Rapport fra tilsyn med fengselshelsetjenesten Vestoppland fengsel, avd. høysikkerhet Gjøvik 2025

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Gjøvik kommune og besøkte i den forbindelse Vestoppland fengsel, avdeling høysikkerhet Gjøvik (Gjøvik fengsel) fra 12.05.2025 til 13.05.2025. Vi undersøkte om Gjøvik kommune sørger for at fengselshelsetjenesten blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren i Innlandet.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1.     Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Innsatte er generelt mer utsatt for dårlig psykisk helse, rusmiddelrelaterte lidelser og selvmordsfare enn befolkningen ellers. Helsehjelp til innsatte krever et godt samspill mellom kriminalomsorgen og helsetjenesten. Kriminalomsorgen er ansvarlig for å tilrettelegge med rom, utstyr mv. For nærmere informasjon om fengselshelsetjenesten, se Helsedirektoratets veileder IS-1971 Helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel.

Innsatte har ved behov rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Aktuelle klage- og vurderingstema er de samme som ellers. Det kan imidlertid oppstå særlig problemer ved gjennomføring av helsehjelpen når pasienten er i fengsel.

Vi har undersøkt om kommunen sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel.

Vi har undersøkt om helse- og omsorgstjenesten:

1. kartlegger behov for helsehjelp ved soningsstart og underveis i forløpet
2. yter tjenester basert på de innsattes helhetlige behov
3. samhandler med øvrige deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten samt med spesialisthelsetjenesten
4. samhandler med kriminalomsorgen, særlig med tanke på legemiddelhåndtering
5. ivaretar innsattes rett til informasjon og medvirkning når det ytes helsehjelp, også for fremmedspråklige

Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon og innebærer at tilsynet også har undersøkt om kommunen har et internkontrollsystem som sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester på de reviderte områdene. Spesielt når flere instanser er involvert i tjenesteytingen, er det viktig at kommunens ledelse legger til rette for og følger opp at nødvendig samhandling fungerer på tvers av organisatoriske enheter. Vi har undersøkt hvordan kommunens ledelse følger med på at styringen av tjenestene fungerer som forutsatt og er tilstrekkelig for å sikre forsvarlige tjenester.

Internkontroll er kommunens egen styring og kontroll av tjenestene, dvs. de daglige ”verktøyene” som brukes til å kvalitetssikre tjenestene.

Internkontroll består av systematiske tiltak som sikrer at tjenestens lovpålagte oppgaver kontinuerlig planlegges, utføres, kontrolleres og korrigeres.

Vi undersøkte blant annet om kommunen gjennom sin styring sikrer forsvarlig helsehjelp ved:

• at legen gjør fortløpende vurdering av legemiddelbehov og dokumenterer i pasientjournalen
• at legemiddelhåndteringen er i tråd med krav i forskrift om legemiddelhåndtering – både oppbevaring og utdeling i dosetter
• at uttak av A- og B-preparater dobbeltsigneres og telles
• at ansatte i kriminalomsorgen får medikamentkurs som helsetjenestens medhjelpere
• Avgrensning
• Bruk av spesialisthelsetjenester utenfor fengselet forutsetter et samarbeid med kriminalomsorgen. Klager som gjelder mangel på medvirkning og tillatelse fra kriminalomsorgen, slik at den innsatte ikke får nødvendig helsehjelp, skal imidlertid ikke behandles av Statsforvalteren. Slik klage skal behandles av kriminalomsorgen som klage på soningsforholdene. Grensen mellom ansvaret som tilligger henholdsvis kriminalomsorgen og fengselshelsetjenesten kan i praksis være vanskelig å trekke.

