Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med Stor-Elvdal kommunes tjenester til personer med utviklingshemming 2025

Tidsrom for tilsynsbesøket:

9., 10. og 11. desember 2025

Statsforvalteren i Innlandet

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd/avvik. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på lovbruddet/avviket.

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Stor-Elvdal kommune og besøkte i den forbindelse kommunen den 9., 10. og 11. desember 2025.

Vi undersøkte om kommunen sørger for at helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Stor-Elvdal kommune har ikke kartlagt hvilken kunnskap og hvilke ferdigheter de ansatte trenger i tjenesteutøvelsen. Det er ikke laget en plan for kompetansehevende tiltak. Dette utgjør en risiko for at brukerne ikke får forsvarlige helse- og omsorgstjenester ut fra individuelle behov og tildelte vedtak.

Det er ikke utarbeidet mål for den brukerrettede tjenesteutøvelsen. Dette kan føre til at brukeren ikke får en tydelig, helhetlig og forutsigbar oppfølging, noe som igjen kan svekke kvaliteten på tjenesten og redusere muligheten for bedring eller opprettholdelse av funksjon og livskvalitet.

Kommunen har et styringssystem der ledelsen ikke har rutiner for systematisk å følge med på, og evaluere tjenesten. Når tjenesten ikke blir systematisk evaluert, innebærer det en fare for at det ikke blir gjort nødvendige korrigeringer.

Samlet utgjør dette en for stor risiko for at brukernes individuelle behov for personlig assistanse og helsehjelp i hjemmet ikke blir dekket på et forsvarlig nivå.

Dette er brudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 4-1.
  • Helsetilsynsloven § 5
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 6.

Utkast til rapport ble sendt til Stor-Elvdal kommune 7. januar 2026. Vi mottok tilbakemelding fra kommunen 21. januar 2026.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren undersøkte under dette tilsynet om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse, sikrer at personer over 18 år med diagnosen utviklingshemming, som bor i egen bolig og mottar tjenester fra Benveien bofellesskap i Stor-Elvdal kommune, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Tilsynets tema var:

  • om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at personer med utviklingshemming
    • får bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn.
    • får bistand til aktivisering.
    • får bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne.
  • om kommunen sikrer at personer med utviklingshemming
    • får nødvendig helsehjelp i eget hjem.
    • har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege.
  • om kommunen sikrer at ulovlig bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 ikke finner sted, ved blant annet å sikre at personalet har tilstrekkelig kunnskap om regelverket på dette området.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen sitt ansvar følger av gjeldende regelverk:

  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov av 30. mars 1084 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

2.1. Forsvarlighetskravet

Kommunene skal sørge for at de som oppholder seg i kommunen får nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) § 3-1. Etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 2-1 er den enkelte gitt rett til nødvendig hjelp fra kommunens helse￾og omsorgstjeneste. Sammenholdt med hol. § 4-1 innebærer retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester også krav til tjenester av forsvarlig omfang og innhold. Personer med utviklingshemming som har vedtak om tjenester fra kommunen utgjør ingen homogen gruppe, og bistand fra kommunens helse- og omsorgstjeneste skal vurderes ut fra konkrete behov og kommunens ressurser. Innenfor de rammer loven setter, er kommunen gitt frihet til å organisere virksomhetene og tjenestene ut fra lokale forhold og behov, men kommuner skal tilby de tjenester som fremgår av hol. § 3-2.

2.2. Systemer for ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette følger av hol. § 3-1 tredje ledd, jf. § 4-2.

Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten som er rettslig forpliktet til å sørge for at det etableres og gjennomføres slik systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med nevnte forskrift, og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Dette følger av forskriftens § 3.

Forskriften skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og være et verktøy som sikrer at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Det å sikre forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som også fordrer at kommunen arbeider systematisk med kvalitetsforbedring.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller også krav om tilrettelegging ved at kommunen skal etablere et system av prosedyrer, jf. § 5. Prosedyrene skal sikre at tjenestemottakerne av helse- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette innebærer blant annet å sikre at den enkelte får de tjenestene han eller hun trenger til rett tid, og at det blir gitt et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuiteten i tjenesten.

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Et sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er kravet om at kommunen gjennom systematisk styring sikrer:

  • Klar fordeling av ansvar
  • At ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre oppgaver
  • Oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav
  • Håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenesten

2.3 Journalføring

Kommunen skal sørge for at tjenestene som blir gitt, dokumenteres på forsvarlig måte, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven § 39. Det innebærer at journalen må gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, avgjørelser og konkrete tiltak, slik at det enkelte helsepersonell gis et grunnlag for sine vurderinger og handlinger. Nødvendig og relevant informasjon må føres fortløpende, slik at journalen sikrer kvalitet og kontinuitet i behandlingen. Også for tjenester som ikke er helsehjelp, må det gjøres en viss dokumentasjon for å sikre at tjenesteytingen blir forsvarlig og at ledelsen kan følge med på og evaluere tjenestetilbudet. Det forutsettes at iverksatte tiltak, observasjoner og vurderinger blir dokumentert, slik at tjenesten har et grunnlag for å evaluere og for å kunne beslutte eventuelle endringer, samt for å kunne rapportere i ansvarslinjen. Hver tjenestemottaker skal ha én samlet journal.

2.4. Personlig assistanse, helsehjelp og tvang og makt

Personlig assistanse omfatter praktisk bistand, opplæring og støttekontakt, jf. hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b. Helsetjenester i hjemmet er hjemlet i bokstav a. Saksbehandlingsreglene om tvang og makt overfor utviklingshemmede er nedfelt i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Bistand til egenomsorg: Personrettede oppgaver som for eksempel personlig hygiene, tannstell, hjelp til av- og påkledning og hjelp til planlegging og gjennomføring av måltid.

Tilsyn: Oppfølging fra ansatte utover praktiske oppgaver eller aktiviteter som gjennomføres sammen med tjenestemottakeren. Noen har behov for tilstedeværelse av ansatte hele tiden for å hindre at de skader seg selv eller andre, mens andre vil selv kunne tilkalle hjelp når de har behov.

Aktivisering: Bistand til aktiviteter som gjennomføres i og utenfor hjemmet. Aktivisering innbefatter hjelp til å opprettholde kontakt med familie og sosialt nettverk, være i fysisk aktivitet, delta på aktiviteter og hobbyer ut fra egne interesser. Aktiviteter i form av personlig assistanse må også ses i sammenheng med andre aktivitetstilbud, både individuelle som støttekontakt og dagaktivitetstilbud/arbeidstrening og generelle velferds- og aktivitetstiltak.

Opplæring: Målrettede tiltak for å utvikle den enkeltes ferdigheter i dagliglivets praktiske gjøremål (ADL), personlig stell og egenomsorg.

Helsehjelp i hjemmet: I pasient- og brukerrettighetslovens § 1-3 bokstav c defineres helsehjelp på denne måten: «Handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende eller pleie- og omsorgsformål …» Eksempler på helsetjenester som kan ytes i hjemmet er hjemmesykepleie, ergoterapi og fysioterapi. Tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege, innebærer at tjenesten tar kontakt med lege ved behov og at det foregår et samarbeid mellom fastlege og tjenesten. Kommunen må sørge for at ansatte som yter tjenester i hjemmet til tjenestemottakere med sykdommer som raskt kan forverre seg, er i stand til å identifisere aktuelle symptomer, og vite hvilke tiltak som må iverksettes, jf. helsepersonelloven § 16 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det kan også oppstå ulike akutte situasjoner som krever rask behandling/førstehjelp fra ansatte, for eksempel brannskader, sårskader, tilløp til kvelning, hjertestans og epilepsianfall. Ansatte må derfor ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte/lungeredning) og være kjent med hva de skal gjøre dersom det oppstår situasjoner som krever akutt legehjelp.

Tvang og makt i helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9, omhandler reglene om bruk av tvang og makt ved personlig assistanse. Helsehjelp holdes utenfor dette regelverket. I tilsynet er det undersøkt om kommunen legger til rette for minst mulig bruk av tvang og makt ved gjennomføring av personlig assistanse og om saksbehandlingsreglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 blir fulgt i tilfeller der det er nødvendig å bruke tvang og makt. Hol kapittel 9 skal forhindre unødig bruk av tvang og makt, og det skal sikres at all tvang og makt gjennomføres i henhold til regelverket og dokumenteres på riktig måte. Gjennom regelverket er det også lagt opp til at man gjennom systematisk arbeid og andre metoder skal unngå bruk av tvang og makt så langt det lar seg gjøre. Dersom man skal sikre at tjenesten ytes uten bruk av uhjemlet tvang eller makt, er det avgjørende at samtlige ansatte har kjennskap til regelverket på et minimumsnivå.

2.5. Brukermedvirkning

Etter pbrl. § 3-1 første og annet ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, gjennomføring og evaluering av sine tjenester.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne ha en reell medvirkningsmulighet og for å kunne ta stilling til om en ønsker å motta hjelp. Pasienter skal etter pbrl. § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter samme bestemmelse sjuende ledd, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter.

Brukermedvirkning innebærer en egenaktivitet som forutsetter at pasient og bruker har visse ferdigheter til å utøve selvbestemmelse. Kommunen må derfor legge til rette for at utviklingshemmede får tilrettelagt informasjon og brukermedvirkning slik at den enkelte kan bidra ut fra sine ferdigheter, både i saksbehandlingsprosesser og ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Det er et krav at informasjon til brukeren og pasienter skal tilpasses den enkeltes forutsetning og gis på en hensynsfull måte, jf. pbrl. § 3-5.

Videre følger det av hol. § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Stor-Elvdal kommune har 2 250 innbyggere (2025). Kommunedirektøren har tre sektorledere under seg; sektorleder for helse og mestring, sektorleder for oppvekst og utdanning og sektorleder for samfunnsutvikling. Helse og mestring består av fellestjenester, tiltak for funksjonshemmede, helse, Nav, institusjonstjenesten og hjemmebaserte tjenester.

Tiltak for funksjonshemmede ledes av enhetsleder og består av BPA, støttekontakt, avlastningshjem/besøkshjem, omsorgsstønad, TT-kort og Benveien bofellesskap. Enhetsleder rapporterer direkte til sektorleder for helse og mestring. Tilsynet omfattet til sammen seks tjenestemottakere over 18 år med diagnosen utviklingshemming, som bor i egen bolig og mottar tjenester fra Benveien bofellesskap.

Statsforvalteren hadde i forbindelse med tilsynet samtale med to tjenestemottakere, en verge og tre pårørende. Alle samtalene ble gjennomført ved tjenestestedet i tjenestemottakernes leiligheter eller på et møterom ved tjenestestedet. Det ble i tillegg gjennomført samtaler med 10 ansatte fra ulike nivå i kommunen.

Organisering, ansvar og myndighet

For tiltak for funksjonshemmede i Stor-Elvdal kommune er det ikke utarbeidet stillingsbeskrivelser for de ulike stillingene. Det er utarbeidet kompetansekrav for stillinger, som benyttes i rekrutteringsarbeid. Det er utarbeidet en retningslinje for primærkontaktene/teamene. Det er utarbeidet lederavtale for sektorlederne.

Kommunedirektøren har faste møtepunkter med sektorledere hver uke, organisert som ledermøte og samarbeidstid annenhver uke. Temaene for møtene er blant annet samarbeid på tvers, økonomi, oppfyllelse av politiske vedtak, avvik og drøfting av personalpolitiske spørsmål.

Sektorleder har fast møtepunkt med enhetsleder hver uke. På dette møte etterspør sektorleder «hva som rører seg» i den enkelte enhet, og det tas opp saker som drift, sykefravær, ledelse, bemanning, økonomi, kompetanseplan og HMS.

Enhetsleder har faste personalmøter hver 3./4. uke, partsmøter med tillitsvalgt og verneombud en gang i måneden, fagmøter en gang i uken og teammøter hver tredje måned.

Planlegging

Det er avklart hvem som er ansvarlig for å yte tjenester til den enkelte tjenestemottaker, og det er også planlagt at tjenestemottakerne skal ha et team rundt seg. Videre er det planlagt hvilke oppgaver teamet skal ha.

Det er avklart hvem som har det faglige ansvaret i tjenesten. Kommunen har ikke utarbeidet stillingsbeskrivelser for sykepleier, vernepleier, helsefagarbeider, pleieassistent og fagkoordinator etc. Det er utarbeidet retningslinje for primærkontaktene/temaene.

Turnusen er planlagt og tilpasset i henhold til tjenestemottakernes vedtak. Det er avklart hvem som har ansvar for å sikre tilstrekkelig og forsvarlig bemanning. Det er rutine for å leie inn vikarer ved sykdom, ferie og lignende, men det leies ikke alltid inn ved første fraværsdag. Det er videre utarbeidet et opplæringsskjema for nytilsatte og det er planlagt med tre opplæringsvakter. Det er utarbeidet skjemaer som blant annet skal sikre at nytilsatte får opplæring om spesielle utfordringer tjenestemottakerne har. Kommunen har ikke kartlagt hvilken kunnskap og hvilke ferdigheter de ansatte trenger for å gi de enkelte tjenestemottakerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester ut fra individuelle behov og tildelte vedtak.

Det er ikke systematisk planlagt undervisning om generelle utfordringer om det å leve med utviklingshemming eller kompetansehevende tiltak om helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9, men det finnes planer for systematisk kompetansehevende tiltak på førstehjelp. Kommunen har ikke lagt til rette for strukturerte veiledningstiltak i den løpende tjenesteytingen.

Det er tilrettelagt for samarbeid mellom kommunens helsetjeneste og tjenestemottakernes fastleger og med spesialisthelsetjenesten der dette er aktuelt. Det er også avklart hvem som sørger for at det bestilles time hos fastlegen og hvem (ansatte og/eller pårørende/verge) som følger tjenestemottakeren og deltar under konsultasjonen. Ansvar for oppgaver knyttet til oppfølging av den enkelte bruker etter legekonsultasjoner er også avklart. Det er planlagt for årskontroll hos fastlege for alle tjenestemottakerne.

Det er kjent for tjenestemottaker, ev. pårørende og verge, hvem de kan kontakte ved spørsmål om tjenesten. Det finnes en plan for å sikre brukermedvirkning og pårørendemedvirkning.

Tjenestestedet har planlagt møtearenaer for å diskutere fag og det er avsatt tid til å jobbe med fag. Det er utarbeidet en prosedyre for å utforme, aktivt realisere og evaluere mål sammen med tjenestemottakeren og eventuelt dens nærpersoner.

Kommunen har ikke prosedyre for journalføring i Profil. Det utarbeides ikke fullstendige tiltaksplaner og rutiner for tjenesteutøvelsen for alle tjenestemottakere. Tjenestestedet har heller ikke planlagt tidspunkt for når tiltak skal evalueres.

Avvikssystemet ligger i «Netpower». Kommunen har ikke planlagt å gjennomføre risiko- og sårbarhetsanalyse årlig.

Gjennomføring

Internkontroll og risiko- og sårbarhetsanalyse er ikke gjennomført.

Kommunen innhenter politiattest ved ansettelse. Opplæringsskjemaene til nytilsatte blir brukt, men de er ikke alltid fullstendig utfylt og opplæringen blir ikke alltid fulgt opp etter en tid. De ansatte får ikke systematisk veiledning i den løpende tjenesteytingen, i hvordan arbeidet skal utføres.

Ledelsen har ikke fullstendig oversikt over hvem som har gjennomført hvilke kurs, herunder førstehjelp og tvang og makt. De ansatte vi snakket med har hatt opplæring i førstehjelp. Ledelsen opplyser at ansatte får beskjed om at de bør gjennomføre kurs i tvang og makt.

Ansvarsfordelingen i boligen er kjent for de ansatte. Alle tjenestemottakerne har et team og det foreligger en retningslinje for primærkontaktene/teamene. Tjenestemottakerne får medvirke i planlegging og gjennomføring av tjenesten. Det utarbeides ukeplaner i samarbeid med tjenestemottakerne. I teammøtene snakkes det om hva som er tjenestemottakerens mål, men arbeidet med å utarbeide mål og tiltak for tjenesteutøvelsen er ikke systematisert og skriftliggjort.

Planer og rutiner for tjenesteutøvelsen blir ikke alltid fulgt og de er ikke detaljerte nok for å sikre lik praksis der det er behov for det. Ansatte uttrykker behov for å jobbe mer med habilitering, og at flere av tjenestemottakerne kjeder seg og kunne hatt nytte av et dagtilbud.

Det utarbeides en sammenfatning av tjenestemottakerens situasjon i Profil. Sammenfatningen gir en god beskrivelse av tjenestemottakerens situasjon. De ansatte er kjent med hvem som har ansvar for å oppdatere tiltaksplanene. Det utarbeides gode tiltaksbeskrivelser. Journalføringen inneholder i stor grad beskrivelse av fakta, vurderinger og tiltak. Journalnotatene gir gjennomgående en etisk, faglig og verdig beskrivelse av tjenestemottakeren. Mye av tjenesteutøvelsen skjer ved muntlig overføring, uten at dette blir dokumentert. Det finnes brukerpermer, med blant annet informasjon fra Profil, sårprosedyrer og lignende.

Pårørende uttrykker at det er lett å få tak i ledelsen og primærkontakten. Pårørende og verge uttrykker at de får tilstrekkelig informasjon om tjenesten og at de får mulighet til å medvirke i planlegging og gjennomføring av tjenesten. Både pårørende og verge uttrykker at de tror tjenestemottakerne har det veldig fint. Pårørende/verge uttrykker at tjenestemottaker med behov for bistand til rydding og rengjøring ikke får den hjelpen vedkommende har behov for. Tjenestemottakeren får sporadisk hjelp til rydding og rengjøring, men har ikke vedtak om dette.

Personalmøter gjennomføres som planlagt, det skrives referat fra møtene, og det signeres for lest. De ukentlige fagmøtene har ikke blitt gjennomført hver uke.

Ansatte uttrykker at det ikke er tilstrekkelig tid til faglig arbeid. Ansatte kontakter medisinsk bistand ved behov. Ansatte opplyser at tiltak etter besøk hos lege blir fulgt opp, og det fremgår av journalen at tiltakene etter legebesøk journalføres.

Ikke alle ansatte, inkludert ledelsen, har tilstrekkelig kunnskap for å identifisere tvang og makt i tjenesten. De fleste av de ansatte vi har snakket med har ikke kunnskap om hvilke prosedyrer som skal følges etter bruk av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner. Vi fant at det gjennomføres tiltak med elementer av tvang og makt. Det foreligger avtale med en tjenestemottaker om at bankkortet skal oppbevares på kontoret. Det er tilfeller der tjenestemottakerne ikke får handle det de selv vil, og det er flere gjenstander enn hva som står oppført i et låst skap der det er fattet et vedtak etter hol kap.9. I registreringsskjema for tiltak etter hol kap.9 registreres perioden brukeren har tilgang til eiendel, og ikke perioden det utføres tvang.

Evaluering/korrigering

Ledelsen følger ikke systematisk med på om opplæringen har vært tilstrekkelig, for eksempel ved oppfølging etter tre måneder. Journalansvarlig kontrollerer ikke journal.

Ledelsen følger ikke systematisk med på at aktiviteter gjennomføres i tråd med tjenestemottakernes vedtak, tiltaksplaner og individuelle behov. Ledelsen følger med på om referat fra personalmøter blir lest.

Kommunen innhenter systematisk tjenestemottakerens opplevelse av hvordan personlig assistanse planlegges og gjennomføres, for eksempel gjennom samtaler, observasjoner, ansvarsgruppemøter og lignende. Det gjennomføres brukerundersøkelser og pårørendeundersøkelse annethvert år.

De ansatte er kjent med hvordan avvik skal meldes og det er meldt avvik i tjenesten i løpet av de siste tre månedene. Ansatte opplyser at det ikke alltid meldes avvik dersom tjenestemottakerne ikke får den hjelpen de har vedtak på. Ansatte opplyser at de får tilbakemelding på meldte avvik. Avvik er tema på personalmøter og partsmøter. Ledelsen opplyser at avvikshåndteringen brukes systematisk i forbedringsarbeid.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Statsforvalteren skal ved sine tilsyn ha fokus på om tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester, og om de trygge og gode tjenestene er et resultat av systematisk styring. Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgs-tjenestene § 5. I kravet til systematisk styring ligger det at kommuneledelsen har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgstjenesteloven gjennom systematisk styring og forbedringsarbeid.

Vi fant at det var utarbeidet et overordnet mål for sektor for helse – og omsorg, men ingen egne mål for tjenesten til funksjonshemmede. Det ble gjennomført teammøter rundt hver enkelt tjenestemottaker, og det ble i disse møtene utarbeidet mål og tiltak for deler av tjenesteytingen ut til tjenestemottakeren. Målene og tiltakene var ikke satt i system og skriftliggjort i tjenestemottakerens journal. Dersom mål og tiltak ikke skriftliggjøres som et ledd i det faglige arbeidet, vil det være en risiko for at tiltakene vil bli for generelle, i stedet for tilpasset den enkeltes behov. Det er videre en risiko for at tjenestemottakeren ikke får støtte som fremmer habilitering, selvstendighet og mestring. Faglig arbeid innebærer kontinuitet, forutsigbarhet, struktur og planlegging. Uten dette kan tjenestene oppleves tilfeldige og uforutsigbare for tjenestemottakeren. Dette er svikt av en slik størrelse at vi vurderer at det innebærer en risiko for svikt i utøvelsen av tjenesten.

Vi fant at ledelsen ikke hadde systematisk journalgjennomgang. En slik gjennomgang vil gjøre det mulig å følge med på om tjenesten utføres slik den er planlagt og for at lik praksis sikres i gjennomføringen. Dette er viktig for å kunne evaluere tjenesten og for å kunne vurdere om tjenestemottakernes tilbud om personlig assistanse og helsehjelp bør korrigeres.

Ledelsen hadde ingen plan for hvilken kompetanse eller ferdigheter hver enkelt ansatt var i behov av for å utføre forsvarlige tjenester. Ledelsen hadde ingen oversikt over hvilke kurs hver enkelt ansatt hadde utført. Det er avdekket at de fleste ansatte hadde manglende kunnskap om helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Dette medfører en risiko for at ulovlig tvang og makt benyttes

Videre finner vi at det ikke er tilrettelagt for systematisk veiledning og faglige diskusjoner blant personalet i tjenesten til utviklingshemmede i den løpende tjenesteytingen ved tjenestestedet. Det benyttes et skjema ved opplæring, men ledelsen følger ikke på med om opplæring er gjennomført etter skjema og om dette er tilstrekkelig opplæring. Det at tjenestene ofte ytes av ansatte som er alene med tjenestemottakeren har også betydning for krav til kompetanse, opplæring og veiledning. Når kommunen ikke i tilstrekkelig grad har sikret opplæring av de ansatte, innebærer dette en for stor risiko for svikt i tjenesteytingen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

Det er opp til kommunen å beslutte hvordan det på en god måte skal sikres at tjenestene planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres. Det foreligger etter vår vurdering mangler i internkontroll og systematisk oppfølging av planlagte tiltak. Dette innebærer en risiko for at brukernes individuelle behov for personlig assistanse og helsehjelp i hjemmet ikke blir dekket på et forsvarlig nivå.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Stor-Elvdal kommune har ikke kartlagt hvilken kunnskap og hvilke ferdigheter de ansatte trenger i tjenesteutøvelsen. Det er ikke laget en plan for kompetansehevende tiltak. Dette utgjør en risiko for at brukerne ikke får forsvarlige helse- og omsorgstjenester ut fra individuelle behov og tildelte vedtak.

Det er ikke utarbeidet mål for den brukerrettede tjenesteutøvelsen. Dette kan føre til at brukeren ikke får en tydelig, helhetlig og forutsigbar oppfølging, noe som igjen kan svekke kvaliteten på tjenesten og redusere muligheten for bedring eller opprettholdelse av funksjon og livskvalitet.

Kommunen har et styringssystem der ledelsen ikke har rutiner for systematisk å følge med på og evaluere tjenesten. Når tjenesten ikke blir systematisk evaluert, innebærer det en fare for at det ikke blir gjort nødvendige korrigeringer.

Samlet utgjør dette en for stor risiko for at brukernes individuelle behov for personlig assistanse og helsehjelp i hjemmet ikke blir dekket på et forsvarlig nivå.

Dette er brudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd og 4-1
  • Helsetilsynsloven § 5
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 6

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Stor-Elvdal kommune om å legge fram en plan for hvordan lovbruddet vil bli rettet. Planen skal som minimum inneholde følgende elementer:

  • Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddet, herunder hvem som skal være ansvarlig for tiltakene
  • Synliggjøring av hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere at tiltakene for å rette lovbruddet blir iverksatt
  • Synliggjøring av hvilke metoder ledelsen vil benytte for å finne ut om tiltakene fører til forventet endring
  • Synliggjøring av hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere tjenesten i fremtiden.
  • Tidspunkt for når kommunen forventer at lovbruddene er rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre framdrift

Statsforvalteren ber om tilbakemelding med en slik plan innen 23. mars 2026.

Statsforvalteren kan være behjelpelige med veiledning i arbeidet med retting av lovbruddene dersom det er behov for det. Vi vil derfor være tilgjengelige for videre dialog med kommunen gjennom oppfølgingen av tilsynet.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Hedda Pedersen Latif
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 15. oktober 2025.

Journalgjennomgang ble foretatt på Moratunet sykehjem 9. desember 2025. Befaring i bofellesskapet og samtaler med tjenestemottakere, verge og pårørende ble gjennomført samme dag.

Tilsynet ble innledet med et kort informasjonsmøte på Moratunet sykehjem 10. desember 2025.

Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt på Moratunet sykehjem, 11. desember 2025.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

To tjenestemottakere og fire pårørende/verger ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Dokumenter ble tilsendt og gjennomgått på forhånd. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Kommunens organisasjonskart
  • Oversikt over personer med diagnose psykisk utviklingshemming
  • Kopi av enkeltvedtak
  • Kompetansekrav for stillinger
  • «oppskrift» sammenfatning i profil
  • Eksempel på e-læringskurs i GLUP
  • Retningslinje for primærkontaktene/teamene
  • Opplæringsskjema for Benveien bofellesskapet
  • Opplæringsskjema for en enkeltbruker
  • Turnus
  • Oversikt over ansatte
  • Rutine for avviksbehandling
  • Prosedyre for håndtering av trusler og vold
  • Kopi av meldte avvik de siste tre måneder
  • Vernerunde og handlingsplan etter denne
  • Kommunens velkomstbrev til beboere, pårørende og verge

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgiver, Hedda Pedersen Latif, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder
  • seniorrådgiver, Elisabeth Hagen, Statsforvalteren i Innlandet