Rapport - tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til personer med psykisk utviklingshemming - Vågå kommune 2025

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Vågå kommune og besøkte i den forbindelse kommunen perioden 04.11.2025 - 06.11.2025.

Vi undersøkte om kommunen sørger for at helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Vågå kommune har et styringssystem der det er avsatt tid til faglig arbeid, for å planlegge og gjennomføre tjenesten.

Ledelsen har ikke et system for å følge opp om delegerte oppgaver og ansvar blir gjennomført på en tilfredsstillende måte.

Ledelsen følger ikke systematisk med på kompetanse og opplæringen.

Det utføres uhjemlet tvang og makt i gjennomføring av personlig assistanse, uten at dette er fanget opp og korrigert.

Kommunen ivaretar ikke alltid brukerens behov for helsehjelp i hjemmet.

Samlet utgjør dette en for stor risiko for at brukernes individuelle behov for personlig assistanse og helsehjelp i hjemmet ikke blir dekket på et forsvarlig nivå.

Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven (hol) §§ 3-1 tredje ledd, 4-1, 9-4 og 9-5.
• Helsetilsynsloven § 5
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 6-9.

Vi ba om at eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget ble sendt Statsforvalteren innen 22. desember 2025. Vi mottok tilbakemelding fra kommunen 19. desember 2025.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Vi undersøkte om kommunen sørger for at helse- og omsorgstjenester til personer over 18 år med psykisk utviklingshemming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester. Tilsynets tema var:

• om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at personer med utviklingshemming
• får bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn.
  • får bistand til aktivisering.
  • får bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne.
• om kommunen sikrer at personer med utviklingshemming
  • får nødvendig helsehjelp i eget hjem.
  • har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege.
• om kommunen sikrer at ulovlig bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 ikke finner sted, ved blant annet å sikre at personalet har tilstrekkelig kunnskap om regelverket på dette området.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen sitt ansvar følger av gjeldende regelverk:

• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker · Lov av 30. mars 1084 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient og brukerrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal · Forskrift av juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift av oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

2.1. Forsvarlighetskravet

Kommunene skal sørge for at de som oppholder seg i kommunen får nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) § 3-1. Etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 2-1 er den enkelte gitt rett til nødvendig hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste. Sammenholdt med hol. § 4-1 innebærer retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester også krav til tjenester av forsvarlig omfang og innhold. Personer med utviklingshemming som har vedtak om tjenester fra kommunen utgjør ingen homogen gruppe, og bistand fra kommunens helse- og omsorgstjeneste skal vurderes ut fra konkrete behov og kommunens ressurser. Innenfor de rammer loven setter, er kommunen gitt frihet til å organisere virksomhetene og tjenestene ut fra lokale forhold og behov, men kommuner skal tilby de tjenester som fremgår av hol. § 3-2.

2.2. Systemer for ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette følger av hol. § 3-1 tredje ledd, jf. § 4-2.

Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten som er rettslig forpliktet til å sørge for at det etableres og gjennomføres slik systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med nevnte forskrift, og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Dette følger av forskriftens § 3. Forskriften skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og være et verktøy som sikrer at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Det å sikre forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som også fordrer at kommunen arbeider systematisk med kvalitetsforbedring.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller også krav om tilrettelegging ved at kommunen skal etablere et system av prosedyrer, jf. § 5. Prosedyrene skal sikre at tjenestemottakerne av helse- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette innebærer blant annet å sikre at den enkelte får de tjenestene han eller hun trenger til rett tid, og at det blir gitt et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuiteten i tjenesten.

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Et sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er kravet om at kommunen gjennom systematisk styring sikrer:

• Klar fordeling av ansvar
• At ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre oppgaver
• Oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav
• Håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenesten

2.3 Journalføring

Kommunen skal sørge for at tjenestene som blir gitt, dokumenteres på forsvarlig måte, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven § 39. Det innebærer at journalen må gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, avgjørelser og konkrete tiltak, slik at det enkelte helsepersonell gis et grunnlag for sine vurderinger og handlinger. Nødvendig og relevant informasjon må føres fortløpende, slik at journalen sikrer kvalitet og kontinuitet i behandlingen. Også for tjenester som ikke er helsehjelp, må det gjøres en viss dokumentasjon for å sikre at tjenesteytingen blir forsvarlig og at ledelsen kan følge med på og evaluere tjenestetilbudet. Det forutsettes at iverksatte tiltak, observasjoner og vurderinger blir dokumentert, slik at tjenesten har et grunnlag for å evaluere og for å kunne beslutte eventuelle endringer, samt for å kunne rapportere i ansvarslinjen. Hver tjenestemottaker skal ha én samlet journal.

2.4. Personlig assistanse, helsehjelp og tvang og makt

Personlig assistanse omfatter praktisk bistand, opplæring og støttekontakt, jf. hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b. Helsetjenester i hjemmet er hjemlet i bokstav a. Saksbehandlingsreglene om tvang og makt overfor utviklingshemmede er nedfelt i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Bistand til egenomsorg: Personrettede oppgaver som for eksempel personlig hygiene, tannstell, hjelp til av- og påkledning og hjelp til planlegging og gjennomføring av måltid.

Tilsyn: Oppfølging fra ansatte utover praktiske oppgaver eller aktiviteter som gjennomføres sammen med tjenestemottakeren. Noen har behov for tilstedeværelse av ansatte hele tiden for å hindre at de skader seg selv eller andre, mens andre vil selv kunne tilkalle hjelp når de har behov.

Aktivisering: Bistand til aktiviteter som gjennomføres i og utenfor hjemmet. Aktivisering innbefatter hjelp til å opprettholde kontakt med familie og sosialt nettverk, være i fysisk aktivitet, delta på aktiviteter og hobbyer ut fra egne interesser. Aktiviteter i form av personlig assistanse må også ses i sammenheng med andre aktivitetstilbud, både individuelle som støttekontakt og dagaktivitetstilbud/arbeidstrening og generelle velferds- og aktivitetstiltak.

Opplæring: Målrettede tiltak for å utvikle den enkeltes ferdigheter i dagliglivets praktiske gjøremål (ADL), personlig stell og egenomsorg.

Helsehjelp i hjemmet: I pasient- og brukerrettighetslovens § 1-3 bokstav c defineres helsehjelp på denne måten: «Handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende eller pleie- og omsorgsformål ... » Eksempler på helsetjenester som kan ytes i hjemmet er hjemmesykepleie, ergoterapi og fysioterapi. Tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege, innebærer at tjenesten tar kontakt med lege ved behov og at det foregår et samarbeid mellom fastlege og tjenesten. Kommunen må sørge for at ansatte som yter tjenester i hjemmet til tjenestemottakere med sykdommer som raskt kan forverre seg, er i stand til å identifisere aktuelle symptomer, og vite hvilke tiltak som må iverksettes, jf. helsepersonelloven § 16 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det kan også oppstå ulike akutte situasjoner som krever rask behandling/førstehjelp fra ansatte, for eksempel brannskader, sårskader, tilløp til kvelning, hjertestans og epilepsianfall. Ansatte må derfor ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte/lungeredning) og være kjent med hva de skal gjøre dersom det oppstår situasjoner som krever akutt legehjelp.

Tvang og makt i helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9, omhandler reglene om bruk av tvang og makt ved personlig assistanse. Helsehjelp holdes utenfor dette regelverket. I tilsynet er det undersøkt om kommunen legger til rette for minst mulig bruk av tvang og makt ved gjennomføring av personlig assistanse og om saksbehandlingsreglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 blir fulgt i tilfeller der det er nødvendig å bruke tvang og makt. Hol kapittel 9 skal forhindre unødig bruk av tvang og makt, og det skal sikres at all tvang og makt gjennomføres i henhold til regelverket og dokumenteres på riktig måte. Gjennom regelverket er det også lagt opp til at man gjennom systematisk arbeid og andre metoder skal unngå bruk av tvang og makt så langt det lar seg gjøre. Dersom man skal sikre at tjenesten ytes uten bruk av uhjemlet tvang eller makt, er det avgjørende at samtlige ansatte har kjennskap til regelverket på et minimumsnivå.

2.5. Brukermedvirkning

Etter pbrl. § 3-1 første og annet ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, gjennomføring og evaluering av sine tjenester.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne ha en reell medvirkningsmulighet og for å kunne ta stilling til om en ønsker å motta hjelp. Pasienter skal etter pbrl. § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger.

Brukere er etter samme bestemmelse sjuende ledd, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter. Brukermedvirkning innebærer en egenaktivitet som forutsetter at pasient og bruker har visse ferdigheter til å utøve selvbestemmelse. Kommunen må derfor legge til rette for at utviklingshemmede får tilrettelagt informasjon og brukermedvirkning slik at den enkelte kan bidra ut fra sine ferdigheter, både i saksbehandlingsprosesser og ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Det er et krav at informasjon til brukeren og pasienter skal tilpasses den enkeltes forutsetning og gis på en hensynsfull måte, jf. pbrl. § 3-5.

Videre følger det av hol. § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Vågå kommune har 3 550 innbyggere (2025). Kommunedirektøren har tre kommunalsjefer under seg; kommunalsjef for barnehage, utdanning og kultur, kommunalsjef for teknisk og beredskap og kommunalsjef for helse og mestring. Helse og mestring består av helse og omsorg, Miljøterapitjenesten, helse og rehabilitering og tildelingskontor.

Miljøterapitjenesten består av Solhaug dagsenter og bofelleskapene Eksismoen og Finntunet og ledes av tjenesteleder og avdelingsleder. I tillegg er det en merkantil som har ansvaret for turnus og innleie av vikarer ved sykdom og ferieavvikling. Tjenesteleder rapporterer direkte til kommunalsjef for helse og mestring.

Tilsynet omfattet til sammen 11 tjenestemottakere over 18 år med diagnosen utviklingshemming, som bor i egen bolig og mottar tjenester fra Vågå kommune. Vi førte tilsyn med bofelleskapet Finntunet.

Statsforvalteren hadde i forbindelse med tilsynet samtale med to tjenestemottakere og en pårørende og en verge. Alle samtalene ble gjennomført ved tjenestestedene i tjenestemottakernes leiligheter eller på et møterom ved tjenestestedet. Det ble i tillegg gjennomført samtaler med 11 ansatte fra ulike nivå i kommunen.

Organisering, ansvar og myndighet

For Miljøterapitjenesten er det utarbeidet arbeidsbeskrivelse for tjenesteleder, avdelingsleder, primærkontakt og fagansvarlige.

Kommunalsjef har faste møter med tjenesteledere en gang pr. uke, der det tas opp ulike temaer generelt for hele området. Hver tredje uke har han egne møter med enhetsleder for Miljøterapitjenesten. Dette møtet brukes til mer uformelle samtaler, der alt fra budsjett til nye brukere med ekstra behov kan tas opp. Utover disse møtepunktene har kommunalsjef og tjenesteleder for Miljøterapitjenesten møter/samtaler ved behov.

Kommunedirektøren har møte med sitt lederteam en gang pr. uke. I tillegg gjennomføres individuelle samtaler annenhver uke. Her får kommunedirektøren en statusrapport på hva som rører seg og ofte tilbakemelding på hvordan man ligger an i budsjett.

Tjenesteleder har møte med avdelingsleder ved Finntunet en gang pr. uke. Da blir bl.a. rapport på drift, fagutvikling og avvik etterspurt. Nåværende avdelingsleder ble konstituert 7. september 2025 og fungerer også som avdelingsleder ved Eksismoen. Avdelingsleder er konstituert ut året og har ansvar for ledelse, veiledning og daglig drift ved bofelleskapene nevnt over. Avdelingsleder har også et overordnet fagansvar, men har delegert det faglige ansvaret som gjelder hver enkelt tjenestemottaker til de ansatte som er vernepleiere. De faglig ansvarlige har bl.a som oppgave å veilede de øvrige ansatte på det faglige, holde seg faglig oppdatert, melde ifra om endringer av brukerens hjelpebehov og opprettholde og oppdatere fagsystemet sammen med primærkontakten til den enkelte tjenestemottaker. De faglige ansvarlige deltar på rapportmøte ved vaktstart.

Miljøterapitjenesten har også en fagansvarlig med overordnet fagansvar. Denne stillingen ble opprettet i september/oktober 2025 og innebærer faglig veiledning og støtte i det daglige for de faglige ansvarlige på Eksismoen og Finntunet. Fagansvarlig med overordnet fagansvar har ansvaret for å gjennomføre opplæring etter hol. kap. 9 på begge bofelleskapene.

Planlegging

Det er avklart hvem som er ansvarlig for å yte tjenester til den enkelte tjenestemottaker og det er planlagt at tjenestemottakerne skal ha en fagansvarlig, primærkontakt og sekundærkontakt. Videre er det planlagt hvilke oppgaver vedkommende skal ha.

Det er utarbeidet arbeidsbeskrivelser for tjenesteleder, avdelingsleder, primærkontakt og fagansvarlige. Det er avklart at det er avdelingsleder og fagansvarlig med overordnet fagansvar som har det overordnede faglige ansvaret, men ansvarfordelingen dem imellom er uklar.

Det er avklart hvem som har ansvar for å sikre tilstrekkelig og forsvarlig bemanning. Det legges til rette for opplæringsvakter ved nyansettelser. Det er planlagt med tre opplæringsvakter for nytilsatte. Det utarbeidet et opplæringsskjema for nytilsatte.

Kommunen har ikke utarbeidet kompetanseplan og heller ikke kartlagt hvilken kunnskap/kompetanse og ferdigheter de ansatte trenger for å gi de enkelte tjenestemottakerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester ut fra individuelle behov og tildelte vedtak. Kommunen har heller ikke planlagt systematisk kompetansehevende tiltak på førstehjelp og ikke lagt til rette for strukturerte veiledningstiltak i den løpende tjenesteytingen.

Det er planlagt årskontroll hos fastlege for alle tjenestemottakere og det er avklart hvem som sørger for at det bestilles time hos fastlegen. Videre er det avklart hvem som følger tjenestemottakerne til fastlegen og deltar under konsultasjonen. Ansvar for oppgaver knyttet til oppfølging av den enkelte tjenestemottaker etter legekonsultasjoner er avklart, og det er planlagt for hvordan helsehjelp skal dokumenteres. Det er imidlertid ikke utarbeidet rutine for hvordan epilepsianfall hos en av tjenestemottakerne skal fanges opp på dag og kved.

Det er kjent for tjenestemottaker, ev. pårørende og verge, hvem de kan kontakte ved spørsmål om tjenesten. Samtidig har ikke kommunen planlagt brukermedvirkning og satt det i system.

Det er planlagt møtearenaer for å diskutere fag og det er planlagt personalmøte hver 4. uke. Videre er det også planlagt brukermøter. Mål for tjenesteutøvelsen utarbeides ikke alltid og mål for tjenesteutøvelsen utarbeides ikke i samarbeid med bruker og/eller brukers representant.

Kommunen har rutiner for journalføring i Profil. Det er planlagt for at avdelingsleder skal følge med på hva som blir dokumentert i Profil og at fagansvarlige i samarbeid med primærkontakt har hovedansvaret for at Profil er oppdatert. Kommunen utarbeider ikke fullstendige tiltaksplaner og rutiner for tjenesteutøvelsen for alle tjenestemottakerne. Tiltaksplaner blir ikke alltid utarbeidet i samarbeid med tjenestemottakernes pårørende og /eller verge. Det er ikke utarbeidet tiltaksplan på området kommunikasjon til en tjenestemottaker som ikke har språk.

Kommunen har ikke planlagt for på hvilket tidspunkt iverksatte tiltak/tjenester skal evalueres og heller ikke hvordan skadeavverging skal foregå. Kommunen har et avvikssystem i Compilo og har utarbeidet prosedyre for håndtering av avvik. Kommunen er i gang med en Risiko- og sårbarhetsanalyse.

Gjennomføring

Alle tjenestemottakerne ved Finntunet bofelleskap har primærkontakt og fagansvarlige. Ansvars- og oppgavedelingen er imidlertid ikke alltid kjent for de ansatte. Planer og rutiner for tjenesteytelsen er ikke detaljert nok for å sikre lik praksis der det er behov for det.

Det er opplyst at ansatte kontakter medisinsk bistand ved behov. Ansatte uttrykker at økt tilstedeværelse hos en tjenestemottaker ville gitt bedre livskvalitet og gi mindre utfordrende adferd. Pårørende og verge oppgir at de opplever at tjenestemottakerne får den hjelpen de trenger. Det fremkommer av dokumentasjon og samtaler med pårørende/verger og ansatte at den enkelte tjenestemottakers tjeneste og livskvalitet påvirkes negativt av sammensetningen av brukere. Det gjennomføres ikke planlagte tilsyn for å avdekke epilepsianfall.

Det leies ikke alltid inn vikarer ved sykdom. Kommunen innhenter politiattest ved ansettelse. Kommunen har ikke gjennomført opplæring i førstehjelp de siste årene. Opplæringsskjemaene til nytilsatte blir oppbevart, men ikke fulgt opp etter en tid. Det er tilfeldig hvem som gjennomfører opplæringen ved opplæringsvakter og de ansatte får ikke systematisk veiledning i hvordan arbeidet skal utføres.

Det utarbeides sammenfatninger av tjenestemottakernes situasjon i Profil, men det er lite fokus på habilitering i målutvelgelsene. Det journalføres på helse uten at dette har blitt fulgt opp. Journalføringen kan mangle observasjon av bivirkning/virkning av medisin, også etter medisinendring. Det foreligger journalnotater som inneholder beskrivelse av brukerne, som ikke er faglig forankret. Journalføringen er også noe mangelfull. Det fremstår av dokumentasjon at tjenestemottakernes rett til å være seg selv er redusert/innskrenket. Ikke alle tiltaksplanene i Profil er oppdatert, men brukerpermene er oppdatert og brukes.

Personalmøter gjennomføres som planlagt. Det skrives referat fra personalmøter, men det signeres ikke for lest. Det gjennomføres brukermøter. Hvor ofte brukermøtene gjennomføres avhenger av brukernes behov.

Det gjennomføres ansvarsgruppemøte, men tjenestemottaker/pårørende/verge involveres ikke alltid. Pårørende/verge uttrykte at de ikke får spørsmål om å medvirke i planlegging og gjennomføring av tjenesten.

Ansatte opplyser at de har gjennomført kurs i tvang og makt. Ansatte, inkludert ledelsen, har likevel ikke tilstrekkelig kunnskap for å identifisere tvang og makt i tjenesten. Ansatte vet hvilke prosedyrer som skal følges etter bruk av skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner. Det gjennomføres gjentakende skadeavvergende tiltak uten at det fattes vedtak. Det gjennomføres tiltak med elementer av tvang og makt. Et eksempel er at en tjenestemottaker ikke fikk handlet solbriller på butikken. Ansatte er bekymret for brukere med utfordringer når det gjelder diabetes og overvekt uten at det er dokumentert at det er vurdert behov for tiltak etter hol kap. 9. Ansatte opplyser om at brukernes bankkort/lommebøker oppbevares på kontoret ved Finntunet bofelleskap.

Evaluering og korrigering

Ledelsen følger ikke systematisk med på om opplæringen har vært tilstrekkelig, for eksempel ved oppfølging etter tre måneder. Tjenestestedet benytter ikke tiltaksplanene og den fortløpende dokumentasjonen i evaluering av tjenestene. Journalansvarlig kontrollerer journalen i henhold til «Rutine dokumentasjon av helsehjelp i Profil». Ledelsen følger ikke systematisk med på at aktiviteter gjennomføres i tråd med tjenestemottakerens vedtak, tiltaksplaner og individuelle behov.

Kommunen innhenter ikke systematisk tjenestemottakerens opplevelse av hvordan personlig assistanse planlegges og gjennomføres, for eksempel gjennom samtaler, observasjoner, ansvarsgruppemøter og lignende. Det er ikke opplyst om det blir gjennomført brukerundersøkelser, og evt. hvor ofte.

De ansatte er kjent med hvordan avvik skal meldes og det er meldt avvik i tjenesten i løpet av de siste tre månedene. Meldte avvik blir fulgt opp. Ledelsen opplyser at avvikshåndteringen brukes systematisk i forbedringsarbeid.

Øverste ledernivå har oversikt over utfordringene i tjenesten og jobber med utbedringer. Det er ikke systematisk fulgt opp om delegerte oppgaver og ansvar blir gjennomført på en tilfredsstillende måte.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Statsforvalteren skal ved sine tilsyn ha fokus på om tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester, og om de trygge og gode tjenestene er et resultat av systematisk styring. Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgs- tjenestene § 5. I kravet til systematisk styring ligger det at kommuneledelsen har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgstjenesteloven gjennom systematisk styring og forbedringsarbeid.

Vi fant at det ikke var utarbeidet et overordnet mål for tjenesteytingen ut fra tjenestemottakernes behov. Det var heller ikke utarbeidet mål på områder som var viktig for tjenestemottakerne, med tilhørende tiltak for å nå målene. Vi fant at journalføringen inneholdt beskrivelser om fakta, men manglet ofte tiltak og faglige vurderinger. Det ble journalført om helse, men det ble ikke fulgt opp. Alle tiltaksplaner var ikke oppdatert.

På bakgrunn av dette vurderer Statsforvalterens at det vil medføre en stor risiko for at tjenestemottakernes behov ikke blir ivaretatt og fulgt opp til enhver tid. Heller ikke at det blir en lik praksis blant de ansatte i tjenesteytelsen. Manglende mål og tiltak vil også kunne medføre at det blir vanskelig å evaluere iverksatte tiltak og tjenester og deretter vurdere om det er nødvendig å korrigere tiltak og tjenester som f.eks personlig assistanse og helsehjelp.

Målet for tjenestene og tiltakene for å nå målene bør dokumenteres under punktene i en oppdatert tiltaksplan, slik at det blir lettere å følge med på om tjenesten utføres slik den er planlagt og for at lik praksis sikres i gjennomføringen. Dette er viktig for å kunne evaluere tjenesten og korrigere ved behov. Også for tjenester som ikke er helsehjelp, må det gjøres en viss dokumentasjon for å sikre at tjenesteytingen blir forsvarlig og gi ledelsen mulighet til å følge med på å evaluere tjenestetilbudet.

Det å jobbe med å sette mål for tjenesten og å iverksette tiltak for å nå målene, skal gjøres med medvirkning av tjenestemottakere og eventuelt pårørende. Tiltakene skal være faglig forankret. Der det ikke er satt mål og tiltak som et ledd i det faglige arbeidet, vil det være en risiko for at tiltakene vil bli for generelle, i stedet for tilpasset den enkeltes behov. Det er videre en risiko for at tjenestemottakeren ikke får støtte som fremmer habilitering, selvstendighet og mestring. Faglig arbeid innebærer kontinuitet, forutsigbarhet, struktur og planlegging. Uten dette kan tjenestene oppleves tilfeldige og uforutsigbare for tjenestemottakeren. Dette er svikt av en slik størrelse at vi vurderer at det innebærer en klar risiko for svikt i utøvelsen av tjenesten. Tiltakene bør gjennomgås ved tjenestestedet i samråd med habiliteringstjenesten.

Videre er det vår vurdering at den medisinske oppfølgingen av brukergruppen ikke anses godt nok sikret. Det på bakgrunn av at personalgruppen ikke har oppdatert førstehjelpskompetanse og det ikke er planlagt hvordan epilepsianfall hos en av brukerne skal fanges opp på dag og kveld.

Det er avdekket at flere ansatte, inkludert ledelsen, hadde manglende kunnskap om grensene for tvang og makt. Det medfører en risiko for at ulovlig tvang og makt benyttes uten at det blir korrigert. Det at tjenestene ofte ytes av ansatte som er alene med tjenestemottakeren har også betydning for krav til kompetanse, opplæring og veiledning. Når kommunen ikke i tilstrekkelig grad har sikret systematisk opplæring av de ansatte, innebærer dette en for stor risiko for svikt i tjenesteytingen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

Videre finner vi at det ikke er tilrettelagt for systematisk veiledning og faglige diskusjoner blant personalet i tjenesten til utviklingshemmede i den løpende tjenesteytingen ved tjenestestedet. Det at tjenestemottakerne begrenses i hva de får handle på butikken er etter Statsforvalterens oppfatning tvang og makt, jf. helse og omsorgstjenesteloven § 9-2. Ved Finntunet øver de ansatte på, og planlegger for skadeavvergende tiltak ved hjelp av fysisk konflikthåndtering, uten at det er fattet vedtak. Da planlagt tvang og makt blir benyttet uten at det foreligger et gyldig vedtak, er dette bruk av uhjemlet tvang og brudd på helse og omsorgstjenesteloven § 9-7.

Det er meldt avvik ved tjenestestedet de siste tre månedene før tilsynet ble gjennomført og det er opplyst at meldte avvik blir fulgt opp og brukt systematisk i forbedringsarbeidet. Det er opp til kommunen å beslutte hvordan det på en god måte skal sikres at tjenestene planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres. Hvordan kommunen velger å organisere sitt avvikssystem, er derfor opp til kommunen. Samtidig finner vi at det er manglende internkontroll og systematisk oppfølging av om planlagte tiltak faktisk blir gjennomført og om gjennomførte tiltak fungerer på tilfredsstillende måte og til brukernes beste. Kommunens ledelse har ikke et system for å følge opp om delegerte oppgaver og ansvar blir gjennomført på en tilfredsstillende måte. Det innebærer en risiko for at tiltak som er planlagt ikke gjennomføres og/eller at gjennomførte tiltak ikke evalueres og korrigeres ved behov. Det er vår vurdering at kommunen må systematisere og tydeliggjøre hvilke oppgaver og ansvar som er delegert og til hvem. Da blir det lettere å kontrollere/evaluere om de delegerte oppgaver og ansvar fungerer på en tilfredsstillende måte, eller om de må korrigeres.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4. Det er avdekket lovbrudd.

Vågå kommune har et styringssystem der det er avsatt tid til faglig arbeid, for å planlegge og gjennomføre tjenesten.

Ledelsen har ikke et system for å følge opp om delegerte oppgaver og ansvar blir gjennomført på en tilfredsstillende måte.

Ledelsen følger ikke systematisk med på kompetanse og opplæringen.

Det utføres uhjemlet tvang og makt i gjennomføring av personlig assistanse, uten at dette er fanget opp og korrigert.

Kommunen ivaretar ikke alltid brukerens behov for helsehjelp i hjemmet.

Samlet utgjør dette en for stor risiko for at brukernes individuelle behov for personlig assistanse og helsehjelp i hjemmet ikke blir dekket på et forsvarlig nivå.

Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 4-1, 9-4 og 9-5.
• Helsetilsynsloven § 5
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 6-9.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Vågå kommune om å legge fram en plan for hvordan lovbruddet vil bli rettet. Planen skal som minimum inneholde følgende elementer:

• Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddet, herunder hvem som skal være ansvarlig for tiltakene
• Synliggjøring av hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere at tiltakene for å rette lovbruddet blir iverksatt
• Synliggjøring av hvilke metoder ledelsen vil benytte for å finne ut om tiltakene fører til forventet endring
• Synliggjøring av hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere tjenesten i fremtiden.
• Tidspunkt for nar kommunen forventer at lovbruddene er rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre framdrift

Statsforvalteren ber om tilbakemelding med en slik plan innen 30. mars 2026.

Statsforvalteren kan være behjelpelige med veiledning i arbeidet med retting av lovbruddene dersom det er behov for det. Vi vil derfor være tilgjengelige for videre dialog med kommunen gjennom oppfølgingen av tilsynet.

Med hilsen

Harald Vallgårda
(e.f.) fylkeslege

Unn Aasterud
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 4. september 2025.Journalgjennomgang ble foretatt på rådhuset 5. november 2025. Befaring ved Finntunet og samtaler med tjenestemottakere og pårørende ble gjennomført samme dag.

Tilsynet ble innledet med et kort informasjonsmøte på rådhuset 5.november 2025. Kommunalsjef helse og mestring, tjenesteleder Miljøtjenesten, avdelingsleder og ansatte ved Finntunet bofelleskap deltok på dette møtet. Intervju ble gjennomført etter informasjonsmøtet.

Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 6. november 2025.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Kommunens organisasjonskart og organisasjonsoversikt som viser hvem eller hvilke funksjoner som innehar ansvar, myndighet og oppgaver overfor utviklingshemmede.
• Oversikt over alle personer med diagnosen psykisk utviklingshemming over 18 år som får tjenester fra Finntunet bofelleskap.
• Kopi av enkeltvedtak på samtlige helse- og omsorgstjenester for samtlige brukere som mottar tjenester fra Finntunet.
• Kompetansekrav for stillinger knyttet til tjenestetilbudet.
• Opplæringsplan og lignende, både generelt og spesielt for kommunens ansatte som gir tjenester til personer med psykisk utviklingshemming.
• Dokumenter som viser oppgave- og ansvarsfordeling i tjenesten, herunder stillingsbeskrivelser.
• Prosedyrer for mottak og opplæring av nytilsatte i det aktuelle tjenesteområdet.
• Aktuelle prosedyrer/rutiner og retningslinjer som gjelder de reviderte områdene
• Oversikt over ansatte i den aktuelle tjenesten
• Planer og prosedyrer mv. som omhandler gjennomføring av tjenestetilbudet.
• Opplegg for dokumentasjon av tjenesteutøvelsen, herunder journalføring, registrering og håndtering av avviksmeldinger og andre kontroll- og evalueringsaktiviteter knyttet til tjenesteutøvelsen.
• Kopi av de siste 10 meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner («a- meldinger»)
• Kopi av siste tre måneders innmeldte avvik og håndtering av disse.
• Dokumenter fra gjennomførte risikovurderinger/-analyser og internrevisjoner.
• Kopi av klagesaker på det reviderte området. - Kommunens informasjon til brukere, pårørende og verger om tjenestetilbudet.

Det ble gjennomgått 11 journaler etter følgende kriterier:

• Tilfeldig utvalgte tjenestemottakere over 18 år med diagnosen utviklingshemming som mottok tjenester fra Miljøterapitjenesten (Finntunet) i Vågå kommune.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

2 tjenestemottakere og 1 verge og 1 pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Hedda Pedersen Latif, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Elisabeth Hagen, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Unn Aasterud, Statsforvalteren i Innlandet, revisorleder