Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Løten kommune 02.11.20 til 06.11.20.

Tilsynet ble gjennomført digitalt på Teams. Vi unde rsøkte om Løten kommune sørge r for at barneverntjenestens undersøkelser blir utført i samsvar med ak tuelle lovkrav, slik at barna får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens konklusjon:

Fylkesmannen fant at barneverntjenesten i Løten kommune ikke sikrer at alle undersøkelser blir forsvarlig gjennomført. Kommunen sikrer heller ikke nødvendig dokumentasjon av barnevernfaglige og juridiske vurder inger underveis og til slutt i undersøkelsen, herunder vurderinger av barnets beste.

Dette er brudd på barnevernloven §§ 1-4, 4-3, 6-1 og forvaltningsloven § 17, jf. barnevernloven § 6-3a og barnevernloven § 2-1 annet ledd, jf. internkontrollforskriften.

Fylkesmannen sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesing 16.11.20, med first for tilbake melding innen 10.12.20. Kommunen opplyste på telefon 11.12.20, at de har to kommentarer til rapporten. Dette er lagt inn.

For oppfølg ing av lovbrudd vises det til kapittel 6 i rapporten, «Oppfølging av påpekte lovbrudd ».

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Barneverntjenestens viktigste oppgave er å sikre at barn og unge får god omsorg og trygge oppvekstsvilkår ved å tilby riktig hjelp til rett tid til barn og familier som har behov for det. Barneverntjenesten har også et ansvar for at barn som utsettes for mishandling, overgrep eller alvorlig omsorgssvikt sikres nødvendig beskyttelse og omsorg. En forutsetning for at barneverntjenesten kan fange opp hjelpebehov, og å iverksette riktig hjelp og beskyttelse, er at barn og unges omsorgssituasjon blir tilstrekkelig undersøkt til rett tid.

Fylkesmannen har i dette tilsynet undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig.

Tilsynet med forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer en undersøkelse og vurdering av om barneverntjenesten har

  • forberedt og planlagt undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
  • sørget for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
  • gjort relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
  • konkludert undersøkelsen i tråd med de vurderingene som er gjort

Tilsynet har omfattet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmel dingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

Fylkesmannens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det innebærer at Fylkesmannen har ført tilsyn med hvordan kommunen styrer og leder arbeidet med om barneverntjenesten oppfyller de aktuelle lovkravene.

Barn og foreldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser, er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten, både når det gjelder kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning . Et utvalg foreldre og barn som har vært i en undersøkelse fra barnevernet i Løten kommune ble derfor intervjuet i løpet av dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernloven § 2-3 b.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Barneverntjenesten har en rett og plikt til å foreta undersøkelser av barns omsorgsituasjon når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta » at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak. Kravene til undersøkelsen følger av lovbestemmelser i barnevernloven og forvaltningsl oven.

Forsvarlighet

Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter barnevernloven § 1-4.

Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste. Normer for forsvarlig praksis er et utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går. Det må vurderes konkret hvor store awik fra god praksis som kan aksepteres før det blir uforsvarlig . Forsvarlighetskravet betyr at undersøkelsene må ha tilfredsstillende kvalitet, gjennomføres i tide og i et tilstrekkelig omfang. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene.

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. barnevernloven § 2-3 tredje ledd.

Dokumentasjon

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dett e. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Barneverntjenesten må dokumentere sentrale og relevante opplysninger om barnet og familien gjennom arbeidet med en undersøkelse. Det skal være synlig hva tjenestene har gjort og hvorfor dette er gjort. Det skal fremkomme hva barnet og foreldrene har gitt uttrykk for og hvordan dette er vurdert av tjenesten. Skriftlighet sikrer den enkeltes rettssikkerhet og gjør det mulig å overprøve

tjenestenes vurderinger og beslutninger i saken. Skriftlighet bidrar til å sikre kvalitet og kontinuitet.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. barnevernloven § 6-1 andre ledd og§ 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter barnevernloven § 6-3a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt, og hvilken vekt barnets mening er tillagt. Hvordan barnets beste er vurdert skal også fremgå av vedtaket.

Kravene til styring og ledelse

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Barnevernloven fastslår at: «kommunen skal ha internkontroll for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen må også kunne redegjøre for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll.» Dette følger av barnevernloven § 2-1 andre ledd og er utypet i forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester. I forskriften er kravene til interkontrollens innhold og omfang utdypet i §§ 3 til 5.

Internkontrollplikten innebærer at kommunen skal ha systematiske tiltak som sikrer at barnevernets aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med de lov- og forskriftskrav som regulerer aktivitetene. Det skal ikke være overlatt til tilfeldigheter eller ildsjeler at virksomheten drives forsvarlig. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig. Kommunen skal skaffe seg oversikt over, og følge med på, områder hvor det er fare for svikt. Hvilke styringsaktiviteter som er nødvendige for å få oversikt vil variere avhengig av blant annet organisering og størrelse på tjenestene. Kommunen skal bruke erfaringer fra unge som har eller har hatt barneverntiltak og deres pårørende til å forbedre tjenestene. Kommunen må også sørge for at det legges til rette for at de ansatte medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring benyttes til kvalitetsforbedring. Det skal iverksettes tiltak slik at mangler i tjenestene fanges opp og meldes fra om av de ansatte.

I barnevernloven § 2-1 syvende ledd fremgår det også at kommunen skal sørge for at ansatte som gjennomfører undersøkelser i barneverntjenesten har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidet på en forsvarlig måte . Kommunen har ansvaret for å gi nødvendig opplæring ved behov.

Barnets beste

Prinsippet om barnets beste fremgår av barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen . Prinsippet utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.

Barnets beste er ikke bare en rettighet og et generelt prinsipp, det er også en saksbehandlingsregel. At barnets beste er en saksbehandlingsregel, betyr at det er en saksbehandlingsfeil dersom vi ikke har vurdert hensynet til barnets beste i en sak som berører barn.

Kommentar nr. 14 til barnevekonvensjonens artikkel 3 fra komiteen for barns rettigheter kan brukes som retningslinje for fastsettelse av barnets beste. Kommentaren oppstiller elementer som kan inngå i vurderingen :

  • Omstendighetene som er unikt for barnet
  • Barnets synspunkter
  • Barnets identitet
  • Bevaring av familiemiljøet og opprettholdelse av relasjoner
  • Omsorg og sikkerhet
  • Utdanning
  • Helse

Elementene vektes mot hverandre. Ikke alle elementene vil være relevante i alle tilfeller, de sentrale elementer for det enkelte barn må identifiseres i løpet av en undersøkelse.

Kommunen må forklare hvordan barnets beste er undersøkt , og hvilket innhold vurderingen av barnets beste har. Det vil si hvordan kommunen har kommet frem til hva som er barnets beste. Det er en nær sammenheng mellom barnets beste og barnets rett til å bli hørt. Det må derfor også komme frem om og hvordan barnet er hørt.

Barnets beste er et grunnleggende hensyn. Det skal derfor sterke hensyn til for at kommunen kan sette barnets beste til side til fordel for andre hensyn. Dersom det er flere grunnleggende hensyn som gjør seg gjeldende i saken, må det foretas en vekting opp mot disse hensynene.

Barns rett til medvirkning

Barnets rett til å bli hørt og å få medvirke er nedfelt i barnevernloven § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til å gi barnet en mulighet til å medvirke.

I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning. Barn som har fylt 7 år, og yngre barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, skal informeres og gis rett til å uttale seg før avgjørelser tas. Barn over 15 år og som forstår hva saken gjelder, har selvstendige partsrettigheter.

Prinsippet om barnets beste henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Formålet med medvirkning er å få frem barnets synspunkter om egen situasjon for å bidra til at de avgjørelser barnevernet fatter i en undersøkelsesfase er til barnets beste .

Samarbeid med foreldrene

Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter forvaltningsloven § 17.

Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter forvaltningsloven § 17.

Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. barnevernloven § 1-7.

Nærmere krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte

Etter barnevernlovens § 4-3 har barneverntjenesten en rett og en plikt til å foreta undersøkelse i saken når det er «rimelig grunn til å anta » at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernlovens kapittel 4. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barn eve rn tiltak .

Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. forvaltningsloven § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme fr em . Barnverntjenesten må vur dere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken . Momenter

som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke. For å kunne kartlegge situasjonen for barnet, må barneverntjenesten vurdere og planlegge undersøkende aktiviteter.

Barnevernloven § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører , og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier. Foreldrene eller den barnet bor hos, kan ikke motsette seg at en undersøkelse blir gjennomført ved besøk i hjemmet, jf. barnevernloven § 4-3 tredje ledd, og barneverntjenesten kan også engasjere sakkyndige, jf. barnevernloven § 4-3 fjerde ledd.

Innhenting av opplysninger skal som hovedregel gjøres i samarbeid med foreldrene, jf. barnevernloven § 6-4 femte ledd. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. forvaltningsloven§ 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushets plikten.

Ifølge barnevernloven § 6-9 skal undersøkelser gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller og etter en administrativ, skriftlig beslutning.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Bakgrunnsopplysninger

Løten kommune er en landbrukskommune med industri som henter råstoff fra landbruket. Administrasjonssenteret ligger i Løten , og tettstedene er Ådalsbruk, Løiten Brænderi og Heimdal. Kommunen har et befolkningstall på 7674.

Tall fra SSB og Bufdirs kommunemonitor viser at andelen barn i befolkningen med tiltak fra barnevernet var på 4,5 % i Løten i 2019, mot landsgjennomsnittet på 4,2 %. Det ble meldt fra om bekymring for 5 % av barna i kommunen. Barn med undersøkelse fra barnevernet i forhold til antall barneinnbyggere lå på 5 %, mot landsgjennomsnittet på 4,8 %.

Når det gjelder kapasitet i kommunens barneverntjeneste, viser tall fra 2019 at antall barn med undersøkelser eller tiltak per årsverk var 19,8 mens landsgjennomsnittet var 17 barn.

Antall stillinger i barneverntjenesten med fagutdanning per 1000 barn i kommunen lå lavere enn for landet i 2019, med 4,7 stillinger i Løten, mot 5 stillinger i landsgjennomsnitt.

Organisering, styring og ledelse

Den administrative ledelsen i Løten kommune består av rådmann, stabssjef og to kommunalsjefer. Kommunalsjefene forvalter rådmannens fullmakter på sine områder. Barneverntjenesten er organisert under kommunalsjef velferd og virksomhetsleder for Barn , Ungdom og Familie (BUF).

Virksomhetsleder har ansvar for helsetjenester til barn og unge og barneverntjenesten. Barneverntjenesten har fra februar 2019 hatt en todelt ledelse. På barnevernområdet har virksomhetsleder ansvar for personal og økonomi, mens barnevernleder har det faglige ansvaret.

Virksomhetsleders og barnevernleders ansvar og oppgaver er ikke skriftlig beskrevet i stillingsbeskrivelser. Det foreligger heller ikke skriftliggjort delegasjon fra virksomhetsleder til barnevernleder og stedfortreder.

Det er utarbeidet en avtale mellom kommunalsjef og virksomhetsleder av 14.02.10. Avtalen omhandler økonomi og måloppnåelse. Videre er det, ifølge avtalen , enighet mellom kommunalsjef og virksomhetsleder om fokusområder for 2020 på budsjett, lederpraksis, tverrfaglig samarbeid, gjennomføring av risikoanalyser og å ruste tjenesten til revidert barnevernlov foreligger.

Fokusområder i 2020 er utarbeidelse av prosedyrer, kvalitetsutvikling og ROS analyser . Arbeidet med prosedyrer og kvalitetsutvikling er i gang, mens arbeidet med ROS analyser ikke er påbegynt.

Virksomhetsleder rapporterer til kommunalsjef ved tertialrapport og årsrapport på målekort. Målekortene viser blant annet arbeidsmiljø, økonomistyring, tjenesteproduksjon og nøkkeltall på antall barn i tiltak, driftsutgifter, antall årsverk, antall barn i fosterhjem, hjelpetiltak, antall meldinger og undersøkelser, herunder frister i undersøkelsene .

Brukertilfredshet er ikke målt i 2019 og 2020. Det foreligger ikke et system for å innhente brukererfaringer og innta resultatene i kvalitetsutviklingen .

Det er ikke utarbeidet virksomhetsplan for barneverntjenesten i 2020.

Virksomhetsleder har faste møter med barnevernleder og fagleder helsestasjon en gang i uken. Under møtene gir virksomhetsleder informasjon fra administrativ ledelse, og etterspør informasjon på awik og målekort. Virksomhetsleder har ikke egne møter med barn eve rn leder . Barnevernleder har ikke hatt faste møter med kommunalsjef, men dette skal nå bli satt i system.

Kommunalsjef og virksomhetsleder beskriver under intervjuene en tjeneste i utvikling, og at ledelsen er bevisst på at det gjenstår arbeid med kvalitetsutvikling, herunder med å få prosedyrer på plass og systematisk styring.

Barneverntjenesten har 9 faste stillinger, inklusiv leder og stedfortreder, og merkantil stilling i 50 %. Leder arbeider 50 % med ledelse og 50 % med saksbehandling. Under intervjuene ble det opplyst at det ikke var satt av tilstrekkelig tid til ledelse. Dette er rapportert videre til virksomhetsleder. Det foreligger ikke stillingsbeskrivelser for stedfortreder og barnevernkonsulentene, men for merkantil stilling .

Barneverntjenesten er organisert i tre team med undersøkelse, tiltak og omsorg . Det er i utgangspunktet to ansatte i hvert team, men de brukes noe fleksibelt ut fra hvor det er mest behov for ressurser.

Det er ukentlige meldingsmøter på mandager hvor barnevernleder og stedfortreder gjennomgår og konkluderer mottatte meldinger. På tirsdager er det barnevernmøte, hvor barnevernleder under første del av møtet gir informasjon om drift, har en gjennomgang av uka, og nye saker blir fordelt. Under siste del av møtet er det tverrfaglige teammøter, før teamene deler seg og har egne møter .

Barnevernleder har nylig begynt med saksveiledning med teamene hver annen uke. Under intervjuene kom det frem at de ansatte syntes dette var et godt tiltak, fordi det gir rom for drøfting av saker i små grupper.

Gjennom intervjuene med ansatte kom det frem at ansvarsfordelingen mellom virksomhetsleder og barnevernleder var uklar i forhold til oppfølging av ansatte. Ansvarsfordeling når det gjelder styring og arbeid med undersøkelser, fremkom imidlertid som klart.

Barnevernkonsulentene har ulike videreutdanninger etter grunnutdanning i utredningsar beid, familieterapi og forebyggende arbeid med barn og unge. Alle barnevernkonsulentene deltar i Bufdir sitt «Tjenestestøttep rogram». Det er utarbeidet en kompetanseplan for de ansatte i barneverntjenesten i 2020, som beskriver ulike tilt ak . Ansatte opplyste under intervjuene at de de får tilfredsstillende opplæring og veiledning . Den interne veiledningen blir beskrevet som nyttig. Den eksterne veiledningen skal evalueres i desember 2020.

Kommunen benytter det elektroniske kvalitetssystemet EQS, som inneholder faglige prosedyrer og et avvikssystem. Systemet har påminning for når prosedyrer skal revideres. Arbeidet med utarbeidelse av prosedyrer pågår fortsatt. Barneverntjenestens prosedyrer ligger i dette systemet. De ansatte deltar på utarbeidelse av prosedyrene og barnevernleder godkjenner dem. Under intervjuene ble det opplyst at ansatte har fått opplæring/gjennomgang av avvikssystemet, og at det meldes avvik. Mottatte kopier av meldte avvik viser at det meldes avvik på blant annet oversittelse av frister i undersøkelser.

Praksis for gjennomføring av undersøkelser

Forberedelse og planlegging av undersøkelsen

Det foreligger en skriftlig prosedyre for mottak av meldinger. Ifølge prosedyren har barnevernleder og stedfortreder ansvar for å avklare meldingene, og skrive en vurdering av dem i et gjennomgangsbilde i Fa milia. Under intervjuene kom det frem at barnevernleder og stedfortreder har meldingsmøter hver mandag, eller oftere ved blant annet bekymringsmeldinger som krever akuttvurderinger. Det besluttes undersøkelse eller henleggelse av meldingene i disse møtene.

De 20 gjennomgåtte saksmappene viser at barneverntjenesten går gjennom og konkluderer mottatte meldinger innen lovens frist på en uke, og at de gjør en skriftlig vurdering av om meldingen skal undersøkes . Gjennomgangen viste imidlertid at det var ulikt detaljnivå på beskrivelsen av hva som skulle undersøkes. Tidligere informasjon om barnet og familien er beskrevet i enkelte saker, men det fremkom ikke alltid om og hvordan denne informasjonen er tatt inn i vurderingen.

Prosedyren for mottak av meldinger var kjent for de ansatte.

Undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift

Det er utarbeidet en prosedyre for gjennomføring av undersøkelser . Prosedyrer inneholder en generell beskrivelse av hvordan undersøkelsen skal gjennomføres, herunder undersøkelsesplan, samarbeid med familien, midtveisevaluering og konklusjonsmøte . Det er også utarbeidet en sjekkliste for å kvalitetssikre at vesentlige aktiviteter blir gjennomført. Prosedyren og sjekklisten var kjent for de ansatte.

Undersøkelsene fordeles og planlegges på det ukentlige barnevernmøtet på tirsdager, og gjennomføres av to barnevernkonsulenter.

I saksmappene som ble gjennomgått under tilsynet, var 7 av 20 undersøkelser ikke iverksatt så snart som mulig. Enkelte undersøkelser ble ikke påbegynt før det hadde gått om lag to måneder fra meldingen var konkludert. I to av sakene var meldingens innhold mistanke om vold. Under intervjuene kom det frem at de ansatte vurderte at de hadde mye å gjøre, og at dette var noe av årsaken til at det tok tid å påbegynne enkelte undersøkelser.

Barneverntjenesten innkaller til en førstegangssamtale med partene i undersøkelsene. Vedlagt innkallingen ligger det et informasjonsskriv om familiens rettigheter, eller de blir informert muntlig. Mappegjennomgangen og samtalene med brukerne bekreftet at de hadde fått informasjon om sine rett igheter .

I førstegangssamtalen blir bekymringsmeldingen gjennomgått, det avklares hvem det kan være aktuelt å innhente opplysninger fra, og om foreldrene samtykker til innhentingen. Det forelå ikke skriftlig samtykke i alle sakene. Brukerne vi snakket med bekreftet at de ble spurt om de samtykket til innhenting av opplysninger. I flere av de gjennomgåtte sakene forelå det ikke dokumentasjon på at innhentede opplysninger var gjennomgått med barn og foreldre.

Ifølge prosedyren for gjennomføring av undersøkelser og sjekklisten, skal det utarbeides en undersøkelsesplan. I 15 av de 20 gjennomgåtte sakene var det utarbeidet undersøkelsesplaner. 9 av planene mangler eksempelvis dato og konkrete beskrivelser av aktiviteter, og det fremkom ikke om aktivitetene var gjennomført. Enkelte planer var datert en til to måneder etter at undersøkelsen var påbegynt.

Det foretas nesten alltid hjemmebesøk i undersøkelsene, men det fremkommer også fra journalgjennomgangen at hjemmebesøk etter en vurdering ikke alltid blir foretatt. Det gjennomføres samtaler med foreldrene både hver for seg og sammen under hjemmebesøkene. Kartlegging og informasjonsinnhenting fra foreldre og barn dokumenters i ulik grad i sakene etter hjemmebesøkene .

Det gjennomføres ikke evalueringer av arbeidet med undersøkelsene med barn og foreldre, og det er ikke et system for hvordan resultatene av evalueringer kan brukes videre i kvalitetsutviklingen av tjenesten .

Barns medvirkning i undersøkelsen

I henhold til prosedyren og sjekklisten skal det gjennomføres barnesamtaler, og det skal faglig begrunnes og dokumenteres dersom barnet ikke blir snakket med. Det foreligger ikke en prosedyre for gjennomføring av barnesamtaler. Det er ikke noe system som sikrer at samtalene blir tilpasset barnets alder og modenhet og at de får tilpasset og tilstrekkelig informasjon. De ansatte opplyste at det ikke er noe spesielt opplegg for gjennomføring av barn esamtalene , men at de planlegges.

I de 20 gjennomgåtte saksmappene fant vi i at det i 7 saker ikke var gjennomført barn esamtaler . Det forelå heller ikke en tydelig begrunnelse for hvorfor barna ikke var snakket med i disse sakene. I de sakene barneverntjenesten hadde snakket med barna, forelå det få vurderinger av hvordan barnets mening var tillagt vekt. Det var også få barnevernfaglige vurderinger etter samtalene, og det var lite beskrevet hvilke opplysninger barneverntjenesten hadde gitt barnet om undersøkelsen. Barnets uttalelser er gjengitt i referater og i vedtakene som avslutter undersøkelsene.

Barnevernfaglige og juridiske vurderinger

I den skriftlige prosedyren for undersøkelser fremkommer det ikke når og hvordan vurderinger skal gjøres og nedtegnes i løpet av undersøkelsen. Det er ikke noe felles syste m. Mappegjennomgangen og intervjuene viser at det ikke er en klar praksis for dette. Det skrives vurderinger underveis i noen saker, for eksempel etter hjemmebesøk, men dette gjøres ikke syste matisk . Enkelte vurderinger gjøres muntlig i møter og i samtaler mellom ansatte, men disse blir ikke nedtegnet et fast sted i saksdokumentene eller i journal.

I 12 av 20 gjennomgåtte saker var det få barnevernfaglige og juridiske vurderinger.

Ifølge prosedyren for undersøkelser og sjekklisten skal det gjennomføres midtveisevalueringer. Det foreligger allikevel ikke midtveisevalueringer i noen av de 20 gjennomgåtte sakene. Det ble under intervjuene informert om at rutine for midtveisevalueringer skal bli satt i system.

Barnets beste vurderinger

Det fremgår av prosedyren for utforming av vedtak som avslutter undersøkelsen at vedtaket skal inneholde en vurdering av barnets beste . Det er beskrevet hva dette innebærer og hvordan vurderingen skal gjøres/vektes. Vedtaksmalen inneholder imidlertid ikke en overskrift eller markering av hvor i vedtaket vurderingen skal stå. Vedtakene inneholder en beskrivelse av barnets situasjon og behov, og i flere vedtak er barnets syn beskrevet. Kun i 5 av de 20 gjennomgåtte vedtakene som avslutter undersøkelsen foreligger det en tydelig nok vekting av elementene og vurdering av barnets beste. Barnevernleder opplyste at tjenesten skal ha en egen fagdag med barnets beste-vurderinger som tema.

Avslutning og konklusjon på undersøkelsene

Ifølge prosedyren skal undersøkelsen drøftes i et konklusjonsmøte med partene før den konkluderes. Saksbehandler i undersøkelsen skriver deretter et vedtak som blir kvalitetssikret og underskrevet av barnevernleder.

Gjennomgang av saksmappene viser at vedtakene har ulik kvalitet på beskrivelse av situasjonen, vurderinger og begrunnelser. Konklusjonen synes klart beskrevet.

Fylkesmannen fant i enkelte saksmapper at undersøkelsene ikke var gjennomført grundig nok. Dette gikk ut på at bekymringsfulle opplysninger ikke var undersøkt tilstrekkelig og/eller at barneverntjenesten ikke hadde sjekket ut bekymringsfulle opplysninger med begge fo reldrene.

Familia gir en oversikt over hvordan sakene ligger an med tanke på frister. I annet kvartal 2020 hadde barneverntjenesten 35 % fristoversittelser i undersøkelsene. I tredje kvartal var det fristoversittelse i 1 av 27 saker . Barnevernleder opplyste under intervjuet at det var økt fokus på overholdelse av fr ister .

Funn fra samtaler med barn og familier

Fylkesmannen hadde samtaler med 1 barn og 11 foreldre som hadde vært i en undersøkelse. Fra samtalene var det varierende oppfatning av barneverntjenesten. Fire av foreldrene følte seg hørt og var fornøyde med hvordan de hadde fått medvirke, hvordan de hadde mottatt informasjon og blitt møtt . 7 foreldre oppga noen positive, men også ulike negative opplevelser som at de de ikke ble hørt, at undersøkelsen var mangelfull, at den var kaotisk og rotete, at de ikke mottok skriftlig dokumentasjon, og at barneverntjenesten var forutinntatt.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Organisering, styring og ledelse

Kommunen har en ledelse og organisering som er beskrevet i et organisasjonskart. Barneverntjenesten har fra februar 2019 hatt en todelt ledelse med virksomhetsleder med ansvar for personal og økonomi, og barnevernleder som har det faglige ansvaret. Virksomhetsleders, barnevernleders og barnevernkonsulentenes ansvar og oppgaver er ikke beskrevet i stillingsbeskrivelser. Det foreligger ikke skriftliggjort delegasjon fra virksomhetsleder til barnevernleder og stedfortreder. Det er ikke utarbeidet virksomhetsplan for barneverntjenesten i 2020.

Fokusområder i 2020 er utarbeidelse av prosedyrer, kvalitetsutvikling og ROS analyser. Arbeidet med prosedyrer og kvalitetsutvikling er i gang. Det mangler fortsatt sentrale prosedyrer, som prosedyre for samtaler med barn.

Det er ikke gjennomført ROS analyser. Kommunen mangler en oversikt over områder hvor det er fare for svikt i tjenesten, som at undersøkelser ikke gjennomføres i tråd med lovkrav.

Brukertilfredshet er ikke målt i 2019 og 2020, og det foreligger ikke et system hvor bruker erfaringer skal inngå i kvalitetsutvikling.

Prosedyrer og sjekkliste for gjennomføring av undersøkelser følges ikke i alle sake r, og de er derfor ikke tilstrekkelig implementert. Det er ikke avklart i tjenesten hvordan kvalitetssikring av undersøkelsene skal skje i praksis . Det mangler systematiske kontrolltiltak for å sikre at undersøkelsene blir gjennomført i henhold til interne prosedyrer/sjekkliste og barn eve rn loven .

Kommuneledelsen følger ikke godt nok med på om barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er i tråd med barnevernloven, og om de har tiltak som er tilstrekkelige/egnet til å ivareta styringen .

Fylkesmannen vurderer ut fra dette at Løten kommunen mangler styring som sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med lovkrav.

Praksis for gjennomføring av undersøkelser

Etter vår vurdering har Løten kommune sikret at ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre undersøkelsene på en forsvarlig måte . De ansatte har ulike videreutdanninger etter grunnutdanningen, og det er satt inn kompetansehevende tiltak og veiledning. Videre har barnevernleder nylig startet opp med saksveilending til alle barnevernkonsulentene.

Fylkesmannen ser at barneverntjenesten i oppstart av undersøkelsene gjør skriftlige vurderinger av meldingene . I sakene er vurderingen gjort med utgangspunkt i opplysninger som fremkom i meldingen. Det mangler imidlertid styringstiltak som sikrer at tidligere informasjon om barnet og familien blir vurdert og brukt når undersøkelsen forberedes, herunder om det har vært tidligere undersøkelser om barnet. Det blir opp til den enkelte ansatte hvordan slik informasjon skal vurderes og vektlegges i planleggingen av undersøkelsen.

Det påhviler barneverntjenesten et stort ansvar for å skape trygge og forutsigbare rammer rundt undersøkelsene . Undersøkelsesplaner er med på å sikre fremdrift i undersøkelsene og gir forutsigbarhet for den undersøkelsen gjelder. Fylkesmannen har merket seg at det er laget undersøkelsesplaner i 15 av de 20 gjennomgåtte sakene , men at det er kvalitetsforskjeller på planene. Fylkesmannen anser undersøkelsesplaner for å være et hensiktsmessig arbeidsredskap for å sikre strukturerte undersøkelser. Når det er inntatt i rutinene at det skal benyttes planer, bør de forbedres når det gjelder å tydeliggjøre innholdet i planene og å utarbeide dem i starten av undersøkelsen. Vi vurderer at flere undersøkelsesplaner slik de nå fungerer, ikke sikrer tilstrekkelig planlegging, fremdrift, forutsigbarhet og medvirkning.

Vi ser at barneverntjenesten i hovedsak innhenter relevant informasjon fra andre offentlige instanser. Fylkesmannen vurderer imidlert id at det er mangelfullt dokumentert i enkelte saker om opplysningene som er innhentet blir gjennomgått med barna og foreldrene . Vi kan derfor ikke se om barna og/eller foreldrene har hatt synspunkter på opplysningene som er gitt om dem i alle saker, slik de bør for å sikre kontradiksjon og samar beid .

I sakene kan vi ikke se at det er gjort konkrete vurderinger av hvor mange hjemmebesøk som skal gjennomføres. Vi kan heller ikke se at det alltid lages planer for hjemmebesøkene hvor formålet for besøket fremgår.

I 7 av de 20 gjennomgåtte sakene var det ikke gjennomført barnesamtaler. Det var ikke tydelig begrunnet hvorfor dette ikke var gjort. Siden det ikke er utarbeidet en prosedyre for barnesamtaler vurderer vi at det ikke er noe system som sikrer at alle samtalene blir tilstrekkelig planlagt og tilrettelagt. Dokumentasjonen etter samtalene er også etter vår vurdering mangelfull når det gjelder barnevernfaglige vurderinger , herunder hvordan barnets mening er tillagt vekt og hvilke opplysninger barneverntjenesten hadde gitt barnet.

Det er mangelfull dokumentasjon av faglige og juridiske vurderinger knyttet til planlegging og gjennomføring av undersøkelsene. Dette medfører en risiko for at barneverntjenestens faglige vurderinger ikke blir fulgt opp, at opplysninger blir glemt, eller ikke viderefø rt til andre ansatte ved barnevernkonsulentenes fravær. Videre vil det være vanskelig for barnevernleder å følge med på og kontrollere at undersøkelsen blir planlagt og gjennomført i tråd med lovkrav. Vi vurderer det også som bekymringsfullt at det ikke foreligger midtveisevalueringer i noen av sakene . Siden det mangler tilstrekkelige barnevernfaglige og juridiske vurderinger i flere saker, er det vanskelig å vurdere om aktivitetsnivået har vært relevant sett i henhold til formålet med undersøkelsen.

I 5 av de 20 gjennomgåtte vedtakene som avslutter undersøkelsen vurderer vi at det foreligger en tydelig nok vekting av elementene og vurdering av barnets beste . Det foreligger en prosedyre som beskriver hvordan barnets beste vurdering skal gjøres, men denne blir ikke alltid fulgt. Dette skal imidlertid følges opp med en egen fagdag høsten 2020.

Etter gjennomgang av saksmappene vurderer vi at enkelte undersøkelser ikke var gjennomført grundig nok. Bekymringsfulle opplysninger var ikke undersøkt tilstrekkelig og/eller at barneverntjenesten ikke hadde sjekket ut bekymringsfulle opplysninger med begge foreldrene. Det er derfor en risiko for at konklusjonen i disse undersøkelsene er basert på sviktende grunnlag.

Fylkesmannen vurderer ut fra dette at arbeidet med undersøkelser i barneverntjenesten i Løten kommune ikke er forsvarlig.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøke lse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

I sitt arbeid med undersøkelser sikrer ikke Løten kommune at alle undersøkelser blir forsvarlig gjennomført. Kommunen sikrer heller ikke nødvendig dokumentasjon av barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen, herunder vurderinger av barnets beste.

Dette er brudd på barnevernloven §§ 1-4, 4-3, 6-1 og forvaltningsloven § 17, jf. barnevernloven § 6-3a og barnevernloven § 2-1 annet ledd, jf. internkontrollforskriften.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer kommunen skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Fylkesmannen ber Løten kommune om å:

  • Legge frem en plan for hvordan lovbruddene vil bli rettet. Planen skal som et minimum inneholde følgende fire elementer :
  • Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddene
  • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene fører til forventet endring
  • Når kommunen vil forvente at lovbruddene skal være rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre fremdrift

Vi ber om å få en tilbakemelding på det etterspurte innen 15.02.21. Dersom det er behov for å utvide fristen, ber vi om at kommunen tar kontakt.

Med hilsen

Eli Blakstad (e.f.)
Velferdsdirektør

Ida Kjerschow Harstad
Avdelingsdirektør

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi:

Løten kommune v/barnevernleder Postboks 113 2341 LØTEN Statens Helsetilsyn Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 11.09.20 . Forberedende digitalt møte med kontaktperson ble gjennomført 07.10.20. Kontaktperson for tilsynet er barnevernleder Jorunn Austeng.

Det ble gjennomført samtaler med ett barn og 11 foreldre som har vært i en undersøkelse fra barneverntjenesten i Løten kommune.

Tilsynet ble gjennomført digitalt via Teams 02.11.20. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt via Teams 06.11.20.

Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert i forbindelse med tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Økonomi og budsjett
  • Oversikt over ansatte Kompetanseplan for 2020
  • Årsmelding
  • Samarbeidsavtale med tannhelsetjenesten
  • Oversikt over møtevirksomhet
  • Rapportering om status fra virksomhetsleder til kommunalsjef
  • Barneverntjenestens prosedyrer for mottak av meldinger
  • Barneverntjenestens prosedyrer for gjennomføring undersøkelser og sjekkliste Barneverntjenestens prosedyrer for utforming av vedtak
  • Avviksmeldinger
  • Møteprotokoll til kontrollutvalget 09.09.20
  • Stillingsbeskrivelse for merkantil stilling

Det ble valgt 20 mapper etter følgende kriterier :

  • De 20 sist gjennomførte undersøkelsene

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynet.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • Seniorrådgiver, Inger Berg, Fylkesmannen i Innlandet, revisjonsleder
  • Seniorrådgiver, Iren Wahlquist, Fylkesmannen i Innlandet, revisor Rådgiver, Ane Merete Sjåstad, Fylkesmannen i Innlandet, revisor

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk