Rapport fra tilsyn med tidlig oppdagelse av forverret tilstand hos hjemmeboende eldre i Åsnes kommune 2025

Statsforvalteren i Innlandet gjennomførte tilsyn med Åsnes kommune og besøkte i den forbindelse hjemmetjenesten fra 20.10.2025 til 22.10.2025.

Tilsynstemaet var tidlig oppdagelse av forverret tilstand hos hjemmeboende eldre. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre, samt at forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak og at tjenesten blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon

Det foreligger ikke lovbrudd.

Kommunen legger gjennom sitt styringssystem til rette for at de ansatte tidlig kan oppdage forverring i tilstanden til hjemmeboende eldre.

Kommunen følger med på og evaluerer om tiltaket er egnet for den enkelte pasient.

Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for det landsomfattende tilsynet 2025–2026 er kommunenes ivaretakelse av grunnleggende behov hos hjemmeboende eldre. Tilsynet er en del av Helsetilsynets tilsynssatsing med helse- og omsorgstjenester til eldre som pågår i perioden 2024–2027.

Tilsynet retter seg mot eldre hjemmeboende pasienter over 75 år som har langvarige behov for helsehjelp og er innvilget hjemmesykepleie.

Temaet er valgt med bakgrunn i tilsynserfaringer med kommunale helse- og omsorgstjenester til eldre, oppsummert i en intern rapport: «Hele mennesker – fragmenterte tjenester» (heretter omtalt som kunnskapsoppsummeringen). I etterkant av oppsummeringen ble det gjennomført en prioriteringsprosess hvor statsforvalterne var involvert. Ivaretakelse av grunnleggende behov ble valgt som tilsynstema.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomheten mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos eldre, og hva som kreves av kommunen for å ivareta dette. For pasienten kan tidlig oppdagelse av forverring bety høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode – for å se sammenhengen mellom praksis og kommunens styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet.

Videre har tilsynet undersøkt om kommunen dokumenterer i tråd med lovgivningen på området, det vil si om vurdering, kartlegging og oppfølging blir dokumentert i journal. Vi har også undersøkt om virksomhetens ledelse følger med på den praksis som følges og om relevant og nødvendig informasjon blir dokumentert.

Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• Helsetilsynsloven
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. §§ 4-1 og 4-2
• Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 5–9
  • Forskrift om pasientjournal

Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Innholdet i denne plikten er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriften §§ 6–9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriften § 5. Tilsvarende gjelder for hvordan kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

Kravene til ledelse og kvalitetsforbedring må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2.

Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg (god praksis). I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette faglig begrunnes og dokumenteres.

Dokumentasjon

Kommunen skal sørge for forsvarlige dokumentasjons- og informasjonssystemer, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Videre følger det av helsepersonelloven § 39 at helsepersonell har plikt til å dokumentere helsehjelpen. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger. Pasientjournalforskriften gir utdypende opplysninger om kravet til innholdet i journalen, blant annet at nedtegning skal skje uten ugrunnet opphold, og gi en oppdatert oversikt over observasjoner, vurderinger og tiltak.

Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten eller pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i de ulike valg som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten.

Følgende krav legges til grunn for at tjenestene skal vurderes som forsvarlige:

• Ledelsen sørger for at ansvar, oppgaver og myndighet er avklart, og at ansatte har nødvendig kompetanse.
• Ledelsen sørger for å implementere rutiner innen tema for tilsynet.
• Ledelsen følger med på om rutiner blir fulgt, og setter i verk tiltak dersom det blir meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser.
• Ledelsen har oversikt over områdene i virksomheten hvor det er risiko for svikt.
• Ledelsen følger med på og behandler avvik, og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering av hjemmebaserte tjenester

Kommunalområdet Helse og mestring i Åsnes kommune omfatter sykehjem, hjemmebasert omsorg (HBO), NAV, legetjeneste, ergo-/fysioterapi og tilpassede tjenester, og ledes av kommunalsjef.