2.     Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven (hol) § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (hol) § 3-1 tredje ledd – plikt til systematisk styring og 4-1 plikt til å yte forsvarlige tjenester, hol. § 3-4 plikt til samarbeid.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter (pbrl) 3-1 første og annet ledd – rett til brukermedvirkning
• Dersom helsetjenesten fatter vedtak om tjenester som varer mer enn 14 dager, pasient-og brukerrettighetsloven (pbrl) § 2-1a, jf. hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 2-7 annet ledd.
• Krav om skriftlighet, jf. hol. 5-10, lov om helsepersonell (hpl) §§ 39 og 40, forskrift om pasientjournal § 8
• Tolkeloven 11.06.2022.
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6-9
• Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om
• kommunale helse- og omsorgstjenester
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Anbefalinger gitt i Helsedirektoratets veileder om helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel og Helsedirektoratets nasjonale faglige råd om selvskading og selvmord er også brukt for normering av tjenesten

3.     Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Gjøvik kommune ligger på vestsiden av Mjøsa og har 31084 innbyggere i 2025. Det er to-nivåledelse med kommunedirektør og fem kommunalsjefer. Kommunalsjef for «Helse- og omsorg» er overordnet tjenesteleder for «Helse», jf. kommunens organisasjonskart. Fengselshelsetjenesten er organisert under området «Helse».

Bygningen til Vestoppland fengsel, avd. høysikkerhet Gjøvik (Gjøvik fengsel) er vernet og er en representant for utbygging av et femtitalls distriktsfengsler i 1860-årene. Fengselet består av cellebygning og rettslokale/direktørbolig forbundet med en mellomgang og et velferdsbygg (tidligere bryggerhus, stall og bolig) og garasje.

Det er 24 plasser i fengselet på tilsynstidspunktet. Fengselshelsetjenesten har tre ansatte og betjenes innenfor kontortiden påå dagtid. Fengselslege, spesialist i allmennmedisin, er ansatt i 20 % stilling og er til stede én dag per uke. Fengselssykepleier er ansatt i 100 % stilling. Fysioterapeut er ansatt i 20 % stilling. Både lege, sykepleier og fysioterapeut har jobbet der i mange år. Sykepleier går av med pensjon i juni, og det er ansatt ny sykepleier. Det er for tiden overlapp og opplæring av nyansatt. Tjenesten har fast vikarlege. Sykepleier har brukt mye tid de siste par årene på å få på plass relevante og bedre prosedyrer. De kommunalt ansatte har et nært samarbeid med fengselsinspektør og lokasjonsleder i kriminalomsorgen, Vestoppland fengsel, avdeling høysikkerhet Gjøvik.

Sykehuset Innlandet, DPS Gjøvik, har avgitt en fast 40 % stilling med psykiatrisk sykepleier til innsatte i fengselet.

Både sykepleier, lege og fysioterapeut fører journal i journalsystemet CGM. Dersom det søkes om kommunale helse- og omsorgstjenester med vedtaksplikt, brukes Gerica som journalføringssystem. Det er på tilsynstidspunktet ingen som har vedtak på helse- og omsorgstjenester.

Møtevirksomhet

Det avholdes ukentlige tverrfaglige møter i Gjøvik fengsel der de drøfter den enkelte innsattes behov. Her deltar lærer, saksbehandler i Nav, miljøterapeut i kriminalomsorgen, sykepleier fra DPS-spesialisthelsetjenesten, lege og sykepleier.

Det er samarbeidsmøter to ganger per år mellom kriminalomsorgen og Gjøvik kommune. Det føres referater fra møtene.

Det er driftssamtaler mellom tjenesteleder for helse- og omsorg og fengselssykepleier omtrent hver annen måned og ellers etter behov. Det er ikke fast agenda på møtene, og saker tas opp fortløpende. Kommunalsjefen har faste månedlige møter med tjenestelederne. Der tas det opp temaer som gjelder de ulike virksomhetene i hele helse- og omsorgstjenesten. Når det har skjedd noe spesielt så blir det gjerne tatt opp til drøfting, som for eksempel avvik, utlysning av stillinger,

m.m. Øverste leder har skaffet seg oversikt over arbeidet med å lage bedre prosedyrer i fengselshelsetjenesten, blant annet for legemiddelhåndtering, og vikarhjelp fra hjemmetjenesten i Nordbyen. Det tilstrebes at vikaren skal være samme person hver gang. Det rapporteres hvert andre tertial. Det er en årlig evaluering av samarbeidet mellom kriminalomsorgen og helsetjenesten.

Informasjon og medvirkning

Det gjennomføres systematisk kartleggingssamtaler for nyankomne. Nyankomne får skriftlig informasjon om helsetjenesten. Den er også laget på engelsk. Kartleggingen gjennomføres mer overfladisk der den innsatte er overført fra en annen soningsinstitusjon. Noen innsatte forteller at de har søkt seg til Gjøvik fengsel fordi de har hørt at det er bra der. Noen innsatte har en lang soningstid, og da er det vanlig at de flytter til et annet fengsel etter et par år.

Pasientene (innsatte) uttrykker at de er fornøyde med helsetjenestens oppfølging og tilgjengelighet, og at det er bedre enn i andre fengsler. Det kan gå litt lenger tid å få time hos legen enn hos sykepleier. Noen av de innsatte har opplevd at det er dårlig tilgang til helsetjenesten da de måtte vente 2-3 uker på time hos lege, og da kanskje kun en kort samtale. Andre opplever å ha fått time til lege raskt. Det er bedre tilgjengelighet til sykepleier som er til stede daglig. Det uttrykkes misnøye med at legen anbefaler Paracet og Ibux mot «alt» dersom de har smerter. Noen innsatte opplever å ikke få tilstrekkelig behandling for sine helseproblemer. Enkelte har blitt henvist fra DPS Elverum, Sykehuset Innlandet HF, til psykiatrisk sykepleier i Gjøvik fengsel. De opplever å få god hjelp av psykiatrisk sykepleier fra DPS og noen opplever å bli hørt i større grad av vikarlege enn av den faste legen. En innsatt opplever å ha fulgt et treningsprogram fra fysioterapeut, uten å oppnå ønsket effekt. Fysioterapeut har prøvd å følge opp. Det er mange ulike problemstillinger og de innsatte er mer belastet helsemessig enn befolkningen ellers. Eksempler på helsemessige utfordringer er ADHD, angst, depresjon, traumebelastninger, personlighetsforstyrrelser, rusproblemer, ryggproblemer, smertetilstander, tannproblemer, m.m.

Fengselshelsetjenesten opplever selv at de jobber systematisk og at de har et veldig bra samarbeid med kriminalomsorgen. De opplever at de kunne hatt bedre oppfølging med den enkelte innsatte.

Ledelse

Virksomhetsleder i «Helse» er administrativ leder for fengselshelsetjenesten, og kommuneoverlegen har ansvar for faglig opplæring innenfor fengselshelsetjenesten.

Risiko for selvmord

Det har ikke vært selvmord i Gjøvik fengsel på mange år. Det er kjent to selvmordsforsøk på 12 år, sju år siden siste, og da endte det med innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Det kan gjennomføres samtale med den enkelte innsatte fra mandag til torsdag. Det er ikke tilsyn på natt.

Fengselshelsetjenesten får ikke fulgt opp de innsatte utover vanlig arbeidstid, og det er en utfordring i helger og høytid.

Innkomstsamtaler og kartlegging av behov foregår i to parallelle systemer. Kriminalomsorgen tar personalia og foretar selvmordskartlegging. Helsetjenesten følger «Sjekkliste for kartleggingssamtale» ved innkomst. Kriminalomsorgen og helsetjenesten utarbeider tiltak i fellesskap. Dersom kriminalomsorgen mottar opplysninger om risikoatferd, for eksempel om selvskading fra politiet en fredag kveld, så kan de styre innsettelsen og styrke bemanningen.

Selvmordsrisiko vurderes av lege på torsdager. På ettermiddag og helg er det kriminalomsorgen som vurderer og eventuelt ringer legevakten.

Samtykke

Det innhentes samtykke fra den innsatte dersom helsetjenesten ønsker å innhente opplysninger fra en annen virksomhet, for eksempel hvis de overflyttes fra ett fengsel til et annet. Både helsetjenesten og kriminalomsorgen benytter et samtykkeskjema for utveksling av opplysninger mellom helsetjenesten og kriminalomsorgen. Sykepleier får beskjed hvis det er kommet en ny innsatt. Den nyinnsatte får tilbud om å snakke med sykepleier. Temaer som kartlegges er blant annet Nav/økonomi, skole, fag, bosituasjon (evt. husløs), m.m. Dette formidles videre til samarbeidsmøte. Det blir foretatt kliniske undersøkelse med blant annet måling av puls, blodtrykk, høyde/vekt.

Det opplyses at man følger veileder for fengselshelsetjenesten. Ved alvorlige hendelser varsles legen. Meldeordningen til Helsetilsynet er ikke kjent for fengselshelsetjenesten.

Tjenesten, inkl. legemiddelhåndtering

Vanlig oppfølging i helsetjenesten er samtaler, medisinvurdering/administrering, blodprøvetaking, vaksinering, sårbehandling, samt bestilling av forbruksmateriell, fakturering og overvåking.

Virksomheten har oppdaterte rutiner for utlevering av medisiner og følger disse i praksis. Det gis medisinkurs til ansatte i kriminalomsorgen som er medhjelpere ved utlevering av legemidler.

Det er laget gode rutiner som følges i praksis. Medisindosetten kontrolleres av sykepleier og leveres ut til den innsatte. LAR-medisiner deles ut på legekontoret. A- og B-preparater føres i regnskapet.

Det er dobbeltkontroll av sykepleier og lege. Regnskap føres to ganger i året av fengselssykepleier og sykepleier fra Nordbyen hjemmetjeneste. Regnskapet rapporteres til farmasøyt. Helsepersonell i fengselshelsetjenesten har lang erfaring og det er kontinuitet i tjenesten.

Dokumentasjon

I 10/10 gjennomgåtte journaler er det dokumentert at det er gjennomført kartleggingssamtale når den innsatte kommer til fengselet. Kartleggingssamtalene følger en fast mal, som blant annet tar for seg bakgrunn, tidligere sykdommer, medisiner, rus, suicidrisikovurdering, vaksiner, med mer.

Det er dokumentert at pasienter som ber om samtale med helsetjenesten blir satt opp til time.

Der en innsatt ønsket LAR, var det dokumentert i journalen at opptrappingsplanen følges. Det er dokumentert at lege gjennomfører nedtrapping av ikke hensiktsmessige vanedannende legemidler. Noen pasienter har hyppig kontakt med helsetjenesten. Eksempelvis: Én pasient hadde et femtitalls konsultasjoner med lege eller sykepleier i løpet av 2024 og 2025.

I alle gjennomgåtte journaler, der det var aktuelt, er det dokumentert at problemstillingene pasientene oppga ble fulgt opp i tråd med god medisinsk praksis.

Det er dokumentert at det innhentes opplysninger fra andre deler av helsetjenesten, inkludert tannlege, og at det henvises videre ved behov. Det er dokumentaret i pasientjournalen at en innsatt har blitt undersøkt på legevakt for sine plager. Ønsker fra den innsatte følges opp, eks. bestille salve til hudutslett. Tilsynsteamet finner ved journalgjennomgangen at det er dokumentert hyppige konsultasjoner ved behov.

Helsetjenesten benytter seg av et felles journalsystem (CGM) som gjør det oversiktlig for alle partene å se hva som er gjort og vurdert. Lege, sykepleier og fysioterapeut leser hverandres journalnotater. Det er systematisk journalføring av nødvendig og relevant informasjon.

Avvik og risikovurdering

Det er meldt flest avvik på legemiddelhåndtering. Det føres avvik i kvalitetssystemet EQS.

Det er sårbart at det er sykepleier i hjemmetjenesten i Nordbyen som er vikar for fengselssykepleier ved planlagt fravær. Tjenesten har selv avdekket at det er forbedringsområder når det gjelder vikarordningen ved hjemmetjenesten i Nordbyen. Det kommer ulike sykepleiere hver gang, og de er da gjerne ukjent med fengselshelsetjenesten. Kriminalomsorgen ser at de kunne brukt tolketjenesten mer, mens helsetjenesten bruker tolketjenesten i større grad.

Det er en kjent utfordring at det er lite ressurser dersom det er akutt behov for helsehjelp på natt.

Der er laget en risiko- og sårbarhetsanalyse som hovedsakelig omfatter HMS. Imidlertid er det meldt om risiko for at taushetsplikten ikke alltid kan ivaretas fordi ytterdøra til gangen ikke er lydisolert.

Der kan det være nokså trafikkert av både ansatte og innsatte.

Vi finner ingen prosedyrer som beskriver pårørendesamarbeid, og har ikke fått opplysninger om erfaringer fra pårørendesamarbeid.

4.     Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Kartlegging av behov

Helsetjenesten har gode skriftlige rutiner som følges, og mal for innkomstsamtale følges. Det ser vi fra dokumentasjon fra innkomstsamtaler som er gjennomført etter to dager. Her innhentes opplysninger om fastlege og medikamentbruk. Det er gitt opplæring til nyansatt i hvordan kartlegging av selvmordsrisiko gjøres. Etter kartlegging av behov for oppfølging er det rutiner og en omforent praksis for når lege og psykiatrisk sykepleier fra DPS skal involveres ved opplysninger om selvmordsrisiko.

Vi fant oppdatert legemiddelliste i 10 av 10 journaler.

Det foreligger en formell delegasjon fra lege til sykepleier om midlertidig ordinasjon (eks. Sobril v. abstinens), jf. rutine.

Personvern er i varetatt i kommunikasjon mellom helsetjenesten og kriminalomsorgen ved at man innhenter skriftlig samtykke til å dele informasjon.

Yter tjenester basert på innsattes helhetlige behov

Tilsynet fant at de ansatte har gjennomgående lang erfaring og høy kompetanse til å møte behov for helsetjenester i fengselet. Det er høy forekomst av konsultasjoner mellom innsatt og sykepleiere der det er avdekket behov. Legen er tilgjengelig en dag i uken når sykepleier rapporterer behov for legetilsyn. Det kan være lenger ventetid ved ferie og sykefravær, selv om det er fast vikar. Selv om den innsattes ønsker om A- og B-preparater ikke alltid imøtekommes, kan helsetjenesten tilby andre tiltak som søvnkurs og fysioterapiøvelser. Det er god tilgang på psykiatrisk sykepleier fra DPS da vedkommende har tilstedeværelse i fengselet. Vi vurderer at det er god tilgang på helsetjenester. Vår vurdering er at helsetjenesten yter tjenester basert på de innsattes behov.

Samhandling med øvrige deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten samt med spesialisthelsetjenesten

For å sikre en god struktur og forbedret samarbeid mellom kriminalomsorgen, spesialisthelsetjenesten og kommunen, er det etablert faste møtepunkter på ulike nivåer. I disse møtene, samt de fortløpende ukentlige tverrfaglige møtene, der alle partene er representert, samarbeider man på tvers for å opprette og iverksette tiltak for innsatte for å forebygge og redusere negative helsekonsekvenser under soning. Det var på tilsynstidspunktet ingen som hadde vedtak på kommunale helse- og omsorgstjenester. Både journalgjennomgang, gjennomgang av styringsdokumenter og intervjuer ga grunnlag for å fastslå at innsatte blir henvist av fengselshelsetjenesten til spesialisthelsetjenesten ved behov. Akutte hendelser følges opp, f.eks. ved bruk av egen sykepleier og lege eller kommunal legevakt. Det er laget rutiner for samhandling og de følges i praksis. Det er positivt at sykepleier fra DPS er til stede i fengselet og utfører pasientsamtaler der. De innsatte har god erfaring med dette tilbudet, og den innsatte slipper å dra ut for å få oppfølging fra denne delen av spesialisthelsetjenesten.

Samhandling med kriminalomsorgen – med vekt på legemiddelhåndtering

Det er et veldig godt samarbeid med kriminalomsorgen. Disse holder til i samme bygning og det er kort vei og lav terskel for å ta kontakt med hverandre. Det innhentes samtykke til utveksling av informasjon ved samarbeid med kriminalomsorgen. I tillegg til faste ukentlige møter der miljøterapeut i kriminalomsorgen deltar, er det lett å kontakte hverandre ved behov. Kvaliteten i samarbeidet evalueres systematisk årlig. Vi vurderer at det er systematisk samhandling og utveksling av informasjon mellom helsetjenesten og kriminalomsorgen som helsetjenestens medhjelpere.

Ivaretakelse av innsattes rett til informasjon og medvirkning når det ytes helsehjelp, inkludert fremmedspråklige

I kartleggingssamtaler med sykepleier kan den innsatte snakke om seg selv og sine behov. Det er dokumentert i pasientjournal at dette er fulgt opp med tiltak. Den innsattes behov drøftes i tverrfaglige møter dersom den innsatte samtykker til det. Helsetjenesten har rutiner for medvirkning og bruk av tolk. Det brukes telefontolk fra Noricom, jf. prosedyre. Vi vurderer at Innsattes informasjons og medvirkningsrett er ivaretatt, inkl. bruk av kvalifisert tolk v. behov.

Vurdering av styringssystemet

Vi vurderer at det er systematisk ledelse og styring av fengselshelsetjenesten, og at oppfølging av tjenesten ivaretas med regelmessige møter mellom tjenesteleder i helse og fengselssykepleier.

Ledelsen har skaffet seg oversikt over forhold der det kan oppstå svikt. det føres avvik. Avvikene brukes i kvalitetsforbedringsarbeid. Oppgaver og ansvar er tydeliggjort.

Forbedringsområder

I risiko- og sårbarhetsanalysen vi har fått oversendt, er det hovedsakelig HMS som er vurdert. Det kan også gjøres en risikoanalyse for mer helsefaglige områder. Det opplyses om at man har vurdert at det er risiko for at det kan skje noe med innsatte under isolasjon og dersom det skjer akutte hendelser på natt.

5.     Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

 

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Åse Kongsvold
seniorrådgiver

 

 

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 20.03.2025 og 14.03.2025.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 03.06.2025. Befaring ble ikke gjennomført.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Gjøvik fengsel, og innledet med et kort informasjonsmøte 12.05.2025. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 13.05.2025.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart helse- og omsorg, og organisasjonskart helse
• Oversikt over ansatte involvert i fengselshelsetjenesten
• Prosedyre for tilkallingsvakter for sykepleier ved Nordbyen hjemmetjeneste
• Nye lokaler 2024/2025, ROS-analyse
• Delegasjonsreglement januar 2025
• Kompetansekartlegging, opplæringsplaner l.
• Generelle og spesielle prosedyrer/rutiner og retningslinjer for fengselshelsetjenesten i EQS og interne prosedyrer Gjøvik fengsel:
• Sjekkliste for kartleggingssamtale og samtykkeerklæring, datert  12.12.2012
• Sjekkliste for løslatelsessamtale, datert 12.12.2012
• Skjema: avtale mellom innsatt og helseavdelingen VOF Gjøvik om sovemedisin
• Skjema: Urinprøve/spyttprøve
• Skjema: Utdeling av medisiner Gjøvik fengsel og skjema og prosedyre for eventuell-medisin
• Information from Health office (engelsk)
• ADHD – oppstart sentralstimulerende medisiner
• avviksbehandling, 24.01.2023
• begjæring fra kriminalomsorgen om undersøkelse datert 24.01.2023
• bestilling av medisiner
• dosering av medisin
• gjennomføring og oppfølging av kurs i legemiddelhåndtering, datert 08,02.2023
• informasjon til/fra legevakt, 24.01.2023
• medisinbruk ved abstinens, 24.01.2023
• henvisninger til andre helsetjenester i fengsel, 24.01.2023
• oppstart LAR, 24.01.2023
• nøkkel til medisinskap, 29.04.2025
• registrering av vaksiner, 2401.2023
• regnskap for A og B preparater, 24.02.2023
• retur av risikoavfall, 24.02.2023
• smittevern, 24.01.2023
• tilkalling av sykepleiervikar, 24.01.2023
• utdeling av medisiner, 29.04.2025
• vaksine mot hepatitt B, 24.02.2023
• skjema Godkjenning til utdeling av medisiner fra ferdig dosett
• direktiv for utdeling av eventuellmedisin
• vaksinering mot lungebetennelse, 24.01.2023
• vaksinering mot influensa, 24.01.2023
• skjema for risikovurdering, 13.01.2025
• ROS – skjema, 07.06.2023
• Oversikt over kommunens internkontrollsystem (ikke HMS), ROS-analyser
• Oversikt over elektronisk journalsystem som brukes ved tjenestestedet- CGM og Gerica ved eventuelt vedtak om ho-tjenester
• Beskrivelse av møtestruktur
• Referater fra samarbeidsmøter 13.03.25, 10.10.25 og 11.04.25
• Avviksmelding datert 20.02.2024

Det ble valgt 10 journaler etter følgende kriterier:

• Pasienten har hatt kontakt med helsetjenesten

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

4 innsatte pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, sykepleier, Hosein Behsodi, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• fylkeslege, Ragne Stauri, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, jurist, Åse Kongsvold, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder
• rådgiver, jurist, Andrea Starandhaug-Jaren, Statsforvalteren i Innlandet, observatør