Hopp til hovedinnhold

Statsforvalteren i Innlandet gjennomførte tilsyn med Elverum kommune fra 31.10.22 til 04.11.22. Intervjusamtalene, informasjons- og oppsummeringsmøtene ble gjennomført i kommunens lokaler.

Vi undersøkte om Elverum kommune sørger for at barneverntjenestens oppfølging av barn i fosterhjem blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at barna får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens Helsetilsyn.

Statsforvalteren sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesning 15.11.22, med frist for tilbakemelding 15.12.22. Vi mottok tilbakemelding fra kommunen 14.12.22. I tilbakemeldingen står det at Elverum kommune ikke har kommentarer til rapporten utover at det i 2021 ble gjennomført en brukerundersøkelse i barnevernet, men med kun 7 % svar. Brukerundersøkelser gjennomføres hvert annet år. Kommentaren er tatt inn i rapporten.

Den 01.01.2023 trådte ny barnevernslov i kraft. Statsforvalteren vil utarbeide denne rapporten etter reglene i lov om barneverntjenester av 17.07.1992, da det var den loven som gjaldt på tidspunktet for tilsynet.

Statsforvalterens konklusjon:

Elverum kommune har ikke et styringssystem som sikrer at barneverntjenestens oppfølging av barn i fosterhjem er forsvarlig. Planlegging av oppfølging, gjennomføring, medvirkning og dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger er ikke i henhold til lov og forskriftskrav.

Dette er brudd på barnevernloven §§ 1-4, 1-6, 4-1, 4-16 og 4-22, forskrift om medvirkning og tillitsperson §§ 4 til 7, fosterhjemsforskriften § 7 og kommuneloven § 25-1, jf. barnevernloven § 2-1

1.   Tilsynets tema og omfang

Statsforvalteren har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem er forsvarlig. Tilsynet med forsvarlig oppfølging av barn i fosterhjem innebærer en undersøkelse og vurdering av om:

  • Barneverntjenesten tilrettelegger for og gir barnet mulighet til å medvirke i oppfølgingen, og at medvirkningen er dokumentert
  • Barneverntjenesten planlegger oppfølgingen av barnet
  • Barneverntjenesten tilegner seg tilstrekkelig informasjon om barnets utvikling, omsorgssituasjon og behov for endringer eller ytterligere tiltak
  • Barneverntjenestens oppfølging av fosterhjemmet er helhetlig og tilpasset den enkelte fosterfamilie
  • Barneverntjenesten besøker fosterhjemmet så ofte som nødvendig for å gi barnet forsvarlig oppfølging
  • Barneverntjenesten gjør en forsvarlig vurdering av barnets utvikling og omsorgssituasjon og konkluderer på om det er behov for endringer eller ytterligere tiltak
  • Barneverntjenesten iverksetter nødvendige beslutninger om behov for endringer eller ytterligere tiltak
  • Kommunen sikrer systematisk og tilpasset internkontroll i oppfølgingen

Statsforvalterens tilsyn er gjennomført som en systemrevisjon. Det innebærer at Statsforvalteren har ført tilsyn med om kommunen utfører, styrer og leder arbeidet slik at de oppfyller aktuelle lov­ og forskriftskrav. Statsforvalteren skal ikke overprøve enkeltsaker, men se på om tjenesten systematisk følger opp barn i fosterhjem i tråd med regelverket.

Kravene i tilsynet er utformet som overordnede krav knyttet til arbeidsprosesser i barneverntjenestens, og gjenspeiler det viktigste som må skje hos tjenesten for at oppfølgingen av barnet skal bli av god og forsvarlig kvalitet.

Det er omsorgskommunens Uf. barnevernloven § 8-4 tredje ledd og forskrift om fosterhjem § 1 annet ledd) ansvar for oppfølging og kontroll av hvert enkeltes barn situasjon i fosterhjem som har vært gjenstand for dette tilsynet. Tilsynet har omfattet barneverntjenestens oppfølging av barn som bor i kommunale fosterhjem, der det er snakk om omsorgsovertakelse og plasseringen har skjedd ved tvang jf. barnevernloven §§ 4-12 og 4-8 annet og tredje ledd. Med dette forstås hjem i barnets familie eller nære nettverk eller et fosterhjem som er rekruttert på generelt grunnlag.

Barneverntjenestens ansvar for oppfølging av biologiske foreldre har ikke vært en del av dette tilsynet.

Barn og fosterforeldres mening om og erfaring med barneverntjenestens arbeid med oppfølging, er viktig informasjon for å vurdere både kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning. Et utvalg fosterforeldre og barn som bor eller nylig har bodd i fosterhjem, har derfor blitt intervjuet i dette tilsynet.

2.   Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernloven § 2-3 b. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Nedenfor gis det en beskrivelse av lovkrav som ble lagt til grunn i tilsynet.

Overordnede rettslige prinsipper

Det sentrale lovgrunnlaget for tilsynet med kommunenes barneverntjenester i 2022 er Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 (bvl.) med tilhørende forskrifter.

Sammen med Norges menneskerettslige forpliktelser oppstiller barnevernloven noen helt grunnleggende prinsipper som er førende for barnevernsområdet generelt og derfor også for barneverntjenestens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem. Også forvaltningsloven (fvl.) inneholder regler som blir førende for dette tilsynet på et grunnleggende og overordnet nivå.

  • Barns rett til omsorg og beskyttelse kan utledes av både Grunnloven (Grl.) § 104 og FNs barnekonvensjon (Barnekonvensjonen) artikkel 3 og Barns behov for omsorg og beskyttelse er også understreket av Den europeiske menneskerettsdomstol i mange saker, og er anerkjent som et legitimt inngrepsformål ved inngrep i retten til familieliv etter den europeiske menneskerettskonvensjon (EMK) artikkel 8. Hvis myndighetene overtar omsorgen for et barn, påligger det dem likevel en positiv plikt til å sette inn tiltak for å tilrettelegge for gjenforening mellom barn og foreldre så snart det med rimelighet lar seg gjøre jf. Grl. § 102 og EMK art. 8 nr. 2.
  • Prinsippet om barnets beste er barnevernområdets mest sentrale hensyn. Prinsippet fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104 og skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i§ 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til det beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet om barnets beste utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn. Barnets mening er et helt sentralt moment i vurderingen av barnets beste.
  • Barnets rett til medvirkning er et særlig viktig krav som har vært undersøkt i dette tilsynet. Barnets rett til å bli hørt følger av både Grunnloven 104 og FNs Barnekonvensjon art. 12. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 1-6 om retten til medvirkning. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Barnets synspunkter skal i samsvar med barnets alder og modenhet, alltid tas med i vurderinger og bidra til at avgjørelser som fattes er til barnets beste. Forskrift om medvirkning og tillitsperson gjelder for alle deler av barnevernets arbeid og utdyper hvordan barneverntjenesten skal sikre barnets medvirkning.
  • Forsvarlighetskravet i barnevernloven§ 1-4 innebærer at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i et tilstrekkelig omfang. Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, der særlig barnevernlovens formålsbestemmelse, prinsippet om barnets beste og barnets rett til å medvirke er viktige tolkningsfaktorer.
  • Dokumentasjon. Som en følge av forsvarlighetskravet i bvl. § 1-4, god forvaltningsskikk og plikten til internkontroll, har barneverntjenesten plikt til å dokumentere både barnevernfaglige vurderinger og de faktiske forhold som ligger til grunn for de beslutninger og vedtak som fattes. Barneverntjenesten har en generell plikt til å dokumentere barnets medvirkning i saksbehandlingen jf. Forskrift om medvirkning og tillitsperson§ 7. Avgjørelser som gjelder ytelser og tjenester etter barnevernloven regnes som enkeltvedtak, jf. bvl. § 6-1 annet ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25.

Barneverntjenestens plikt til å følge opp barn i fosterhjem

Barnevernstjenestens plikt til å følge opp barn og foreldre etter vedtak om omsorgsovertakelse er overordnet regulert i barnevernloven § 4-16. Barneverntjenesten har etter§ 4-16 et løpende og helhetlig ansvar for oppfølgingen for barnet, herunder å følge barnets utvikling og vurdere om det er nødvendig med endringer eller ytterligere tiltak for barnet slik at barnet får best mulig omsorg. En del av ansvaret innebærer også arbeidet med gjenforening, samt å legge til rette for samvær med søsken der hensyn til barnet ikke taler mot det. At barneverntjenesten har et løpende og helhetlig ansvar for oppfølgingen av barnet, innebærer at tjenesten på en systematisk og regelmessig måte må vurdere barnets behov. Det handler om å planlegge oppfølgingen, innhente informasjon ogfølge opp fosterhjemmet, vurdere, konkludere og iverksette beslutninger, slik at barnet får den omsorgen og hjelpen det har behov for. Gjennomgående skal barnet medvirke og arbeidsprosessene understøttes av en systematisk internkontroll.

Forskrift om fosterhjem § 7 gir en nærmere utdyping av hva som ligger i barneverntjenestens plikt til kontroll og oppfølging av det enkelte barns situasjon i fosterhjemmet. Barnevernstjenestens oppfølging av fosterhjemmet skal være helhetlig og tilpasset den enkelte fosterfamilie jf. Forskrift om fosterhjem § 7 annet ledd. Oppfølgingsansvaret inkluderer nødvendig råd, veiledning og støtte til fosterforeldrene, og gjelder så lenge barnet er i fosterhjemmet. Fosterforeldrenes egne biologiske barn er også en del av fosterfamilien, og må inkluderes i barneverntjenestens oppfølging av hvilke behov fosterhjemmet har.

Barneverntjenesten skal besøke fosterhjemmet så ofte som nødvendig, men minst fire ganger i året jf. fosterhjemsforskriften § 7 tredje ledd. For barn som har vært plassert i fosterhjemmet i mer enn to år, kan barneverntjenesten vedta at antall besøk skal reduseres til minimum to ganger i året.

Den delen av fosterhjemsarbeidet som handler om veiledning, oppfølging og kontroll av det enkelte barns situasjon i fosterhjemmet, er kanskje den delen av fosterhjemsarbeidet som er aller viktigst for å få fosterhjemsplasseringen til å fungere etter sitt formål. Ansvaret for kontroll av barnets situasjon i fosterhjemmet innebærer et ansvar for å foreta en jevnlig kontroll med at barnet får den omsorg det trenger og at fosterhjemsplasseringen for øvrig fungerer etter sitt formål. Det vil hele tiden være barneverntjenesten som har ansvaret for å vurdere hva som er nødvendig og forsvarlig oppfølging av det enkelte barn, om vilkårene for omsorgsovertakelse fortsatt er til stede og om det konkrete fosterhjemmet er et egnet tiltak for barnet. Barneverntjenesten vil også ha et ansvar for å foreta endringer i barnets omsorgssituasjon som viser seg å være nødvendige.

Barn som er under barnevernets omsorg, vil ofte ha særlige behov som må imøtekommes gjennom systematisk innsats. Å utarbeide planer er en skriftliggjøring av en systematisk arbeidsform.

Barneverntjenesten har ansvar for å utarbeide ulike planer som for eksempel omsorgsplan (bvl. § 4-15 tredje ledd, fosterhjemsavtale (Forskrift om fosterhjem § 6), samværsavtaler/samværsplaner (bvl. § 4-19), tiltaksplaner for barn som mottar hjelpetiltak (bvl. § 4-5) og individuell plan for barn som har behov for langvarige og koordinerte tiltak eller tjenester (bvl. § 3-2 a). Ved all oppfølging og utarbeidelse av planverk er det viktig at barneverntjenesten involverer og samarbeider både med barn og foreldre, jf. bvl. § 1-6 og§ 1-7 på en systematisk måte.

Internkontroll

Det er nær sammenheng mellom styring av tjenesten og at tjenestene er forsvarlige. Kommuneloven§ 25-1 jf. bvl. § 2-1 regulerer de krav som stilles til kommunene når det gjelder internkontroll. Internkontrollen skal være systematisk, og at den må ha et omfang og innhold som er tilpasset barnevernstjenestens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold. Det er kommunedirektøren i kommunen som er ansvarlig for internkontrollen. Bestemmelsens tredje ledd bokstav a til e stiller videre krav til innholdet i internkontrollen. Kommunen skal skaffe seg oversikt over, og følge med på, områder hvor det er fare for svikt i tjenesteenhetene eller at tjenestene ikke følger lov- og forskriftskravene. Hvilke styringsaktiviteter som er nødvendige for å få oversikt vil variere avhengig av blant annet organisering og størrelse på tjenestene.

God internkontroll kan bidra til at oppfølgingen av barn og fosterhjem foregår på en forsvarlig og kvalitativt god måte. Noen sentrale forutsetninger er imidlertid at den er risikobasert, tilstrekkelig formalisert og innbefatter ulike kontroll- og forbedringstiltak. 

På barnevernsområdet må kravene til internkontroll ses i sammenheng med såkalte pliktbestemmelser i barnevernloven, som har betydning for hvordan tjenesten skal sikre forsvarlige tjenester. I henhold til bvl. § 2-1 syvende ledd, skal kommunen sørge for at de ansatte i barneverntjenesten får nødvendig opplæring og veiledning. Ansvaret omfatter blant at ansatte må følges opp og få nødvendig støtte i arbeidet.

3.   Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Bakgrunnsopplysninger

Elverum kommune ligger i Innlandet fylke, i Sør-Østerdal. Per 4. kvartal 2021 hadde Elverum kommune 21 086 innbyggere. I kommunesenteret Elverum bor det 15 301 innbyggere. Det er en jevn vekst i innbyggertallet, som blant annet skyldes offentlig tjenesteyting som Sykehuset Innlandet, Høgskolen i Innlandet og forsvaret.

Ifølge tall fra SSB for 2021 ligger antall stillinger i barneverntjenesten med fagutdanning pr. 1000 barn i alderen 0-17 år på 4,3 stillinger. I resten av fylket ligger antall stillinger i snitt på 6,2 stillinger.

Kommunen har overtatt omsorgen for 28 barn som bor i fosterhjem og omfattes av tilsynet.

Organisering, styring og ledelse

Den administrative ledelsen i Elverum kommune er beskrevet i et organisasjonskart og består av kommunedirektør, stab og 7 sektorledere. Barneverntjenesten er organisert under sektorsjef pleie, rehabilitering og omsorg.

Kommunedirektøren har delegert sine fullmakter over barnevernloven til sektorsjef. Sektorsjef har videredelegert myndighet over barnevernloven til enhetsleder barnevern, som har økonomi, fag- og personalansvar og vedtaksmyndighet.

Barnevernleders stedfortreder blir delegert barnevernleders fullmakter ved fravær. Dette gjøres i kommunens fagsystem.

Sektorsjef og enhetsleder barnevern har informasjonsmøter 4 ganger i året med kommunedirektøren. Enhetsleder barnevern rapporterer til sektorsjef ved kvartal, tertial- og årlig tilstandsrapportering.

Sektorsjef har møter med enhetslederne annenhver uke. Sektorsjef gir informasjon fra møtene med kommunedirektøren, og det rapporteres på status, økonomi og personal.

Enhetsleder barnevern har ukentlige møter med faglederne, og det er ukentlige mandagsmøter med alle ansatte i barneverntjenesten. Videre er det personalmøter hver 6. uke for alle ansatte.

I omsorgsteamet er det ukentlige møter. Det er utarbeidet en ny mal for innholdet i møtene av 28.09.22 som er tatt i bruk. Hver tredje uke har fagleder individuell saksgjennomgang og veiledning med saksbehandlerne.

Fire ganger i året er det eksterne møter/veiledning med advokat fra advokatfirmaet Campbell & co.

Det gjennomføres også halvårlige/årlige samarbeidsmøter med BUP, politi, konfliktråd, krisesenter, Nav og barnevernvakt.

Barneverntjenesten er organisert med barnevernleder, stedfortreder for barnevernleder, tre fagledere, saksbehandlere og miljøterapeuter. Ifølge tall fra kommunens egen rapportering for første halvår 2022 har barneverntjenesten totalt 20 besatte fagstillinger. Avdeling omsorgsteam har ansvar for oppfølging av barn i fosterhjem, og består av fagleder og fire saksbehandlere. Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser for ledere og ansatte i tjenesten. Barnevernleder vurderte at stillingsbeskrivelsene ikke var oppdaterte og funksjonelle. Kommunen benytter seg også av en privat aktør i oppfølgingsarbeidet, som har en arbeidsavtale fra 2015 som omhandler økonomi. Privat aktør har samtaler med ledelsen i forbindelse med oppfølgingen, men det er ikke noe system som kontrollerer om arbeidet er i tråd med lovkrav. Kommunen har videre fire ansatte miljøterapeuter, som blant annet arbeider med veiledning av fosterfamilier.

Det ble opplyst om at det var høyt fravær og turnover blant de ansatte i barneverntjenesten.

Det er utarbeidet en overordnet kompetanseplan av 13.06.22. I kompetanseplan 2022 er det beskrevet hvilken kompetanse barneverntjenesten skal inneha og kompetanse de må ha tilgang til.

De skal blant annet ha kompetanse om veiledning og rekruttering av fosterhjem. Det står også i planen at barneverntjenesten skal videreutvikle kompetansen på familieråd, foreldreveiledning og tiltaksrettet arbeid.

To ansatte i omsorgsteam har deltatt på TBO-F (Traumebevisst omsorg for fosterforeldre). De skal benytte Trygg base-modellen for å fremme tilknytning mellom barn og fosterforeldre.

Saksbehandlerne har ulike faglige høyere utdanninger, og enkelte har/går på relevante videreutdanninger. Opplæring til nytilsatte skal gis etter intern rutine/perm.

Enkelte ansatte vurderte at det ble gitt tilstrekkelig opplæring og veiledning, mens andre vurderte at det var behov for ekstern veiledning.

Kommunen har deltatt i Tjenestestøtteprogrammet i regi av Bufdir, som ble avsluttet høsten 2022. Programmet retter seg mot å stimulere til kollektiv praksisutvikling. Hensikten med programmet er å støtte tjenesten ved å gjennomgå praksis, jobbe med struktur, kunnskap om system og fokus på medvirkning og traumebevisst barnevern. Kommunen deltar også i læringsnettverk, med tema forsvarlig oppfølging av fosterbarn og fosterfamilier.

Det er utarbeidet rutiner for oppfølging av barn i fosterhjem av 29.10.18, dokumentasjon av 16.04.21, og en udatert rutine om innholdet i oppfølgingsbesøkene. De ansatte opplyste at de i hovedsak var kjent med rutinene, og at de visste hvor de kunne finne dem.

Det er også utarbeidet en rutine for internkontroll av oppfølging av barn i fosterhjem og en rutine for årlig evaluering av 29.10.18. Internkontroll og evalueringsskjemaet var ikke fylt ut i noen av de 10 gjennomgåtte saksmappene. Under intervjuene ble det opplyst at disse rutinene ikke var i bruk.

Det er ingen egen rutine for planlegging av oppfølgingen av fosterhjem.

Kommunen benytter kvalitetssystemet Risk Manager. Systemet består av et forbedringssystem med awik og risikovurderinger og dokumentstyring. Det er utarbeidet en kvalitetshåndbok for kommunen. Awik i barneverntjenesten skal sendes barnevernleder som skal vurdere tiltak. De ansatte har fått informasjon om awikssystemet. Det er ikke sikret at alle ansatte har fått opplæring i avvikssystemet, og opplæring i hva som er et faglig awik. Barnevernleder og ansatte opplyste at avvik ikke ble regelmessig etterspurt.

Det er ikke registrert awik på oppfølging av barn i fosterhjem i 2021 og 2022.

Det er ikke utarbeidet risiko og sårbarhetsanalyse (ROS) for barneverntjenestens omsorgsteam.

Praksis for oppfølging av barn i fosterhjem

Barneverntjenestens tilrettelegging for barnets rett til medvirkning i oppfølgingen

I 10 av 10 gjennomgåtte saksmapper hadde barneverntjenesten snakket med eller observert barna. De tilrettela også for samtaler alene med barna dersom de ønsket det. Det er ikke dokumentert at samtalene ble planlagt, utover mal for referat fra oppfølgingsbesøk. I 5 av 10 gjennomgåtte saksmapper oppfylte ikke kommunen minimumskravet til antall oppfølgingsbesøk. Det var derfor ikke kontinuitet i oppfølgingen i alle sakene.

Barna ble ikke spurt om hvordan de ønsket å medvirke i oppfølgingen, og hvordan de ønsket å bli fulgt opp. I noen tilfeller ble barna spurt om hvordan samtalene kunne tilrettelegges. De ble ikke informert om at de kunne ha med seg en tillitsperson i samtalene med barneverntjenesten og om sine partsrettigheter.

Barna ble ikke regelmessig informert om barneverntjenestens rolle, og eksempelvis bakgrunnen for plasseringen.

I samtalene med barna og i saksgjennomgangen, kom det frem at barneverntjenesten responderte på, og fulgte opp det barna tok opp i flere saker, selv om det kunne ta noe tid før de fikk svar. Vi så eksempler på at enkelte tema ble fulgt opp under flere oppfølgingsbesøk.

Barneverntjenesten informerte ikke barna om hvordan informasjonen de ga ble benyttet, og om deres rett til innsyn i opplysningene.

Barneverntjenestens planlegging av oppfølgingen av barnet

Det ble opplyst at saksbehandlerne i snitt hadde 15 til 17 saker hver.

Rutinen for oppfølging av barn i fosterhjem beskriver ikke hvordan barneverntjenesten skal planlegge arbeidet. Det står imidlertid at barneverntjenesten skal gjennomføre minimum 4 besøk i året, og at de skal snakke med barna. Det er også beskrevet hva innholdet i samtalene bør være, og at saksbehandler skal snakke med fosterforeldrene og sikre at de får tilstrekkelig veiledning.

Under intervjuene og i dokumentasjonen kom det frem at det ikke utarbeides planer for innholdet i oppfølgingen utover at det settes opp datoer. Oppfølgingsbesøkene planlegges i stor grad fra gang til gang, noen ganger i samarbeid med fosterforeldrene. Det er ikke dokumentert at oppfølgingsarbeidet skjer i samarbeid med barna. Det settes ikke mål for oppfølgingen, og det evalueres derfor ikke om målene er nådd. Det er få spor av planlegging av innholdet i samtalene med barna i dokumentasjonen.

Det er utarbeidet omsorgsplaner i alle gjennomgåtte saker. Det er ikke utarbeidet arbeidsplaner i noen saker, heller ikke i saker der barna har omfattende og sammensatte bistandsbehov.

Barneverntjenestens informasjonsinnhenting om barnets utvikling og omsorgssituasjon

Under intervjuene og fra saksgjennomgangen kom det frem at barneverntjenesten ikke systematisk tilegner seg og følger opp informasjon om barnets utvikling og fungering i skole/barnehage, om helse, sosial utvikling og kontakt og samvær med biologisk familie. Noe informasjon blir innhentet under oppfølgingsbesøk, ved telefonkontakt og deltakelse i samarbeidsmøter.

Vurderinger av barnets omsorgssituasjon i fosterhjemmet er noe dokumentert i referat fra oppfølgingsbesøkene. Vurderinger og konklusjoner av om det er behov for endringer eller ytterligere tiltak er i liten grad dokumentert. I 6 av 10 gjennomgåtte saksmapper er ikke bekymringsfull informasjon om barnet fulgt opp. I noen av tilfellene var informasjonen alvorlig.

Det er ikke dokumentert i alle gjennomgåtte saker at innholdet i tilsynsrapportene og måten tilsynene er gjennomført på er fanget opp. Det fremkom heller ikke at det gis tilbakemelding til fosterhjemskommunen om at tilsynsrapportene er mottatt.

I en av de gjennomgåtte sakene var ikke minimumskravet til antall tilsynsbesøk oppfylt. Dette barnet var plassert i Elverum kommune, og kommunen hadde derfor tilsynsansvaret. Ifølge kommunens egenrapportering for første halvår 2022, hadde 45% av barna ikke fått oppfylt minimumskravet til antall tilsyn. Rapporteringene omfatter både barn som er plassert etter barnevernloven § 4-12 som omfattes av tilsynet, og barn plassert etter barnevernloven § 4-4 sjette ledd som ikke omfattes av tilsynet.

Barneverntjenestens oppfølging av fosterhjemmene

Det kom frem under samtalene med fosterforeldrene, under intervjuene og i saksgjennomgangen at barneverntjenesten har kontakt med fosterhjemmene ved oppfølgingsbesøk, telefonkontakt og i samarbeidsmøter. Det kom også frem i noen saker at saksbehandlerne var særlig oppmerksomme, og hadde telefonkontakt med fosterhjemmene i kritiske overganger i barnas liv som ved skifte av skole, etter høytider og samvær.

Fosterforeldrene vi snakket med ga ulike tilbakemeldinger på hvordan de opplevde oppfølgingen fra barneverntjenesten. Noen vurderte at de fikk tilfredsstillende oppfølging og veiledning, mens andre hadde etterspurt veiledning uten å ha fått det. Enkelte tok også opp at barneverntjenesten kunne være lite tilgjengelige.

Fosterhjemmene mottar noe veiledning fra saksbehandlerne, og i noen saker av miljøterapeuter. Miljøterapeutene får en henvisning/mandat fra saksbehandler med overordnet informasjon om fosterfamiliens veiledningsbehov. Saksbehandler og miljøterapeut gjennomfører jevnlige drøftinger, men veiledningen blir ikke evaluert. Det er ikke gjennomført TBO-F kurs for fosterforeldrene i 2022.

Barneverntjenestens vurdering av antall oppfølgingsbesøk

I 5 av 10 gjennomgåtte saksmapper var ikke minimumskravet til antall oppfølgingsbesøk oppfylt. I en sak var det ikke gjennomført oppfølgingsbesøk i 2021 og 2022. I en annen sak var det gjennomført ett oppfølgingsbesøk i 2021 og ingen i 2022. Under intervjuene ble det opplyst at det var gjennomført oppfølgingsbesøk hvor det ikke var skrevet referat fra besøkene.

Ifølge kommunens rapportering for første halvår 2022 fikk 40 % av barna ikke oppfylt minimumskravet til antall oppfølgingsbesøk. Rapporteringen omfatter både barn som er plassert etter barnevernloven § 4-12 som omfattes av tilsynet, og barn plassert etter barnevernloven § 4-4 sjette ledd som ikke omfattes av tilsynet.

Det ble ikke foretatt og dokumentert konkrete vurderinger av hvor mange oppfølgingsbesøk hvert enkelt fosterhjem skulle ha. Vi så noen eksempler på at fosterhjemmene ble fulgt opp med telefonkontakt. Under intervjuene og i saksmappene fremkom det ikke eksempler på at det var gjennomført flere enn fire oppfølgingsbesøk i fosterhjemmene.

Barneverntjenestens vurdering og oppfølging av barnets utvikling og omsorgssituasjon

Det ble gjort noen vurderinger i referatene fra oppfølgingsbesøkene om barna fikk den omsorgen de trengte. Vurderinger og konklusjoner var mangelfulle/fraværende i flere av referatene. I 6 av 10 gjennomgåtte saker fremkom det i bekymringsfull informasjon som ikke ble fulgt opp.

Det er ikke dokumentert at barneverntjenesten har foretatt en jevnlig og systematisk vurdering av om barna får den omsorgen de trenger, og at plasseringen fungerer etter sitt formål.

Barneverntjenestens iverksetting av nødvendige beslutninger

I noen rapporter fra oppfølgingsbesøk fremkom det at barneverntjenesten vurderte om det var behov for ytterligere tiltak. Vi så eksempler på at det ble sendt henvisninger til instanser som BUP. Det manglet imidlertid beskrivelser og vurderinger rundt årsakene til henvisningene. Hvordan beslutningene er kommunisert til barna er ikke beskrevet.

Internkontroll i oppfølgingsarbeidet

Barneverntjenesten har rutiner for oppfølgingsarbeidet som i hovedsak var kjent for de ansatte. Rutine for evaluering/internkontroll ble ikke benyttet.

Ledelsen etterspør ikke, og kvalitetssikrer heller ikke at rutinene følges. Ledelsen følger ikke opp hvorvidt vurderinger og beslutninger dokumenteres tilstrekkelig.

Referat fra oppfølgingsbesøkene gås eksempelvis ikke gjennom av ledelsen. Det er opp til hver enkelt saksbehandler å vurdere hvilke saker som skal drøftes. Det er ikke noe system som sikrer at alle saker gås gjennom regelmessig. Det er videre ikke system for å sikre at det foretas barnevernfaglige vurderinger og at disse dokumenteres, herunder barnets beste vurderinger.

Det er ikke noe system som sikrer at antall oppfølgingsbesøk og innholdet i besøkene i er i tråd med lov- og forskriftskrav.

Det er ikke gjennomført ROS-analyse av arbeidet i omsorgsteam. Det gjøres heller ikke ROS­ vurderinger av saker hvor saksbehandler er fraværende/har sluttet.

Funn fra samtaler med barn og fosterforeldre

Statsforvalteren hadde samtaler med 4 barn og 4 fosterforeldre om deres erfaring med barneverntjenestens oppfølgingsarbeid. Barna og enkelte fosterforeldrene opplyste at barneverntjenesten var tilgjengelig og at de fikk svar på spørsmål. Enkelte fosterforeldre opplyste at det var mangler i oppfølgingen, at det var manglende tilbud om veiledning og at saksbehandlerne og barneverntjenesten kunne være vanskelige å få kontakt med.

Det ble gjennomført brukerundersøkelse i barneverntjenesten i 2021. Det var 7 % svar, slik at det var lite grunnlag å vurdere brukertilfredshet. Brukerundersøkelser gjennomføres hvert annet år.

4.   Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Organisering, styring og ledelse

Elverum kommunen har en organisering og delegering som er beskrevet og kjent. Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser til de ulike stillingene i barneverntjenesten. Stillingsbeskrivelsene var ikke oppdaterte og hadde mangelfullt innhold. Dette medfører at ansvar, oppgaver og myndighet ikke er tydelig for ledere og ansatte.

Når det gjelder oppfølging av privat aktør, vurderer vi at kommunen ikke utøver aktiv styring, ledelse og kontroll. Kommunen ivaretar ikke sitt ansvar for å følge med på at oppdraget utføres i samsvar med lovverket, da vi avdekket mangler/lovbrudd i saksbehandlingen.

Alle ansatte hadde fått informasjon om kvalitetssystemet Risk Manager. Det var ikke sikret at alle ansatte hadde fått opplæring i hva som er et faglig avvik, og avvik blir ikke regelmessig etterspurt av ledelsen. Det er ikke utarbeidet en risikovurdering i barneverntjenesten.

Vi vurderer derfor at kommunen ikke har en tilstrekkelig oversikt over ulike risikofaktorer og risikoområder i oppfølgingsarbeidet. Det er risiko for at feil ikke blir avdekket, og at det ikke gjennomføres forbedringsarbeid.

Det er laget en kompetanseplan. De ansatte mottar intern veiledning, ulik kompetanseheving og videreutdanninger. Det er også lagt til rette for samhandling og erfaringsutveksling i møtestrukturen. Kommunen har etter Statsforvalterens oppfatning identifisert behovet for, og iverksatt nødvendige kompetansehevende tiltak og møtearenaer for de ansatte, selv om enkelte ansatte så behov for ekstern veiledning.

Statsforvalteren vurderer at det er mangelfull gjennomføring og dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger i alle gjennomgåtte saker. Det gjøres vurderinger i referat etter oppfølgingsbesøk, men de blir ikke nedtegnet systematisk og tilstrekkelig. Mangelfull dokumentasjon medfører en risiko for at barneverntjenestens vurderinger ikke bli_r fulgt opp.

Vi ser at barneverntjenesten ikke har et system som sikrer at sentrale forhold i oppfølgingsarbeidet som beslutninger, vurderinger og dokumentasjon etterspørres og kvalitetssikres av ledelsen.

Kommuneledelsen følger ikke godt nok med på om barneverntjenestens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem er i tråd med barnevernloven, og om de har tiltak som er tilstrekkelige/egnet til å ivareta styringen. Vi vurderer at det på tilsynstidspunktet ikke forelå tilstrekkelige systematiske kontrolltiltak for å sikre at oppfølgingen av barn i fosterhjem ble gjennomført i henhold til interne rutiner og gjeldende lowerk.

Praksis for oppfølging av barn i fosterhjem

Barneverntjenesten dokumenterer ikke at samtalene blir planlagt, de vurderer ikke i på hvilken måte medvirkningen best kan tilrettelegges, og de sørger ikke for at barna får informasjon om medvirkning. De blir heller ikke systematisk informert om forhold som har betydning for dem.

Barnas rett til medvirkning er derfor ikke tilstrekkelig ivaretatt eller sikret.

Barneverntjenesten har ikke rutine for planlegging av oppfølgingen av barn i fosterhjem, og rutine for internkontroll og evaluering benyttes ikke. Det er utarbeidet omsorgsplaner som ikke er i aktiv bruk, og det er ikke vurdert om det skal utarbeides flere planer. Barna medvirker ikke i utformingen. Statsforvalteren vurderer derfor at barneverntjenesten ikke planlegger, bruker og har utarbeidet relevant planverk for oppfølgingsarbeidet. Det har medført mangler på styring med oppfølgingsarbeidet og svikt i oppfølgingen.

Barneverntjenesten innhenter informasjon om barnas utvikling og omsorgsbehov i varierende grad. De har en rutine, men ikke et system som sikrer at aktuell informasjon blir dokumentert, gjennomgått og etterspurt. Vi vurderer at det ikke sikres kontinuitet i informasjonsinnhentingen, da oppfølgingsbesøkene og annen kontakt med fosterhjemmene ikke gjennomføres systematisk.

Saksbehandlerne og miljøterapeutene er i varierende grad tilgjengelige for fosterforeldrene for råd, veiledning og støtte. Vi vurderer imidlertid at oppfølgingen av fosterhjemmene i noen saker blir tilpasset den enkelte familie, og støtter de områdene fosterhjemmene trenger for å gi barna god omsorg. I andre saker ble ikke veiledningen og oppfølgingen tilstrekkelig ivaretatt.

Ut fra dette foreligger det fare for at fosterhjemmene ikke får tilstrekkelig og tilpasset oppfølging til rett tid.

Minimumskravet til oppfølgingsbesøk gjennomføres ikke i 5 av 1O gjennomgåtte saker. Barneverntjenesten dokumenterte ikke at de vurderte om de besøkte fosterhjemmene så ofte som nødvendig, for å sikre at barna fikk den omsorgen de trengte og at plasseringene fungerte etter sitt formål.

Det gjøres enkelte vurderinger om barna får den omsorgen de trenger, men det er ikke sikret at barneverntjenesten gjør vurderinger systematisk og dokumenterer disse. I 6 av de gjennomgåtte sakene ble ikke bekymringsfulle forhold fulgt opp.

Gjennomgangen av saksmappene viste at det overfor flere av barna forelå faktisk svikt som en følge av dette, det var mangel på lovpålagte oppfølgingsbesøk og bekymringsfulle forhold var ikke fulgt opp.

Oppsummering

I saksmappene så vi eksempler på god oppfølging av barn og fosterforeldre.

Det er imidlertid mangelfull styring, planlegging, dokumentasjon og vurderinger i arbeidet. Ledelsen følger ikke med på om arbeidet utføres i henhold til rutiner og lov- og forskriftskrav. Avvik benyttes ikke i det kvalitetsforbedrende arbeidet, og det er ikke gjennomført ROS analyser på temaet for tilsynet. Samlet gir dette stor fare for svikt i oppfølgingen av barn i fosterhjem.

5.   Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Elverum kommunes har ikke et styringssystem som sikrer at barneverntjenestens oppfølging av barn i fosterhjem er forsvarlig. Planlegging av oppfølging, gjennomføring, medvirkning og dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger er ikke i henhold til lov- og forskriftskrav.

Dette er brudd på barnevernloven§§ 1-4, 1-6, 4-1, 4-16 og 4-22, forskrift om medvirkning og tillitsperson §§ 4 til 7, fosterhjemsforskriften § 7 og kommuneloven § 25-1, jf. barnevernloven § 2-1

6.   Oppfølging av lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva Statsforvalteren forventer at kommunen skal gjøre for årette påpekte lovbrudd.

Vi ber kommunen utarbeide en plan med nødvendige tiltak for å rette lovbruddet, og sende den til Statsforvalteren i Innlandet innen 01.03.23.

Planen bør inneholde følgende:

  • Konkrete målformuleringer for hva som skal forbedres
  • Tiltak som skal gjennomføres for å skape forbedring
  • Frister for iverksetting og evaluering av om tiltakene har virket som planlagt
  • Beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt og gjennomført
  • Beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene har virket som planlagt

Kort tid etter at planen er mottatt, vil Statsforvalteren ta kontakt med kommunen for å avtale tidspunkt for dialogmøte. Det er kommunens plan som vil være tema på møtet, i tillegg til at det planlegges for videre dialog. Antall dialogmøter vil avhenge av omfang og alvorlighet av lovbrudd.

For å undersøke om tiltakene har ført til forsvarlig praksis, vil kommunen bli bedt om å utføre en egenkontroll. I egenkontrollen skal kommunen gjennomgå saker ved å fylle ut et skjema med spørsmål. Tidspunkt for gjennomføring av egenkontroll avtales i dialogmøte.

Statsforvalteren kan i tillegg utføre en stikkprøvekontroll dersom det er nødvendig.

Endelig rapport oversendes Statens Helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no Brødtekst

Med hilsen

Ida Kjerschow Harstad (e.f.)
avdelingsdirektør

Inger Berg
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

Kopi til:

STATENS HELSETILSYN                         Postboks 231 Skøyen                         0213           OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 29.08.22. Forberedende digitalt møte med kontaktpersonene ble gjennomført 30.09.22. Kontaktpersoner for tilsynet var enhetsleder barnevern Eirik Setsaas og fagleder Line Aune Bakken.

Det ble gjennomført samtaler med 4 barn og 4 fosterforeldre som hadde hatt oppfølging fra barneverntjenesten i Elverum kommune de to siste årene.

Intervjusamtalene og informasjons- og oppsummeringsmøtene ble gjennomført i Elverum kommunes lokaler. Intervjusamtale med fagleder ble gjennomført på teams.

Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert i forbindelse med tilsynet:

  • Egenrapportering
  • Organisasjonskart
  • Oversikt over ansatte i barneverntjenesten
  • Tilstandsrapport fra barneverntjenesten 2021.
  • Kvalitetshåndbok for Elverum kommune Oversikt over møtestruktur Kompetanseplan 2022
  • Overordnet kompetanseplan
  • Årsmelding 2021
  • Handlings- og økonomiplan 2022 - 2025 Delegasjonsoversikt
  • Barneverntjenestens rutine for oppfølging av barn i fosterhjem Barneverntjenestens rutine for dokumentasjon
  • Mal/sjekkliste oppfølging av barn i fosterhjem Mal/sjekkliste årlig evaluering av fosterhjem Mal/sjekkliste internkontroll for oppfølging av fosterhjem
  • Oversikt over meldte avvik
  • Stillingsbeskrivelser
  • Møtereferat og mandat til miljøterapeut

Det ble valgt 10 mapper etter følgende kriterier:

Barn som var under omsorg, og hadde bodd i fosterhjem de to siste årene.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynet.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

Seniorrådgiver Inger Berg, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder
Seniorrådgiver Marit Andrine K. Tunheim, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
Velferdsdirektør Eli Blakstad, Statsforvalteren i Innlandet, revisor

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2022–23 Barneverntjenestens ansvar for oppfølging av barn plassert i fosterhjem

Søk etter tilsynsrapporter

Søk