HBO, som ledes av enhetsleder, består av hjemmesykepleie, praktisk bistand/hjemmehjelp, miljøarbeidertjeneste, samtaletjeneste samt rus- og psykisk helsetjeneste. Hjemmesykepleien er organisert i tre geografisk inndelte avdelinger med egne ledere. Én av dem har ansvar for nattevakter, én for praktisk bistand og én for bofellesskapet Fleitar’n. Tjenestene samarbeider tett og omdisponerer personell ved behov. HBO har i tillegg merkantil ressurs og driftstekniker for velferdsteknologi. Hjemmetjenestene ytes etter vedtak fra Koordinering, fag og forvaltning (KFF).

I den daglige driften benytter hjemmesykepleien flere bøker og permer for å sikre struktur, oversikt og dokumentasjon i tjenesten. Dette omfatter svartbok/kalenderbok med tilhørende mappe, listeendringsbok og medisinendringsbok, samt permer for hovedkort, legemiddelkort, narkotika, tannhelse og legeoppfølging. I tillegg brukes en blå samarbeidsbok for informasjonsutveksling mellom tjenestene.

Møtestruktur

Hjemmebasert omsorg i Åsnes kommune har en møtestruktur med formål å sikre styring, samhandling og god informasjonsflyt. Avdelingslederne møtes ukentlig for å koordinere pasienter, ressurser og sikre lik informasjon. Enhetsleder og avdelingsledere deltar i ukentlige ledermøter for drift, økonomi, kvalitet og oppfølging fra kommunalsjef.

Det holdes daglige rapportmøter – morgen, midt, kveld, natt og tidlig – for å sikre kontinuitet og oppdatering mellom vaktene. Lokalt arbeidsmiljøutvalg (LAMU) møtes minst seks ganger årlig, og enhetsleder har statusmøte med kommunalsjef annenhver uke for oppfølging av nøkkeltall og utviklingsarbeid.

Personal- og teammøter holdes jevnlig; personalmøter fire ganger i året og avdelings- eller teammøter annenhver uke for avvik, pasientsaker og informasjonsdeling. Det gjennomføres faste samarbeidsmøter med KFF, sykehjem, ergo-/fysioterapitjenesten og andre samarbeidspartnere for å sikre samhandling rundt felles pasienter. Månedlige møter med Stiftelsen Sønsterud bofellesskap omhandler vedtak, økonomi og koordinering av tjenester.

HBO deltar også i flere tverrfaglige og eksterne møtearenaer. Ukentlige legemøter gir mulighet til å drøfte pasientsituasjoner med fastleger. Det holdes jevnlige møter med miljøarbeidertjenesten, avlastningsboliger, Solkroken, palliasjon, RUPS, samtaletjenesten og tverrfaglige team for barn og unge. Økonomi- og boligrelaterte saker behandles i egne samarbeidsmøter med KFF, eiendom og NAV. Fokusmøter og samarbeidsmøter med politi, DPS, BUP og Ambulant Akutt Enhet sikrer koordinering for brukere med sammensatte behov.

Journalsystem

Kommunen benytter Visma Profil som elektronisk pasientjournal (EPJ). Det er utarbeidet skriftlige rutiner for dokumentasjon av helsehjelp i EPJ.

Dokumentasjonen dekker blant annet grunnleggende behov, hverdagsmestring, ernæring, legemiddelhåndtering, kommunikasjon, kognitiv funksjon, atferd, samtykke, kontakt med helsepersonell, kartlegging og pårørendesamtaler. Ansatte dokumenterer hovedsakelig på hjemmetjenestens base på PC.

Saksbehandler gjennomfører førstegangskartlegging som en del av saksbehandlingsgrunnlaget, og registreringen gjøres i samarbeid med bruker der det er mulig. Videre oppdateringer utføres av primær- eller sekundærkontakt ved endring i funksjon eller minst hver sjette måned. I Åsnes kommune skal det ved score 3 eller høyere legges inn en kort merknad som forklarer årsaken. Kommunen har tilgang til IPLOS-sumrapporter i Visma Profil.

Kvalitetssystem, avvikshåndtering og ROS-analyser

Kommunen har etablert et system for internkontroll der kommunedirektør har det overordnede ansvaret, som fordeles videre til enhetsledere, avdelingsledere og fagansvarlige. Kommunalområdet Helse og mestring har et kvalitetsutvalg på tvers av enheter, mens HBO har egne ressurser i fag- og avdelingsledere til kvalitetsarbeid.

Rutiner følges via systemet Compilo, med automatisk varsel ved revisjonsdato. Risiko vurderes gjennom ROS-moduler i Compilo eller papirbaserte ROS etter behov. Avvik meldes og behandles i Compilo, og ubehandlede avvik videreføres til overordnet nivå, inkludert kommunedirektør. Dokumenter revideres årlig eller ved gjentatte avvik, som også behandles i lokalt arbeidsmiljøutvalg. Avvik som ikke behandles innen fristen på 21 dager blir automatisk videresendt til overordnede, inntil avviket havner hos kommunedirektør.

Opplæring av nye ansatte og internopplæring

Nye ansatte i hjemmebasert omsorg får tildelt fadder, og opplæringen følger en sjekkliste med signaturkontroll som skal sikre at alle nødvendige tema er gjennomgått. I 2024 ble det arrangert en kursrekke med bred deltakelse fra hjemmetjenesten, som del av kommunens strategiske satsing på «Internt samarbeid». Temaene omfattet god ernæring, tannhelse, arbeidsteknikk, tverrfaglig samarbeid, taushetsplikt og brannvern.

Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Vurderinger av kommunens praksis bygger på Helsedirektoratets nasjonale faglige råd «Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand», Helsedirektoratets nasjonale veileder «Oppfølging av personer med store og sammensatte behov» og relevant fagteori om sykepleie. I dette kapitlet presenterer Statsforvalteren faktum som er lagt til grunn, og hvordan dette er vurdert opp mot lovkravene som er undersøkt i tilsynet.

Styrker i praksis

Virksomheten har et godt fundament for kvalitet og pasientsikkerhet, med en rekke skriftliggjorte rutiner for tidlig oppdagelse av forverret tilstand. Disse rutinene er revidert og oppdatert, noe som sikrer at praksis er i tråd med gjeldende krav og anbefalinger.

Ansatte besitter både formell og uformell kompetanse, inkludert relevante videreutdanninger innen ulike fagområder. I tillegg foregår det omfattende kunnskapsdeling i det daglige, med lav terskel for å kontakte kollegaer og utveksle erfaringer. Dette bidrar til et sterkt fagmiljø og kontinuerlig læring.

Det er svært lav terskel for å rapportere avvik i avvikssystemet Compilo. Avvik blir fulgt opp i rimelig tid og avviksmelder får skriftlig tilbakemelding.

Arbeidsmiljøet beskrives som godt, og personalgruppen gir uttrykk for trivsel, mens pasientene rapporterer høy tilfredshet med tjenestene. Felles fysiske lokaler for HBO fremmer samhandling og dialog mellom enhetene.

Journalgjennomgang viser at de fleste pasientene har oppdaterte IPLOS-tall, medisinliste og oppdaterte og oversiktlige sammendrag og tiltaksplaner. Struktur og navngiving av tiltaksområder i journal er gjennomgående og lik fra pasient til pasient, noe som bidrar til god oversikt i journal. Det journalføres relevante og tilstrekkelige opplysninger.

HBO har 14 lett tilgjengelige NEWS-bagger med tilhørende sjekklister som er tilgjengelige for de ansatte i den daglige praksisen. Ved journalgjennomgang ses det at NEWS-målinger er gjennomført og journalført i tråd med god praksis. Vitale målinger føres oversiktlig i journal slik at disse kan følges over tid. Ansatte har en helhetlig forståelse av hvor man skal dokumentere i tiltaksplanen.

I forkant av tilsynet har Statsforvalteren delt ut spørreskjema til 10 utvalgte pasienter, og skjemaene ble returnert før tilsynet. Disse ble gjennomgått, og resultater fra skjemaene ble undersøkt videre i journalgjennomgangen under tilsynet.

Det gjennomføres ernæringskartlegginger hos pasientene, samt jevnlige vektmålinger i tråd med Helsedirektoratets anbefalinger om bruk av screeningverktøyet MST (Malnutrition Screening Tool). Tilsynet fant også noen kartlegginger på fallrisiko. I alle de gjennomgåtte journalene er ADL og IPLOS oppdaterte.

Kommunen har egen allmennsykepleier (AKS) som jobber i legetjenesten og som ansatte kan drøfte problemstillinger med ved behov. Det er god kommunikasjon og samhandling mellom HBO og fastlege/sykehus ved bruk av elektronisk melding.

ROS-analyse av legemiddelhåndtering er gjennomført i både 2023, 2024 og 2025. Rutiner rundt legemiddelhåndtering er skriftliggjort og følges i praksis. Medisinrommet er ryddig og oversiktlig, og det gjennomføres god kontroll på adgang til både rommet og narkotikaskap/-skuff, med loggføring.

Forbedringspunkter

Selv om virksomheten i stor grad har både rutiner og praksis som gjør at kommunen tilbyr tjenester i tråd med god praksis, er det også identifisert noen forbedringspunkter.

Diagnosekort i pasientjournal er ikke oppdatert i de gjennomgåtte pasientjournalene, og det foreligger ingen rutine for systematisk å innhente oppdaterte diagnoselister fra pasientenes fastlege. Dette medfører en risiko for at viktig informasjon ikke er tilgjengelig for den som yter helsehjelp.

Noen medisinlister manglet også indikasjon for medikamentet. Statsforvalteren anbefaler at kommunen sørger for at diagnosekort er oppdatert, og at medisinkort inneholder indikasjon for alle medikamenter.

Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det foreligger ikke lovbrudd.

Kommunen legger gjennom sitt styringssystem til rette for at de ansatte tidlig kan oppdage forverring i tilstanden til hjemmeboende eldre.

Kommunen følger med på og evaluerer om tiltaket er egnet for den enkelte pasient.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 21.05.2025.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 02.10.2025.

Befaring ble gjennomført 20.10.2025. Tilsynsteamet ble vist rundt i hjemmetjenestens base og på medisinrom.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Åsnes hjemmetjeneste og innledet med et kort informasjonsmøte 20.10.2025. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 22.10.2025. Ragne Stauri var leder for tilsynets første og andre dag. Tredje dag var Hosein Behsodi revisjonsleder.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Melding, behandling og oppfølging av avviksmeldinger
• Organisasjonskart Hjemmebasert omsorg (HBO), Åsnes kommune
• Organisasjonskart Helse og Mestring, Åsnes kommune
• Generell beskrivelse av hvordan hjemmetjenesten i kommunen er organisert, og en spesiell beskrivelse av virksomheten
• Oversikt over ledere i Hjemmetjenesten
• Ansattliste
• Administrativt delegasjonsreglement
• Oversikt over møtestruktur
• Oversikt over bøker som brukes i daglig virksomhet
• Fadderliste for nytilsatt i avdeling somatikk
• Intern opplæring
• Bruk av NEWS i HBO
• Ernæringskartlegging
• Flytkart dokumentasjon av helsehjelp
• Kontroll av dokumentasjon
• Internkontrolloversikt – Åsnes kommune
• ROS-analyser for legemiddelhåndtering
• Avviksmeldinger

Det ble valgt 10 journaler etter følgende kriterier:

• Pasient over 75 år
• Med forverring av tilstand siste år

Intervjuer og deltakere

Ikke publisert her

10 tjenestemottakere fikk tilsendt og besvarte et skriftlig spørreskjema i forkant av tilsynet.

Deltakere fra tilsynsmyndigheten

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Assisterende fylkeslege, Ragne Stauri, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder
• Sykepleier, Hosein Behsodi, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• Jurist, Åse Kongsvold, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• Jurist, Andrea Strandhaug-Jahren, Statsforvalteren i Innlandet, revisor

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.),
fylkeslege

Ragne Stauri,
assisterende fylkeslege

Alle tilsynsrapportar frå dette landsomfattande tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk