Rapport etter tilsyn med kommunens oppfølging av hjemmeboende eldre i Gausdal kommune 2025

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Gausdal kommune fra 01.12.2025 til 03.12.2025 med tema tidlig oppdagelse av forverret tilstand hos hjemmeboende eldre. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre over 75 år og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak, samt at tjenesten blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester. Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. Vi beklager lang saksbehandlingstid.

Statsforvalterens konklusjon:

Statsforvalteren har konkludert med at det er mangler ved Gausdal kommunes praksis for å identifisere forverring i pasientenes helsetilstand. Manglende systematikk i kartlegging, videre oppfølging, evaluering og dokumentasjon medfører en risiko for at hjemmetjenesten ikke fanger opp og vurderer forverring hos pasienten over tid. Dette kan medføre fare for at pasienten får forsinket behandling.

Statsforvalteren vurderer at det er behov for å følge opp lovbruddet, og har vedtatt pålegg om retting med hjemmel i helsetilsynsloven § 8. Innholdet i pålegget og informasjon om klageretten står i kapittel 6.

Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2
• Helsepersonelloven § 40 jf. pasientjournalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for dette landsomfattende tilsynet i 2025/2026 er kommunenes ivaretakelse av grunnleggende behov hos hjemmeboende eldre. Tilsynet er en del av Helsetilsynets tilsynssatsing med helse- og omsorgstjenester til eldre som pågår i perioden 2024-2027.

Tilsynet retter seg mot eldre hjemmeboende pasienter over 75 år som har langvarige behov for helsehjelp og er innvilget hjemmesykepleie.

Temaet er valgt med bakgrunn i tilsynserfaringer med kommunale helse- og omsorgstjenester til eldre, oppsummert i en intern rapport; «Hele mennesker - fragmenterte tjenester» (heretter omtalt som kunnskapsoppsummeringen). I etterkant av oppsummeringen ble det gjennomført en prioriteringsprosess hvor statsforvalterne var involvert. Ivaretakelse av grunnleggende behov ble valgt som tilsynstema.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomheten mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos eldre, og hva som kreves av kommunen for å ivareta dette. For pasienten kan tidlig oppdagelse av forverring bety høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunes styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet.

Videre har tilsynet undersøkt om kommunen dokumenterer i tråd med lovgivningen på området, det vil si om vurdering, kartlegging og oppfølging blir dokumentert i journal. Vi har også undersøkt om virksomhetens ledelse følger med på den praksis som følges og om relevant og nødvendig informasjon blir dokumentert.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet:

• Helsetilsynsloven
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. §§ 4-1 og 4-2
• Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal

Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Innholdet i denne plikten er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriften §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriften § 5. Tilsvarende gjelder for hvordan kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

Kravene til ledelse og kvalitetsforbedring må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale farlige retningslinjer er ikke rettslig bindene, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg (god praksis). I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette faglig begrunnes og dokumenteres.

Dokumentasjon

Kommunen skal sørge for forsvarlige dokumentasjons- og informasjonssystemer jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Videre følger det av helsepersonelloven § 39 at helsepersonell har plikt til å dokumentere helsehjelpen. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger.

Pasientjournalforskriften gir utdypende opplysninger om kravet til innholdet i journalen, blant annet at nedtegning skal skje uten ugrunnet opphold, og gi en oppdatert oversikt over observasjoner, vurderinger og tiltak.

Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten/pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i ide ulike valg som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten. Krav som forventes fulgt av tjenestene for at de skal være forsvarlige:

• ledelsen sørger for at ansvar, oppgaver og myndighet er avklart, og at ansatte har nødvendig kompetanse
• ledelsen sørger for å implementere rutiner innen tema for tilsynet
• ledelsen følger med på om rutiner blir fulgt, og setter i verk tiltak dersom det bli meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser
• ledelsen har oversikt over områdene i virksomheten hvor det er risiko for svikt
• ledelsen følger med på og behandler avvik, og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Beskrivelse av hjemmetjenesten

Hjemmetjenesten i Gausdal er en del av kommunens helse- og omsorgstilbud og hører inn under enheten Helse- og mestring. Helse- og mestring ledes av enhetsleder og er underlagt kommunedirektør. Hjemmetjenesten ledes av seksjonsleder. I tillegg er hjemmetjenesten organisert med en avdelingsleder som har ansvaret for fag, drift og ledelse. Tjenesten gis til personer som bor hjemme og har behov for hjelp til å klare dagliglivet, dette kan være både helsefaglig og praktisk. Hjemmetjenesten yter tjenester hovedsakelig til eldre pasienter med funksjonsfall, kroniske sykdommer og sammensatte helseutfordringer. I tillegg gis det tjenester til personer med psykiske lidelser og andre med behov for bistand til å mestre dagliglivet i egen bolig. Tjenesten er organisert med base i kommunehuset på Segalstad Bru og består av flere enheter, hvorav en er Hjemmesykepleie. Hjemmetjenesten er organisert som en seksjon bestående av i hovedsak 9 kjørende ruter; 8 helseruter og 1 rute for praktisk bistand. I tillegg kommer 1-2 hjemhjelpsruter. Rutene er geografisk inndelt for å minimere kjøring. Personalet har primær- og sekundærruter, for å sikre mest mulig kontinuitet. Det foretas fortløpende faglige vurderinger for å sikre at pasienter med særskilte medisinske behov får bistand fra personell med riktig kompetanse. Seksjonen omfatter også to bofellesskap, lokalisert ved Forsettunet og Follebutunet, med henholdsvis åtte og 10 beboere. Her er det fast personale på dag- og kveldstid. Videre har seksjonen ansvar for BPA- ordninger (brukerstyrt personlig assistanse) og oppfølging av personlige assistenter. Videre er Gausdal vertskommune for kreftkoordinatornettverket HSG (Helseregion Sør- Gudbrandsdal), og har egen kreftkoordinator. I tillegg har kommunen en 80 % stilling, fordelt på to ansatte, som jobber med implementering av velferdsteknologi.

Tjenesten har som hovedmål å legge til rette for at innbyggere kan bo hjemme så lenge som mulig, og tjenesten tildeles etter individuell vurdering og vedtak fra tildelingskontoret. Den største delen av mottakere er eldre personer med funksjonsnedsettelser, kronisk syke og personer med psykisk lidelser.

Tjenesten har 91 ansatte, inkludert seksjonsleder og avdelingsleder. Omtrent 55 av disse er fast ansatte, de resterende er tilkallingsvikarer.

Tørn

Gausdal kommune, ved to avdelinger på Follebutunet, har fra april 2024 til dags dato deltatt i læringsnettverket Tørn kommune. Tørn er et kvalitetsutviklingsprogram som skal fremme riktig organisering og oppgavedeling i helse- og omsorgstjenestene. Programmet inkluderer blant annet oppgavedeling, samlokalisering av tjenester, nye arbeids- og organisasjonsformer, samt bruk av ny teknologi. Gjennom deltakelse i Tørn kommune har Gausdal kommune jobbet med å se på hensiktsmessig fordeling av oppgavene, organisering av arbeidstiden som gir kontinuitet i tjenestene døgnet og året rundt, samt kompetanseheving.

Møtestruktur

Kommunedirektøren har regelmessige møter med lederne i kommunen, omtrent en gang i måneden. Strategigruppen deltar i ledermøtene og lederutviklingsprosesser, og bidrar etter avtale. Formålet med kommunedirektørens ledermøte er å være en møteplass for dialog, styring, koordinering og forankring, med vekt på utvikling, ledelse og utforming av strategier.

Det holdes ledermøter hver torsdag, hvor temaene er aktuelle saker, drift, prosesser og prosjekter i seksjonen. Det fokuseres på kommunens og virksomhetens ansvar for å sørge for faglig forsvarlig tjeneste og overordnede planer og strategier, samt personalarbeid, rekrutering og ansettelser.

Det gjennomføres tillitsvalgt-/verneombudsmøter hver måned, hvor temaene er aktuelle saker, prosjekter og prosesser i enheten/seksjonen. Det fokuseres på saker relatert til arbeidsmiljø og HMS, forbedringsarbeid samt hendelse og avvikshåndtering.

Seksjonsledere i Helse og mestring, samt tildelingskontoret, holder ukentlige logistikkmøter, hvor temaet er logistikk, fagdiskusjoner og internkontroll. Første møte i hver måned gjennomføres det internkontroll på dette møte, hvor det da sjekkes om det er foretatt kartlegging av nye pasienter.

Videre holdes det seksjonsmøter mellom seksjonsleder og avdelingsleder, hvor det drøftes fortløpende saker, fag og kompetanseheving, samt involvering i ulike prosjekter og prosesser. Disse gjennomføres hver 14.dag.

Det er tett samarbeid med tildelingskontoret og rehabilitering, og med faste ukentlige møter for å sikre tverrfaglig behandling i hjemmetjenesten, samt internkontroll.

Det holdes månedlige fastlege-sykepleier-møter, for å sikre samarbeid og kommunikasjon mellom tjenestene. Det fokuseres på å oppdatere medisinlister og gi riktig tjeneste til pasientene.

Det er også opprettet et nytt møtepunkt mellom hjemmetjenesten og tildelingskontoret, for gjennomgang av tiltaksplan/vedtak for de ulike pasientene. Disse møtene benyttes som en arena for internkontroll, der det foretas systematisk gjennomgang for å sikre at iverksatte tiltak samsvarer med vedtak og forutsetninger.

Det foreligger skriftlig prosedyre for de faste møtene som avholdes i hjemmetjenesten, med kvalitetsmål, forberedelser og utførelse.

Styringssystemet

Som styringssystem bruker kommunen Balansert målstyring (BMS), men dette dekker ikke alle aspektene ved kommunal tjenesteyting. Hensikten med styringssystemet er å sørge for at kommunen når sine mål gjennom fokus på strategier, styring og rapportering av oppnådde resultater, mens kvalitetssystemet handler om de løpende arbeidsprosessene og har fokus på kvalitet og effektivitet gjennom beste praksis.

Elektronisk kvalitetssystem

Gausdal kommune bruker TQM som elektronisk kvalitetssystem. Dette systemet består av tre moduler. Den første er dokumentmodulen, med versjonsstyring, som viser både organisering og styringsdokumenter i tillegg til prosedyrer og rutiner med revisjonspåminnelser. Den neste er hendelsesrapportering/avviksrapportering med avvikshåndtering. Den siste er risikovurdering/risikostyring. Alle ansatte har lesetilgang til alle dokumentene i TQM. Systemet har også et fellesområde for 3:1-kommunene hvor dokumenter fra fellesenhetene ligger. Alle har tilgang til hendelsesmodulen.

Kvalitetssystemet angir ikke kvaliteten på selve produktet eller tjenesten, men det viser hvordan virksomheten styrer prosesser og aktiviteter for å kunne leveretjenesten innenfor lovens krav.

Dokumentasjonssystemet

Kommunen bruker Gerica som dokumentasjonsverktøy. De ansatte bruker mobilappen Lifecare Mobile Pleie (LMP) for å dokumentere fortløpende på tjenestetelefoner.

Kommunikasjon og samarbeid med fastlegene løses med e-linker og telefonkontakt.

Avvikshåndtering

I kommunens rutine for avvikshåndtering skal avvik håndteres ved å iverksette umiddelbart tiltak for å forhindre/begrense skadevirkningen, begrense omfanget av hendelsen, tilkalle nødvendig, kvalifisert hjelp og melde fra til nærmeste overordnede.

Videre skal avvik (hendelser) registreres i hendelsesmodulen i det elektroniske kvalitetssystemet TQM. Avvikene og behandlingen av dem, tas opp til vurdering/evaluering i fagområdets ledergruppe (sammen med tillitsvalgte og verneombud) hver måned, og rapporteres tertialvis til kommunedirektøren.

Formålet med avvikshåndteringen er å forhindre/begrense et eventuelt skadeomfang, forebygge gjentakelser og forbedre rutinene.

Kommunen har videre skriftlig rutine for månedlig gjennomgang av avvik og hendelser i seksjon for Helse og mestring. Denne gjennomgangen ledes av seksjonsleder, mens referatet skrives av avdelingssykepleier. Antall og type avvik gjennomgås, eventuelle tiltak og kommentarer dokumenteres i referat. Avdelingssykepleier sammen med tillitsvalgte og verneombud er ansvarlige for videre arbeid i avdelingen. Seksjonsleder utarbeider statistikk som sendes til enhetsleder månedlig.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Positive observasjoner

Virksomheten har et godt fundament for kvalitet og pasientsikkerhet, med flere skriftlige rutiner for tidlig oppdagelse av forverret tilstand. Ansatte besitter både formell og uformell kompetanse. Det gjennomføres i stor grad uformell kunnskapsoverføring mellom helsepersonellet, ved at det i virksomheten er lav terskel for å kontakte hverandre og utveksle kompetanse i den kliniske hverdagen. I tillegg er det satt av tid til gjennomføring av rapport tre ganger om dagen. Dette sikrer at de ansatte på jobb er oppdaterte på tilstanden til pasientene.

Ved journalgjennomgang finner vi at de fleste pasientene har oppdatert IPLOS-, ADL- og ernæringskartlegginger. Virksomheten benytter labsvar og i de fleste tilfellene føres det kurver.

Avvik diskuteres og vurderes dersom de er gjentagende. Kommunen har skriftlige rutiner for avvikshåndtering, og det gjennomføres månedlige møter hvor ledelsen går igjennom avvik og vurderer tiltak.

Det er tilstrekkelig mengde tilgjengelig utstyr til å kunne foreta nødvendige NEWS-kartlegginger.

Tilsynsteamet opplever en stor grad av åpenhet og faglig engasjement hos de ansatte. Pasientene rapporterer tilfredshet med tjenestene.

Etter varsel om tilsyn har virksomheten opprettet et nytt møtepunkt med fokus på saker relatert til tilsynets tema, gjennomgang av tiltaksplaner og vedtak, og BUM-rapportering.

Utfordringer

Observasjoner vedrørende rutiner og tiltaksplan:

Kommunen har utarbeidet tydelige skriftlige rutiner for førstegangskartlegging (ernæringskartlegging, fallrisikovurdering) av pasienter, men disse følges i liten grad i praksis.

Det gjennomføres ikke systematisk fallrisikovurderinger, selv om kommunen har tydelige skriftlige rutiner for dette. Manglende systematiske fallrisikovurderinger øker risikoen for fallhendelser.

Ernæringskartlegginger gjøres, men videre oppfølging er mangelfull. Det utarbeides i liten grad individuelle ernæringsplaner som følger nasjonale faglige retningslinjer. Fravær av individuelle ernæringsplaner gjør at tiltak blir lite målrettet og vanskelig å evaluere, noe som kan gi ujevn kvalitet i tjenesten. I noen journaler er det registrert vektendringer, men disse er i liten grad knyttet opp mot helsefaglige vurderinger og tiltak (og disse evalueres ikke). Manglende helhetlige ernærings-kartlegginger kan føre til at underernæring eller feilernæring ikke oppdages i tide, noe som kan øke risikoen for komplikasjoner og forverret helsetilstand.

Tiltaksplanen til den enkelte pasient er ofte relatert til konkrete helseplager/problemstillinger, men disse settes i liten grad i en helhetlig sammenheng og det skrives i liten grad vurderinger av det større tilstandsbildet til pasienten. Ved journalgjennomgang finner tilsynsteamet svært sparsomme beskrivelser av pasientens nåværende tilstand, situasjon og mål for tiltak i tiltaksplanen. Ved mangler ved denne typen dokumentasjon, blir det utfordrende for de ansatte å vurdere om det foreligger en forverring av pasientens helsetilstand. Tilsynsteamet finner mangelfull informasjon om pasientens ressurser i journal - og tydelig beskrivelse av hensikten med tiltaket. De oppsatte tiltakene blir i svært liten grad evaluert og korrigert. Ved gjennomgang av kvalitetssystemet (TQM) ser vi at ledelsen ikke har oversikt over om ansatte har lest og forstått rutiner. Vi gjenfinner ikke rutinene i dokumentasjon i journal.

Observasjoner vedrørende dokumentasjon:

Ansatte benytter mobilappen LMP til fortløpende dokumentasjon. Gerica og LMP fungerer teknisk slik at dokumentasjon som gjøres i LMP ikke havner under det relevante tiltaket i journalsystemet Gerica, men i den løpende journalen. Dette bidrar til at pasientens utvikling over tid blir uoversiktlig i Gerica, da journalføring relatert til mange ulike tiltak havner sammen i løpende journal. Dette kan igjen føre til mangelfull oppfølging, økt risiko for at forverring ikke fanges opp og redusert kvalitet på tjenestene.

Pasienter med kognitiv svikt med forverring fanges i noen grad opp, men ikke som følge av systematiske vurderinger over tid. Det er ikke opprettet egen fane for kognitiv fungering og samtykkekompetansevurdering.

Det overføres informasjon muntlig mellom ansatte, uten at resultatet av eventuelle vurderinger og konklusjon blir dokumentert i pasientens journal, dette fører til et mangelfullt bilde av pasientens helsetilstand og behandling.

Observasjoner vedrørende styring og ledelse:

Avviksmeldingssystemet brukes ikke systematisk i forbedringsarbeid. Det settes opp jevnlige møter, men tilsynsteamet kan ikke se at avvikshåndtering brukes systematisk i arbeid med risikovurderinger og kvalitetsforbedringsarbeid.

Ledelsen skaffer seg ikke systematisk oversikt over dokumentasjon og journalføring. Dette fører til at ledelsen ikke har mulighet til å identifisere sårbare områder i tjenesten. Videre har kommunen ikke systematisk vurdert hvor det er risiko for svikt og hvor det er sårbare områder vedrørende tilsynstemaet. Det foreligger heller ikke egen ROS-analyse for hjemmetjenesten.

5. Statsforvalterens konklusjon

Statsforvalteren har konkludert med at det er mangler ved Gausdal kommunes praksis for å identifisere forverring i pasientenes helsetilstand. Manglende systematikk i kartlegging, videre oppfølging, evaluering og dokumentasjon medfører en risiko for at hjemmetjenesten ikke fanger opp og vurderer forverring hos pasienten over tid. Dette kan medføre fare for at pasienten får forsinket behandling.

Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2
• Helsepersonelloven § 40 jf. pasientjournalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring.

6. Vedtak om pålegg om retting

Med hjemmel i helsetilsynsloven § 8 første ledd, pålegger Statsforvalteren Gausdal kommune å rette brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2
• Helsepersonelloven § 40 jf. pasientjournalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring.

Frist for retting

Lovbruddet skal være rettet innen 15.12.2026.

Krav til kommunens forbedringsarbeid

Kommunen skal gjennom arbeidet med å rette lovbruddet forbedre praksis med bakgrunn i lovbruddet, det handler om å avdekke forverring og/eller iverksette nødvendige tiltak ved forverring gjennom et mer systematisk og tilpasset styringssystem for hjemmetjenesten. Forbedringsarbeidet må omfatte aktiviteter for implementering og kontroll med at tiltakene har effekt, slik at kommunen fremover selv kan avdekke svikt og korrigere tjenesten.

Følgende må gjennomføres for å rette lovbruddet :

• Ledelsen bør redegjøre for hvordan de vil følge med på og kontrollere at nødvendige tiltak blir iverksatt for å sikre forsvarlige tjenester med tanke på tidlig oppdagelse av forverret tilstand
• Ledelsen bør redegjøre for hvilke tiltak som skal gjennomføres for å kontrollere at praksis har endret seg etter at de planlagte tiltakene har vært gjennomført over et visst tidsrom
• Kommunen må redegjøre for tidsfrister for evaluering av tiltakene

Vi ber om at planen oversendes til Statsforvalteren innen 17.08.2026

Kommunens tilbakemelding om at lovbruddet er rettet

For at tilsynet skal kunne avsluttes er det nødvendig at kommunen oversender dokumentasjon. Kommunen må selv kontrollere at oppfølgingen av lovbruddet medfører forbedring i tjenesten slik at lovbruddet er rettet. Innen fristen for å rette lovbruddet må kommunen sende inn dokumentasjon på at lovbruddet er rettet. Dokumentasjonen skal vise resultatet av kommunens kontroll og en beskrivelse av hvordan kommunen skal følge med på at tjenesten fremover er i tråd med lovkrav.

Dokumentasjon på kommunens egen kontroll på at forbedringsarbeidet har hatt effekt av sendes Statsforvalteren innen 15.12.2026. Dokumentasjonen skal også omfatte beskrivelse av hvordan et forbedret styringssystem er egnet til å etablere ny praksis og hvordan praksis kan følges opp over tid.

Klagerett

Vedtaket kan påklages, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er tre - 3 - uker fra mottak av vedtaket. En eventuell klage sendes til Statsforvalteren i Innlandet. Klageinstans er Helse- og omsorgsdepartementet.

Med hilsen

Arne Throndsen (e.f.)
underdirektør

Andrea Strandhaug-Jahren
rådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk