Rapport fra tilsyn med tidlig oppdagelse av forverret tilstand hos hjemmeboende eldre - Løten kommune 2025

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Løten kommune fra 01.09.2025 til 03.09.2025 med tema tidlig oppdagelse av forverret tilstand hos hjemmeboende eldre. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak, samt at tjenesten blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Manglende systematikk i kartlegging og dokumentasjon medfører en risiko for at hjemmetjenesten i Løten kommune ikke fanger opp og vurderer forverring hos pasienten over tid. Dette kan medføre fare for at pasienten får forsinket behandling.

Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2
• Helsepersonelloven § 40 jf. pasientjournalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring

Vi ba kommunen om eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget sendes Statsforvalteren. Kommune hadde ingen kommentar til rapporten.

1.     Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for det landsomfattende tilsynet 2025/2026 er kommunenes ivaretakelse av grunnleggende behov hos hjemmeboende eldre. Tilsynet er en del av Helsetilsynets tilsynssatsing med helse- og omsorgstjenester til eldre som pågår i perioden 2024-2027.

Tilsynet retter seg mot eldre hjemmeboende pasienter over 75 år som har langvarige behov for helsehjelp og er innvilget hjemmesykepleie.

Temaet er valgt med bakgrunn i tilsynserfaringer med kommunale helse- og omsorgstjenester til eldre, oppsummert i en intern rapport, «Hele mennesker – fragmenterte tjenester» (heretter omtalt som kunnskapsoppsummeringen). I etterkant av oppsummeringen ble det gjennomført en prioriteringsprosess hvor statsforvalterne var involvert. Ivaretakelse av grunnleggende behov ble valgt som tilsynstema.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomheten mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos eldre, og hva som kreves av kommunen for å ivareta dette. For pasienten kan tidlig oppdagelse av forverring bety høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunes styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet.

Videre har tilsynet undersøkt om kommunen dokumenterer i tråd med lovgivningen på området, det vil si om vurdering, kartlegging og oppfølging blir dokumentert i journal. Vi har også undersøkt om virksomhetens ledelse følger med på den praksis som følges og om relevant og nødvendig informasjon blir dokumentert.

2.     Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• Helsetilsynsloven
• Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 jf. §§ 4-1 og 4-2
• Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal

Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring.

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd.

Innholdet i denne plikten er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriften §§ 6–9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriften § 5. Tilsvarende gjelder for hvordan kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

Kravene til ledelse og kvalitetsforbedring må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale farlige retningslinjer er ikke rettslig bindene, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg (god praksis). I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette faglig begrunnes og dokumenteres.

Dokumentasjon

Kommunen skal sørge for forsvarlige dokumentasjons- og informasjonssystemer jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Videre følger det av helsepersonelloven § 39 at helsepersonell har plikt til å dokumentere helsehjelpen. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger.

Pasientjournalforskriften gir utdypende opplysninger om kravet til innholdet i journalen, blant annet at nedtegning skal skje uten ugrunnet opphold, og gi en oppdatert oversikt over observasjoner, vurderinger og tiltak.

Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten/pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i ide ulike valg som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten.

Krav som forventes fulgt av tjenestene for at de skal være forsvarlige:

• ledelsen sørger for at ansvar, oppgaver og myndighet er avklart, og at ansatte har nødvendig kompetanse
• ledelsen sørger for å implementere rutiner innen tema for tilsynet
• ledelsen følger med på om rutiner blir fulgt, og setter i verk tiltak dersom det bli meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser
• ledelsen har oversikt over områdene i virksomheten hvor det er risiko for svikt,
• ledelsen følger med på og behandler avvik, og arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

3.     Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Kommunalområdet Helse og Mestring i Løten kommune ble etablert 1. januar 2023 og inkluderer kommunalsjef med ansvar for drift av legesentrene, fysioterapeuter med kommunalt driftstilskudd, samt virksomhetsområdene Hjemmebaserte tjenester og Løten helsetun – de to største enhetene i kommunen målt i antall ansatte. Kommunalsjefen har en overordnet rolle i ledelse og koordinering av helsetjenestene, både internt og i samarbeid med andre kommuner og forvaltningsnivåer. På enkelte områder skjer koordineringen også operativt, som ved oppfølging av legesentrene og vaksinasjonsarbeid. Lege- og fysioterapitjenestene er private og dekker hele Løtens befolkning på 7 939 innbyggere. Det finnes 9 legehjemler, én LIS1 (turnuslege) og 5,6 fysioterapihjemler med driftstilskudd. Administrasjonen består av kommunalsjef, rådgiver og 6,5 helsesekretærstillinger ved legesentrene.

Organisering hjemmebaserte tjenester

Virksomhetsområdet Hjemmebaserte tjenester (HBO) ble omorganisert fra 01.01.2023. Løten Virke ble flyttet fra virksomhetsområdet Kvalifisering, mens rus og psykisk helse (ROP) ble en del av NAV. Hjemmebaserte tjenester består nå av fem avdelinger med totalt 88,23 stillinger: Hjemmetjeneste, Forebygging og mestring (inkludert BPA, ergo, fysio og tildelingsteam), Tilrettelagte tjenester ved Sykehusvegen 2 og 12, samt Løten Virke. Tidligere var Sykehusvegen 2 og 12 én avdeling med felles ledelse, men i 2024 ble de delt med egen avdelingsleder for Sykehusvegen 2. Det er et tydelig fokus på at flest mulig skal bo hjemme lengst mulig, og tjenestene skal i større grad tilby rehabilitering i hjemmet fremfor institusjonsplass. Innføring av heltidskultur og velferdsteknologi er prioriterte satsningsområder.

I HBO er det 28,4 årsverk, 16 sykepleiere og 12 helsefagarbeidere, 5 assistenter hvorav 3 hjemmehjelpere. I tillegg 3 helsefagarbeidere/assistenter som er tilsatt på dagsenter. HBO består av 38 ansatte, hvorav 17 har høgskoleutdanning, inkludert avdelingsleder og assisterende avdelingsleder. Avdelingen har høy faglig kompetanse med fem spesialsykepleiere som har videreutdanning innen rehabilitering, kreftsykepleie, geriatri og psykiatri. I tillegg har flere ansatte utdanning innen ledelse og veiledning. Det er 15 fagarbeidere i avdelingen, og fire av disse har videreutdanning på fagskolenivå, blant annet innen kreftomsorg og psykisk helsearbeid. Seks ansatte er ufaglærte, og avdelingen har også tilknyttet en rekke vikarer for å dekke behov. Totalt er 88 % av de ansatte faglærte, noe som gjenspeiler et sterkt fokus på kompetanse og kvalitet i tjenestene.

Arbeidslistene i hjemmesykepleien er geografisk fordelt for å minimere bilkjøring og maksimere pasientkontakt. Primær- og sekundærkontakter følger sine faste lister når de er på jobb. Unntak gjelder pasienter med demens og pasienter på Toft-listen (Tidlig oppdagelse av forverret tilstand), som krever kontinuitet og klinisk observasjon. Demenspasienter har særlig behov for kjente pleiere, og Toft-listen prioriterer pasienter med komplekse sykepleiebehov, som prosedyrer, palliasjon eller uavklarte situasjoner som krever tett oppfølging.

Avdelingsleder har ansvar for daglig drift, økonomi, budsjett og personal. Fagleder har ansvar for fagkompetanse, vedlikehold og kompetanseheving i personalgruppa. Fagleder har 50/50 klinisk/administrativ stilling. Ved organisering av årets turnus har kommunen fokus på heltidskultur. Alle som ønsker, har full stilling. Det er todelt turnus, faste nattevakter, arbeid hver tredje helg på dem som går vanlige vakter og arbeidshelg hver fjerde helg for dem som jobber langvakter.

Kommunen er delt opp i soner der pasientenes behov blir definert til ulike ressursgrupper, for eksempel demens, «tidlig oppdagelse av forverret tilstand» og ressurskrevende pasienter (to pr. besøk). Alle pasientene har primærkontakt og mange også sekundærkontakt. De daglige rapportene er kl. 07.30, 12.00, 14.30 og 21.00.

Møtestruktur

I HBO er det etablert en strukturert møtearena for ledere opp og ned i linjen, som skal sikre god informasjonsflyt, koordinering og faglig utvikling. Kommunalsjefen og virksomhetslederne møtes ukentlig for å drøfte overordnede strategiske og driftsrelaterte spørsmål. På samme måte har virksomhetslederne og avdelingslederne i HBO faste ukentlige møter for å følge opp drift, fag og personalledelse. En gang i måneden samles kommunalsjef, virksomhetsleder og avdelingsleder i et felles møte for å sikre helhetlig samordning og felles forståelse på tvers av nivåene. I tillegg har avdelingsleder og fagledere sporadiske møter, omtrent én gang per uke, for å sikre faglig oppfølging og koordinering i det daglige arbeidet. Det gjennomføres personalmøter omtrent to ganger per semester, og i forkant av disse avholdes partsgruppemøter for å sikre medvirkning og forankring.

Det er etablert faste samarbeidsmøter med Post 1 én gang per måned, og i tillegg gjennomføres behovsstyrte møter med Post 1 og korttidsavdelingen. Disse møtene omhandler konkrete pasientsituasjoner, som forlengelse av opphold, utskrivning og tilrettelegging før hjemreise.

Det er også faste samarbeidsmøter med Tildelingsteamet én gang i måneden, hvor saker og samhandling mellom tjenestene drøftes. I tillegg arrangeres tverrfaglige fagmøter månedlig, som arena for faglig utvikling, erfaringsdeling og koordinering på tvers av profesjoner.

Kvalitetssystem

Kommunen bruker kvalitetssystemet EQS med egen administrasjons- og arbeidsgruppe. En administrator på øverste nivå har ansvar for oppsett av EQS og har egne menypunkter som ikke er synlige for vanlige brukere. EQS-arbeidsgruppen består av representanter fra HR, utvikling og digitalisering, samfunnsutvikling, oppvekst og helse og mestring. Gruppen møtes annenhver måned og følger opp systembruk, avviksmeldinger, opplæring og videreutvikling.

Primærkontakt

Primærkontakten er ansvarlig for faglig innhold og utforming av tiltaksplan, i dialog med sekundærkontakt eller andre tjenesteytere. Evaluerer og oppdaterer tiltaksplaner, IPLOS- og ADL registreringer. Primærkontakt veileder kollegaer faglig og innhenter spesialkompetanse ved behov, i samarbeid med leder og fagleder, samt holder brukerkortet oppdatert med relevant informasjon og dokumenterer kontakt med andre tjenesteytere.

Avvikshåndtering

Formålet med avvikshåndteringer å sikre rask håndtering av avvik og uønskede hendelser, slik at situasjonen normaliseres og risikoen reduseres. Behandling av meldinger skal starte innen 7 dager, og alvorlige hendelser behandles umiddelbart. Meldingsansvarlige har løpende ansvar for oppfølging. HR og kommunikasjon har ansvar for vedlikehold og oppfølging av prosedyren.

Innledende behandling innebærer vurderinger og dokumentasjon i EQS, mens fysisk lukking handler om tiltak som bringer situasjonen tilbake til normal eller akseptabel risiko. Formell lukking skjer når nødvendige tiltak er gjennomført og godkjent i EQS. Meldingsansvarlig er den som er definert i EQS til å motta og behandle meldinger.

Journalgjennomgang viser at de fleste pasientene har oppdaterte IPLOS-tall, oppdaterte diagnoser, medisinliste og ADL. Ansatte dokumenterer når tiltaksplanen følges, og benytter fortløpende dokumentasjon i LMP og på oppsatte pc på vaktrommet. NEWS-kartlegging benyttes for vurdering av pasienten tilstand for å oppdage forverringer. Ernæringskartlegginger gjennomføres sporadisk og i hovedsak baseres på vektmålinger, fremfor helhetlige vurderinger av ernæringsstatus.

4.     Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Vurderinger av kommunens praksis bygger på Helsedirektoratets nasjonale faglige råd, «Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand», Helsedirektoratet nasjonale veileder, “Oppfølging av personer med store og sammensatte behov” og relevant fagteori om sykepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvalteren presentere faktum vi har lagt til grunn og hvordan vi har vurdert faktumet opp mot lovkravene som er undersøkt i tilsynet.

Positive funn

Virksomheten har et godt fundament for kvalitet og pasientsikkerhet, med flere skriftlige rutiner for tidlig oppdagelse av forverret tilstand. Disse rutinene er revidert og oppdatert, noe som sikrer at praksis er i tråd med gjeldende krav og anbefalinger. Ansatte besitter både formell og uformell kompetanse, inkludert relevante videreutdanninger innen ulike fagområder. I tillegg foregår det omfattende kunnskapsdeling i det daglige, med lav terskel for å kontakte kollegaer og utveksle erfaringer. Dette bidrar til et sterkt fagmiljø og kontinuerlig læring.

Arbeidsmiljøet beskrives som godt, og personalgruppen gir uttrykk for trivsel, mens pasientene rapporterer høy tilfredshet med tjenestene. Felles fysiske lokaler for korttidsavdeling, tildelingsteam og HBO fremmer samhandling og dialog mellom enhetene. Journalgjennomgang viser at de fleste pasientene har oppdaterte IPLOS-tall, oppdaterte diagnoser, medisinliste og ADL.

Kommunen har en fagutviklingssykepleier og en fagleder som fungerer som viktige bindeledd mellom ledere og ansatte, og som bidrar til faglig utvikling og kvalitetssikring. Avvik håndteres systematisk, diskuteres i møter, og ledelsen har hyppige og regelmessige møtearenaer for oppfølging. Tilsynsteamet opplever stor grad av åpenhet og endringsvilje hos både ledelsen og de ansatte, noe som gir et godt grunnlag for videre forbedringsarbeid.

Utfordringer

Selv om virksomheten har tydelige skriftlige rutiner for førstegangskartlegging av pasienter, følges disse i liten grad i praksis. Dette kan føre til at helsehjelpen blir fragmentert og primært rettet mot enkeltstående helseplager, uten at pasientens totale helsetilstand vurderes helhetlig. Manglende helhetlige vurderinger gjør det vanskelig å identifisere underliggende årsaker, sammensatte behov og risiko for forverring, noe som kan svekke kvaliteten på tjenesten og pasientsikkerheten.

Videre er det begrenset tilgang til nødvendig utstyr for NEWS-kartlegging, noe som medfører forsinkelser i vurdering og oppfølging. Når ansatte må returnere for å hente utstyr som blodtrykksapparat, oppstår unødvendig tids- og ressursbruk, og dette kan forsinke kritiske tiltak i behandlingsforløpet. Slike forsinkelser øker risikoen for at forverret tilstand ikke oppdages i tide, og kan i verste fall føre til akutte situasjoner som kunne vært forebygget.

Gjennomgangen viser at de skriftlige rutinene for tilsynstemaet ikke er implementert i praksis. Selv om rutinene ligger i kvalitetssystemet EQS, har kun et fåtall ansatte kvittert for at de er lest og forstått. Dette indikerer manglende forankring og etterlevelse av prosedyrer. Videre gjenfinnes ikke rutinene i dokumentasjonen i pasientjournalene, noe som tyder på at de ikke brukes aktivt i det daglige arbeidet.

Implementeringsstøtte finnes i EQS, men ledelsen kontrollerer ikke om ansatte faktisk tar den i bruk. Dette skaper et gap mellom tilgjengelige verktøy og praktisk anvendelse. Journalgjennomgangen viser svært sparsomme beskrivelser av pasientens nåværende tilstand, situasjon og mål for tiltak i tiltaksplanene. Det mangler også informasjon om pasientens ressurser og en tydelig beskrivelse av hensikten med tiltakene. Selv om labsvar benyttes, dokumenteres vurderinger av målingene over tid i liten grad, noe som svekker muligheten for å oppdage endringer og trender.

Dokumentasjonen er fragmentert og føres på ulike steder i journalen, og ikke alltid under riktig tiltak. Dette gjør det vanskelig å danne et helhetlig bilde av pasientens tilstand og utvikling. Pasienter med kognitiv svikt fanges til en viss grad opp, men ikke systematisk gjennom gjentatte skriftlige vurderinger. Det er uklart i hvilken grad HBO selv gjennomfører faglige vurderinger eller kartlegginger ved utarbeidelse av tiltaksplaner, eller om planene i hovedsak baseres direkte på vedtaket. Informasjonen som er gitt tyder på at det ikke er etablert praksis for å involvere pasienter eller pårørende i utarbeidelsen av tiltaksplaner, til tross for at dette er beskrevet som en oppgave for primærkontakt i virksomhetens rutiner. Ansatte dokumenterer når tiltaksplanen følges, og benytter fortløpende dokumentasjon i LMP, men dette gir ikke en samlet oversikt i pasientjournalen.

Konsekvensen er at pasientens utvikling over tid blir utydelig, noe som kan føre til mangelfull oppfølging, økt risiko for forverring og redusert kvalitet i tjenesten.

Manglende implementering av rutiner svekker kvalitetssikringen og kan føre til uensartet praksis. Fravær av helhetlig dokumentasjon gjør det vanskelig å identifisere endringer i pasientens tilstand, noe som øker risikoen for forsinket eller feil behandling. Manglende kontroll fra ledelsen gir lav etterlevelse av prosedyrer og reduserer læringseffekten av kvalitetssystemet. Fragmentert journalføring skaper utfordringer for samhandling og kontinuitet i pasientforløpet.

Gjennomgangen viser at ernæringskartlegginger gjennomføres sporadisk og i hovedsak baseres på vektmålinger, fremfor helhetlige vurderinger av ernæringsstatus. Selv om enkelte journaler registrerer vektendringer, knyttes disse i liten grad til helsefaglige vurderinger eller konkrete tiltak, og evaluering av tiltak forekommer sjelden. Det utarbeides i liten grad individuelle ernæringsplaner som følger nasjonale retningslinjer, noe som svekker kvaliteten på ernæringsoppfølgingen. I tillegg gjennomføres det ikke systematiske fallrisikovurderinger, til tross for at dette er en viktig del av forebyggende arbeid for pasientsikkerhet.

Samlet sett indikerer disse forholdene et gap mellom rutiner og praksis, samt en sårbarhet i ressurs-og utstyrsdisponering. Dette kan ha konsekvenser både for pasientsikkerhet, kvaliteten på tjenesten og effektiviteten i arbeidsflyten. Forbedringstiltak bør derfor omfatte bedre etterlevelse av rutiner, opplæring i helhetlig vurdering, og sikring av tilstrekkelig utstyr for å unngå forsinkelser.

Konsekvenser

Selv om ansatte dokumenterer fortløpende i LMP når tiltak i planen gjennomføres, gir denne formen for dokumentasjon ikke en helhetlig oversikt i pasientjournalen. Dette kan gjøre det vanskelig å følge pasientens utvikling over tid, noe som igjen kan føre til mangelfull oppfølging, økt risiko for forverring og redusert kvalitet på tjenestene.

Manglende helhetlige ernæringskartlegginger kan føre til at underernæring eller feilernæring ikke oppdages i tide, noe som kan øke risikoen for komplikasjoner og forverret helsetilstand. Fravær av individuelle ernæringsplaner gjør at tiltak blir lite målrettet og vanskelig å evaluere, noe som kan gi ujevn

kvalitet i tjenesten. Manglende systematiske fallrisikovurderinger øker risikoen for fallhendelser.

5.   Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Manglende systematikk i kartlegging og dokumentasjon medfører en risiko for at hjemmetjenesten i Løten kommune fanger opp og vurderer forverring hos pasienten over tid. Dette kan medføre fare for at pasienten får forsinket behandling.

Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2
• Helsepersonelloven § 40 jf. pasientjournalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring.

Følgende må gjennomføres for å rette lovbruddet:

• Ledelsen bør redegjøre for hvordan de vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
• Ledelsen bør redegjøre for hvilke tiltak som skal gjennomføres for å kontrollere at praksis har endret seg etter at de planlagte tiltakene har vært gjennomført en stund
• Kommunen må redegjøre for tidsfrister for evaluering av tiltakene blir utført i samsvar med regelverket.

Vi ber om at planen oversendes til Statsforvalteren innen 27.02.2026.

 

Med hilsen

Harald Vallgårda
fylkeslege

Hosein Behsodi
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

 

Vedlegg

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 15.05.2025.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 19.08.2025.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved hjemmetjeneste i Løten kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 01.09.2025. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 03.09.2025.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Hjemmebaserte Tjenester
• Stillingsbeskrivelser, sykepleier og helsefagarbeider
• Beskrivelse av kommunalområdet
• Saksbehandling hjemmesykepleien
• Møtestruktur for ledere opp og ned i linje
• Møtereferater
• Kompetanseplan 2025 for Hjemmebaserte tjenester
• Bruk av NEWS - Øyeblikkelig hjelp
• NEWS, ISBAR skalaer til beslutningsstøtte
• Sjekkliste for Nyansatte
• Kvalitetssystem EQS administratorroller i EQS
• Journalføring-retningslinjer
• Primær- og sekundærkontakt hjemmesykepleie
• ROS-analyse - Dokumentasjon av helsehjelp / Journalføring
• Internkontroll Hjemmebaserte tjenester
• Opplæringsplan fornyansatte
• Ros analyse 2023
• Opplæringsplan manuelt arbeid- informasjon og opplæring
• Arbeidsflyt - Behandling av melding om avvik eller uønsket hendelse
• Behandling av avvik relatert til Gerica og GAT og avvikshåndtering

Det ble valgt 10 journaler etter følgende kriterier:

• Pasient over 75 år
• Med forverring av tilstand siste år.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

10 tjenestemottakere fikk tilsendt og besvarte et skriftlig spørreskjema i forkant av tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fylkeslege, Ragne Stauri, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• Jurist, Åse Kongsvold, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• Jurist, Andrea Strandhaug-Jahren, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• Sykepleier, Hosein Behsodi, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk