Rapport fra tilsyn med Kongsvinger kommunes helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming 2025

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Kongsvinger kommune og besøkte i den forbindelse kommunen den 30. september, 1. og 2. oktober 2025.

Vi undersøkte om kommunen sørger for at helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Kongsvinger kommune har et styringssystem der avsatt tid til faglig arbeid, for å planlegge og gjennomføre tjenesten, ikke blir benyttet.

Flere brukere får ikke den tjenesten de har vedtak om, og det utføres uhjemlet tvang og makt i gjennomføring av personlig assistanse, uten at dette er fanget opp og korrigert.

Ledelsen har ikke rutiner for systematisk å følge med på å evaluere tjenesten. Når tjenesten ikke blir systematisk evaluert, innebærer det en fare for at det ikke blir gjort nødvendige korrigeringer.

Samlet utgjør dette en for stor risiko for at tjenestemottakernes individuelle behov for personlig assistanse og helsehjelp i hjemmet ikke blir dekket på et forsvarlig nivå.

Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 4-1, 9-4 og 9-5.
• Helsetilsynsloven § 5
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 6-9.

Vi ba om at eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget ble sendt Statsforvalteren innen 14. november 2025. Etter å ha bedt om utsatt frist, mottok vi tilbakemelding fra kommunen 21. november 2025.

1.     Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren undersøkte under dette tilsynet om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse, sikrer at personer over 18 år med diagnosen utviklingshemming, som bor i egen bolig og mottar tjenester fra Utetjenesten i Kongsvinger kommune, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Tilsynets tema var:

• om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at personer med utviklingshemming
  • får bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn.
  • får bistand til aktivisering.
  • får bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne.

• om kommunen sikrer at personer med utviklingshemming
  • får nødvendig helsehjelp i eget hjem.
  • har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege.

• om kommunen sikrer at ulovlig bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 ikke finner sted, ved blant annet å sikre at personalet har tilstrekkelig kunnskap om regelverket på dette området.

2.     Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen sitt ansvar følger av gjeldende regelverk:

• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov av 30. mars 1084 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient og brukerrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift av oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

2.1 Forsvarlighetskravet

Kommunene skal sørge for at de som oppholder seg i kommunen får nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) § 3-1. Etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 2-1 er den enkelte gitt rett til nødvendig hjelp fra kommunens helse-og omsorgstjeneste. Sammenholdt med hol. § 4-1 innebærer retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester også krav til tjenester av forsvarlig omfang og innhold. Personer med utviklingshemming som har vedtak om tjenester fra kommunen utgjør ingen homogen gruppe, og bistand fra kommunens helse- og omsorgstjeneste skal vurderes ut fra konkrete behov og kommunens ressurser. Innenfor de rammer loven setter, er kommunen gitt frihet til å organisere virksomhetene og tjenestene ut fra lokale forhold og behov, men kommuner skal tilby de tjenester som fremgår av hol. § 3-2.

2.2. Systemer for ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette følger av hol. § 3-1 tredje ledd, jf. § 4-2.

Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten som er rettslig forpliktet til å sørge for at det etableres og gjennomføres slik systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med nevnte forskrift, og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Dette følger av forskriftens § 3. Forskriften skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og være et verktøy som sikrer at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Det å sikre forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som også fordrer at kommunen arbeider systematisk med kvalitetsforbedring.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller også krav om tilrettelegging ved at kommunen skal etablere et system av prosedyrer, jf. § 5. Prosedyrene skal sikre at tjenestemottakerne av helse- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette innebærer blant annet å sikre at den enkelte får de tjenestene han eller hun trenger til rett tid, og at det blir gitt et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuiteten i tjenesten.

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Et sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er kravet om at kommunen gjennom systematisk styring sikrer:

• Klar fordeling av ansvar
• At ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre oppgaver
• Oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav
• Håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenesten

2.3 Journalføring

Kommunen skal sørge for at tjenestene som blir gitt, dokumenteres på forsvarlig måte, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven § 39. Det innebærer at journalen må gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, avgjørelser og konkrete tiltak, slik at det enkelte helsepersonell gis et grunnlag for sine vurderinger og handlinger. Nødvendig og relevant informasjon må føres fortløpende, slik at journalen sikrer kvalitet og kontinuitet i behandlingen. Også for tjenester som ikke er helsehjelp, må det gjøres en viss dokumentasjon for å sikre at tjenesteytingen blir forsvarlig og at ledelsen kan følge med på og evaluere tjenestetilbudet. Det forutsettes at iverksatte tiltak, observasjoner og vurderinger blir dokumentert, slik at tjenesten har et grunnlag for å evaluere og for å kunne beslutte eventuelle endringer, samt for å kunne rapportere i ansvarslinjen. Hver tjenestemottaker skal ha én samlet journal.

2.4. Personlig assistanse, helsehjelp og tvang og makt

Personlig assistanse omfatter praktisk bistand, opplæring og støttekontakt, jf. hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b. Helsetjenester i hjemmet er hjemlet i bokstav a. Saksbehandlingsreglene om tvang og makt overfor utviklingshemmede er nedfelt i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Bistand til egenomsorg: Personrettede oppgaver som for eksempel personlig hygiene, tannstell, hjelp til av- og påkledning og hjelp til planlegging og gjennomføring av måltid.

Tilsyn: Oppfølging fra ansatte utover praktiske oppgaver eller aktiviteter som gjennomføres sammen med tjenestemottakeren. Noen har behov for tilstedeværelse av ansatte hele tiden for å hindre at de skader seg selv eller andre, mens andre vil selv kunne tilkalle hjelp når de har behov.

Aktivisering: Bistand til aktiviteter som gjennomføres i og utenfor hjemmet. Aktivisering innbefatter hjelp til å opprettholde kontakt med familie og sosialt nettverk, være i fysisk aktivitet, delta på aktiviteter og hobbyer ut fra egne interesser. Aktiviteter i form av personlig assistanse må også ses i sammenheng med andre aktivitetstilbud, både individuelle som støttekontakt og dagaktivitetstilbud/arbeidstrening og generelle velferds- og aktivitetstiltak.

Opplæring: Målrettede tiltak for å utvikle den enkeltes ferdigheter i dagliglivets praktiske gjøremål (ADL), personlig stell og egenomsorg.

Helsehjelp i hjemmet: I pasient- og brukerrettighetslovens § 1-3 bokstav c defineres helsehjelp på denne måten: «Handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende eller pleie- og omsorgsformål …» Eksempler på helsetjenester som kan ytes i hjemmet er hjemmesykepleie, ergoterapi og fysioterapi. Tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege, innebærer at tjenesten tar kontakt med lege ved behov og at det foregår et samarbeid mellom fastlege og tjenesten. Kommunen må sørge for at ansatte som yter tjenester i hjemmet til tjenestemottakere med sykdommer som raskt kan forverre seg, er i stand til å identifisere aktuelle symptomer, og vite hvilke tiltak som må iverksettes, jf. helsepersonelloven § 16 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det kan også oppstå ulike akutte situasjoner som krever rask behandling/førstehjelp fra ansatte, for eksempel brannskader, sårskader, tilløp til kvelning, hjertestans og epilepsianfall. Ansatte må derfor ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte/lungeredning) og være kjent med hva de skal gjøre dersom det oppstår situasjoner som krever akutt legehjelp.

Tvang og makt i helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9, omhandler reglene om bruk av tvang og makt ved personlig assistanse. Helsehjelp holdes utenfor dette regelverket. I tilsynet er det undersøkt om kommunen legger til rette for minst mulig bruk av tvang og makt ved gjennomføring av personlig assistanse og om saksbehandlingsreglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 blir fulgt i tilfeller der det er nødvendig å bruke tvang og makt. Hol kapittel 9 skal forhindre unødig bruk av tvang og makt, og det skal sikres at all tvang og makt gjennomføres i henhold til regelverket og dokumenteres på riktig måte. Gjennom regelverket er det også lagt opp til at man gjennom systematisk arbeid og andre metoder skal unngå bruk av tvang og makt så langt det lar seg gjøre.

Dersom man skal sikre at tjenesten ytes uten bruk av uhjemlet tvang eller makt, er det avgjørende at samtlige ansatte har kjennskap til regelverket på et minimumsnivå.

2.5. Brukermedvirkning

Etter pbrl. § 3-1 første og annet ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, gjennomføring og evaluering av sine tjenester.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne ha en reell medvirkningsmulighet og for å kunne ta stilling til om en ønsker å motta hjelp. Pasienter skal etter pbrl. § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter samme bestemmelse sjuende ledd, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter.

Brukermedvirkning innebærer en egenaktivitet som forutsetter at pasient og bruker har visse ferdigheter til å utøve selvbestemmelse. Kommunen må derfor legge til rette for at utviklingshemmede får tilrettelagt informasjon og brukermedvirkning slik at den enkelte kan bidra ut fra sine ferdigheter, både i saksbehandlingsprosesser og ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Det er et krav at informasjon til brukeren og pasienter skal tilpasses den enkeltes forutsetning og gis på en hensynsfull måte, jf. pbrl. § 3-5.

Videre følger det av hol. § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter.

3.     Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Kongsvinger kommune har 18 137 innbyggere (2025). Kommunedirektøren har tre kommunalsjefer under seg; kommunalsjef for miljø og samfunn, kommunalsjef for oppvekst og læring og kommunalsjef for helse og mestring. Helse og mestring består av forebygging og regionale tjenester, heldøgns omsorgsboliger og bofellesskap, hjemmebaserte tjenester, institusjonstjenester, koordinerende tjenester og tilrettelagte tjenester.

Tilrettelagte tjenester ledes av enhetsleder og består av seks underenheter, som har hver sin avdelingsleder. Utetjenesten, som vi førte tilsyn med, har avdelingsleder i 50% stilling. Avdelingsleder ved Utetjenesten er også fagkoordinator for tilrettelagte tjenester i 50% stilling. I tillegg er det en sekretær i stab til enhetsleder. Sekretærens oppgave er blant annet å leie inn ved fravær.

Enhetsleder rapporterer direkte til kommunalsjef for helse og mestring. Tilsynet omfattet til sammen 40 tjenestemottakere over 18 år med diagnosen utviklingshemming, som bor i egen bolig og mottar tjenester fra Utetjenesten.

Statsforvalteren hadde i forbindelse med tilsynet samtale med tre tjenestemottakere og fire pårørende. Alle samtalene ble gjennomført ved tjenestestedene i tjenestemottakernes leiligheter eller på et møterom ved tjenestestedet. Det ble i tillegg gjennomført samtaler med 11 ansatte fra ulike nivå i kommunen.

Organisering, ansvar og myndighet

For tilrettelagte tjenester i Kongsvinger kommune er det utarbeidet stillingsbeskrivelse for sykepleier, vernepleier, helsefagarbeider, pleieassistent og fagkoordinator. Det er utarbeidet arbeidsbeskrivelse for ansvarsvakt og funksjonsbeskrivelse for primærkontakt. Videre er det utarbeidet lederavtaler for avdelingsleder og enhetsleder.

Kommunalsjef har faste møter med enhetsledere en hel dag en gang pr. måned og et digitalt møte hver 14. dag. Politiske saker og økonomi er fast på agendaen. Kommunalsjef har individuelle samtaler med hver enkelt enhetsleder. Dette møtet brukes til mer uformelle samtaler, der alt fra budsjett til nye brukere med ekstra behov kan tas opp.

Kommunedirektøren har møte med sitt lederteam en gang pr. uke. I tillegg gjennomføres individuelle samtaler annenhver uke. Her får kommunedirektøren en statusrapport på hva som rører seg og ofte tilbakemelding på hvordan man ligger an i budsjett.

Planlegging

Det er avklart hvem som er ansvarlig for å yte tjenester til den enkelte tjenestemottaker, og det er også planlagt at tjenestemottakerne skal ha en fagansvarlig og en primærkontakt. Videre er det planlagt hvilke oppgaver vedkommende skal ha.

Det er avklart hvem som har det faglige ansvaret i tjenesten og det er utarbeidet stillingsbeskrivelser for sykepleier, vernepleier, helsefagarbeider, pleieassistent og fagkoordinator. Det er videre utarbeidet arbeidsbeskrivelse for ansvarsvakt og lederavtaler for avdelingsleder og enhetsleder.

Turnusen er ikke planlagt og tilpasset i henhold til tjenestemottakernes vedtak. Det er avklart hvem som har ansvar for å sikre tilstrekkelig og forsvarlig bemanning og det er rutine for å leie inn vikarer ved sykdom, ferie og lignende. Det er videre utarbeidet et opplæringsskjema for nytilsatte og det er planlagt med tre opplæringsvakter. Det er ikke utarbeidet skjemaer som blant annet skal sikre at nytilsatte får opplæring om spesielle utfordringer tjenestemottakerne har. Kommunen har heller ikke kartlagt hvilken kunnskap og hvilke ferdigheter de ansatte trenger for å gi de enkelte tjenestemottakerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester ut fra individuelle behov og tildelte vedtak.

Det er ikke systematisk planlagt undervisning for ansatte, om generelle utfordringer om det å leve med utviklingshemming, men det finnes planer for systematisk kompetansehevende tiltak på førstehjelp og kap. 9. Kommunen har ikke lagt til rette for strukturerte veiledningstiltak i den løpende tjenesteytingen.

Det er tilrettelagt for samarbeid mellom kommunens helsetjeneste og tjenestemottakernes fastleger og med spesialisthelsetjenesten der dette er aktuelt. Det er også avklart hvem som sørger for at det bestilles time hos fastlegen og hvem (ansatte og/eller pårørende/verge) som følger tjenestemottakeren og deltar under konsultasjonen. Ansvar for oppgaver knyttet til oppfølging av den enkelte bruker etter legekonsultasjoner er også avklart. Det er imidlertid ikke planlagt for årskontroll hos fastlege for alle tjenestemottakerne.

Det er kjent for tjenestemottaker, ev. pårørende og verge, hvem de kan kontakte ved spørsmål om tjenesten. Det finnes en plan for å sikre pårørendemedvirkning, men brukermedvirkning er ikke planlagt for alle tjenestemottakere av Utetjenesten. Tjenestestedet har planlagt møtearenaer for å diskutere fag og det er avsatt tid til å jobbe med fag, men mål for tjenesteutøvelsen utarbeides ikke. Mål for tjenesteutøvelsen utarbeides da heller ikke i samarbeid med tjenestemottaker og/eller tjenestemottakers representant.

Kommunen har rutine for journalføring i Profil. Det utarbeides ikke fullstendige tiltaksplaner og rutiner for tjenesteutøvelsen for alle tjenestemottakere. Tjenestestedet har heller ikke planlagt tidspunkt for når tiltak skal evalueres. Tiltaksplaner blir ikke utarbeidet i samarbeid med tjenestemottaker/pårørende/verge.

Personalmøte er planlagt hver 2.-3. uke. Avvikssystemet ligger i «Samsvar». Kommunen har planlagt å gjennomføre risiko- og sårbarhetsanalyse årlig i alle avdelinger.

Gjennomføring

Kommunen innhenter politiattest ved ansettelse. Opplæringsskjemaene til nytilsatte blir ikke brukt og opplæringen blir ikke fulgt opp etter en tid. Det er enkelte ganger tilfeldig hvem som gjennomfører opplæringen ved opplæringsvakter. Ansatte opplyser at det ikke alltid legges til rette for opplæringsvakter ved nyansettelser. De ansatte får videre ikke systematisk veiledning i den løpende tjenesteytingen, i hvordan arbeidet skal utføres.

Ansatte skal selv legge inn gjennomførte kurs digitalt, men dette blir ikke alltid gjort. Ledelsen har ikke fullstendig oversikt over hvem som har gjennomført hvilke kurs. Ingen av de ansatte vi snakket med har nylig hatt opplæring i førstehjelp. Ledelsen opplyser at ansatte oppfordres til å gå på kurs i tvang og makt. Ledelsen har ikke oversikt over hvem som har gjennomført opplæringen.

Ansvarsfordelingen i boligen er kjent for de ansatte. Oppgavefordelingen er også kjent, men endres ofte med kort varsel. Alle tjenestemottakere har primærkontakt og funksjonsbeskrivelsen til primærkontakten er oppdatert og tilgjengelig for de ansatte. Ansatte opplyser at ikke alle har lik praksis ved gjennomføring av oppgaver ut mot tjenestemottakerne.

Alle tjenestevedtak er ikke oppdatert. Ansatte er kjent med hvem som har ansvar for å oppdatere tiltaksplaner, men heller ikke alle tiltaksplaner er oppdatert. Planer og rutiner for tjenesteutøvelsen blir ikke alltid fulgt og de er ikke detaljerte nok for å sikre lik praksis der det er behov for det.

Det er ofte opp til den ansatte som kommer på jobb, hvilken aktivitet som skal gjennomføres med tjenestemottakeren. Deltakelse i felles aktiviteter er ofte avgjørende for om aktivitet kan gjennomføres. Enkelte tjenestemottakere får ikke dekket sine grunnleggende behov, for eksempel for fysisk aktivitet og omsorg, samt 2:1 bemanning, grunnet samtidskonflikter. Ansatte uttrykker at økt tilstedeværelse hos tjenestemottakere ville gitt bedre livskvalitet.

De fysiske brukerpermene er ikke tilgjengelige for de ansatte. Det utarbeides en sammenfatning av tjenestemottakerens situasjon i Profil. Sammenfatningen er ofte mangelfull og er bl.a. preget av subjektive oppfatninger. Journalføringen inneholder i stor grad beskrivelse av fakta, men mangler ofte vurderinger og tiltak. Vi fant journalnotater som inneholder beskrivelse av tjenestemottakerne, der notatene ikke er faglig forankret. Tjenestemottakerens journal er ikke alltid oppdatert.

Mye av tjenesteutøvelsen skjer ved muntlig overføring, uten at dette blir dokumentert. Tjenestemottaker med behov for forutsigbarhet har en ukeplan som kun inneholder tidspunkt for når tjenestemottakeren skal få hjelp. Tjenestemottakeren uttrykker behov for mer forutsigbarhet i hva som skal skje på de ulike tidspunktene.

Det er utarbeidet samhandlingsrutiner for enkelte tjenestemottakere. Samhandlingsrutinen er generell, for eksempel «følg oppsatt plan», «bruker ønsker å bli møtt med respekt».

Samhandlingsrutinene viser ikke hvordan man skal samhandle med den individuelle tjenestemottakeren. En tjenestemottaker med stort behov for ens praksis, har ingen samhandlingsrutine. En tjenestemottaker med behov for, og stående tilbud om, bistand fra habiliteringstjenesten, får ikke dette fordi kommunen ikke har tatt initiativ til henvisning.

Journalføringen mangler ofte observasjon av bivirkning/virkning av medisin, også etter medisinendring.

En tjenestemottaker med 1:1 bemanning fra kl. 07-22 uttrykker behov for mer bistand, samtaler og savner et dagtilbud. Tjenestemottakeren opplyser at timene i vedtaket ikke blir gitt. Pårørende opplever at faglige anbefalinger fra spesialisthelsetjenesten ikke er kjent blant de ansatte. Pårørende opplever videre ikke systematisk styring av tjenesten, men at oppfølgingen avhenger av enkeltansatte. Pårørende uttrykker at det er vanskelig å få tak i ledelsen og at de får lite informasjon om tjenesten. De får videre ikke spørsmål om å medvirke i planlegging og gjennomføring av tjenesten. Pårørende/tjenestemottaker/ansatte uttrykker ønske om mer tid til tilpassede aktiviteter, og pårørende/ansatte uttrykker bekymring for om tjenestemottakerne får dekket sine grunnleggende behov.

Personalmøter gjennomføres som planlagt og det skrives referat fra møtene, men det signeres ikke for lest.

Ansatte uttrykker at det ikke er tid til faglig arbeid. Rutinen for melding om endring av behov hos tjenestemottakerne blir ikke alltid fulgt. Kommunen reduserer tjenestemottakers vedtak uten å følge saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven.

Ansatte kontakter medisinsk bistand ved behov. Ansatte og ledelsen opplyser at tiltak etter besøk hos lege blir fulgt opp, men det fremgår av journalen at dette ikke alltid journalføres.

Ikke alle ansatte, inkludert ledelsen, har tilstrekkelig kunnskap for å identifisere tvang og makt i tjenesten, og ikke alle ansatte har tilstrekkelig kunnskap om hvilke prosedyrer som skal følges etter bruk av skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner. Ansatte uttrykker bekymring for tjenestemottakere med utfordringer når det gjelder diabetes, overvekt og nedsatt mobilitet, uten at det er dokumentert at det er vurdert behov for tiltak etter hol kap. 9. Vi fant at det gjennomføres tiltak med elementer av tvang og makt. Ansatte gir uttrykk for lik oppfatning når det gjelder hvorfor for eksempel snus, røyk og bankkort oppbevares innelåst på kontoret. De opplyser om at bankkort oppbevares på kontoret, for å forhindre at tjenestemottakere bruker opp pengene sine på for eksempel godteri og hamburger. Ansatte opplyser videre at snus og røyk oppbevares på kontoret for å begrense forbruket.

Risiko- og sårbarbarhetsanalyse er ikke gjennomført i Utetjenesten i henhold til årshjulet. Øverste ledelse opplyser at det er gjennomført en risiko- og sårbarhetsanalyse for hele helse og mestring for noen år siden. Kommunen vurderte da at planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering var akseptabel, og har dermed ikke iverksatt tiltak.

Evaluering/korrigering

Ledelsen følger ikke systematisk med på om opplæringen har vært tilstrekkelig, for eksempel ved oppfølging etter tre måneder. Tjenestestedet benytter ikke tiltaksplanene og den fortløpende dokumentasjonen i evaluering av tjenestene. Journalansvarlig kontrollerer journalen til to tjenestemottakere pr. måned.

Ledelsen følger ikke systematisk med på at aktiviteter gjennomføres i tråd med tjenestemottakernes vedtak, tiltaksplaner og individuelle behov. Ledelsen har vært kjent med at tjenestemottakere ikke har fått lovpålagte tjenester i henhold til vedtak, uten at dette er korrigert.

Kommunen innhenter ikke systematisk tjenestemottakernes opplevelse av hvordan personlig assistanse planlegges og gjennomføres, for eksempel gjennom samtaler, observasjoner, ansvarsgruppemøter og lignende. Det gjennomføres brukerundersøkelser annethvert år.

De ansatte er kjent med hvordan avvik skal meldes og det er meldt avvik i tjenesten i løpet av de siste tre månedene. Meldte avvik blir for det meste besvart, men ansatte opplyser at økonomien setter en stopper for løsninger. Avvik er tema på personalmøter. Ledelsen følger ikke med på om referat fra personalmøter blir lest. Ledelsen opplyser at avvikshåndteringen brukes systematisk i forbedringsarbeid.

Øverste ledernivå har ikke oversikt over utfordringene i tjenesten og jobber dermed ikke med utbedringer.

4.     Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Statsforvalteren skal ved sine tilsyn ha fokus på om tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester, og om de trygge og gode tjenestene er et resultat av systematisk styring. Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgs-tjenestene § 5. I kravet til systematisk styring ligger det at kommuneledelsen har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgstjenesteloven gjennom systematisk styring og forbedringsarbeid.

Vi fant at det ikke var utarbeidet et overordnet mål for tjenesteytingen ut til tjenestemottakeren, og heller ikke var det utarbeidet mål på områder som var viktig for tjenestemottakeren, med tilhørende tiltak for å nå målene. Vi fant at journalføringen inneholdt faktabeskrivelser, men manglet ofte tiltak og vurderinger. Alle tiltaksplaner var ikke oppdatert og manglet hos enkelte tjenestemottakere. Det bør dokumenteres under punktene i en oppdatert tiltaksplan, slik at det blir lettere å følge med på om tjenesten utføres slik den er planlagt og for at lik praksis sikres i gjennomføringen. Dette er viktig for å kunne evaluere tjenesten. Også for tjenester som ikke er helsehjelp, må det gjøres en viss dokumentasjon for å sikre at tjenesteytingen blir forsvarlig og gi ledelsen mulighet til å følge med på å evaluere tjenestetilbudet. På bakgrunn av dette er det Statsforvalterens vurdering at tjenesten mangler et grunnlag for å sikre lik praksis og forutsigbarhet for tjenestemottakerne. Videre mangler det et grunnlag for å evaluere og for å kunne vurdere om tjenestemottakernes tilbud om personlig assistanse bør korrigeres.

Tilsynet avdekket videre at avsatt tid til å arbeide med fag ikke blir benyttet. Dette skyldes ofte personalmangel. Det å jobbe med å sette mål for tjenesten og å iverksette tiltak for å nå målene, skal gjøres med medvirkning av tjenestemottakere og eventuelt pårørende. Tiltakene skal være faglig forankret. Der det ikke er tid til å sette mål og tiltak som et ledd i det faglige arbeidet, vil det være en risiko for at tiltakene vil bli for generelle, i stedet for tilpasset den enkeltes behov. Det er videre en risiko for at tjenestemottakeren ikke får støtte som fremmer habilitering, selvstendighet og mestring. Faglig arbeid innebærer kontinuitet, forutsigbarhet, struktur og planlegging. Uten dette kan tjenestene oppleves tilfeldige og uforutsigbare for tjenestemottakeren. Dette er svikt av en slik størrelse at vi vurderer at det innebærer en klar risiko for svikt i utøvelsen av tjenesten.

Videre er det vår vurdering at den medisinske oppfølgingen av brukergruppen ikke anses godt nok sikret når personalgruppen ikke har oppdatert førstehjelpskompetanse.

Det er avdekket at flere ansatte hadde manglende kunnskap om grensene for tvang og makt, og at det ikke kunne dokumenteres at alle ansatte hadde fått opplæring på området. Dette medfører en risiko for at ulovlig tvang og makt benyttes. Det at tjenestene ofte ytes av ansatte som er alene med tjenestemottakeren har også betydning for krav til kompetanse, opplæring og veiledning. Når kommunen ikke i tilstrekkelig grad har sikret opplæring av de ansatte, innebærer dette en for stor risiko for svikt i tjenesteytingen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Videre finner vi at det ikke er tilrettelagt for systematisk veiledning og faglige diskusjoner om temaet tvang og makt, blant personalet i tjenesten til utviklingshemmede i den løpende tjenesteytingen ved tjenestestedet.

Flere tiltak som blir benyttet i tjenesteytingen, for eksempel begrensning av tilgang på eiendeler, er etter Statsforvalterens vurdering tvang og makt, jf. helse og omsorgstjenesteloven § 9-2. Dette gjelder for eksempel ikke tilgang til eget bankkort, snus og røyk. Vi viser til våre funn som er gjengitt ovenfor. Tiltakene bør gjennomgås ved tjenestestedet i samråd med habiliteringstjenesten. Da planlagt tvang og makt blir benyttet uten at det foreligger et gyldig vedtak, er dette bruk av uhjemlet tvang og brudd på helse og omsorgstjenesteloven § 9-7.

Det er meldt avvik ved tjenestestedet de siste tre månedene før tilsynet ble gjennomført. Vi fant også avvik som ikke var meldt. Blant annet at tjenesteytere ikke fikk tjenester i det omfang kommunen hadde fattet vedtak om. Det er opp til kommunen å beslutte hvordan det på en god måte skal sikres at tjenestene planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres. Hvordan kommunen velger å organisere sitt avvikssystem, er derfor opp til kommunen. Samtidig finner vi at det er manglende internkontroll og systematisk oppfølging av planlagte tiltak. At det ikke skrives avvik eller fanges opp at tjenestemottakere ikke får den tjenesten de har vedtak om, sett i sammenheng med det vi mener er lite systematisk evaluering og korrigering, innebærer en risiko for at mangelfull planlegging eller at gjennomføring av tiltak ikke fanges opp og korrigeres. Det er vår vurdering at de opplysningene vi fikk under tilsynet om samtidskonflikter og vanskeligheter med å dekke alle tjenestemottakernes behov, bør resultere i en gjennomgang av tjenestevedtak og turnus. Dette for å sikre tjenestemottakernes rettsikkerhet, ved at de får det de har behov for av nødvendige helse- og omsorgstjenester.

5.     Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Kongsvinger kommune har et styringssystem der avsatt tid til faglig arbeid, for å planlegge og gjennomføre tjenesten, ikke blir benyttet.

Flere tjenestemottakere får ikke den tjenesten de har vedtak om, og det utføres uhjemlet tvang og makt i gjennomføring av personlig assistanse, uten at dette er fanget opp og korrigert.

Ledelsen har ikke rutiner for systematisk å følge med på å evaluere tjenesten. Når tjenesten ikke blir systematisk evaluert, innebærer det en fare for at det ikke blir gjort nødvendige korrigeringer.

Samlet utgjør dette en for stor risiko for at tjenestemottakernes individuelle behov for personlig assistanse og helsehjelp i hjemmet ikke blir dekket på et forsvarlig nivå.

Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 4-1, 9-4 og 9-5.
• Helsetilsynsloven § 5
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 6-9.

6.     Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Kongsvinger kommune om å legge fram en plan for hvordan lovbruddet vil bli rettet. Planen skal som minimum inneholde følgende elementer:

• Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddet, herunder hvem som skal være ansvarlig for tiltakene
• Synliggjøring av hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere at tiltakene for å rette lovbruddet blir iverksatt
• Synliggjøring av hvilke metoder ledelsen vil benytte for å finne ut om tiltakene fører til forventet endring
• Synliggjøring av hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere tjenesten i fremtiden.
• Tidspunkt for når kommunen forventer at lovbruddene er rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre framdrift

Statsforvalteren ber om tilbakemelding med en slik plan innen 30. januar 2026.

Statsforvalteren kan være behjelpelige med veiledning i arbeidet med retting av lovbruddene dersom det er behov for det. Vi vil derfor være tilgjengelige for videre dialog med kommunen gjennom oppfølgingen av tilsynet.

 

Med hilsen

Harald Vallgårda
(e.f.) fylkeslege

Elisabeth Hagen
seniorrådgiver

 

 

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til: STATENS HELSETILSYN Postboks 231 Skøyen   0213 OSLO                                          

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 20. juni 2025.

Journalgjennomgang ble foretatt på rådhuset 30. september 2025. Befaring i bofellesskapet og samtaler med tjenestemottakere og pårørende ble gjennomført samme dag.

Tilsynet ble innledet med et kort informasjonsmøte i kommunestyresalen 1. oktober 2025. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt i Innlandet Science Park Kongsvinger, oktober 2025.

Dokumenter ble tilsendt og gjennomgått på forhånd. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Plan for ansvarsfordeling Utetjenesten
• Oversikt over fagansvarlige og primærkontakter
• Avkrysningsskjema for oppgaver til primærkontakt tjenestemottaker
• Oversikt over tjenestemottakere
• Tjenestevedtak
• Kompetanse- og kvalitetsplan for tilrettelagte tjenester
• Årshjul for kompetanseheving helse og mestring
• Årshjul for kompetanseheving tilrettelagte tjenester
• Stillingsbeskrivelser, arbeidsbeskrivelser og lederavtaler
• Skjema for generell opplæring
• Sjekklister til bruk ved nyansettelser
• Introduksjonsplan for nyansatte og vikarer i tilrettelagte tjenester
• Oversikt over kurs ansatte skal gjennomføre
• Sjekklister for opplæring i Profil
• Prosedyre for opplæring i Profil
• Opplæringsskjema kapittel 9
• Signeringsprotokoll for mottatt veiledning og trening
• Prosedyre ved endring av tjenestebehov
• Turnus
• Oversikt over ansatte
• Arbeidslister
• Prioriteringslister ved manglende personale
• Prosedyre for journalføring
• Prosedyre for vedtak og a-meldinger etter kap. 9
• Prosedyre for håndtering av avvik
• Kopi av a-meldinger og avvik meldt siste tre måneder
• Kopi av klagesaker på området
• Tjenestebeskrivelser helse og mestring
• Risiko- og sårbarhetsanalyse for helse og mestring

Det ble valgt ut 11 journaler etter følgende kriterier:

• Tilfeldig utvalgte tjenestemottakere over 18 år med diagnosen utviklingshemming som mottok tjenester fra Utetjenesten i Kongsvinger kommune

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Tre tjenestemottakere og fire pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Hedda Pedersen Latif, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Unn Aasterud, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Elisabeth Hagen, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder