Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Tynset kommune, som er vertskommune for barneverntjenesten i Nord-Østerdal, og besøkte i den forbindelse barneverntjenesten fra 02.03.2020 til 06.03.2020. Vi undersøkte om kommunen sørger for at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens konklusjon:

Fylkesmannen fant at barneverntjenesten har ansatte med tilstrekkelig kompetanse som utfører undersøkelser. I hovedsak gjennomfører de både grundige og tilpassede undersøkelser, slik at barnets behov og totale omsorgssituasjon blir klarlagt.

Kommunen mangler likevel et styringssystem som sikrer og kontrollerer at alle undersøkelser gjennomføres forsvarlig. Risikoen blir dermed for høy for at barn og familiers behov for hjelp ikke fanges opp og/eller at hjelpen ikke er til barnas beste.

Dette er lovbrudd på: Bvl. § 2-1 syvende ledd og internkontrollforskriften § 4 bokstav f og g, jf. bvl. §§1-4 og 4-3.

Fylkesmannen sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesing 30.4.2020, med frist for tilbakemelding 15.5.2020. Fylkesmannen har ikke mottatt tilbakemeldinger fra kommunen.

For oppfølging av lovbrudd vises det til kapittel 6 «Oppfølging av påpekte lovbrudd».

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har ført tilsyn med om barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer at barneverntjenesten

  • forbereder og planlegger undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
  • sørger for at undersøkelses innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
  • gjør relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
  • konkluderer undersøkelsen i tråd med vurderingene som er gjort

Tilsynet omfattet undersøkelser som gjaldt barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernloven § 2-3 b.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighet

Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl. § 1-4.

Kravet til forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i vesentlig grad vil bli bestemt av normer utenfor selve loven og utvikles over tid med utgangspunkt i anerkjent faglig praksis, fagkunnskap fra utdannings- og forskningsinstitusjonene, faglige retningslinjer og generelle samfunnsetiske normer.

Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene. Faglige retningslinjer, rundskriv og veiledere utdyper og definerer hva som er god praksis.

Normer for forsvarlig praksis er et utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går. Det må vurderes konkret hvor store avvik fra god praksis som kan aksepteres før det blir uforsvarlig. Mellom god praksis og forsvarlighetskravets ytre grense vil det være rom for at kommunen utøver skjønn. Forsvarlighetskravet betyr at undersøkelsene må ha tilfredsstillende kvalitet, gjennomføres i tide og i et tilstrekkelig omfang.

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. bvl. § 2-3 tredje ledd.

Dokumentasjon

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Barneverntjenesten må dokumentere sentrale og relevante opplysninger om barnet og familien gjennom arbeidet med en undersøkelse. Det skal være synlig hva tjenestene har gjort og hvorfor dette er gjort. Det skal fremkomme hva barnet og foreldrene har gitt uttrykk for og hvordan dette er vurdert av tjenesten. Skriftlighet sikrer den enkeltes rettssikkerhet og gjør det mulig å overprøve tjenestenes vurderinger og beslutninger i saken. Skriftlighet bidrar til å sikre kvalitet og kontinuitet.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25. Begrunnelsen skal vise til de reglene vedtaket bygger på og skal når det nødvendig for at parten skal forstå vedtaket også gjengi innholdet av reglene. Begrunnelsen skal også nevne de faktiske forhold som vedtaket bygger på, og de hovedhensynene som har vært nødvendige for utøvelsen av skjønnet bør nevnes. I tillegg skal det etter bvl. § 6-3a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt, og hvilken vekt barnets mening er tillagt. Hvordan barnets beste er vurdert skal også fremgå av vedtaket.

Hva som skal nedtegnes, vil bero på en konkret vurdering i den enkelte sak. Forsvarlig saksbehandling forutsetter at saken er tilstrekkelig opplyst før beslutning tas, følgelig må de opplysningene som skal bidra til å klarlegge faktum, dokumenteres. Både i et faglig og i et ledelses-/styringsperspektiv er dokumentasjon viktig. Gjennom dokumentasjon er det mulig i ettertid å se og vurdere det arbeidet som er gjort. Dette er også viktig for å kunne trekke lærdom av tidligere praksis.

Barnets beste

Prinsippet om barnets beste fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen.

Prinsippet utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.

Begrepet barnets beste er ikke en presis størrelse som kan defineres en gang for alle. Derimot er det dynamisk og gir rom for skjønn når det skal brukes konkret i det enkelte barns situasjon. Hva som er til barnets beste, er den avsluttende skjønnsmessige vurderingen som må gjøres når det er slått fast at lovens øvrige vilkår er oppfylt (Ofstad og Skar (2015) s. 65–66).

Barnekomiteen nevner både barnets synspunkter; barnets identitet; bevaring av familiemiljøet og opprettholdelse av relasjoner; omsorg, beskyttelse og sikkerhet for barnet; sårbarhetssituasjonen; barnets rett til helse; samt barnets rett til utdanning som forhold som kan være relevante for en nyansert vurdering av barnets beste. I forarbeidene presiseres det at «barnets grunnleggende behov for beskyttelse og omsorg skal vektlegges framfor foreldrenes rettigheter.» Vurdering av tilknytnings- og relasjonskvalitet er viktige moment i barnevernets vurderinger, som «naturlig skal inngå i den konkrete og helhetlige vurderingen av barnets beste».

Barnets medvirkning

Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl. § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.

Av bestemmelsen fremgår det at barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, har rett til å medvirke i alle forhold som vedrører barnet etter barnevernloven. For å kunne gjennomføre en undersøkelse er det nødvendig at barneverntjenesten vurderer i hvilken grad barnet ut fra alder og modenhet er i stand til å danne seg egne synspunkter. Barnet skal gis rett til å medvirke i tråd med disse vurderingene.

Barnevernloven gir barnet noen eksplisitte rettigheter under saksbehandlingen. Barn som har fylt 7 år, og yngre barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, skal informeres og gis rett til å uttale seg før avgjørelser tas. Barn over 15 år og som forstår hva saken gjelder, har selvstendige partsrettigheter (§ 6-3). I saker som gjelder barn med alvorlige atferdsproblem (§§ 4-24, 4-25 og 4-26) er barnet alltid part.

Samarbeid med foreldrene

Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl. § 17.

Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl. § 1-7.

Om muligheten til å innskrenke foreldrenes innsyn i opplysninger fra barnet

Barnevernet kan i visse situasjoner unnta opplysninger fra foreldrene (partene). Parter har etter fvl. § 19 andre ledd bokstav b) ikke krav på å gjøre seg kjent med «andre forhold som av særlige grunner ikke bør meddeles videre», dersom det ikke er av vesentlig betydning. Foreldre kan etter denne bestemmelsen nektes opplysninger i særlige tilfeller. Barnevernet kan for eksempel innskrenke innsyn i opplysninger fra barnet dersom det er grunn til å tro at foreldrene vil opptre voldelig eller skade barnet på annet vis.

Videre kan barnevernet beslutte utsatt innsyn med hjemmel i fvl. § 20. Etter denne paragrafen kan det besluttes utsatt innsyn i sakens dokumenter «så lenge undersøkelser pågår» dersom «partsinnsyn kan motvirke muligheten for å få saken avklart». Barneverntjenesten kan etter denne bestemmelsen unnta opplysninger fra sakens parter i en undersøkelsessak der det er fare for at innsyn vil kunne vanskeliggjøre eller umuliggjøre videre undersøkelse av saken. Dette betyr at parten ikke får innsyn i dokumentene så lenge undersøkelsen pågår.

Krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte

Etter bvl. § 4-3 har barneverntjenesten en rett og en plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Det er dermed en lav terskel for å igangsette en undersøkelse. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.

Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.

Aktuelle aktiviteter i undersøkelsesarbeidet

Undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier. For å kunne kartlegge og klargjøre situasjonen, må barneverntjenesten vurdere å bruke flere aktiviteter. Bvl. § 4-3 nevner disse eksplisitt:

  • samtaler med barnet, ev. i enerom
  • samtaler med foreldrene
  • hjemmebesøk
  • observasjoner av barnet og samspill mellom barnet og foreldrene
  • innhenting av relevante og nødvendige opplysninger fra andre, skriftlig eller muntlig
  • bruk av sakkyndige
  • gi pålegg om å bringe barnet til sykehus eller annet sted for undersøkelse dersom det er mistanke om mishandling eller alvorlige overgrep

Innhenting av opplysninger

Innhenting av opplysninger skal som hovedregel gjøres i samarbeid med foreldrene, jf. bvl. § 6-4 femte ledd. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten.

Familier som flytter til andre kommuner

Barneverntjenesten i fraflyttingskommunen kan uten hinder av taushetsplikten gi opplysninger om en familie til tilflyttingskommunen når vilkårene i barnevernloven § 6-4 er oppfylt, jf. bvl. § 6-7, jf. fvl. § 13 b første ledd nr. 3. Slik melding kan gis i alle faser av en barnevernssak. Barneverntjenesten må varsle familiens nye oppholdskommune dersom de mener at barnet har eller kan ha behov for videre oppfølging fra barnevernet.

Frist for å gjennomføre undersøkelser

Undersøkelser i barnevernet skal gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller, jf. bvl. § 6-9.

Undersøkelsene skal gjennomføres snarest. Fristen på tre, eventuelt seks, måneder er ikke en tidsramme som «står til disposisjon» før barneverntjenesten må avslutte undersøkelsen. Hvor lang tid som brukes må være i tråd med alvoret i barnets situasjon. For at barnevernet skal kunne utvide fristen til seks måneder, må saken være av en slik karakter at det er behov for særlig omfattende og tidkrevende undersøkelser som ikke lar seg gjennomføre innen tre måneder (Ofstad/Skar 2009:341).

Styring og ledelse

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Barnevernloven fastslår at: «kommunen skal ha internkontroll for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen må også kunne redegjøre for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll.» Dette følger av bvl. § 2-1 andre ledd og er utypet i forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester.

Internkontrollplikten innebærer at kommunen skal ha systematiske tiltak som sikrer at barnevernets aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med de lov- og forskriftskrav som regulerer aktivitetene. Det skal ikke være overlatt til tilfeldigheter eller ildsjeler at virksomheten drives forsvarlig. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig.

Det følger av bvl. § 2-1 syvende ledd at kommunen skal sørge for at ansatte som gjennomfører undersøkelser i barneverntjenesten har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidet på en forsvarlig måte. Kommunen har ansvaret for å gi nødvendig opplæring ved behov. Det er opp til kommunen å vurdere hvilke krav som skal stilles til nødvendig kompetanse. Kommunen skal identifisere behov for opplæring og/eller veiledning av de ansatte, og iverksetter kompetansehevende tiltak ved behov.

Kommunen skal skaffe seg oversikt over, og følge med på, områder hvor det er fare for svikt i tjenesteenhetene eller at tjenestene ikke følger lov- og forskriftskravene. Hvilke styringsaktiviteter som er nødvendige for å få oversikt vil variere avhengig av blant annet organisering og størrelse på tjenestene. Kommunen skal bruke erfaringer fra unge som har eller har hatt barneverntiltak og deres pårørende til å forbedre tjenestene.

Kommunen må sørge for at det legges til rette for at de ansatte medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. Det skal iverksettes tiltak slik at mangler i tjenestene fanges opp og meldes fra om av de ansatte. Kommunen skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge feil og mangler i tjenesten. Det er opp til kommunen å vurdere i hvilken grad det er behov for rutinebeskrivelser for å oppfylle lovkravene. Rutiner som ikke er skriftlige, men som åpenbart er kjent for ansatte, kan være tilstrekkelig.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering, bemanning, ansvar og myndighet

Kommunene Alvdal, Folldal, Tolga, Rendalen og Tynset har felles barneverntjeneste; barneverntjenesten i Nord-Østerdal. Tynset kommune er vertskommune for samarbeidet.

Barneverntjenesten er organisert med tjenesteområdeleder, fagleder og tre team; omsorgsteam, tiltaksteam og undersøkelsesteam. Teamene har hver sin teamleder. Det er 3 saksbehandlere i undersøkelsesteamet, som gjennomfører undersøkelser i henhold til bvl. § 4-3.

Tjenesteområdeleder har overordnet fag- og personalansvar, og ansvar for internkontrollen. Tjenesteområdeleder rapporterer til rådmann/assisterende rådmann. Fagleder skal bistå og rådgir tjenesteområdeleder i å holde god faglig oversikt og kvalitetssikring. Tjenesten har også en advokat ansatt, med primæroppgave å føre saker for fylkesnemnda og domstol.

Opplæring/kompetanse

Det foreligger ingen kompetanseoversikt over den formelle kompetansen blant de ansatte, utover grunnutdanning. I handlingsplan for barnevernet i Nord-Østerdal 2019, der det er beskrevet mål, delmål og tiltak for hvordan barnevernet skal utføre sine oppgaver i tråd med barnevernloven, er det beskrevet kompetansehevende tiltak for tjenesten, men det er ikke utarbeidet plan for kompetansehevende tiltak for den enkelte ansatte.

De ansatte har deltatt på læringsnettverksmøter og tjenestestøtteprogrammet som har vært avholdt i 2019, og som følges opp i 2020. Tjenesten har «faglig påfyll» en gang per måned, der de som har deltatt på kurs videreformidler. I tillegg er det gjennomført egne fagdager. Det avholdes også mandagsmøter, der det er rom for fagutvikling. Fagleder veileder undersøkelsesteamet annen hver mandag. I saksveiledningen er det opp til den enkelte ansatte hvilken sak som bringes frem. Tjenestens advokat tar opp juridiske temaer når hun har fanget opp behov.

Det foreligger opplæringsplan for nyansatte, og nyansatte får tildelt en fadder. Alle ansatte på undersøkelsesteamet har vært ansatt i tjenesten i flere år, og opplæringen de mottok ved oppstart tilsvarer ikke gjeldende praksis.

Praksis for gjennomføring av undersøkelse

Forberedelse og planlegging av undersøkelsen

Det avholdes meldingsmøter tre ganger i uken, eller oftere ved bekymringsmeldinger som krever akuttvurderinger. Tjenesteområdeleder, fagleder og teamleder for undersøkelse deltar fast. Det besluttes henleggelse eller undersøkelse av meldingene i dette møtet. Dersom det konkluderes med undersøkelse, gjennomgår undersøkelsesteamet bekymringen for å konkretisere hva de er bekymret for og hva som skal undersøkes. Det tas utgangspunkt i «trekanten», og fokusområder. Dette dokumenteres i gjennomgangsdokument, der det også dokumenteres om det har vært tidligere kontakt med familien.

Det fremkom fra samtaler med ansatte at de i liten grad går inn i innholdet fra tidligere undersøkelser når ny undersøkelse planlegges, men dette kunne variere. Det ble vist til at det er en liten tjeneste, og at saksbehandlerne som oftest kjenner til historikken til barna. Ansatte var ikke kjent med om det forelå rutiner for å vurdere og vektlegge historikken til barnet i planleggingen av den aktuelle undersøkelsen. Det forelå heller ingen skriftlig rutine for dette.

Tjenesten hadde heller ingen skriftlig rutine for å vurdere om andre barn i familien skal omfattes av undersøkelsen. Det fremkom fra samtaler at dette ble vurdert i flere av sakene, men at det var tilfeldig og opp til den enkelte saksbehandler. Merkantil dokumenterer i Familia om barnet har søsken, men dokumentgjennomgangen viste ikke at det forelå vurderinger av om søsken skulle omfattes.

Tjenesten fyller ut undersøkelsesplan, som dokumenteres i barnets journal. Undersøkelsesplanen blir benyttet som et dynamisk verktøy, som beskriver treffpunkter med familien og informasjonsinnhenting. Det dokumenteres avlyste møter, og planen ferdigstilles i systemet først når undersøkelsen er ferdig. Undersøkelsesplanen beskriver derfor i større grad hvilke aktiviteter som er foretatt, enn å fungere som et planleggingsverktøy. Undersøkelsesplanen blir ikke sendt ut til partene, men det sendes et brev med videre avtaler/møtepunkter.

Saksbehandlerne planlegger undersøkelsen muntlig seg imellom, både i starten og underveis. Vurderingene for valg av aktiviteter og omfang av undersøkelsene blir ikke nedtegnet, annet enn fokusområder.

Undersøkelsesgjennomføring – innhold, omfang og fremdrift

Undersøkelsenes aktiviteter og omfang tilpasses bekymringen og den enkelte sak, og gjennomføres ikke standardisert. Dette ble bekreftet både fra intervjuer og dokumentgjennomgang.

Det foretas førstegangssamtale tidlig i undersøkelsen med partene, med mindre det er besluttet «lukket undersøkelse». Bekymringsmeldingen blir gjennomgått og det kartlegges hvem som inngår i barnets omsorgssituasjon. Det avklares hvem som har kjennskap til barnet og familien, som det kan være aktuelt å innhente opplysninger fra, og om foreldrene samtykker til innhenting. Det benyttes et eget samtykkeskjema. Det er fokus på samarbeid, og å innhente foreldrene og barns synspunkter på hvordan undersøkelsen kan gjennomføres på en mest mulig skånsom måte.

Det foretas nesten alltid hjemmebesøk, men det fremkommer også fra journalgjennomgangen at hjemmebesøk ikke har blitt foretatt, etter vurdering av at det ikke var nødvendig.

Det foretas ofte hjemmebesøk tidlig i undersøkelsen, for å hilse på barnet og familien før det gjennomføres barnesamtale. I undersøkelser som omhandler små barn er det flere hjemmebesøk, for å observere barnet. Som hovedregel gjennomføres samtale med foreldrene både hver for seg, og sammen. Det benyttes flere og ulike metoder for kartlegging og informasjonsinnhenting fra foreldre og barn, ut fra bekymringen som foreligger i den enkelte sak.

Det er høyt fokus på medvirkning fra barn i undersøkelsene. Gjennomføringen av barnesamtalene tilpasses ut fra foreldrenes og barnas ønsker. Barnesamtaler gjennomføres for eksempel på hjemmebesøk, på skolen og hos barneverntjenesten, og barna får tilbud om å ha med seg en tillitsperson.

Som regel gjennomføres enesamtaler med barn, og alle barn får tilbud om dette.
Barn blir informert om hvem barneverntjenesten er, og hva hovedformålet til barneverntjenesten er. Barneverntjenesten leser sjeldent opp bekymringsmeldingen for barn, men informerer som oftest generelt om at de skal undersøke om foreldrene trenger hjelp og at barneverntjenesten skal undersøke hvordan barnet har det.

Dokumentgjennomgangen viser at det skrives fyldige og informative referater fra samtaler med familien. Referater fra samtale med foreldre og barn over 15 år sendes ut til den de har snakket med, som gis mulighet til å kommentere referatene. Kommentarene legges inn i barnets journal.
I rutinebeskrivelse for gjennomføring av undersøkelse står det at ved samtale med barn og ungdom, må det tas en vurdering av om foreldrene skal få vite alt som har blitt sagt i barnets/ungdommens referat, eller om det skrives et journalnotat. I praksis dokumenteres som oftest barnesamtalene i journalnotat, og det foreligger ingen skriftlige vurderinger på hvorfor samtalene dokumenteres der.
Referatene fra disse samtalene sendes derfor ikke ut til foreldrene. Det ble beskrevet ulikt fra ansatte om foreldrene blir gjort kjent med at disse referatene foreligger, og at de kan be om innsyn.

Det innhentes informasjon fra foreldrene om synspunkter på innholdet i bekymringsmeldingen. Det varierer imidlertid om det innhentes synspunkter fra barn på det bekymringen konkret omhandler. I flere gjennomgåtte saker innhentes det mer generelle synspunkter på om barnet har det bra, og om barnet ønsker at familien skal få hjelp fra barneverntjenesten. Dette ble bekreftet i samtaler med ansatte og fra journalgjennomgangen.

Det foreligger maler med standardspørsmål for innhenting av opplysninger fra flere instanser, som benyttes ved informasjonsinnhenting. Spørsmålene formuleres ikke ut fra hva som er vurdert som relevante opplysninger i det aktuelle tilfellet for å belyse bekymringen. Opplysninger innhentes fra relevante instanser etter samtykke fra foreldre. Det benyttes samtykkeskjema. Unntak gjelder i saker som omhandler bekymring for vold/seksuelle overgrep, og der det er besluttet «lukket undersøkelse».

Det benyttes sakkyndig i enkeltsaker, men terskelen er høy. Fra samtaler med ansatte og leder fremkommer det at tjenesten benytter seg av sakkyndige i saker der det er mye motstand fra foreldre/høyt konfliktnivå mellom foreldre og barneverntjenesten, og at sakkyndig også vurderes på bakgrunn av kompetanse.

I saker som omhandler vold/seksuelle overgrep, vurderes alltid politianmeldelse. Det fremkom fra samtaler og dokumentgjennomgang at flere forhold har blitt anmeldt. Tidligere hadde tjenesten en praksis der de avventet politiets etterforskningsskritt, før de selv gjennomførte undersøkelsesaktiviteter. Denne praksisen har blitt endret, og barneverntjenesten tar nå i større grad selvstendige vurderinger på hva som er nødvendig ut fra barneverntjenestens rolle.

Undersøkelser igangsettes snarest og ut fra alvoret i saken. Det er høyt fokus på å gjennomføre undersøkelse innen frist. Fra dokumentgjennomgangen fremgikk det at av 20 undersøkelser ble 16 avsluttet én uke før frist.

Etter å ha gjennomgått 20 journaler med undersøkelser av barns omsorgssituasjon, fant Fylkesmannen at 5 av undersøkelsene ikke var grundige nok. Dette gikk ut på at bekymringsfulle opplysninger ikke var undersøkt tilstrekkelig og/eller at barneverntjenesten ikke hadde sjekket ut innhentede bekymringsfulle opplysninger med foreldre, barn eller samarbeidsinstanser. I 2 av sakene ble planlagte aktiviteter som var vurdert nødvendige, ikke gjennomført på grunn av at undersøkelsesfristen nærmet seg.

Vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen

Saksbehandler 1 og saksbehandler 2 foretar løpende vurderinger av nye opplysninger underveis i undersøkelsen.

Det foreligger rutine og sjekkliste for at det skal foretas midtveisevalueringer. Midtveisevalueringene foretas i plenum med både undersøkelsesteamet, tiltaksteamet og fagleder. Der gjennomgås status i undersøkelsene, hva som har blitt gjort og innhentet og hva som må gjøres for å belyse bekymringene. Hvis tiltak er en logisk konklusjon av undersøkelsen, kobles tiltaksteamet inn. Kursen i undersøkelsene justeres i tråd med midtveisevalueringene.

Dokumentgjennomgangen viser at disse evalueringene ble foretatt i 13 av 20 undersøkelsessaker. Fra samtaler med ansatte fremgikk det at det ikke alltid har blitt foretatt midtveisevalueringer på grunn av manglende kapasitet, og at det ikke ble foretatt flere evalueringer enn de som var dokumentert i barnets journal. Midtveisevalueringene ble foretatt etter 6 uker, uavhengig av status i undersøkelsen. Dokumentgjennomgangen bekreftet de ansattes beskrivelse.

Som oftest ble det dokumentert vurderinger av barnets individuelle behov, men Fylkesmannen fant at dette manglet i 3 av 20 gjennomgåtte saker. Som oftest ble det også dokumentert konkrete og individuelle totalvurderinger av alle relevante forhold om barnets omsorgssituasjon som fremkom i undersøkelsen, men dette manglet likevel i 4 av 20 gjennomgåtte saker.

Barnets synspunkter og informasjon om hvordan barnevernet har vurdert og vektlagt disse ble godt beskrevet. Vurderinger av barnets beste var også dokumentert i avgjørelsen av om undersøkelsen skal henlegges og ved valg av tiltak. Dokumentgjennomgangen bekreftet dette i alle gjennomgåtte saker. Vurderingene barneverntjenesten foretar til slutt i undersøkelsene fremkommer i avslutningsvedtak og i undersøkelsesrapporter, og konklusjonene var i tråd med vurderingene som er foretatt.

Internkontroll

Barneverntjenesten hadde flere rutiner/prosedyrer og sjekklister som skulle sikre forsvarlige undersøkelser.

Tjenesteområdeleder og fagleder hadde ulik oppfatning om hvordan kvalitetssikring av undersøkelser skulle foregå og foregår. Fra styringsdokumenter fremgår det ikke tydelig hvem som har ansvar for kvalitetssikring, og hvordan kvalitetssikring skal foretas. Det ble utarbeidet ny stillingsbeskrivelse for fagleder 31.1.2020, der det er beskrevet at fagleder skal bistå leder i å sikre at lovkrav overholdes, samt at rutiner og fastsatte mål etterleves og følges opp. Det er imidlertid ikke konkretisert hva dette innebærer. Dette ble heller ikke konkretisert i samtaler med ansatte og leder.

I styringsdokumenter er det beskrevet at leder og fagleder deltar på teammøte i tiltaksteamet hver uke. Jurist deltar ved behov. Fagleder har regelmessig gjennomgang av alle saker i tiltaksteam. Samtidig er det beskrevet at leder, fagleder og jurist deltar i teammøte i undersøkelsesteamet ved behov. Det er ikke beskrevet at fagleder har regelmessig gjennomgang av alle saker i undersøkelsesteamet. Leder beskrevet undersøkelsesteamet som mer «selvgående».

Det ble ulikt beskrevet fra tjenesteområdeleder og de ansatte om hvordan kvalitetssikring skjer i praksis. Tjenesteområdeleder oppga at fagleder har oversikt i alle saker i tjenesten, foretar regelmessig gjennomgang av alle saker og at alle undersøkelsessaker blir drøftet under veiledning fra fagleder. Fra samtale med de ansatte fremgikk det derimot at det ikke foretas regelmessig gjennomgang av alle undersøkelsessaker, og at ikke alle undersøkelsessaker blir drøftet i veiledning. Undersøkelsesteamet bringer opp problemsstillinger og saker til veiledning når de selv vurderer behov. Fagleder kan også etterspørre status i saker.

Det foreligger et system for kontroll av om beslutninger om å iverksette undersøkelser, kontroll ved midtveisevalueringer og for avslutning av undersøkelser. Da midtveisevalueringer ikke alltid foretas, har imidlertid ikke kontrollen på dette tidspunktet i undersøkelsene blitt ivaretatt. Det samme gjelder da det er opp til den enkelte saksbehandler å bringe saker inn til veiledning underveis i undersøkelsen, og at ikke alle undersøkelser blir brakt inn til veiledning. Det fremkom fra samtaler med ansatte at det vil være for sent å korrigere kurs ved gjennomlesning og underskriving av vedtak.

Det var nylig satt inn tiltak for å sikre at leder og fagleder blir gjort oppmerksom på tidsfrister i undersøkelsen.

Det har blitt etterspurt fra de ansatte et system for å fange opp mulige svikter. Det var ingen av de ansatte vi snakket med som visste om leder fulgte med på og kontrollerte kvaliteten og progresjonen i undersøkelsessakene. Fra samtale med ansatte og leder fremgikk det at det ikke var noen som foretok systematisk kvalitetskontroll av undersøkelsessakene.

Det foreligger et system for å melde avvik, og de ansatte er gjort kjent med at det skal meldes avvik og på hva. I 2019 ble det meldt 1 avvik, mens det så langt i 2020 var meldt 9 avvik. Ansatte får tilbakemelding på at avvik er lukket, før det er laget en plan for lukking av avviket.

Avvikene omhandler blant annet kvalitet i tjenesteproduksjonen, og for enkelte av avvikene er det utarbeidet plan for lukking. På tilsynstidspunktet var det også innkalt til møte for å gå gjennom nylig meldte avvik.

På slutten av 2019 ble det gjennomført brukerundersøkelse for barn og foreldre med tiltak fra barneverntjenesten. Resultatene var nylig kommet på tilsynstidspunktet. Tilbakemeldingene var i all hovedsak positive, og brukerne var fornøyde med den hjelpen de fikk av barneverntjenesten.

Det er ikke utarbeidet en generell risiko og sårbarhetsanalyse for barneverntjenesten eller for undersøkelsessaker spesielt.

Det er nylig iverksatt «overlappsmøter» mellom fagleder og tjenesteområdeleder én gang i måneden, der status i alle saker gjennomgås. Det var avholdt to slike overlappsmøter. Ifølge nestleder hadde tiltakssakene størst fokus i disse møtene. Tidligere ble det avholdt overlappsmøter mellom fagleder og tjenesteområdeleder hver 3. til 4. måned.

Det foreligger ingen system for rapportering på kvaliteten i tjenesten fra tjenesteområdeleder til rådmannsnivå. Det foreligger ingen faste møtepunkter, med unntak av ledermøter. Det er heller ingen faste kvalitetsparameter det rapporteres på.

Brukersamtaler

Tilsynslaget fra Fylkesmannen snakket med 4 barn og 6 foreldre om deres erfaring med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser. Barna var i aldersspennet 7-14 år.

Fra samtalene fremkom det at alle barna var veldig fornøyd med de ansatte fra barneverntjenesten. Det var flere barn som ikke husket mye fra undersøkelsen eller samtalene, men som husket at de ansatte var blide og hadde store smil. Barna opplevde at de ansatte var interessert i dem og at de lyttet til det de hadde å si.

Fra samtalene med foreldrene var det varierende oppfatning av barneverntjenesten. Enkelte uttrykte misnøye, og disse fortalte også at de hadde hatt dialog med barneverntjenesten om dette og at det var kjent for dem. Flere foreldre fortalte også at de var veldig fornøyde med barneverntjenesten, og at det har vært et godt samarbeid og dialog under undersøkelsen.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Barneverntjenestens viktigste oppgave er å sikre at barn og unge får god omsorg og trygge oppvekstsvilkår ved å tilby riktig hjelp til rett tid til barn og familier som har behov for det. Barneverntjenesten har også et ansvar for at barn som utsettes for mishandling, overgrep eller alvorlig omsorgssvikt sikres nødvendig beskyttelse og omsorg. En forutsetning for at barneverntjenesten kan fange opp hjelpebehov, og å iverksette riktig hjelp og beskyttelse, er at barn og unges omsorgssituasjon blir tilstrekkelig undersøkt til rett tid.

Etter vår vurdering har Tynset kommune sikret at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidet med undersøkelser på en forsvarlig måte. Det er tre ansatte som har vært ansatt i flere år, og som har lang erfaring med å undersøke omsorgssituasjonen til barn og unge i kommunene. Det er også satt inn flere kompetansehevende tiltak, og det er utarbeidet rutiner og sjekklister for opplæring ved nyansettelser.

I praksis blir undersøkelser i all hovedsak planlagt og gjennomført forsvarlig. Alle bekymringsfulle forhold i bekymringsmeldinger vurderes når det avgjøres hvilke forhold som må undersøkes nærmere, og barneverntjerntjenesten reagerer raskt og med en styrke som er tilpasset alvorlige forhold. Undersøkelser blir tilpasset bekymringen og den enkelte sak, og gjennomføres ikke standardisert. Det er fokus på samarbeid med barn og foreldre, og partenes rettigheter blir ivaretatt i løpet av undersøkelsen. Barn og unges medvirkning blir ivaretatt på en god måte.

Det er imidlertid enkelte sårbarheter i hvordan tjenesten sikrer at alle undersøkelser blir planlagt og gjennomført forsvarlig, som etter vår vurdering medfører for høy risiko for lovbrudd.

Etter at det er besluttet å starte undersøkelser, vurderer og bruker barneverntjenesten tilgjengelig informasjon i meldingen for å forberede og planlegge undersøkelsen. Det mangler imidlertid styringstiltak som sikrer at annen informasjon om barnet og familien blir vurdert og brukt når undersøkelser forberedes, herunder om det har vært meldinger eller undersøkelser om barnet tidligere. Det blir opp til den enkelte ansatte hvordan slik informasjon skal vurderes og vektlegges i planleggingen av undersøkelsen, og de ansatte har ulik praksis for å bruke tidligere opplysninger om barn og familier i planleggingen av den aktuelle undersøkelsen.

Det er ulik praksis og tilfeldig om det vurderes om andre barn i familien skal omfattes av undersøkelsen. Dette medfører risiko for at barn som kan ha behov for hjelp fra barneverntjenesten ikke blir fanget opp.

I de fleste saker blir undersøkelsene gjennomført på en grundig og omfattende nok måte slik at barnets behov og totale omsorgssituasjon blir klargjort. Unntakene gjelder i saker der det har vært kapasitetsproblemer i barneverntjenesten og der undersøkelsesfristen har nærmet seg. Fylkesmannen viser til at dette er to sårbare forhold hos tjenesten ved at enkelte barns behov og totale omsorgssituasjon ikke blir klargjort tilstrekkelig.

Det innhentes opplysninger fra instanser rundt barn og deres familier for å kartlegge barnas omsorgssituasjon. Det gjøres imidlertid ikke konkrete vurderinger av hva som er relevante opplysninger i det aktuelle tilfellet, og det benyttes bare standardspørsmål uten nærmere vurdering. Denne praksisen er sårbar ved at riktig og viktig informasjon som kan bidra til å belyse den konkrete bekymringen i den enkelte sak ikke blir gjort kjent for barneverntjenesten, og/eller at instanser gir ut mer informasjon til barneverntjenesten enn nødvendig.

Det er mangelfull dokumentasjon av faglige vurderinger knyttet til planlegging og gjennomføring av undersøkelser. Dette medfører en risiko for at barneverntjenestens faglige vurderinger ikke blir fulgt opp og at opplysninger blir glemt av saksbehandler og/eller ikke videreført til andre ansatte ved saksbehandlerens fravær. Videre vil det være vanskelig for ledelsen å følge med på og kontrollere om undersøkelser blir forberedt og gjennomført i tråd med lovkrav.

Kommunen mangler oversikt over områder hvor det er fare for svikt i tjenesten eller at undersøkelser ikke gjennomføres i tråd med lovkrav.

Kommunen mangler også systematiske tiltak som sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med lovkrav. Det blir etter vår vurdering i for stor grad overlatt til tilfeldigheter og/eller den enkelte saksbehandler at undersøkelser gjennomføres forsvarlig.

Det er uklarheter i tjenesten om hvordan kvalitetssikring av undersøkelser skal skje og blir foretatt i praksis. Det mangler tilstrekkelige systematiske kontrolltiltak av at undersøkelser blir gjennomført i henhold til barnevernloven, og det er for høy risiko for at uheldig praksis ikke fanges opp, rettes opp og/eller blir forebygget i andre saker. Kommuneledelsen følger ikke godt nok med på om barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er i tråd med barnevernloven, og om styringssystemet er egnet til å ivareta dette.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

Fylkesmannen fant at barneverntjenesten har ansatte med tilstrekkelig kompetanse som utfører undersøkelser. I hovedsak gjennomfører de både grundige og tilpassede undersøkelser, slik at barnets behov og totale omsorgssituasjon blir klarlagt.

Kommunen mangler likevel et styringssystem som sikrer og kontrollerer at alle undersøkelser gjennomføres forsvarlig. Risikoen blir dermed for høy for at barn og familiers behov for hjelp ikke fanges opp og/eller at hjelpen ikke er til barnas beste.

Dette er lovbrudd på: Bvl. § 2-1 syvende ledd og internkontrollforskriften § 4 bokstav f og g, jf. bvl. §§ 1-4 og 4-3.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Fylkesmannen ber Tynset kommune om å:

  • Legge fram en plan for hvordan lovbruddene vil bli rettet. Planen skal som minimum inneholde følgende fire elementer:
    • Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbrudd
    • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
    • Hvordan ledelsen bil gjennomgå om tiltakene fører til forventet endring
    • Når kommunen vil forvente at lovbruddene skal være rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre framdrift

Vi ber om å få en tilbakemelding på det etterspurte innen 14.8.2020. Dersom det er behov for å utvide fristen, ber vi om at kommunen tar kontakt.

Med hilsen

Eli Blakstad (e.f.)
Velferdsdirektør

Ida Kjerschow Harstad (e.f.)
avdelingsdirektør

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 17.01.2020.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 13.02.2020.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved barneverntjenesten i Tynset kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 02.03.2020.

Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 06.03.2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket.

Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Virksomhetsplan 2020-2023
  • Handlingsplan for barnevernet i Nord-Østerdal 2019
  • Avtale om felles barneverntjenesten for kommunene Alvdal, Folldal, Rendalen, Tolga og Tynset
  • Samarbeidsavtaler med andre instanser
  • Referat fra samarbeidsmøter
  • Delegeringsreglement 
  • Stillingsbeskrivelse
  • Rutiner/prosedyrer, maler og sjekklister
  • Opplæringsplan for nyansatte
  • Møtestruktur
  • Brukerundersøkelse 2020
  • Årsmelding 2018
  • Avviksmeldinger

Det ble valgt 20 journaler etter følgende kriterier:

  • Mappene til de de sist avsluttede undersøkelsene, regnet fra dato for varsel om tilsyn. Minst 15 familier var representert i saksutvalget.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

10 tjenestemottakere ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgiver, Jorunn Ødegårdstuen, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
  • rådgiver, Ane Merete Sjåstad, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
  • rådgiver, Ingrid Svarstad Nørstebø, Fylkesmannen i Innlandet, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk