Rapport etter stedlig tilsyn - Stiftelsen Riisby behandlingssenter 2025
Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke avdekt lovbrudd/avvik, eller lovbruddet/avviket er rettet da rapporten ble sendt ut. Tilsynet er derfor avsluttet.
Statsforvalteren gjennomførte den 28.05.2025 tilsyn med Riisby Behandlingssenter. Bakgrunn for tilsynet var en bekymringsmelding som gjaldt brudd på taushetsplikt etter at et ark med pasientopplysninger hadde blitt funnet på fellesområde. Bekymringsmeldingen gjaldt også kritikkverdige forhold knyttet til legemiddeloppbevaring.
Statsforvalterens konklusjon
- Tilsynet avdekket ikke pågående brudd på taushetsplikten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 6-1.
- Tilsynet avdekket ikke uforsvarlig oppbevaring av legemidler forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.
Riisby Behandlingssenter fikk 19.06.2025 tilsendt foreløpig rapport, der vi ba om eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget. Vi mottok Riisby Behandlingssenter sine kommentarer 09.07.2025.
Tilsynets tema og omfang
Tilsynet har undersøkt om Riisby Behandlingssenter håndterer dokumenter som inneholder pasientsensitive opplysninger på en slik måte at taushetsplikten overholdes, og om Riisby Behandlingssenter legger til rette for at det enkelte helsepersonell som er involvert i pasientbehandlingen kan overholde taushetsplikten. Videre har vi undersøkt om legemidler oppbevares forsvarlig.
Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet
Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser.
Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet. Relevant lovgrunnlag er lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven), lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven), lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring).
Det er virksomheten selv som har ansvaret for at tjenestene som tilbys til enhver tid er forsvarlige, og at virksomheten drives i samsvar med de krav som er fastsatt i lov og forskrift.
Beskrivelse av faktagrunnlaget
Kort om Riisby Behandlingssenter
Riisby Behandlingssenter er en ideell og selveid stiftelse som tilbyr døgnbasert behandling for voksne med rusavhengighet og samtidig psykiske lidelser. Senteret har avtale med Helse Sør-Øst og ligger på Dokka i Nordre Land kommune. Det er 50 behandlingsplasser. Senteret ble etablert i 1960 og drives i dag av Stiftelsen Riisby Behandlingssenter, som har rundt 60 årsverk fordelt på ca. 90 ansatte. Det tverrfaglige teamet består blant annet av lege, psykolog, psykiater, sykepleiere, sosionomer, ergoterapeuter og helsefagarbeidere.
Organisasjonskartet for Riisby behandlingssenter:
1. Øverste nivå:
-
Styret er det øverste organet og står over Institusjonsleder, som har det overordnede ansvaret for hele behandlingssenteret.
2. Direktelinje under institusjonsleder:
Tre hovedområder rapporterer direkte til institusjonslederen:
- Økonomi- og personalleder – ansvarlig for personalforvaltning og økonomi.
- Merkantil/administrativ enhet – dekker:
- IT
- Inntaksansvarlig
- Lege
- Prest
- Eksternt personale
-
Faglig leder (ansvar for behandling av pasienter) – under denne ligger psykolog.
3. Mellomledere:
Under institusjonslederen finner vi flere ledere med egne fagområder:
- Avdelingsleder
- Renholdsleder
- Driftsleder
- Kjøkkenleder
Disse har alle egne undergrupper og team.
4. Detaljnivå under mellomledere:
Under Avdelingsleder:
- Fysioterapeut
- Behandlere
- Sykepleierkoordinator
- Sykepleier turnus
- Miljøarbeider
- Aktiviteter
- Sjåfør
Under Renholdsleder: Miljøarbeider renhold; Under Driftsleder: Vaktmester; Under Kjøkkenleder: Kokk.
5. Informasjon i kartet:
En kommentar til venstre i kartet understreker at melding om fravær, permisjon eller ferie bør følge linjene i organisasjonskartet – altså gjennom nærmeste leder.
Bekymringsmeldingen
Statsforvalteren i Innlandet fikk den 27.03.2025 melding om at et skjema som inneholdt navn på pasienter i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) med informasjon om urinprøver for rusmiddeltesting hadde blitt funnet i fellesområdet. Videre sto i meldingen at medisiner og etiketter merket med navn til tidligere pasienter ved flere anledninger hadde vært synlig på medisinrommet og at pasienter hadde fått vite av mennesker utenfor institusjonen at de er innlagte ved institusjonen. I meldingen var det ikke nærmere beskrevet når hendelsene hadde funnet sted og hvem konkret det gjaldt. Vi har ikke lyktes å komme i kontakt med melder for å opplyse meldingen nærmere.
Stedlig tilsyn
Vi gjennomførte et uvarslet stedlig tilsyn den 28.05.2025.
Under tilsynet kom det frem at Riisby Behandlingssenter hadde mottatt melding fra XXXXen 28.03.2025. Meldingen omhandlet samme saksforhold som meldingen til statsforvalteren. Personalet ble straks informert, og alle ble bedt om å være årvåkne når det gjelder håndtering av sensitivt materiale. Den 31.03.2025 ble det innhentet utfyllende opplysninger fra pasient, og saken ble tatt opp i miljøarbeidermøtet. Leder og to pasienter hadde et møte 04.04.2025. Videre var saken tema på fagmøter og i møte med pasientene.
Bekymring om taushetspliktbrudd
I sin egen gjennomgang av saken har Riisby Behandlingssenter funnet at skjemaet med sensitive pasientopplysninger trolig ved et enkeltstående uhell ved kopiering av andre skjemaer og informasjon har blitt med i bunken av offentlig informasjon som ble lagt i reol på fellesområdet. Kopimaskinene/printere står i et låst område som kun er tilgjengelig for de ansatte. Riisby Behandlingssenter har satt i gang et arbeid med å innføre print- og kopirettigheter knyttet opp til identifisering med kode. Da tilsynsbesøket ble gjennomført var dette under utprøving og ikke fullt ut implementert. Sikker håndtering av sensitiv informasjon hadde etter hendelsen vært tema på ansattmøter som beskrevet ovenfor, og var planlagt tema på fremtidige fagmøter. Den aktuelle hendelsen er i telefonsamtale med oss 03.06.2025 opplyst å ikke være meldt Datatilsynet.
Riisby Behandlingssenter informerer alle nye ansatte om taushetsplikten, og alle ansatte signerer erklæring om taushetsplikt første dag på jobb. Taushetsplikten er et gjennomgående tema i flere fora ved institusjonen. På personalmøter og fagmøter er den lovpålagte taushetsplikten regelmessig tema. Ulike scenarioer og praktiske tilfeller, for eksempel knyttet til at ansatte kan møte på pasienter utenfor institusjonen i et lite lokalmiljø, blir diskutert og belyst (dilemmatrening). Faggruppene har regelmessig veiledning. Ledelsen er spesielt opptatt av å gi tilstrekkelig informasjon og opplæring til ansatte som ikke har taushetspliktopplæring i utdanningen sin.
Når det gjelder melding om at pasienter hadde fått vite av mennesker utenfor institusjonen at de er innlagte ved institusjonen har Riisby Behandlingssenter i sin egen gjennomgang ikke klart å finne ut av hva konkret og hvem konkret dette gjaldt. Innholdet i bekymringsmeldingen har blitt tatt opp i ansattmøter og det har vært en gjennomgang av rutinene. I samtale med oss har både ledelsen og de ansatte bekreftet at det er økt fokus på temaet. Statsforvalteren har ikke lyktes med å få mer konkret informasjon om det beskrevne forholdet fra klager, og har derfor ikke grunnlag til å gå videre inn på dette.
Bekymring om oppbevaring av legemidler
Riisby Behandlingssenter har protokoll for legemiddelhåndtering der rutiner og prosedyrer i legemiddelhåndteringsprosessen er beskrevet. Det er skriftlige rutiner for gjennomføring av medikamentell behandling og prosedyre for utlevering av medisiner. Det går frem av rutinene og ble overfor oss bekreftet i samtale med de ansatte at det gjennomføres manuell dobbeltkontroll av medisinsetting. Rutiner og prosedyrer knyttet til legemiddelhåndtering er beskrevet i opplæringsplan for sykepleiere og miljøarbeidere. Ansatte som gir medisiner, har gjennomført kurs i medikamenthåndtering. Under tilsynsbesøket var de ansatte vi snakket med, omforent i sin beskrivelse av legemiddelhåndteringsprosessen.
Legemidlene oppbevares på medisinrom som er låst og kun tilgjengelig for sykepleierne. Det lages kurv med legemidler for en uke til hver pasient. Disse kurvene oppbevares i låst skap på et rom som er tilknyttet medisinslusene og ekspedisjonen og hentes for hver enkelt pasient idet pasienten møter opp ved medisinslusen. Medisinene ekspederes til pasientene i to små rom («sluser») som befinner seg på en fløy med adgangskontroll. Når pasienten ankommer ringer pasienten på. De ansatte har gjennom kamera oversikt over hvem som ringer på, og ekspederer en og en pasient om gangen.
Dørene lukkes når pasienten ekspederes.
Riisby Behandlingssenter har i sin egen gjennomgang av bekymringsmeldingen om at medisiner og etiketter merket med navn til tidligere pasienter hadde vært synlig på medisinrommet, kommet frem til at det må ha vært avvik knyttet til at neste pasient har kommet inn i slusen før medisinkurven til forrige pasient har blitt ryddet bort. I samtale med oss var de ansatte omforent om at praksisen er at kurven ryddes bort før neste pasient tas inn. De tekniske innstillingene på dørene har blitt justert slik at dørene nå lukkes automatisk. Mulige årsaker til det som er beskrevet i bekymringsmeldingen har blitt tatt opp og diskutert i ulike møter med de ansatte, og de ansatte bekreftet overfor oss at det er økt fokus på det. De ansatte er spesielt oppmerksomme på at kurven til forrige pasient er ryddet bort før neste pasient tas inn, og at neste pasient ikke går inn døra til medisinslusen idet forrige pasient går ut.
Kvalitets- og avvikssystem
Riisby Behandlingssenter har et eget kvalitetssystem som bygger på mappestruktur. Kvalitetssystemet er tilgjengelig for alle ansatte. Systemet rommer Riisby Behandlingssenterets internkontroll. I «Internkontroll hovedperm» finnes følgende mapper:
- Mål for Stiftelsen Riisby
- Beskrivelse av virksomheten
- Lover og forskrifter, etiske retningslinjer for Riisby, arbeidstidsreglement
- Organisering
- Organisasjonskart
- Ansvar avdelingsleder
- Funksjonsbeskrivelser
- Delegasjonsreglement
- Delegerte møter
- Revisjon delegering medikamenthåndtering
- Kompetanseplan
- Opplæring nyansatte; generell opplæring om Riisby og egen for respektive fagområde
- Kurs i medikamenthåndtering
- Prosedyrer for Riisby Behandlingssenter (snarvei for ansatte finnes på «skrivebord»)
- Avviksbehandling
- Skjema for avviksbehandling
- Prosedyre for avviksbehandling og korrigerende tiltak
- Skjema for pasientklager
- Melding om ulykker og nestenulykker
- Skadeskjema Nav
- Varslingsrutiner
- Evaluering av virksomheten og tjenesten
- Risikoanalyse Internrevisjon
- Brukermedvirkning
- brukerundersøkelser
- møte med pasienttillitsvalgte og ledelsen hver dag
I tillegg har helseavdelingen en egen IK-mappe som omhandler prosedyrer/rutiner i helsefaglige spørsmål.
Avvikshåndteringen skjer ved at den som avdekker et avvik, skal etter prosedyren for avvikshåndtering, forsøke å lukke avviket så raskt som mulig. Dersom avviket ikke lar seg lukke, meldes dette til nærmeste leder for videre behandling. Avviksskjema skal fylles ut og leveres nærmeste leder. Når avviket er lukket sendes avviket til sekretær for arkivering og melder mottar kopi. Institusjonsleder går igjennom alle avvik hver måned, og de blir systematisert og rapportert Helse Sør-Øst. Avvik gjennomgås av kvalitetsutvalget to ganger per år.
I sin egen evaluering av avvikssystemet har Riisby Behandlingssenter sett at virksomheten kan ha nytte av et mer helhetlig system, særlig i behandlingen av avvik. Ledelsen har sett at virksomheten ikke har hatt god nok nummerering av avvikene. Det har derfor blitt igangsatt et arbeid med å implementere et nytt kvalitetssystem (Compilo). Ledelsen ser også flere andre fordeler med innføringen av Compilo, blant annet at det blir lettere å ta ut læringseffekten i avviksbehandlingen og at nye rutiner/prosedyrer legges på leselinje som ansatte må kvittere på at de har lest og forstått det som legges ut. Ledelsen anser dette som en fordel i forbindelse med implementering av nye prosedyrer.
Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag
Det er på det rene at det har vært en hendelse med taushetspliktbrudd der et ark med sensitive pasientopplysninger har blitt funnet i fellesområdet. På bakgrunn av dette har Statsforvalteren i Innlandet gjennomført et uvarslet stedlig tilsyn for å undersøke om det er pågående brudd på taushetsplikt ved Riisby Behandlingssenter.
Det viste seg under tilsynet at Riisby Behandlingssenterets ledelse har mottatt bekymringsmelding med samme innhold som meldingen statsforvalteren har mottatt. Ledelsen har allerede før tilsynsbesøket gjennomgått innholdet i meldingen og jobbet med å analysere det som er beskrevet i meldingen, og identifisere mulig fremtidig risiko for taushetspliktbrudd og læringspunkter. Det er startet et arbeid med å implementere tiltak for økt printer- og kopisikkerhet. Videre er det økt fokus på temaet i personal- og fagmøter.
Hendelsen der et ark med sensitive pasientopplysninger ble funnet på fellesområdet fremstår som enkeltstående hendelse som er håndtert av ledelsen iht. interne rutiner og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
Når det gjelder meldingen om at medisiner og etiketter merket med navn til tidligere pasienter ved flere anledninger hadde vært synlig på medisinrommet, har ledelsen ved Riisby Behandlingssenter ikke klart å finne ut av om og eventuelt når dette har skjedd. Ledelsen har imidlertid gjennomgått rutinene for oppbevaring og ekspedering av legemidler, og identifisert mulig risiko for svikt knyttet til at neste pasient kan ha gått inn i medisinsluse idet forrige pasient gikk ut før medisinkurven hadde blitt ryddet bort. Tekniske innstillinger på dørene er justert slik at døren nå lukkes automatisk.
Rutinen for oppbevaring og ekspedering av legemidler har vært tema på ulike møter med de ansatte, og det er økt fokus på dette i ansattgruppen. Etter vår vurdering har ledelsen håndtert bekymringsmeldingen på dette punktet iht. til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
Når det gjelder melding om at pasienter hadde fått vite av mennesker utenfor institusjonen at de er innlagte ved institusjonen, har hverken Riisby Behandlingssenter i sin egen gjennomgang eller Statsforvalteren klart å finne ut av hva konkret og hvem konkret dette gjaldt. Riisby Behandlingssenter har tatt bekymringsmeldingen opp i ansattmøter og det har vært en gjennomgang av rutinene som gjelder på området.
Vi har under tilsynsbesøket ikke funnet grunnlag for å påpeke pågående brudd på taushetsplikt, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 6-1 eller uforsvarlig oppbevaring av legemidler jf. samme lov § 2-2.
Statsforvalterens konklusjon
- Tilsynet avdekket ikke pågående brudd på taushetsplikten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 6-1.
- Tilsynet avdekket ikke uforsvarlig oppbevaring av legemidler, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.
Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.
Med hilsen
Randi Lilleengen Beitdokken
(e.f.) velferdsdirektør
Jordis Pötzl-Obytz
fung. fylkeslege