Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med skolehelsetjenesten 1. til 7. klasse i Os kommune 2023

Tidsrom for tilsynsbesøket:

26.04.2023–28.04.2023

Statsforvalteren i Innlandet 26.06.2023

Statsforvalteren har gjennomført tilsyn med skolehelsetjenesten 1. til 7. klasse i Os kommune. Det ble gjennomført journalgjennomgang 26. april, og selve tilsynet 27. og 28. april. Det ble undersøkt om kommunen sørger for at skolehelsetjenesten 1. til 7. klasse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Lovbrudd:

Skolehelsetjenesten i Os kommune har ikke et styringssystem for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sitt arbeid og oppgaver for barn i 1. til 7. klasse.

Skolehelsetjenesten har en for tilfeldig og personavhengig praksis, med manglende skriftlige rutiner, journalføring og kontroll, som gir for høy risiko for at barn i denne aldersgruppen ikke får helseundersøkelser og vaksiner etter retningslinjene.

Kommunen har samarbeidsteam og verktøy som skal benyttes for barn med behov for koordinerte tjenester, men dette fungerer ikke slik det er tenkt. Dette gir for høy risiko for at elever «som bekymrer» ikke fanges opp gjennom tverrfaglig samarbeid, som kan føre til at barn med skjevutvikling og fysiske og psykiske utfordringer ikke får tilstrekkelig hjelp og koordinerte tjenester.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-3 og 4-1

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 -9

Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a og 6-1

Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten §§ 1, 3 og 6

Elever i 1. til 7. klasse i Os kommune tilbys i all hovedsak vaksinasjon, helseundersøkelse og helseinformasjon. Kommunen har lagt til rette for tverrfaglig samarbeid for å fange opp barn og unge med skjevutvikling og fysiske og psykiske utfordringer, men dette fungerer ikke slik det er tenkt, og det gir for høy risiko for at elever «som bekymrer» ikke fanges opp. Skolehelsetjenesten i Os har ikke et system for internkontroll (styringssystem) for systematisk styring av virksomhetens aktiviteter, som gir for høy risiko for at elever i 1. til 7. klasse ikke får helseundersøkelser og vaksiner etter retningslinjene.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I tilsynet undersøkte vi om Os kommune, gjennom systematisk styring, sørger for forsvarlig skolehelsetjeneste til elever i 1. til 7. klasse. Det ble undersøkt om kommunen følger nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for faglig forsvarlig praksis.

Tema for tilsynet var:

Helseundersøkelse, helsesamtaler, helseinformasjon og undervisning i til 7. klasse

Kommunen skal, som ledd i å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester, tilby helsefremmende og forebyggende tjenester, herunder helsetjenester i skoler jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 1, jf. § 3-1. Barn har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, også i form av helseundersøkelse, i den kommunen barnet bor eller midlertidig oppholder seg.

Koordinering av tjenester til barn «som bekymrer» som ytes fra flere enheter gjennom tverrfaglig samarbeid. Om kommunen i sin planlegging av tjenesten har lagt til rette for tverrfaglig samarbeid for å fange opp barn og unge med skjevutvikling og fysiske og psykiske utfordringer.

Skolehelsetjenesten skal ha rutiner for, og legge til rette for, nødvendig samarbeid med relevante kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester, inkludert private tjenesteytere med avtale med spesialisthelsetjenesten eller kommunen, herunder fastleger jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 4. Kommunens ledelse bør sikre at skolehelsetjenesten, som arbeider med barn og unge og deres foreldre i sitt daglige arbeid, har avtaler om samarbeid som sikrer oppfølging av involverte barn og unge.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lover:

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
Lov om pasient- og brukerrettigheter
Lov om helsepersonell
Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp
Lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger
Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

Forskrifter:

Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
Forskrift om tilgang til helseopplysninger mellom virksomheter
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram
Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet finnes i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes av normer utenfor loven, som anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette dokumenteres. Helsedirektoratet har utarbeidet flere nasjonale faglige retningslinjer som berører skolehelsetjenesten, og som gir føringer på hva som er god praksis.

Plikten til å sørge for forsvarlige tjenester stiller krav om at virksomheten planlegger og iverksetter nødvendige tiltak for å sikre at de ulike tjenestene som ytes til enhver tid er forsvarlige.

Virksomheten skal også påse at tiltakene fungerer og er tilstrekkelig. Det er i stor grad sammenfall mellom kravene til forsvarlig virksomhetsstyring og kravene til internkontroll.

Forsvarlighetskravet innebærer ikke bare at deltjenestene hver for seg skal være forsvarlige. Kommunenes tilbud som helhet må også være forsvarlig. Dette er presisert i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav a. Et helhetlig og koordinert tjenestetilbud innebærer blant annet krav til koordinering mellom de ulike tjenestene slik at formålet med tjenestene kan oppfylles.

Basert på kravene beskrevet ovenfor, forventes det av forsvarlige skolehelsetjenester 1. til 7. klasse at:

Helseundersøkelse og helsesamtale

Alle barn får et tilbud om en undersøkelse i skolehelsetjenesten ved skolestart. Alle barn får målt vekt og høyde i skolehelsetjenesten. Skolehelsetjenesten tilbyr samtale og underlivsundersøkelse vedrørende forebygging av kjønnslemlestelse. Skolehelsetjenesten bidrar i undervisning i grupper eller klasser i den utstrekning skolen ønsker det. Skolehelsetjenesten tilbyr vaksinasjon i tråd med barnevaksinasjonsprogrammet.

Samhandling og samarbeid

Skolehelsetjenesten har et systemrettet samarbeid med skolen. Koordinerende enhet i kommunen er en sentral samarbeidspartner for å sikre helhetlige og koordinerte tjenester. Skolehelsetjenesten samarbeider med den kommunale barneverntjenesten. Skolehelsetjenesten har rutiner for samarbeid med barns fastleger for å sikre tydelig ansvars- og oppgavefordeling og god rolleforståelse. Kommunelegen er involvert i tjenesten som medisinsk faglig rådgiver.

Skolehelsetjenesten samarbeider med psykolog og kommunenes øvrige psykiske helsetjenester. Skolehelsetjenesten har et samarbeid med NAV for å sikre at barn og ungdom fanges opp tidlig og får nødvendig oppfølging. Skolehelsetjenesten har et systematisk samarbeid med den den offentlige tannhelsetjenesten.

Ledelse, styring og brukermedvirkning

Skolehelsetjenesten har et system for internkontroll (styringssystem) for systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Ledelsen sikrer god og tydelig ansvars- og oppgavefordeling. De som er ansvarlig for virksomheten skal beskrive virksomhetens mål, oppgaver, aktiviteter og organisering. Det sikres tilstrekkelig fagkompetanse i skolehelsetjenesten. Elever har et lett tilgjengelig lavterskeltilbud. Skolehelsetjenesten sikrer at barn blir hørt, involvert og får innflytelse i kontakt med tjenestene, på individ- og systemnivå.

Plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet Plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet kommer frem av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Nærmere bestemmelser om plikten er å finne i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Formålet med forskriften er å bidra til faglige forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskriften erstatter tidligere forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, men viderefører de fleste kravene i den tidligere forskriften. Det går nå tydeligere frem at internkontroll er en integrert og naturlig del av virksomhetens styringssystem. Styringssystem er de aktiviteter, systemer og prosesser som tas i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at den samsvarer med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen.

Basert på kravene beskrevet ovenfor forventes det at skolehelsetjenesten har et system for internkontroll (styringssystem) for systematisk styring av virksomhetens aktiviteter, som blant annet innbefatter:

Planlegge:

Det foreligger en oversikt som beskriver virksomhetens mål, oppgaver, aktiviteter og organisering. Det fremgår klart hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt og hvordan det skal arbeides systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i virksomheten. Det innhentes tilstrekkelig informasjon og kunnskap til å kunne planlegge og gjennomføre oppgavene. Det foreligger en oversikt over relevant regelverk, retningslinjer og veiledere, og det planlegges hvordan dette skal gjøres kjent i virksomheten. Det foreligger en oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerhet. Det planlegges for hvordan slik risiko kan minimaliseres, med særlig vekt på risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt. Det er oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring. Det eksisterer oversikt over avvik, herunder uønskede hendelser, evalueringer, klager, brukererfaringer, statistikk, informasjon og annet som sier noe om virksomheten overholder helse- og omsorgslovgivningen, inkludert om tjenestene er faglig forsvarlige, og om virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

Gjennomføre:

Det sørges for at virksomhetens oppgaver, organisering og planer er kjent i virksomheten og gjennomføres. Det sørges for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet. Det utvikles og iverksettes nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert brudd på krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Det sørges for at virksomhetens medarbeidere medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes.

Det sørges for å gjøre bruk av erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende.

Evaluere:

Det kontrolleres at virksomhetens oppgaver, tiltak, planer og mål gjennomføres. Det vurderes om gjennomføringen av oppgavene, tiltakene og planene er egnet til å etterleve krav i helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Det evalueres om iverksatte tiltak ivaretar kravene i helse- og omsorgslovgivningen. Virksomheten vurderes på bakgrunn av pasienter, brukere og pårørendes erfaringer. Avvik gjennomgås, herunder uønskede hendelser, slik at lignende forhold kan forebygges. Minst en gang årlig systematisk gjennomgås og vurderes hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten.

Korrigere:

Uforsvarlige og lovstridige forhold rettes opp. Det sørges for korrigerende tiltak som bidrar til at helse- og omsorgslovgivningen etterleves, inkludert faglig forsvarlige tjenester, og at systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet gjennomføres. Virksomheten forbedrer nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Os er en kommune i Østerdalen i Innlandet med omtrent 2000 innbyggere. Den grenser i nord til Midtre Gauldal og Holtålen, i nordøst til Røros, i sørøst til Engerdal, i sørvest til Tolga og i vest til Tynset. De kommunale tjenestene i Os er delt inn i 4 tjenesteområder; oppvekst, helse og omsorg, kultur, samt kommunalteknikk og landbruk. Det er støttefunksjoner i stab. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er organisert under enhet helsetjeneste i tjenesteområde helse og omsorg, sammen med rus- og psykisk helsetjeneste, legekontor og fysioterapitjeneste. Virksomhetsleder for helse og omsorg er nærmeste leder for alle ansatte i helsetjenesten, og rapporterer til kommunedirektør. Tjenester som barnevern, PPT og NAV er interkommunale tjenester.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Os har to helsesykepleiere i 100 % og 60 % stilling. Videre er helsestasjonslege i 10 % stilling. Det er helsestasjonslegen som fungerer som skolelege for barneskolen. Kommunen har ca. 15 fødsler i året. Det er to barneskoler i kommunen, som helsesykepleierne har ansvar for tjenester til.

Legen i skolehelsetjenesten er en fastlege som er pålagt kommunale oppgaver. Helsestasjonslegen/skolelegen er også kommunelege i Os kommune. Legene er organisert under enhet helsetjeneste. Helsestasjonslege/skolelege foretar skolestartundersøkelse, samhandler med andre tjenester ved behov og er medisinskfaglig rådgiver for helsesykepleierne. Lege tilknyttet skolehelsetjenesten har ikke en arbeidsbeskrivelse. Det foreligger ikke skriftlig samarbeidsrutine med lege tilknyttet skolehelsetjenesten. Kommunelegen involveres ikke i utformingen av tjenestens planverk og prioriteringer. Det foreligger ikke skriftlige samarbeidsrutiner med kommunelegen for å sikre kvalitet og internkontroll. Skolehelsetjenesten har ingen faste møtepunkter med fastlegene, men samarbeider med fastlegene ved at det tas kontakt med dem ved behov. Det foreligger ikke skriftlige samarbeidsavtaler mellom fastleger og skolehelsetjenesten. Navnet til barnets fastlege er oppgitt i barnets journal.

Helsesykepleierne har virksomhetsleder helse og omsorg som sin nærmeste leder. Virksomhetsleder for helse og omsorg har innenfor sin budsjettramme, fullmakter innen fag, tjenesteyting, økonomi, HMS og personal. Helsesykepleierne har årlige utviklingssamtaler med virksomhetsleder. Ledende helsesykepleier og helsesykepleier har ikke stillingsbeskrivelse. Ledende helsesykepleier har fagansvar og ikke personalansvar. Helsesykepleierne i tjenesten har helsesykepleierutdanning. Helsesykepleierne i skolehelsetjenesten drøfter saker og ulike typer problemstillinger fortløpende. De har møtetid i administrasjonstiden, hvor det gjøres egne notater fra møtene. Helsesykepleierne tar imot henvendelser og fordeler oppgaver og ansvar seg imellom. Det er fast månedlig møte mellom helsesykepleierne og virksomhetsleder, hvor det skrives referat. Tema på disse møtene er status i tjenestene, samhandling og aktuelle fokusområder. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten inngår i årsberetningen til Os kommune.

Os kommune har for tiden to skoler for 1. - 7. trinn. Fra høsten 2023 vil skolene bli sammenslått. De to helsesykepleierne i skolehelsetjenesten har delt skolene imellom seg. Fast trefftid på skolen er en del av skolehelsetjenestens tilbud i Os. Det er varierende grad av tilstedeværelse av helsesykepleier under trefftidene på skolene. Helsesykepleierne tilknyttet skolehelsetjenesten gjennomfører skolestartundersøkelsen i samarbeid med lege. Skolestartundersøkelsen gjennomføres ved at elev og foresatte har helsesamtale med helsesykepleier og en somatisk helseundersøkelse av skolelege. Det forekommet enkelte avvik i gjennomføringen av skolestartundersøkelsen. Det foreligger ikke rutine for planlegging av skolestartundersøkelsen. I samarbeid med skolene gjennomføres det undervisning i grupper og klasser. Det foreligger ikke rutine for planlegging av undervisning i skolen. I 2., 6. og 7. trinn gjennomføres det vaksinasjon. Det forekommer enkelte avvik i gjennomføringen av vaksinasjon. Det foreligger ikke rutine for vaksinering i skolen. Helsesykepleierne gjennomfører vekt/høydemåling i 3. trinn. Det foreligger ikke rutine for vekt/høydemåling i 3. trinn.

Skolehelsetjenesten tilbyr i varierende grad samtale og underlivsundersøkelse som gjelder forebygging av kjønnslemlestelse. Det foreligger ikke rutine for samtale og underlivsundersøkelse som gjelder forebygging av kjønnslemlestelse. Skolehelsetjenesten følger opp foreldre og barn som ikke møter til helseundersøkelse og helsesamtaler. Skolehelsetjenesten har oversikt over elevenes helsetilstand ved at de bruker tilgjengelige kilder og verktøy til informasjon. Det foreligger elektronisk journalsystem der arbeidet som utføres i skolehelsetjenesten journalføres. Barn blir i varierende grad registrert i oppfølgingsgrupper.

Det gjennomføres ikke faste samarbeidsmøter mellom helsesykepleierne i skolehelsetjenesten og ledelsen ved barneskolene. Helsesykepleierne i skolehelsetjenesten er ikke systematisk med på fellesmøter med skolens ansatte. Helsesykepleier deltar på foreldremøter ved barneskolene.

Det gjennomføres samarbeidsmøter med skole, barnevern, BUP og PPT på individnivå, ved bekymringer om barn og familier. Initiativet kan komme fra skolehelsetjenesten eller en av de andre instansene. Det gjennomføres også anonyme drøftinger med BUP og barneverntjenesten dersom det ikke foreligger samtykke. Det foreligger skriftlig samarbeidsrutine med BUP Tynset. Det er ikke et systematisk samarbeid med BUP Tynset for veiledning. Det foreligger ikke skriftlige samarbeidsrutiner med barnevernet.

I kommunen er det tverrfaglig sammensatte team som «BUT-team» og «OBS-team». «BUT-team» består av helsestasjon/skolehelsetjenesten med helsesykepleier og lege, PPT og barneverntjenesten. Ut fra sak og behov kan andre instanser kalles inn. Lederansvaret i «BUT-team» ligger til helsestasjonen. «BUT-team» er opprettet for et forpliktende samarbeid for drøfting av barn og unge med særlige behov for hjelp, og som har behov for vurdering og tiltak fra flere instanser. Teamet skal ha møte ca. en gang pr. 6.-8. uke etter oppsatt møteplan. Det kan også innkalles til ekstra møter. Det varierer om møter blir gjennomført som oppsatt. Det kommer frem i referat at det i «BUT-team» er fokus på systemarbeid og ikke individarbeid. «OBS-team» håndterer ikke personsaker, det drøftes risikofaktorer og tiltak som påvirker barn og unge i oppvekstmiljø både lokalt og regionalt. «OBS- team» er sammensatt av psykisk helsetjeneste, politi, oppvekst, fritidsklubb (kultur), NAV og barnevern. «OBS-team» treffes omtrent hver annen måned, og det skrives referat fra møtene. Det har vært noe varierende oppmøte fra de ulike instansene i «OBS-team». Os kommune har siden 2016 hatt BTI som arbeidsmodell, etter et interkommunalt prosjekt sammen med Røros og Holtålen.

Skolehelsetjenesten har kontakt med koordinerende enhet ved behov. Koordinerende enhet er lagt til helse og omsorg, som er tverrfaglig sammensatt med representanter fra NAV, oppvekst, samt helse og omsorg. Barnevern og helsestasjon var ikke representert ved tilsynet. Deltagerne har beslutningsmyndighet. Det er fagleder i helse og omsorg som per i dag fungerer som systemkoordinator. Systemkoordinator har ansvar for fremdrift og dokumentasjon av arbeidet. Det foreligger rutiner på saksbehandling ved henvendelse om individuell plan og koordinator. Ansatte i Os skolehelsetjeneste var på tidspunktet for tilsynet oppnevnt som koordinator.

Skolehelsetjenesten samarbeider med rus- og psykisk helsetjeneste. Det foreligger ingen skriftlige samarbeidsavtaler mellom helsestasjons- og skolehelsetjenesten og rus- og psykisk helsetjeneste. Skolehelsetjenesten har et samarbeid med den offentlige tannhelsetjenesten. Det foreligger skriftlig samarbeidsavtale med tannhelsetjenesten. Skolehelsetjenesten har et samarbeid med NAV, som er interkommunal med Røros og Holtålen. Det foreligger ikke skriftlige samarbeidsrutiner med NAV. Skolehelsetjenesten har et samarbeid med fysioterapeut på individnivå, ved at det barn henvises til privat praktiserende fysioterapeut i kommunen.

Skolehelsetjenestetilbudet i Os kommune er ikke dokumentert i henhold til pliktene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Skolehelsetjenesten har ikke et system for internkontroll (styringssystem) for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sine aktiviteter. Det foreligger ikke plan for gjennomføring, resultater og forbedringsarbeid. Det foreligger ikke faglige prosedyrer og det foreligger ikke beskrivelse av arbeidsoppgaver som utføres sjelden eller har særlig risiko.

Kommunen har et elektronisk avvikssystem, men det foreligger ikke rutiner og resultater fra behandling av avvik og uønskede hendelser. Det er ikke utarbeidet oversikt over områder i tjenesten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, eller planer for hvordan slik risiko skal minimaliseres. Erfaringer fra elever og foresatte brukes ikke i forbedringsarbeid.

Møteaktiviteten i skolehelsetjenesten gjenspeiler størrelsen på tjenesten, ved at helsesykepleierne i tjenesten har fortløpende dialog, samt at det er fastsatt månedlig møte med virksomhetsleder.

Virksomhetsleder etterspør jevnlig om oppgaver i skolehelsetjenesten gjennomføres som planlagt.

Statsforvalteren anvendte spørreundersøkelse for å få frem informasjon om brukerperspektivet. Skolehelsetjenesten ble anmodet om å videreformidle spørreskjemaer til foreldreutvalg (FAU) og elevråd. Vi fikk svar fra elevrådene ved skolene. Vi fikk ikke svar fra FAU. Spørsmålene dreide seg om opplevelse av tilgjengelighet, informasjon og selve tilbudet. Skjemaene var tilpasset målgruppen og var tenkt som en gruppebesvarelse. Elevene svarer at de er informert om skolehelsetjenesten, og de vet hvordan de skal komme i kontakt med helsesykepleier, og har innsikt i tilbudet. Besvarelsene viser at brukere av tjenesten i hovedsak er fornøyde med tilbudet. I besvarelsen ytres det ønsker om mer tilstedeværelse av helsesykepleier på skolene og fysioterapeut inn i tjenesten.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helseundersøkelse og helsesamtale

Vi finner at skolehelsetjenesten i Os omfatter helseopplysning, helseundersøkelse og tilbud om vaksinasjon av enkeltelever, veiledning og rådgivning, med oppfølging og henvisning ved behov. Vi vurderer at elevene i Os i all hovedsak får vaksinasjon, helseundersøkelse, helsesamtale, helseinformasjon og undervisning i samsvar med nasjonale faglige retningslinjer og veiledere. Vi vurderer at skolehelsetjenesten har oversikt over elevenes helsetilstand gjennom utførelse av tjenestens oppgaver, kontakt med elevene, foreldre og skolen, og bruk av tilgjengelige kilder og verktøy til informasjon. Skolehelsetjenesten har rutiner for å følge opp foreldre og barn som ikke møter til helseundersøkelse og helsesamtaler.

Samhandling og samarbeid

Vi finner ved tilsynet at skolehelsetjenesten i Os ikke har et systemrettet samarbeid med skolen, og det er ikke rutiner for samarbeid og planer. Vi finner at skolehelsetjenesten bidrar med undervisning i grupper og klasser i den grad skolen ønsker det. Vi finner at skolehelsetjenesten deltar i aktuelle fora i skolen, som foreldremøter. Vi finner videre at skolehelsetjenesten samarbeider på individnivå med skolen om vurdering og oppfølging av barn og unge med helsemessige, personlige, sosiale og emosjonelle vansker.

Vi ser ved tilsynet at skolehelsetjenesten har lege tilgjengelig, som er fastlege som er pålagt kommunale oppgaver. Vi ser at skolehelsetjenesten ikke har et samarbeid med kommunelegen for å sikre kvalitet og internkontroll. Vi anbefaler at legen, med sin medisinskfaglige kompetanse, involveres i tjenestens planverk og prioriteringer. Vi ser at skolehelsetjenesten samarbeider med fastlegene ved at det tas kontakt med dem ved behov. Vi anbefaler at det utarbeides skriftlige samarbeidsavtaler mellom skolehelsetjenesten og fastleger.

Vi vurderer at koordinerende enhet er en samarbeidspartner ved behov, for å sikre helhetlige og koordinerte tjenester. Vi finner at det foreligger rutine på saksbehandling ved henvendelse om individuell plan og koordinator.

Vi ser at skolehelsetjenesten samarbeider med den interkommunale barneverntjenesten. Vi anbefaler at det etableres skriftlige samarbeidsrutiner med barnevernet. Vi finner ved tilsynet også at skolehelsetjenesten samarbeider med spesialisthelsetjenesten (BUP) på individnivå. Det foreligger samarbeidsrutiner med BUP. Vi ser videre at skolehelsetjenesten har et samarbeid med den offentlige tannhelsetjenesten. Vi vurderer at det er et samarbeid med NAV. Vi anbefaler at kommunen i sitt tverrfaglige samarbeid utarbeider skriftlige samarbeidsrutiner med NAV.

Vi finner at skolehelsetjenesten har et samarbeid med fysioterapeut på individnivå, ved at barn henvises til privat praktiserende fysioterapeut i kommunen. Vi anbefaler kommunen å vurdere om skolehelsetjenesten skal opprette et mer formalisert samarbeid med fysioterapeut.

Det kan styrke det helsefremmende og forbyggende arbeidet både på individ- og systemnivå og bidra til å identifisere forsinket og avvikende bevegelsesutvikling.

Vi ser at kommunen har samarbeidsteam og verktøy som skal benyttes for barn med behov for koordinerte tjenester. Det kommer frem under tilsynet at dette ikke fungerer slik det er tenkt. Møteaktiviteten gjennomføres ikke som planlagt i samarbeidsteam og det er fokus på systemarbeid og ikke individarbeid. Samt er det uklarheter rundt bruk av verktøyet BTI. Vi vurderer at det gir for høy risiko for at elever «som bekymrer» ikke fanges opp gjennom tverrfaglig samarbeid, som kan føre til at barn med skjevutvikling og fysiske og psykiske utfordringer ikke får tilstrekkelig hjelp og koordinerte tjenester. Vi finner at dette området er så mangelfullt at det representerer et lovbrudd.

Ledelse, styring og brukermedvirkning

God styring og pågående kvalitetsforbedringsarbeid er nødvendig for å unngå eller minske risikoen for svikt i tjenestene. Svikt i styringssystemet øker risikoen for at kommunen ikke oppfyller sine lovpålagte plikter. Når kravene til ledelse og kvalitetsforbedring ikke oppfylles, vil ikke kommunen kunne sikre at tjenestene oppfyller myndighetens krav.

For å kunne styre og lede en tjeneste på en god og forsvarlig måte, er det en forutsetning å ha god oversikt over virksomhetens oppgaver og tjenester, organisering og ansvarfordeling. Man må også ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt, eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten.

Den som har det overordnede ansvaret, skal sørge for at det etableres systemer for å innhente tilstrekkelig informasjon og kunnskap, både i og utenfor egen virksomhet. Det må gjøres en vurdering av hva som er tilstrekkelig informasjon for å kunne planlegge, gjennomføre og forbedre virksomhetens oppgaver.

I kravet ligger det en plikt til å ha rutiner for systematiske gjennomganger av virksomhetens tjenester og resultater. Gjennomgangen skal identifisere de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Risikovurdering bør skje som en kontinuerlig prosess, og det anbefales at den følger en kjent standard.

Øverste leder må sørge for at risikonivået defineres og risikoer identifiseres i virksomheten. Gjennom systematiske risikokartlegginger kan ledelsen identifisere aktiviteter og prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk.

Øverste leder har ansvaret for at virksomheten kontrollerer at oppgaver, tiltak, planer og mål gjennomføres som planlagt. Plikten innebærer en selvstendig aktivitet fra den ansvarlige ved for eksempel å etterspørre status, følge med på målinger og resultater og sikre at frister for arbeidet overholdes. For å ivareta plikten til å kontrollere, forutsettes det at virksomheten har den oversikt som kreves. Hyppighet og omfang av kontroll må tilpasses den enkelte virksomhet og tjenestene som ytes.

Helsehjelp innebærer risiko for mottakeren/brukeren. Det kan bl.a. være risiko for at det gjøres feil, at nødvendig hjelp ikke blir utført, eller at personer ikke blir tilbudt tjenester de har rett på etter lovgivningen. For å minimalisere denne risikoen, må tjenesten være styrt i samsvar med kravene til dette.

Vår vurdering er at skolehelsetjenesten i Os kommune ikke arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i tjenesten. Vi finner at skolehelsetjenesten ikke har et system for styring av virksomhetens aktiviteter, ved at det ikke planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres, og dette kommer frem gjennom dokumentasjon og intervjuer. Vår vurdering er at skolehelsetjenesten i Os ikke har etablerte systemer slik at kravene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene imøtekommes, som system for innhenting av kunnskap og informasjon. Ledelsen må ha tilstrekkelig oversikt til å kunne kontrollere at oppgaver, tiltak, planer og mål gjennomføres som planlagt. Vi finner videre at ansvarlig leder ikke sørger for at skolehelsetjenestens praksis og styrende dokumenter foreligger og er oppdaterte, som plan for gjennomføring, resultater og forbedringsarbeid, samt faglige prosedyrer og beskrivelse av arbeidsoppgaver som utføres sjelden eller har særlig risiko. Under tilsynet finner vi også at skolehelsetjenesten ikke oversikt over områder i tjenesten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav (risikovurdering). Det forekommer avvik i gjennomføringen av vaksinasjon uten at dette er avdekket. Det er nødvendig at skolehelsetjenesten utvikler og iverksetter nødvendige prosedyrer, rutiner og andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge svikt i tjenesten, og gjennomføre systematiske risikokartlegginger. Vi finner at dette området er så mangelfullt at det representerer et lovbrudd.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Lovbrudd:

Skolehelsetjenesten i Os kommune har ikke et styringssystem for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sitt arbeid og oppgaver for barn i 1. til 7. klasse.

Skolehelsetjenesten har en for tilfeldig og personavhengig praksis, med manglende skriftlige rutiner, journalføring og kontroll, som gir for høy risiko for at barn i denne aldersgruppen ikke får helseundersøkelser og vaksiner etter retningslinjene.

Kommunen har samarbeidsteam og verktøy som skal benyttes for barn med behov for koordinerte tjenester, men dette fungerer ikke slik det er tenkt. Dette gir for høy risiko for at elever «som bekymrer» ikke fanges opp gjennom tverrfaglig samarbeid, som kan føre til at barn med skjevutvikling og fysiske og psykiske utfordringer ikke får tilstrekkelig hjelp og koordinerte tjenester.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-3 og 4-1

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 - 9

Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a og 6-1

Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten §§ 1, 3 og 6

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 10. januar 2023. Vi gjennomførte journalgjennomgang 26. april 2023, og selve tilsynet ble gjennomført 27. og 28. april. Tilsynsbesøket ble innledet med et kort informasjonsmøte 27. april, og oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 28. april.

Dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Politisk delegeringsreglement for Os kommune
Møteplan BUT
Plan for BTI/BUT-møter 2019/2020
Referatmal
Referat fra personalmøte 17.01.23
Referat fra personalmøte 14.02.23
Referat fra personalmøte 22.11.22
Referat fra personalmøte 25.10.22
Referat fra møte 29.08.22
Samarbeidsmøte 21.02.22
Referat fra møte 19.09.22
Referat fra møte 10.11.21
Møtereferat BUT 15.09.22
Møtereferat Barne- og ungdomsteam 07.01.21
Møtereferat BUT-team Os kommune 29.04.21
Årshjul helse og omsorg
Os kommune – Helse- og omsorgsplan
Kommuneplan for Os 2015-2025 Samfunnsdelen
Folkehelse i Os 2020-2024
Organisasjonskart 2022 for Os kommune
Organisasjonskart helse og omsorg
Styrking av helsestasjons- og skolehelsetjenesten (jfr. Nasjonale retningslinjer) for 2021-2022-2023
Høst 2021-vår 2022- arbeidsoppgaver/personalfordeling
Stillingsbeskrivelse avdelingsleder i Helse og omsorgstjenesten
CV Sigrun Aa Engzelius
CV Torhild Mørch Christoffersen
Kompetanseplan for helse og omsorgstjenesten 2021-2025
Nyansatte i Helse og omsorgstjenesten
Sjekkliste for lederoppfølging – nyansettelser
Samarbeidsavtale mellom Tannhelsetjenesten i Innlandet og helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom
Rutiner og informasjon for henvisninger til BUP Tynset, og samarbeid med det kommunale hjelpeapparatet
Samarbeidsavtale mellom helsestasjoner og BUP Tynset
Plan for koordinerende enhet i Os kommune
Arbeidsflyt med individuell plan
Flytskjema oppstart habilitering og rehabilitering
Henvisning/Henvendelse, ønske om personlig koordinator og evt. utarbeidelse av individuell plan
Samtykke-erklæring for
Koordinator-håndbok 2018
Bedre tverrfaglig Vedlikehold og drift av BTI og stafettloggen, systematisk arbeid for bedre tverrfaglig innsats i Røros, Os og Holtålen.
Visma stafettlogg
Referat oppstartmøte BTI Os kommune
BTI flyt skjema
BUT, Barne- og ungdomsteamet Os kommune
BTI-bruk av elektronisk stafettlogg
Dialog med formannskapet 01.2023
Velkommen til skolehelsetjenesten i Os kommune
Tidlig innsats og inkluderende læringsmiljø Os kommune – RM Revisjon Midt-Norge
Årshjul på helsestasjonen

Det ble valgt 50 journaler etter følgende kriterier:

Årskull
Barn det er knyttet bekymring til

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på informasjonsmøte og oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

Seniorrådgiver, Guri Rudi, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder
Seniorrådgiver, Kari Elise Krohn, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
fylkeslege, Bente Westrum, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
fylkeslege, Ragne Stauri, Statsforvalteren i Innlandet, revisor

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Guri Rudi
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent