Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Ringebu kommune fra 18.02.2020 til 20.02.2020. Vi undersøkte om kommunen sørger for at kommunens helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

Ringebu kommune sikrer ikke at personer med utviklingshemming får forsvarlig personlig assistanse gjennom kartlegging av behov, utmåling av tjenester i vedtak, dokumentasjon av tjenesteutføring og evaluering av tjenesten.

Dette er brudd på: Forvaltningsloven § 17 helse- og omsorgstjenesteloven §§ 2-2, 3-6, nr. 2, 4-1 og 4-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Ringebu kommune sikrer ikke at personer med utviklingshemming får nødvendig helsehjelp i eget hjem.

Dette er brudd på: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 2-2, 3-6, nr. 2, 4-1, 4-2 og 5-10, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 og forskrift om pasientjournal.

Utkast til rapport etter tilsynet ble sendt til kommunen 16.03.20. Vi ba om at eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget sendes Fylkesmannen innen 01.04.2020.

Vi mottok tilbakemelding fra kommunen i brev datert 01.04.20. Kommunen hadde noen kommentarer til faktabeskrivelsene i rapporten. Disse er tatt til følge.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen undersøkte under dette tilsynet om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer over 18 år som har en utviklingshemming, og som bor i egen bolig får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Det er sett på kartlegging av behov og sammenhengen med hvilke tjenester som blir tildelt i vedtak. Videre undersøkte vi hvordan tjenesten blir planlagt, gjennomført og evaluert.

Når det gjelder personl ig assistanse hadde tilsynet fokus på hvordan tjenesteytingen blir planlagt og gjennomført for å dekke tjenestemottakernes behov for tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg, bistand til aktiv isering og opplæring i dagliglivets gjøremål, personlig stell og egenomsorg og øvrig personrettet praktisk bist an d. Vi så også på hvordan kommunen planlegger og gjennomfører eventuell bistand til å delta i aktiviteter, f. eks ved bruk av støttekontakt.

I tilsynet har vi også undersøkt om kommunen sikrer at det ikke blir brukt ulovlig tvang i tjenesteytingen.

Videre har Fylkesmannen undersøkt om kommunen legger til rette for at personer som har utviklingshemming får forsvarl ige helsetjenester i hjemmet, samt tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling.

I tilsynet er det undersøkt om tjenestemottakerne får medvirke i tilstrekkelig grad i planlegging og gjennomføring av tjenesteytingen. Det er også undersøkt hvordan kommunen samarbeider med tjenestemottakernes fastleger og spesialisthelsetjenesten.

Videre er det undersøkt om tjenestene dokumenteres i et omfang og på en slik måte at det er klart hvilke tjenester som er gitt.

Vi har sett på om kommunen vurderer om tjenestemottakeren er i ernæringsmessig risiko og om det er utarbeidet ernæringsplan der det er avdekket risiko.

Fylkesmannen har også sett nærmere på hvordan kommunen sikrer at ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å håndtere akutte situasjoner som krever rask behandling/førstehjelp. Ansatte må ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte-lungeredning) og være kjent med hva de skal foreta seg dersom det oppstår situasjoner som krever akutt legehjelp.

Som ledd i kravet om forsvarlige tjenester og brukersikkerhet, skal kommunen ved tilbud om stilling eller oppdrag for ansatte som skal yte helse- og omsorgstjenester, kreve politiattest. Det er i tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at det blir innhentet politiattest for alle nye ansatte før de starter i stillingen.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskrift sbeste mmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen sitt ansvar følger av gjeldende regelverk:

  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov av mars 1084 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Når et hjelpebehov blir kjent, har kommunen en plikt til å utrede saken så godt som mulig, jf. forvaltningsloven § 17 og helse- og omsorgstjenesteloven § 2-2. Det må sikres at det foreligger tilstrekkelige opplysninger til at saken kan vurderes og avgjøres på en faglig forsvarlig måte. Ved tildeling av tjenester etter kap. 3 skal det gjøres en individuell kartlegging gjennom IPLOS ­ kartlegging, jf. Helsedirektoratets Veileder for saksbehandling., IS-2442.

Godt spesifiserte, skriftlige vedtak med begrunnelse og konkrete, individuelle vurderinger av den enkelte tjenestemottakers behov, skal legge grunnlaget for hvilke tjenester som blir gitt, jf. forvaltningsloven §§ 24 og 25, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7. Det er også viktig at reglene for saksbehandling blir fulgt slik at vedtakene kan etterprøves og gi tjenestemottakerne, eventuelt deres representanter, mulighet til å klage og til å kunne forutse hvilke tjenester de faktisk får.

Det er en nær sammenheng mellom plikten til å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester i helse­ og omsorgstjenesteloven § 3-1 og kravet til forsvarlige tjenester i § 4-1. Kravet om at tjenestene skal være forsvarlige er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet blir bestemt av normer utenfor loven, slik som anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Hva som er forsvarlig endrer seg i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatning. Kravet om at tjenesten skal være forsvarlig er altså en rettesnor for kommunen for hvordan tjenesten bør være, samtidig som det har ei grense mot det uforsvarlige.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 stiller krav om at tjenesten skal legges til rette for brukeren. Den enkelte skal ha et helhetlig og koordinert tilbud om tjenester (bokstava). Dette kravet må sees i sammenheng med andre regler i loven, som § 3-4 om kommunens plikt til samhandling og samarbeid og kapittel 7 om individuell plan, koordinator og koordinerende enhet. Kommunen skal videre legge til rette for at den enkelte blir gitt et verdig tjenestetilbud (§ 4-1 bokstav b). Det blir i denne sammenheng vist til formålet med loven, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 1-1 og kvalitetsforskriften. Kommunen skal legge til rette for tjenesten og de ansatte slik at lovpålagte plikter kan overholdes (bokstav c). Dette kravet om å legge til rette må sees i sammenheng med helsepersonelloven §§ 4 og 16 om forsvarlig helseutøvelse og krav til virksomhetens organisering.

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1 gjelder helsepersonelloven for alle som gir tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven.

For å tilrettelegge for forsvarlige tjenester, skal kommunen også sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten, jf. § 4-1 bokstav d. Kommunen har etter helse- og omsorgstjenesteloven § 8-1 en plikt til å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, i det ligger også etter- og videreutdanning. Kompetanse er videre et sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav f.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første og andre ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøving av helse- og omsorgstjenester. Det innebærer at brukeren skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tjenester.

Brukermedvirkning innebærer en aktivitet som legger til grunn at bruker har visse ferdigheter til å utøve selvbestemmelse. Kommunen må derfor legge til rette for at personer med utviklingshemming får tilrettelagt informasjon, slik at den enkelte kan bidra ut fra sine ferdigheter, både i saksbehandlingsprosesser og ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Det går også frem av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1, første ledd, at formen på medvirkning skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og få informasjon. Det er videre et krav om at informasjon til bruker skal tilpasses den enkeltes forutsetninger og gis på en hensynsfull måte, jf. pasient og brukerrettighetsloven § 3-5. Den ansatte skal så langt det er mulig sikre at informasjonen er forstått og opplysninger om informasjon som er gitt skal dokumenteres i brukers journal. Kommunens informasjonsansvar er også nedfelt i pasient- og brukerrettighetsloven, § 4-2 a.

Kommunen skal sørge for at tjenestene som blir gitt dokumenteres på forsvarlig måte, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven § 39. Det innebærer at journalen må gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, avgjørelser og konkrete tiltak, slik at det enkelte helsepersonell gis et grunnlag for sine vurderinger og avgjørelser. Nødvendig og relevant informasjon må føres fortløpende, slik at journalen kan sikre kvalitet og kontinuitet i behandlingen. Også for tjenester som ikke er helsehjelp, må det gjøres en viss dokumentasjon for å sikre at tjenesteytingen blir forsvarlig og at ledelsen kan følge med på, og evaluere, tjenestetilbudet. Det forutsettes at iverksatte tiltak, observasjoner og vurderinger blir dokumentert, slik at tjenesten har et grunnlag for å evaluere og for å kunne beslutte eventuelle endringer, samt for å kunne rapportere i ansvarslinjen. Hver tjenestemottaker skal ha en samlet journal.

Kvalitetsforskriften § 3 pålegger kommunen å blant annet ha prosedyrer som sikrer at tjenestemottakerne får tilstrekkelig næring, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet når det gjelder mat. Det går frem av nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) at «Alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig, eller etter et annet fag/ig begrunnet individuelt opplegg».

Forebygging av over-, under- og feilernæring er en naturlig del av helse- og omsorgsarbeidet. Ved valg av tiltak eller behandlingsform når det gjelder ernæring må det derfor vurderes i hvilken grad pasienten evner å følge opp råd og veiledning som blir gitt. Det er også viktig med dialog og samarbeid med tjenestemottaker og pårørende, samarbeid og koordinering av tiltak mellom ulike instanser og helse- og omsorgstjenesten (ansvarsgruppe), samt inkludere ernæringstiltak i individuell plan der dette er aktuelt.

Kommunen må sørge for at ansatte som yter tjenester i hjemmet til tjenestemottakere med sykdommer som raskt kan forverre seg, er i stand til å identifisere aktuelle symptomer, og vite hvilke tiltak som må iverksettes, jf. helsepersonelloven § 16 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det kan også oppstå ulike akutte situasjoner som krever rask behandling/førstehjelp fra ansatte, for eksempel brannskader, sårskader, tilløp til kvelning, hjertestans og epilepsianfall. Ansatte må derfor ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte/lungeredning) og være kjent med hva de skal gjøre dersom det oppstår situasjoner som krever akutt legehjelp.

For å sikre tjenestemottakernes trygghet, skal kommunen ved tilbud om stilling eller oppdrag for ansatte som skal yte helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming, kreve politiattest, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-4. Dette gjelder også for vikarer og praksisplasser.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller også krav om tilrettelegging ved at kommunen skal etablere et system av prosedyrer, jf. § 5. Prosedyrene skal sikre at brukerne av helse- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette innebærer blant annet å sikre at den enkelte får de tjenestene han eller hun trenger til rett tid, og at det blir gitt et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuiteten i tjenesten.

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Et sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er kravet om at kommunen gjennom systematisk styring sikrer:

  • Klar fordeling av ansvar
  • At ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre oppgaver
  • Oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav
  • Håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenesten

I tilsynet er det undersøkt om kommunen legger til rette for minst mulig bruk av tvang og makt i tjenesteytingen og om saksbehandlingsreglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 blir fulgt i tilfelle der det er nødvendig å bruke tvang og makt. Hol kap 9 skal forhindre unødig bruk av tvang og makt, og det skal sikres at all tvang og makt gjennomføres i henhold til regelverket og dokumenteres på riktig måte. Gjennom regelverket er det også lagt opp til at man gjennom systematisk jobbing og andre metoder skal unngå bruk av tvang og makt så langt det lar seg gjøre. Dersom man skal sikre at tjenesten ytes uten bruk av uhjemlet tvang eller makt, er det avgjørende at samtlige ansatte har kjennskap til regelverket på et minimumsnivå

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Tilrettelagte tjenester i Ringebu gir tjenester til 20 tjenestemottakere. De fleste av disse bor i egne boliger i nærheten av Ringebu omsorgssenter. Noen bor i egne boliger beliggende andre steder i kommunen. Tre tjenestemottakere har bodd midlertidig ved Ringebu omsorgssenter de siste fire årene, i påvente av at nytt bofellesskap skal ferdigstilles. Personalbasen for tilrettelagte tjenester er også midlertidig plassert der.

Tilsynet hadde i forbindelse med tilsynet samtale med fire tjenestemottakere. En av samtalene fant sted i hjemme hos tjenestemottakeren. Det ble gjennomført samtaler med 13 ansatte fra ulike nivå i kommunen.

Personalgruppa i tilrettelagte tjenester er stabil og tilsynet fikk inntrykk av motiverte ansatte som tydelig ønsker å yte gode tjenester.

3.1 Organisering, ansvar og myndighet

Ringebu kommune hadde per. tredje kvartal 2019, 4370 innbyggere. Administrasjonen er ledet av kommunaldirektør og to kommunalsjefer. En av kommunalsjefene er tillagt et særlig ansvar for tjenester til utviklingshemmede. Disse tjenestene er plassert i enhet for helse og mestring i tilrettelagte tjenester. Tjenester for utviklingshemmede er plassert i avdeling, tilrettelagte tjenester.

Tilrettelagte tjenester er organisert i to områder, TT arbeid og TT bolig. TT arbeid er et kommunalt tilbud til personer mellom 18 og 67 år som yter tjenester til personer som trenger et tilrettelagt arbeids og aktivitetstilbud på dagtid. TT bolig yter praktisk bistand og opplæring i hjemmet.

Tilsynet omfattet 20 tjenestemottakere. Disse bor de fleste av dem i egne frittstående leiligheter beliggende forskjellige steder i kommunen, tre av dem bor midlertidig i Ringebu omsorgssenter. Ringebu kommune bygger nytt bofellesskap som skal stå ferdig høsten 2020. Bygget skal inneholde 11 leiligheter, en avlastningsleilighet og personalbase for tjenesten.

Enhetsleder har det overordnede ansvaret for tjenesten. Avdelingsleder er delegert fagansvar og er nærmeste leder for de ansatte i tjenesten. Det er 26 ansatte i tjenesten.

Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser for alle funksjoner.

Avdelingsleder har det faglige og administrative ansvar for begge tjenestesteder. Dette omfatter ansvar for å organisere avdelingen slik at kvaliteten i tjenestene er i samsvar med lov, forskrift, prosedyrer og målsettinger. Videre skal avdelingsleder bidra til god informasjonsflyt og samarbeid på tvers av avdelingene og lede møter i avdelingen.

Det er etablert en faglig ansvarlig funksjon i avdelingen. Denne stillingen er blant annet tillagt ansvar for å drive faglig oppfølging og veiledning av personell, både i området TT arbeid og TT bolig. Faglig veileder har kontorsted på TT arbeid og det blir opplyst at fagansvarlig sporadisk er tilstede i basen for TT bolig ved overlappinger. Tilstedeværelsen er ikke satt i system. Det går frem at fagansvarlig er tilstede på ansvarsgruppemøter og husmøter.

Personellet med ansvar for tjenestemottakerne i tilrettelagte tjenester, bolig er organisert i en turnus. Alle brukerne har oppnevnt primærkontakter, som alle er miljøterapeuter.

Primærkontaktene er tillagt ansvar for fortløpende oppdatering av fagperm, utarbeide tiltaksplan, dagsplan og handlingskjeder utfra gjeldende vedtak. Dette arbeidet blir gjort i samarbeid med fagansvarlig.

Det går ikke frem av stillingsbeskrivelsene hvem som er journ alans varlig. Informasjon om dette står på alle brukerkort.

Det er planlagt møtestruktur for tjenestestedet. Personalmøte skal avholdes hver 6. uke. Det blir satt av tid til gjennomgang av tjenestemottakerne på disse møtene. Det som tidligere var betegnet som «husmøte» og omhandlet konkrete tjenestemottakere inngår derfor nå som en del av personalmøtene. Det skal gjennomføres ansvarsgruppemøte for hver tjenestemottaker en gang i året, eller etter behov. Psykisk helsetjeneste deltar på ansvarsgruppemøter for aktuelle tjenestem ott akere. Det ble opplyst at det diskuteres faglige spørsmål og problemstillinger på personalmøter og i overlappinger. Den planlagte møtestrukturen omfatter også veiledningsmøter med habiliteringstjenesten. Gjennomgang av møtereferat viser at planlagte møter som hovedregel blir gjennomført.

Det blir opplyst at det planlegges oppstart av et eget fagmøte for miljøterapeutene som skal gi rom for ytterligere faglig utvikling. Dette fungerte en periode før flytting i forbindelse med bygging av nytt bofellesskap, men har vært gjennomført kun sporadisk i løpet av den siste fireårsperioden.

Tildelingskontoret er organisatorisk plassert i samme tjenesteområde, helse og mestring. Ansvaret for å fatte vedtak er delt mellom tjenesteleder og tildelingskontoret. Tjenesteleder for helse og mestring har ansvar for vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, nr. 6 bokstav b, praktisk bistand og opplæring, og bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming, helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9. Fagansvarlig i samarbeid med primærkontakter utfører kartlegging og saksbehandling og tjenesteleder skriver under på alle vedtak.

Tildelingskontoret fatter vedtak om tildeling av støttekontakt og tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstava, helsetjenester i hjemmet.

Ringebu kommune bruker Compilo som elektronisk styringssystem og Gerica som dokumentasjonssystem for tjenestene.

3.2 Brukermedvirkning

Det er utarbeidet rutinebeskrivelse for individuell plan, koordinerende enhet og personlig koordinator. Ett av målene i beskrivelsen er å legge til rette for delaktighet og brukermedvirkning i tjenesten.

Tilsynet avdekket at det ikke er avklart om tjenestemottakerne har rett på og ønsker IP. Det er kun en av 20 tjenestemottakere som har individuell plan i kommunen.

Tilsynet avdekket også at vedtak om tjenester er videreført uten at det er dokumentert hvordan brukermedvirkning er ivaretatt.

Det fremgår ikke om det blir gjort samtykkekompetansevurdering av tjenestemottakerne. I ett tilfelle avdekket tilsynet at det ikke er gjort samtykkekompetansevurdering av en tjenestemottaker der dette er aktuelt med tanke på eventuelle reservasjoner mot videre helsehjelp.

3.3 Sammenhengen mellom behov, kartlegging av behov, vedtak om tjenester, tiltaksplan, tjenesteutføring og evaluering av tjenesteutføringen

Fylkesmannen fikk i forkant av tilsynsbesøket tilsendt tjenestevedtakene for 20 tjenestemottakere. Alle vedtakene er mangelfullt opplyst og begrunnet. Vedtakene inneholder ingen beskrivelse av tjenestemottakers situasjon. Det fremgår heller ikke hvilke vurderinger som ble lagt til grunn for tjenesten som ble innvilget i noen av vedtakene.

Kartlegging av tjenestebehovet blir gjort ved hjelp av habiliteringstjenestens basisregistrering og IPLOS. Det foreligger oppdatert IPLOS-kartlegging for alle tjenestemottakere.

Ansvaret for å kartlegge og tildele tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav b, er plassert i ulike enheter. Nærmere halvparten av tjenestemottakerne som var omfattet av tilsynet mottar tjenesten støttekontakt i større omfang enn praktisk bistand. Denne tjenesten blir tildelt av tildelingskontoret. Tildelingskontoret tildeler også psykisk helsetjeneste. Tjenesten praktisk bistand og opplæring blir tildelt av tilrettelagte tjenester. Det fremgår ikke om eller hvordan det blir gjort en helhetlig vurdering av den enkelte tjenestemottakers behov.

Vi avdekket ved gjennomgang av vedtak, sammenholdt med informasjon som kom fram under samtaler med tjenestemottakere og intervju, at en tjenestemottaker ved tjenestestedet ikke får støttekontakttjenesten det foreligger vedtak på. Det ble videre opplyst at enheten tilrettelagte tjenester endrer tjenestetildelingen, uten at det blir fattet nytt vedtak. Dette blir gjort uten at det er dokumentert hvilke faglige vurderinger som ligger til grunn for endringen.

Opplysningene om kommunens praksis for kartlegging og tildeling av tjenester er sammenfallende. Vi finner det ikke dokumentert at tjenestetildelingen på det aktuelle området er gjort på bakgrunn av en helhetlig kartlegging og vurdering av den enkelte tjenestemottakers behov.

Det er utarbeidet fagpermer for alle tjenestemottakerne. Disse inneholder tiltaksplaner, dag- eller ukeplaner for hvilke aktiviteter som skal gjennomføres. Slike planer skal bidra til forutsigbarhet for tjenestemottakerne og bidra til å sikre at tjenesten blir gjennomført slik den er planlagt. Planene er også viktige for å sikre at tjenestene utføres mest mulig likt av alle tjeneste ytere. Det er avgjørende at de holdes oppdatert til enhver tid. Vi avdekket ved gjennomgang av fagpermene, sammenholdt med opplysninger i Gerica at alle tiltaksplanene ikke er oppdatert. Dette ble bekreftet gjennom intervju. Det ble videre opplyst i intervju at ukeplanen alltid skal være oppdatert og at det er disse som brukes i den daglige tjenesteytingen. Ved gjennomgang av ukeplanene så vi at dette i hovedsak er en oversikt over tiltak uten ytterligere beskrivelse av metode for gjennomføring, og at de heller ikke alltid er oppdatert. Vi fikk opplyst at informasjon om endringer i tjenesteutøvingen i hovedsak skjer muntlig.

Det ble opplyst at enkelte tjenestemottakere takker nei til tjenester de er tildelt. Det går ikke frem av dokumentasjon i journal hvilke faglige vurderinger som gjort og eventuelt hvilke tiltak som er iverksatt for å motivere tjenestemottaker til å gjennomføre planlagte tjenester de er vurdert å ha behov for.

Opplysningene om kommunens praksis for gjennomføring av tjenestene er også sammenfallen de. Vi finner det ikke sannsynliggjort at tjenestene for alle tjenestemottakerne gjennomføres slik den var planlagt.

Tjenesteytingen i Tilrettelagte tjenester er sårbar fordi det er forskjellig personale, ofte alene, med ulik kompetanse og ulik stillingsprosent i turnus, som gir tjenester til tjenestemottakerne.

Kommunen har ikke gjort en vurdering av områder der det er ekstra stor fare for svikt i tjenesten.

Det er etablert et awiksrapporteringssystem for å fange opp svikt i tjenesteutøvelsen. Det er meldt avvik som omhandler gjennomføring av tjenestene ved tjenestestedet. Kommunen presiserer i sin tilbakemelding til utkast til rapport at alle avvik blir fulgt opp.

3.4 Ernæring

Flere av tjenestem ott akern e som var omfattet av tilsynet har behov for bistand/assistanse til å ivareta egen helse, kommunikasjon og avgjørelser i dagligli vet. Ernæring er ett av disse områdene.

God ernæringspraksis innebærer kartlegging, vurdering og dokumentasjon av pasientens ernæringsstatus, vurdering av matinntak i forhold til behov, igangsetting av målrettede ernæringstiltak samt oppfølging og evaluering.

Det er ikke gjort vurdering av ernæringsmessig risiko for tjenestemottakerne, til tross for at det er dokumentert et behov for å gjøre det. Det ble opplyst under intervju at det er planlagt rutinemessig kartlegging av ernæringsmessig risiko også i Tilrettelagte tjenester, men at dette ikke er iverksatt enda.

Tilsynet finner etter dette at opplysningene om kommunens praksis for ivaretakelse av god ernæringspraksis i enhet tilrettelagte tjenester er sammenfallende. Vi finner det ikke sannsynliggjort at kartlegging, vurdering og dokumentasjon av ernæringsstatus blir gjort i henhold til god praksis.

3.5 Førstehjelp

Kommunen har ikke sørget for at tjenesteyterne har fått opplæring i førstehjelp. Det er ukjent når siste kurs i førstehjelp ble gjennomført og det er foreligger ingen rutine for opplæring i førstehjelp for de ansatte. Det ble bekreftet gjennom intervju at de ansatte ikke har fått opplæring i førstehjelp.

3.5 Dokumentasjon

Det ble opplyst i intervju at det er stor usikkerhet blant personalet når det gjelder dokumentasjonen av helse- og omsorgstjenester. Det blir opplyst at det er etterspurt opplæring på området, men at dette ikke er gitt.

Ved gjennomgang av dokumentasjon avdekket vi at journalene manglet brukerstatus i form av beskrivelse av tjenestem ott aker. Det er ingen opplysninger om tjenestemottaker som person, interesser eller hvilket funksjonsnivå vedkommende har. Det går ikke frem av journal i hvilken grad planlagte aktiviteter blir gjennomført eller hvordan tjenestemottaker responderer på tjenestene. Det er heller ingen opplysning om hvordan brukermedvirkning er sikret ivaretatt.

Dokumentasjon av helseopplysningene i Gerica er ikke oppdatert. Diagnoseoversiktene er for flere tjenestemottakere misvisende. Journalføringen av helsehjelpa inneholder hovedsakelig faktaopplysninger og få tiltak. Vi avdekket at det for en tjenestemottaker som mottar hjelp til å få dryppet øynene, ikke angitt hvilke øyedråper som skal brukes og hvorfor. I et annet tilfelle er det beskrivelse fra sykehuset av hva som skal utføres av viktige observasjoner hos en alvorlig syk tjenestemottaker, uten at tiltaksplanen er oppdatert på dette. Det fremgår heller ikke av journalen om observasjonene er gjort. Journalen gir ikke tilstrekkelig opplysninger til å kunne vurdere om aktuelle tjenestemottaker får forsvarlig helsehjelp.

Ansvarlig leder for helsehjelpen følger ikke med på om journalføringen er tilstrekkelig og sørger derfor heller ikke for at journalføringen blir forbedret ved behov.

Det fremgår av dokumentasjonen at det er nært samarbeid med fastlegene, og spesialisthelsetjenesten.

Det er ikke etablert systematiske kontrollaktiviteter for å fange opp manglende dokumentasjon. Det blir bekreftet at ledelsen er kjent med at det er usikkerhet rundt hvordan tjenesten skal dokumenteres, uten at dette er fulgt opp.

Opplysningene om kommunens praksis ved dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester på det tilsette området er sammenfallende.

3.6 Opplæring

Fylkesmannen fikk i forkant av tilsynet oversendt kommunens overordnede prosedyre for opplæring av nyansatte. Det har ikke vært nyansettelser siden denne ble utarbeidet. Det kan derfor ikke dokumenteres om den er i bruk.

Strategisk kompetanseplan for helse- og omsorg er under revidering. Det blir presisert i kommunens tilbakemelding på utkast til rapport at det inntil videre er den gamle planen som gjelder. For enhet tilrettelagte tjenester er det ikke utarbeidet plan for opplæring/veiledning av personalet.

Det er ikke gjort kartlegging av hvilken kompetanse, kunnskap og ferdigheter de ansatte trenger for å gi den enkelte tjenestemottaker helse- og omsorgstjenester ut fra deres individuelle behov. Det er heller ikke gjort en individuell vurdering av den enkelte tjenesteyters kompetanse.

Kommunen har tatt i bruk e-læringskurs gjennom Veilederen.no. Dette er kurs med ulike tema som det tar fra 15 til 60 minutter å gjennomføre. Samtlige ansatte skal ha gjennomført ulike e­ læringskurs innen relevante tema, blant annet hol kap. 9. Ansvarlig leder hadde ikke skaffet seg oversikt over hvem som har tatt hvilke kurs. I sin tilbakemelding til utkast til rapport presiserer kommunen at flere ansatte har deltatt Hafjellseminaret, interkommunalt kurs om IP og konferanse om tjenester til personer med utviklingshemming. Avdelingsleder sjekker også ut relevante kurs, som ansatte får delta på. De ansatte deltar også sporadisk på aktuelle faglunsjer i samarbeid med andre tjenester innen helse- og omsorg. Tilsynet fikk ikke klarhet i hvordan ledelsen følger med på hvem som deltar på de ulike opplæringstiltakene. Det er ingen rutiner for å sjekke om de ansatte har tilegnet seg nødvendig kompetanse.

Det er ikke gjennomført felles opplæring på området «tvang og makt». Det blir opplyst at dette er tema på personalmøter og i overlappinger, men det er ikke gjennomført systematisk opplæring på dette området i avdelingen.

Tilsynet fastslår at det ikke er gjennomført systematiske opplæringstiltak for personalet i tilrettelagte tjenester.

3.7 Tvang og makt

Ved gjennomgang av journal fant vi beskrivelse av hvordan en tjenestemottaker motsetter seg at det blir kastet fordervet mat. Det ble opplyst under intervju at saken er henvist til habiliteringstjenesten og det er inngått en samarbeidsavtale. Det framgikk ikke av journalen hvilke vurderinger som er gjort knyttet til vurdering eller kartlegging av denne tjenestemottakeren.

Vi fant, utover dette, ingen beskrivelser av uhjemlet tvang og makt.

Kommunen har ikke sendt meldinger om bruk av tvang i nødsituasjoner det siste året, og det går frem av intervju at de ansatte mener de ikke har vært i slike situasjoner. De fleste ansatte kjenner til at det foreligger et skjema som skal brukes i slike tilfelle, og at de skal kontakte fagansvarlig dersom de kommer i en slik situasjon.

Tilsynet fant det ikke dokumentert hvilke tiltak som er iverksatt for å unngå bruk av tvang og makt i det nevnte tilfellet. På bakgrunn av informasjon gitt i intervju, der det fremkom at det er innledet samarbeid med habiliteringstjenesten og laget en plan for dette samarbeidet, finner vi det likevel sannsynliggjort at det blir iverksatt nødvendige tiltak for å forhindre bruk av tvang og makt i de tilfelle det er aktuelt.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Fylkesmannen skal ved sine tilsyn ha fokus på om tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester, og om det er et resultat av systematisk styring. Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 5.

Fylkesmannen fant ved dette tilsynet i Ringebu kommune at det er svikt ved styring og ledelse av Tilrettelagte tjenester. Vi vurderer på denne bakgrunn at faren for svikt er for høy innenfor de undersøkte områdene.

Om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at mennesker med utviklingshemming

  • får bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn
  • får bistand til aktivisering
  • får bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne

I tilsynet kom det frem at kommunens rutiner for kartlegging og vurdering av behov for tjenesten personlig assistanse, herunder praktisk bistand og støttekontakt ikke ivaretar det ansvar kommunen har for å gjøre en helhetlig vurdering av den enkeltes individuelle tjenestebehov.

Når ansvaret for å kartlegge og tildele personlig assistanse, praktisk bistand og støttekontakt er lagt til ulike enheter og samhandlingen mellom enhetene ikke er satt i system innebærer dette en for stor risiko for at den enkelte tjenestemottaker ikke får tildelt tjenester på et forsvarlig nivå.

Fylkesmannen har avdekket at enhet tilrettelagte tjenester ikke arbeider systematisk nok ved iverksetting og gjennomføring av tjenestene. Tjenestebeskrivelser skal skape forutsigbarhet for tjenestemottakerne og være arbeidsredskap for de ansatte. Det er ikke godt nok sikret at det foreligger oppdaterte, faglig kvalitetssikrede tiltaksplaner, handlingskjeder, dag/ukeplaner og prosedyrer for hvordan tjenestene til tjenestemottakerne i tilrettelagte tjenester skal iverksettes og gjennomføres. Manglende rutiner gjør tjenesteytingen for tilfeldig sett opp imot tjenestemottakernes behov. Kommunen må sørge for et faglig godt fundert og oppdatert fagsystem som sikrer forsvarlig iverksetting og gjennomføring av tjenestene. Dette er faglig krevende arbeid som forutsetter tydelig faglig ledelse.

Når dokumentasjonen av personlig assistanse er så mangelfull når det gjelder vurderinger av tjenestemottakers utvikling og situasjon, gir den ikke tilstrekkelig grunnlag for å kunne evaluere tjenesten, personlig assistanse. Manglende grunnlag for å evaluere tjenesten innebærer en risiko for at tjenesten ikke er i samsvar med individuelle behov.

Tilsynet avdekket at kommunen ikke sikrer at alle ansatte i enhet tilrettelagt tjenester får tilstrekkelig opplæring. Når opplæringen er så tilfeldig og mangelfull er det for stor fare for at det skjer svikt i tjenesteytingen.

Om kommunen sikrer at mennesker med utviklingshemming

  • får nødvendig helsehjelp i eget hjem
  • har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege

Tilsynet avdekket at det ikke blir gjennomført kartlegging av ernæringsstatus for tjenestemottakerne i tilrettelagte tjenester. Tjenestemottakerne er derfor ikke sikret at det blir iverksatt nødvendige ernæringstiltak der det er behov for det. Tilsynet avdekket videre at anmodning fra spesialisthelsetjenesten om viktige observasjoner overfor alvorlig syk tjenestemottaker ikke var fulgt gjennom oppdatering av tiltaksplan. Det er videre ikke gjennomført opplæring i førstehjelp eller i andre tema det på bakgrunn av tjenestemottakere sitt individuelle behov forutsettes at personalet har kompetanse på. Dette innebærer at faren for alvorlige helsemessige følger for tjenestemottakerne er for stor.

Når dokumentasjonen ikke inneholder relevante opplysninger for å kunne gjøre nødvendige vurderinger og ta riktige avgjørelser innebærer dette også en risiko for at det ikke blir gitt forsvarlig helsehjelp.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

Ringebu kommune sikrer ikke at personer med utviklingshemming får forsvarlig personlig assistanse gjennom kartlegging av behov, utmåling av tjenester i vedtak, dokumentasjon av tjenesteutføring og evaluering av tjenesten.

Dette er brudd på: Forvaltningsloven§ 17, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 2-2, 3-6 nr. 2, 4-1 og 4-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Ringebu kommune sikrer ikke at personer med utviklingshemming får nødvendig forsvarlig helsehjelp i eget hjem.

Dette er brudd på: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 2-2, 3-6 nr. 2, 4-1, 4-2 og 5-10, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 og forskrift om pasientjournal.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Fylkesmannen ber Ringebu kommune om å legge fram en plan for hvordan lovbruddene vil bli rettet. Planen skal som minimum inneholde følgende fire elementer:

Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddene.

Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt

Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene fører til forventet endring

Når vil kommunen forvente at lovbruddene skal være rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre framdrift

Fylkesmannen ber om tilbakemelding med en slik plan innen 15. juni 2020.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.) fylkeslege

Randi Marthe Graedler Seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 16.12.2019.

Det ble ikke gjennomført forberedende møte med virksomheten.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Ringebu omsorgssenter der tilrettelagte tjenester har base. Det ble innledet med et kort informasjonsmøte 19.02.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 20.02.2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Ansvarsfordeling mellom tildelingskontor og tjenesteenhetene Stillingsbeskrivelser
  • Oversikt over ansatte i tilrettelagte tjenester bolig Turnusplan
  • Introduksjonsprogram for nytilsatte Opplæring av nytilsatte i TT bolig Taushetserklæring
  • Ukeplan
  • Informasjon om tjenesten på kommunens hjemmeside og informasjonsbrosjyre om tildelingskontoret
  • Roller og ansvar rundt NN
  • Oversikt over personer med diagnosen psykisk utviklingshemming
  • Kopi av enkeltvedtak for 20 brukere
  • Rutiner for individuell plan
  • Rutiner for ansvarsgrupper
  • Samtykkeerklæring
  • Mottak av e-link ved TT bolig
  • Vold og trusler
  • Bruk av tvang og makt i nødsituasjon
  • SOS perm
  • Diverse møter ved TT bolig
  • Primærkontaktansvar
  • Årlig helsesjekk hos lege og tannlege
  • Bruk av ukeplaner
  • Evaz plan
  • Beordring på vakt
  • Oppbevaring av koder til telefoner
  • Feiring av høytider
  • Kleskode
  • Oversikt over avvik siste tre måneder
  • To ros-analyser
  • Helhetlige kriterier for tildeling av helse- og omsorgstjenester 2019-2020
  • Etiske retningslinjer
  • Helse og omsorg på veg mot 2028
  • Kvalitets- og utviklingsrapport

Det ble valgt 15 journaler etter følgende kriterier:

  • Mottakere av helse- og omsorgstjenester for personer over 18 år som bor i egen bolig

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

13 personer ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • Seniorrådgiver Randi Marthe Graedler, Fylkesmannen i Innlandet, revisjonsleder
  • Seniorrådgiver Stig Skjeflo, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
  • Seniorrådgiver Elisabeth Hagen, Fylkesmannen i Innlandet, revisor