnede prosedyrene innen ernæring er det tydelig beskrevet hvem som har ansvar for de ulike oppgavene som screening, kartlegging og oppfølging. Allikevel var det uklart for ansatte hvem som skulle utføre de ulike oppgavene. Dette fører til at screening og det videre oppfølgingsarbeidet blir tilfeldig og usystematisk. Når samarbeid med fastlegen i oppfølging av pasientens ernæringssituasjon ikke er beskrevet i prosedyrene er det en risiko for at viktig utredning av pasienten ikke blir iverksatt, noe som er en fare for pasientsikkerheten. Kommunen bør også vurdere om det er behov for å tilpasse enkelte prosedyrer til lokale forhold.

Når det gjelder kommunikasjon mellom de som kjører ut middag og hjemmetjenesten, mangler kommunen plan og fast praksis. Det må være tydelig for de som kjører ut middag når og til hvem de skal varsle dersom de er bekymret for om mat hos brukeren blir stående urørt. Dette for å sikre at det blir vurdert om vedkommende har behov for helsemessig oppfølging.

Når det gjelder oppfølging av pasientenes munnhelse har kommunen skriftlige rutiner for dette hvor ansvar og oppgaver er tydelig. Det er også positivt at hjemmetjenesten har en egen samarbeidsavtale med tannhelsetjenesten.

4.2.2 Gjennomføring og evaluering

Kommunen har gjennom prosedyrene planlagt hvordan screening og videre oppfølging av ernæring skal skje. Resultatene fra journalgjennomgangen viser imidlertid at prosedyrene ikke er implementert, og dermed at oppfølgingen av pasientenes ernæringssituasjon ikke gjennomføres som planlagt. Dette medfører en stor risiko for at pasienter i ernæringsmessig risiko ikke blir fanget opp. Det har heller ikke vært systematisk opplæring innen ernæring og dermed er det en risiko for at ansatte ikke har nødvendig kompetanse på området. Selv om kommunen legger opp til generell opplæring i regi av ReKs er det viktig at det også er intern opplæring i de enkelte enheter. Dette for å sikre at alle har en felles forståelse for oppgavene slik at praksis blir så lik som mulig. Kommunens ledelse har heller ikke hatt oversikt over ansattes kompetanse, dermed har de ikke sikret at ansatte har nødvendig kunnskap for å overholde sine lovpålagte plikter. Manglende kompetanse på området har også ført til at det ikke dokumenteres i henhold til kommunens rutiner.

Kommunen har ikke faste rapporteringspunkter på tjenestekvalitet i møter mellom enhetsleder og virksomhetsleder, og enhetsleder og kommunalsjef. Dette fører til at det blir tilfeldig hva som etterspørres av informasjon. Dermed er det en stor risiko for at kommunens ledelse ikke fanger opp områder med behov for forbedring. Det er ikke meldt avvik på området og det har ikke blitt snakket om hva som kan være avvik. Når avvik heller ikke blir etterspurt, mister ledelsen et viktig verktøy for å følge med på kvaliteten i tjenesten. Det er ledelsens plikt å følge med på at praksis er forsvarlig og iht. utarbeidede prosedyrer. Ernæringskontakt på enhetene er gitt ansvaret med å sørge for at prosedyrene i sin enhet blir fulgt. Vi vil understreke at dette ikke fritar ledelsen fra å følge med på praksis i tjenesten.

4.3 Generelt om dokumentasjon

Tilsynet viser at det er mangelfull dokumentasjon på begge de undersøkte områdene. Når det gjelder praksis med å kvittere på tjeneste utført er det en forutsetning at det ligger en god status og funksjonsbeskrivelse av pasienten som grunnlag. Det er ikke tilstrekkelig med kun tiltak, det må være tydelig hva som er «normalt» for pasienten. Dokumentasjon er først og fremst viktig for å ivareta pasientsikkerheten gjennom at observasjoner og vurderinger blir nedtegnet slik at annet helsepersonell senere kan følge opp. Dersom kommunen ønsker å fortsette med praksis om at ansatte kvitterer ut tiltak, må det sørges for en jevnlig oppdatering av pasientens situasjon slik at det er mulig å følge utviklingen i et pasientforløp. Hvor ofte og hvem som skal ha ansvaret for dette må kommunen vurderer i hvert enkelt tilfelle.

Videre vil vi minne om at dersom det kommer informasjon om enkeltpasienter i uformelle møter hvor faglige spørsmål blir diskutert må kommunen sørge for at relevante opplysninger blir dokumentert. Det er en risiko for pasienten sikkerheten dersom det er mye muntlig overføring av informasjon uten at denne ikke blir journalført.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

  • Gjøvik kommune sikrer ikke forsvarlig vurdering, kartlegging og oppfølging av pasienter som er underernærte eller i ernæringsmessig risiko,

Dette er brudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 a, §§ 4-1, 4-2
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 4
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Verdighetsgarantiforskriften
  • Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Helsepersonelloven § 16
  • Helsepersonelloven 40 jf. journalforskriften §§ 4 og 6
  • Lov om tannhelsetjenesten

Det ble ikke avdekket lovbrudd innen legemiddelhåndtering.

Tilsynet viser at kommunen gjennom prosedyrer og rutiner har laget en plan for hvordan screening og oppfølging av ernæring skal gjennomføres, men at disse ikke er implementerte. Kommunen har ikke hatt en systematisk plan for kompetanseheving innen ernæring, og ledelsen har heller ikke hatt et system for å følge med på dokumentasjonen på området. Når det ikke er gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse eller meldt avvik innen ernæring, og kommunen heller ikke har faste rapporteringspunkter på tjenestekvalitet fører dette til sammen at kommunen ikke har de nødvendige systemer og verktøy på plass for å kunne følge med på og å kontrollere om tjenesten gjennomføres i tråd med det som er planlagt. En konsekvens av dette er at tjenesten ikke blir evaluert, og at pasientene ikke får forsvarlig oppfølging når det gjelder ernæring.

6. Oppfølging av påpekt lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette det påpekte lovbruddet, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Fylkesmannen ber Gjøvik kommune om å:

  • gjøre en egen vurdering av hvilke forhold som har medført det påpekte lovbruddet

Vi ber om en plan for retting av lovbruddet hvor følgende spesifiseres:

  • Hvilke tiltak som settes i verk
  • Hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene er iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil kontrollere om tiltakene har hatt ønsket effekt etter at de har fått virke en stund
  • Virksomhetens egen frister for å sikre fremdrift i arbeidet

Frist: 8.2.2021

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Irene Imingen
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 14.01.2020.

Befaring ble gjennomført 28.09.2020. Tema for befaringen: Journal og dokumentgjennomgang.

Tilsynet ble gjennomført ved Haugtun 6 og Haugtun 7, og innledet med et kort informasjonsmøte 30.09.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 01.10.2020. På grunn av koronasituasjonen ble informasjons- og oppsummeringsmøtene samt intervjuene gjennomført digitalt.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Organisering av hjemmetjenesten i Gjøvik kommune
  • Stillingsbeskrivelser
  • Oversikt over ledere og ansatte
  • Delegeringsreglement
  • Oversikt over møtestruktur ledere
  • Oversikt over møtestruktur på tjenestestedet
  • Oversikt over beskjedbøker, rapportbøker og permer
  • Kompetanseplaner 6 og 7
  • Opplæringsplaner
  • Førstegangssamtale med pas./ bruker
  • Prosedyrer innen legemiddelhåndtering og ernæring
  • Overordnet system for internkontroll
  • Prosedyre for avviksmelding
  • Avvik i perioden juni 2019- januar 2020
  • Beskrivelse av samarbeid med fastlegene
  • Overordnet internkontrollsystem

Det ble valgt 16 journaler etter følgende kriterier:

  • vedtak om legemiddelhåndtering
  • vedtak om helsetjenester

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

På grunn av koronasituasjonen ble intervjuer med pasienter avlyst.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgiver, Irene Imingen, Fylkesmannen i Innlandet, Revisjonsleder
  • seniorrådgiver, Ingrid Renolen, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
  • seniorrådgiver, Gro Opsahl Fallingen Fylkesmannen i Innlandet, revisor
  • fylkeslege, Jordis Pötzl-Obytz Fylkesmannen i Innlandet, revisor