Rapport etter tilsyn med tvangsvedtak ved Sykehuset Innlandet HF DPS Elverum-Hamar, psykosepoliklinikk - påpekt lovbrudd 2025

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Sykehuset Innlandet HF og besøkte i den forbindelse DPS Elverum-Hamar, psykosepoliklinikken for journalgjennomgang den 08.09.2025 og gjennomførte intervjuer med ansatte fra 15.09.2025 til 16.09.2025. Oppsummerende møte ble avholdt 16.09.2025.

Vi undersøkte om Sykehuset Innlandet HF gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at tvangsvedtak etter psykisk helsevernloven (phlv) § 4-4 (og underliggende vedtak) fattes riktig og til rett tid, og om sykehuset har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert kan utføre sine oppgaver på en faglig forsvarlig måte.

Tilsynet ble gjennomført etter at Statsforvalteren gjennom mottatt informasjon har funnet grunn til å undersøke praksis rundt fatting av tvangsvedtak etter phlv § 4-4 ved DPS Elverum -Hamar, psykosepoliklinikken.

Sykehuset Innlandet fikk 19.09.2025 tilsendt foreløpig rapport, der vi ba om eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget. Vi mottok Sykehuset Innlandets kommentar 02.10.2025. Sykehusets kommentar er gjennomgått og implementert i rapporten.

Statsforvalterens konklusjon:

• Sykehuset Innlandet HF har ikke gjennom systematisk styring og kontroll sørget for at alle vedtak om tvang etter phvl § 4-4 nedtegnes i rett tid
• Sykehuset Innlandet HF sørger ikke gjennom systematisk styring og kontroll for at vedtak etter phvl 4-4 inneholder tilstrekkelige vurderinger og oppfyller de materielle krav for at vedtaket skal være gyldig

Dette er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet samt forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

1. Tilsynets tema og omfang

Formålet er å undersøke om Sykehuset innlandet HF gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at tvangsvedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4 fattes riktig og til rett tid. Videre om sykehuset har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert kan utføre sine oppgaver på en faglig forsvarlig måte.

Det vi har undersøkt er om

• Sykehuset sørger for at vedtak fattes av personell som har den nødvendige formelle kompetansen
• Sykehuset sørger for at vedtak fattes, skrives og godkjennes til rett tid
• Sykehuset sørger for at vedtak fyller de materielle vilkårene i loven innhold
• Sykehuset sørger for evalueringssamtaler i etterkant av at vedtaket er gjennomført

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet. Relevant lovgrunnlag er lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven), lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven), lov om helsepersonell mv. (helsepersonelloven), lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring), samt forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (psykisk helsevernforskriften) og pasientjournalforskriften.

Det er virksomheten selv som har ansvaret for at tjenestene som tilbys til enhver tid er forsvarlige, og at virksomheten drives i samsvar med de krav som er fastsatt i lov og forskrift. Sentralt for vurderingen er virksomhetens plikt til å planlegge og gjennomføre virksomhetens aktiviteter slik at det kan sikres forsvarlige tjenester for pasienter som behandles med legemidler uten eget samtykke (§ 4-4a). En forutsetning for dette er at virksomhetens tvangsvedtak fattes korrekt.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Kort om Sykehuset Innlandet HF, DPS Elverum – Hamar, psykosepoliklinikken

Sykehuset Innlandet HF har ansvar for spesialisthelsetjenester innenfor somatikk, psykisk helsevern, tverrfaglig spesialisert rusbehandling og prehospitale tjenester til befolkningen i Innlandet.

Helseforetaket har et opptaksområde med 42 kommuner og cirka 344 000 innbyggere.

Divisjon psykisk helsevern har to psykiatriske sykehus, distriktspsykiatrisk virksomhet på ti steder og barne- og ungdomspsykiatrisk virksomhet på åtte steder. DPS Elverum-Hamar har polikliniske og ambulante tjenester, samt døgntilbud til pasienter med rus og psykiske lidelser som har behov for utredning og behandling. Avdelingen har i tillegg et poliklinisk tilbud knyttet til Helse og arbeid. Opptaksområdet for DPS Elverum-Hamar omfatter kommunene Ringsaker, Hamar, Stange, Løten, Åmot, Trysil, Elverum, Våler og Åsnes. DPS Elverum-Hamar er også et senter for utdanning, forskning og fagutvikling.

DPS Elverum–Hamar er organisert i 10 underliggende enheter, hvorav psykosepoliklinikken er en av disse. Avdelingsoverlege DPS Elverum-Hamar skal ifølge funksjonsbeskrivelsen tilse at den medisinskfaglige virksomheten ved DPS Elverum-Hamar er i tråd med gjeldende lovverk, anerkjente standarder, etiske retningslinjer og i tråd med avdelingens strategi, kvalitetspolitikk og mål.

Psykosepoliklinikken er fysisk lokalisert på Sanderud sykehus og ledes av enhetsleder. Enhetsleder har ansvar for fag, personell og økonomi i enheten.

Antall pasienter tilknyttet psykosepoliklinikken som er underlagt tvang uten døgnopphold (TUD) har ila. de siste to årene økt fra 25 pasienter til 55 pasienter. Divisjonsledelsen har identifisert økningen i antall pasienter som er underlagt TUD som risikoområde, og har bl.a. gjennomført en fagdag TUD for leger inkludert vikarleger i vår 2025, og etablert en faggruppe TUD der også psykosepoliklinikken er representert. Mandatet til faggruppen er ikke ferdig godkjent enda. Risikoen er også forsøkt avbøtt ved at legevikarer ved psykosepoliklinikken er innleid for 1 år istedenfor normalt 6 måneder av gangen for å sikre større tilknytning til avdelingen og mer stabilitet i legebemanningen.

Kompetanse til leger som fatter vedtak om medisinering uten eget samtykke (phlv § 4-4)

Det har over tid vært utfordrende å rekruttere legespesialister til fast ansettelse ved psykosepoliklinikken. Den fast ansatte legespesialisten har hatt langtidsfravær, slik at poliklinikken per d.d. har to innleide langtidsvikarer. Begge vikarene er spesialister i psykiatri. Vedtak om behandling av legemidler uten eget samtykke fattes kun av spesialist i psykiatri. Sykehuset gir opplæring knyttet til tvang og tvangsvedtak i til LIS-leger, men har ingen eget opplæringsprogram for innleide spesialister.

Vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke

Den enkelte spesialist er selv ansvarlig for å fatte nødvendige vedtak og følge opp disse med hensyn til ferdigstillelse. Ledelsen etterspør ikke systematisk hva den enkelte har liggende av arbeidsoppgaver i systemet og følger ikke med på den enkeltes oppgaveliste/arbeidsliste i journalsystemet. Ved sykdom eller annet fravær er det opp til den som melder fravær å gi beskjed om noen må overta oppgaver på arbeidslista som er påbegynt, men ikke ferdigstilt enda. I praksis følger enhetsleder opp tvangsmedisineringsvedtak administrativt, mens det fremgikk av intervjuene at det er noe uklar ansvarsfordeling mellom enhetsleder og avdelingsoverlege knyttet til det faglige innholdet i vedtakene. Enhetslederen lager og ajourholder oversikt over alle tvangsvedtak, periode og vedtaksansvarlig. Oversikten ligger på et sensitivt område som alle involverte har tilgang til. Ved planlagt fravær delegerer enhetsleder den administrative oppfølgingen av vedtakene til psykologspesialist. Utover dette er den enkelte lege ansvarlig for å følge opp egne vedtak, revurdere pasienten og ev. fatte nytt vedtak før vedtaksperioden går ut.

Tilsynet ba om og fikk til gjennomgang de siste 25 vedtak etter phlv § 4-4a som ikke var påklaget forut for varslet tilsyn. Det viste seg at 13 av disse var vedtak som gjaldt pasienter tilknyttet psykosepoliklinikken, og 12 av disse gjaldt pasienter tilknyttet FACT. To av 13 (seks av 25) vedtak på uttrekkslisten var fullført mellom tre til seks dager etter at faglig ansvarlig personlig hadde undersøkt pasienten. For disse vedtakene medfører det at de var ugyldige, da loven setter opp et krav om personlig legeundersøkelse 48 timer forut for vedtak. Dette er et vilkår som ikke kan repareres i ettertid.

Tilsynet gikk også gjennom foregående og etterfølgende vedtak om medisinering uten eget samtykke. De fleste vedtak vi så på bar sterkt preg av at store deler av vedtaket var overført fra foregående vedtak, til dels ordrett og til dels over en lang periode (opptil 1 år). Det er en omforent praksis at undersøkelse og vurdering av pasienten skrives rett inn i vedtaket. Det er ingen praksis for å lage journalnotat fra legeundersøkelsen. Dermed gikk det i de tilfellene der innholdet i vedtak sterkt lignet på foregående vedtak heller ikke frem av journalen om det hadde blitt foretatt en konkret, individuell vurdering av pasientens aktuelle status og konkret vurdering av om vilkårene for behandling med legemidler uten eget samtykke var oppfylt på vedtakstidspunkt.

I flere vedtak var det avkrysset for både forbedrings- og forverringsalternativet uten at begge vilkår ble begrunnet. Enkelte ganger var det krysset av for både farekriteriet og manglende samtykke, men kun begrunnet på et punkt slik at det var uklart hvilket vilkår som lå til grunn for vedtaket.

I flere av vedtakene var det også andre mangler som medførte at vi vurderer at de ville være ugyldige uten tilleggsinformasjon. De generelle svakhetene som gikk igjen, var en manglende eller svært tynn samtykkekompetansevurdering der FARV kriteriene ble gjengitt, men uten at disse var konkret relatert til pasienten og pasientens aktuelle helsestatus. Videre var sannsynlighetsvurderingen/behandlingskriteriet ikke tilstrekkelig belyst, og/eller beskrevet når effekt av behandlingen forventes og konkretisert hvilken effekt som var forventet. Pasientens erfaringer med tidligere tvang, plan for fortløpende evaluering av effekt og ev. bivirkninger og hvilke frivillige tiltak som er forsøkt var også ikke tilstrekkelig beskrevet. Helhetsvurderingen var også mangelfull i flere av vedtakene.

Spesielt om vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke skrevet i vedtaksmal i DIPS Arena

Sykehuset Innlandet HF har i mai 2025 gått over fra DIPS Classic til DIPS Arena. Vedtaksmal for vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke i DIPS Arena er forskjellig fra vedtaksmal i DIPS Classic. I vedtak som er skrevet i den nye vedtaksmalen er det uklart når pasienten er undersøkt personlig av vedtaksansvarlig (dato/klokkeslett). Vedtaksdato/dato for godkjenning kommer også ikke klart frem, da dato angitt ved signatur ikke alltid samsvarer med godkjenningsdato. I motsetning til DIPS Classic står det ikke på utskrift når vedtak ble godkjent.

Helhetsvurdering og en beskrivelse av når ev. forbedring/forverring vil skje mangler også i flere vedtak i DIPS Arena. Hjelpetekst, som ikke er synlig for vedtaksansvarlig, kommer med på utskrift og i utskrift fremstår det uklart om denne teksten er en del av vedtaket.

Ved at det i vedtaksmal i DIPS Arena krysses av for at pasienten er personlig undersøkt innen 48 timer forut for vedtaket og det ikke oppgis tidspunkt for undersøkelsen, hverken i vedtaket eller ved eget journalnotat har heller ikke sykehuset dokumentasjon for når undersøkelsen har funnet sted.

Somatisk oppfølging av pasienter som behandles med legemidler uten eget samtykke

Plan for løpende evaluering av effekt og bivirkninger angitt i vedtak samsvarte ofte ikke med det som var dokumentert i journalen. Somatisk undersøkelse og oppfølging av pasientene knyttet til ev. bivirkninger av behandlingen med antipsykotika var i svært liten grad dokumentert i journalen.

Enheten har mulighet for somatisk undersøkelse og utstyr for måling av blodtrykk, puls, og vekt og mulighet for taking av EKG, men dette blir i praksis svært sjeldent brukt. Somatisk oppfølging overlates til fastlege uten at det er implementert rutine for å sikre at det blir gjort, og uten å sikre tilbakemelding fra fastlegene. For eksempel var det dokumentert at pasienten hadde blitt bedt om å ta kontakt med fastlege, uten at det ble fulgt opp. Pasienter som behandles med legemidler uten eget samtykke følges i en viss grad opp med blodprøver/serumspeil, men dette er ikke satt i system. Det er stor variasjon hvor ofte slike prøver tas, og hyppigheten samsvarte i flere tilfeller ikke med det som var angitt i vedtak. I enkelte tilfeller hadde det ikke blitt tatt blodprøver i >1 år, uten at vi fant dette vurdert eller begrunnet i pasientens journal.

Avvik

Sykehuset har et avvikssystem, men dette brukes ikke systematisk for å fange opp og registrere avvik knyttet til vedtak om medisinering uten eget samtykke. Det var ikke meldt avvik på området.

Evalueringssamtaler

Evalueringssamtaler etter tvangsvedtak gjennomføres med pasientene fortløpende, men det er ikke noe system i hvor eller hvordan de nedtegnes slik at de kan gjenfinnes senere av annet personell som trenger informasjonen i forbindelse med nye vedtak. Ved nye vedtak skal pasientens erfaring med tidligere tvang hensyntas jf § 4-4a nr 8.Under journalgjennomgangen ba vi om dokumentasjon fra siste 13 evalueringssamtaler, men sykehuset forklarte selv at disse ikke lot seg finne.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Formell kompetanse:

Det er et vilkår at vedtak etter phlv § 4-4 kun skal treffes av psykiatere. Vår gjennomgang viste at alle som fattet vedtak hadde spesialistkompetanse i psykiatri. Avdelingen har ingen vedtaksansvarlige med dispensasjon fra dette kravet.

Vedtak fattet til rett tid:

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 at spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. For vedtak etter § 4-4 følger det av §4-4 a 2. ledd at vedtaket skal nedtegnes straks. Her er det også et vilkår om at legen personlig skal ha undersøkt pasienten innen 48 timer forut for vedtak. Dette medfører at ved vedtak som fattes, men ikke skriftliggjøres og/eller ferdigstilles innen denne fristen vil vilkåret om forutgående legeundersøkelse ikke være oppfylt og vedtakene blir dermed som hovedregel ugyldige, jf. forvaltningsloven § 41.

Gjennomgangen viste at to av 13 (seks av 25) vedtak ble skriftliggjort for sent. Dette fører til at vilkåret om at pasienten skal være personlig undersøkt og vurdert inne 48 timer før vedtaket fattes ikke er oppfylt og vedtakene er ugyldige. Pasienter som er behandlet etter disse vedtakene er derfor behandlet uten gyldig vedtak. Sent fattede vedtak medfører også risiko for forsinket behandling av pasienten ved ev. klagebehandling før medisiner kan settes. Dette er uforsvarlig da rettsikkerheten til pasienten ikke blir ivaretatt ved et gyldig grunnlag for medisineringen samt en risiko for forsinket behandling.

Materielle vilkår:

Utgangspunkt for all helsehjelp er frivillig samtykke. Kravene til at vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke fyller de materielle vilkår for å gjennomføre tvang er derfor strenge. Loven setter opp en rekke vilkår som skal være oppfylt for at det skal kunne fattes vedtak. Det er flere vurderinger og begrunnelser som må nedtegnes i vedtakene for at de skal være gyldige. I gjennomgangen av § 4-4 vedtakene så vi at flere punkter gikk igjen med hensyn til mangler i vedtakene. Noen av disse ville kunne repareres i en klageomgang, men ikke alle. Dette var vedtak som ikke var påklaget og som i utgangspunktet derfor ikke ville bli gjenstand for videre kontroll og mulighet for reparasjon. Vedtakene må være gyldige etter at de er fattet, uavhengig av videre behandling i andre instanser.

Det er absolutte krav for hvilke vurderinger og begrunnelser som et vedtak etter phlv § 4-4 skal inneholde. I de § 4-4 vedtakene vi gjennomgikk var det enkelte punkter som gikk igjen med hensyn til svakheter. Dette var manglende eller svært tynn samtykkekompetansevurdering, sannsynlighets-vurdering/behandlingskriteteiet var ikke tilstrekkelig belyst, videre var det ikke angitt når effekt av behandling forventes og konkretisert hvilken effekt som var forventet. Pasientens erfaringer med tidligere tvang var ikke tilstrekkelig vurdert og plan for fortløpende evaluering av effekt og evt.

Bivirkninger var mangelfull og samsvarte ikke med oppfølgingen som var dokumentert i journalen. Det var ikke i tilstrekkelig grad gjort rede for hvilke frivillige tiltak som var forsøkt og helhetsvurderingen var mangelfull.

De fleste vedtak vi så på bar sterkt preg av at store deler av vedtaket var overført fra foregående vedtak, til dels ordrett og til dels over en lang periode (opptil 1 år). Da vedtaksansvarlig skriver rett inn i vedtaksmalen og det ikke lages journalnotat fra legeundersøkelsen er det i disse tilfellene ikke mulig å se om det har blitt foretatt en konkret, individuell vurdering av pasientens aktuelle status og konkret vurdering av om vilkårene for behandling med legemidler uten eget samtykke var oppfylt på vedtakstidspunkt. Det var heller ikke mulig å dokumentere når legeundersøkelsen har funnet sted. I flere vedtak var det avkrysset for både forbedrings- og forverringsalternativet uten at begge vilkår ble begrunnet. Enkelte ganger var det krysset av for både farekriteriet og manglende samtykke, men kun begrunnet på et punkt slik at det var uklart hvilket vilkår som lå til grunn for vedtaket.

Dette er svakheter som i mange av tilfellene gjør vedtakene ugyldige, jf. forvaltningsloven § 41.

Evalueringssamtaler:

Sykehuset har ikke rutiner for journalføring av evalueringssamtaler etter endt tvang slik at disse kan finnes igjen ved behov. Gjennomgangen viser at spesialistene og sykepleierne opplyser å ha som rutine at de snakker med pasientene om deres erfaringer med bruk av tvang, men at dette ikke alltid journalføres og at det der det journalføres kan stå forskjellige steder eller som en del av andre notater. Sykehuset fant selv ikke fram til notater fra slike samtaler i de 13 sakene vi etterspurte.

5. Statsforvalterens konklusjon

• Sykehuset Innlandet HF har ikke gjennom systematisk styring og kontroll sørget for at alle vedtak om tvang etter phvl 4-4a nedtegnes i rett tid.
• Sykehuset Innlandet HF sørger ikke gjennom systematisk styring og kontroll for at vedtak etter phvl 4-4a inneholder tilstrekkelige vurderinger og oppfyller de materielle krav for at vedtaket skal være gyldig

Dette er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet samt forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Statsforvalteren ber med dette om å få oversendt plan for hvordan Sykehuset Innlandet HF vil rette lovbrudd som er avdekket. Planen skal inneholde konkret beskrivelse av:

• hvilke tiltak som vil bli iverksatt
• hvordan ledelsen konkret vil følge med på, og kontrollere at tiltakene er iverksatt
• sykehusets egne frister som er fastsatt for å sikre fremdriften i dette arbeidet Vi ber om at tilbakemelding sendes oss innen 11.2025.

Før tilsynet kan avsluttes vil Statsforvalteren vurdere om det er nødvendig å gjennomføre ny gjennomgang for å kontrollere om tiltakene har virket som planlagt.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Jordis Pötzl-Obytz
fagdirektør

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 26.05.2025.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 03.09.2025.

Journalgjennomgangen ble gjennomført 08.09.2025. Enhetsleder og avdelingsoverlege deltok i journalgjennomgangen sammen med tilsynslaget.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Sykehuset innlandet HF, DPS Elverum – Hamar, psykosepoliklinikken, og innledet med et kort informasjonsmøte 15.09.2025. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 16.09.2025.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart DPS Elverum - Hamar
• Opplæringsplan/kompetansekrav for overleger/spesialister, spesielt med fokus på TUD
• Prosedyre vedtakskompetanse
• Mandat faggruppe TUD
• Prosedyre TUD - Rutine for oppfølging av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, DPS Elverum - Hamar
• Prosedyre DIPS - Formalia ved inntak, uferdige vedtak og endring/forlenging av vedtak
• Prosedyre DIPS - Opprette og avslutte vedtak
• Prosedyre TUD - Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon
• Prosedyre DIPS - Registrering TUD (Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold)
• Prosedyre TUD – oversiktsliste, oppfølging av TUD pasienter
• Prosedyre individuell plan – pasienter under tvungent psykisk helsevern
• Prosedyre Kontrollkommisjonen Sanderud – dokumenter til KK
• Prosedyre Informasjon til pasienter og pårørende – Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD)
• Prosedyre Informasjon til pårørende
• Prosedyre legemidler – Administrering og dokumentasjon av depotinjeksjoner ved psykosepoliklinikken/FACT
• Prosedyre DIPS – Klage på vedtak
• Prosedyre Uønskede hendelser – Registrering Sifra
• Ledelsens gjennomgåelse 2024/22 og LGG 2025/014 psykosepoliklinikken
• Intern rutine for oppfølging av tvangsvedtak
• Oversikt over ansatte som har en rolle at det fattes tvangsvedtak inkl. ansettelsesforhold og stillingsprosent
• Oversikt over leger/psykologer med vedtakskompetanse HPR nummer

Det ble valgt 25 pasientjournaler etter følgende kriterier:

• Siste 25 vedtak om medisinering uten eget samtykke etter 4-4 som ikke er påklaget til Statsforvalteren. De viste seg at 12 av disse gjaldt FACT, slik at 13 vedtak fra psykosepoliklinikken med foregående og påfølgende vedtak og tilhørende pasientjournaler ble vurdert

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver/jurist Anne Kristine Hallum, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver/sykepleier Kim Åge Stenseth, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• fagdirektør/lege Jordis Pötzl-Obytz, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder