Rapport etter tilsyn med kommunens oppfølging av hjemmeboende eldre i Sør–Fron kommune 2026

Sammendrag

Statsforvalteren i Innlandet har gjennomført tilsyn med hjemmetjenesten i Sør-Fron kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn iverksatt av Statens helsetilsyn.

Tidsrommet for tilsynsbesøket: 15.04.2026 til 17.04.2026 med oppsummerende møte 17.04.2026.

Statsforvalterens konklusjon:

Vi har ikke avdekket lovbrudd i dette tilsynet.

Kommunen har fått foreløpig rapport med beskrivelser av faktiske forhold, vurderinger og konklusjon, med mulighet til å komme med tilbakemeldinger innen 15.08.2026.

Kommunen har ikke hatt gitt tilbakemelding på rapporten.

1. Tilsynets tema og hvordan vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester for perioden 2025-2027 dreier seg om ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme. Dette tilsynet er en av flere tilsynsaktiviteter som blir gjennomført med temaet grunnleggende behov. Det inngår i den overordnede tilsynssatsningen Helsetilsynet og statsforvalterne har på helse- og omsorgstjenester til eldre i perioden 2024-2027.

Temaet for tilsynet er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre blir identifisert, og om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak. Det er avgrenset til å gjelde hjemmeboende eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i hjemmet.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomhet mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjon hos eldre. For pasienten kan tidlig oppdagelse av forverring bety høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunes styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet.

2. Rettslig grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som et lovlighetstilsyn med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4, og innenfor rammen av kommuneloven kapittel 30 om statlig tilsyn.

Vi gir her en generell oversikt over hvilke lov- og forskriftsbestemmelser som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringen av god praksis er nærmere konkretisert i rapportens kapittel 4-1 og 4.2.

2.1 Krav til forsvarlighet

Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, stiller krav til både organisering og til innholdet i tjenester som kommunen tilbyr. Det innholdsmessige kravet går ut på at tjenestene skal være av en viss kvalitet og omfang, de skal ytes i tide og være helhetlige og koordinerte.

2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Den delen av forsvarlighetskravet som omhandler krav til organisering, henger tett sammen med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og bruker- og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Forsvarlighetskravet omfatter videre en plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet innebærer det undersøkelser av om kommunen legger til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlige tjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 omfatter også å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Denne delen av forsvarlighetskravet henger sammen med kommunens overordnede ansvar for å ha systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten tydeliggjør og utdyper innholdet i kravet til styring og kvalitetsforbedring.

2.3 Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten/pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i ide ulike valg som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten.

3. Kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester

Kommunens styringssystem for de hjemmebaserte tjenestene skal være tilpasset kommunens/bydelens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og være dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagte krav.

I dette kapitlet gir vi en kort presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester. Presentasjonen har ikke til hensikt å gi en full oversikt over alle styringsaktiviteter- og prosesser, men er tilpasset de opplysninger som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Generell beskrivelse av hvordan hjemmetjenesten i kommunen er organisert, og en spesiell beskrivelse av virksomheten.

Det pågår en omorganisering i Helse og Omsorg i Sør-Fron kommune, og det oversendte organisasjonskartet er ikke det endelige. Det er tre kommunalsjefer under kommunedirektøren, henholdsvis for oppvekst, helse- og omsorg og samfunnsutvikling.

Under kommunalsjef for helse- og omsorg er det fire tjenesteområder. Det er Sørheim omsorgssenter (institusjon), hjemmebasert omsorg, legetjenester samt familie og mestring. Tjenesteleder er nærmeste overordnede til avdelingsleder for institusjonstjeneste og hjemmebasert omsorg. Tjenesteleder rapporterer til kommunalsjef for helse- og omsorg. Avdelingsleder i hjemmetjenesten inngår i tjenesteleders ledergruppe, og har ansvar for daglig drift av avdelingen, og med delegert personalansvar for ansatte på avdelingen.

Hjemmetjenesten deles inn i utegruppa/boliggruppa, korttids- og rehabiIiteringsavdelinga/nattjenesten og praktisk bistand. Utegruppa og praktisk bistand bistår et varierende antall brukere. Boliggruppa (omsorgs- og trygdeboligene) har 24 omsorgsboliger og 13 trygdeboliger. Korttidsavdelinga har 7 korttidsplasser og 1 KAD-plass (kommunal akutt døgnenhet). Omsorgsboligene og trygdeboligene ligger i nærheten av Sørheim Omsorgssenter. På dagtid er det 7-8 ansatte på jobb. 3 ansatte i omsorgsbolig/ trygdebolig og 4-5 ansatte som er på bygda. På kveldsvakt er det 3 ansatte på jobb; 1 i omsorgsbolig/ trygdebolig, 1 på bygda og 1 som er både på bygda og i boligene. 8 av stillingene i hjemmetjenesten har 12,5 timers vakter fredag, lørdag og søndag. Det er registrert en merbelastning på dem som jobber før og etter langvakter. Det er 1 nattevakt som har noen faste oppdrag på bygda og i omsorgsboligene, i tillegg til å være med inne på sykehjemmet. Kommunen har ca. 80 pasienter som mottar multidose gjennom hjemmetjenesten.

Generell rutine for tidlig oppdagelse av forverret tilstand hos eldre (TOFT)

Hjemmetjenesten har to ansatte som er Pro-Act veiledere som holder kurs til de andre ansatte. De ansatte har med seg akuttsekker med seg i bilen/ tllgjengelig i omsorgsboligen. Akuttsekkene inneholder utstyr til undersøkelser der den ansatte observerer at pasienten er i endret tilstand. Det avholdes førstehjelpskurs for ansatte annen hvert år. Pro-Act veilederne har vært på instruktørkurs og formidler det de har lært videre til kollegene. Hensikten er å oppdage forverret helsetilstand så tidlig som mulig. Det var satt opp 2 datoer i januar 2026 fra 12:30 – 14:30 med fokus på "ABCDE", "NEWS2" og "ISBAR-kommunikasjon’’. Hensikten er å ivareta pasientsikkerheten ved forverring eller akutt oppstått somatisk sykdom i tråd med nasjonalfaglige råd

Virksomheten har ikke laget egne skriftlige prosedyrer/rutiner relatert til tidlig oppdagelse av forverret tilstand, men benytter de nasjonale prosedyrene, da disse forventes å være oppdaterte til enhver tid.

Kommunens styringssystem for hjemmebaserte tjenester

Virksomhetsstyring omfatter kommunens aktiviteter for å sikre måloppnåelse, etterlevelse av regelverk, riktig kvalitet og ønsket utvikling.

Virksomheten har ikke laget egne skriftlige prosedyrer/rutiner relatert til tidlig oppdagelse av forverret tilstand (TOFT), men benytter de nasjonale prosedyrene, da disse forventes å være oppdaterte til enhver tid.

Det er flere ansatte med spesialisert utdanning innen demens og velferdsteknologi, kreftsykepleie og klinisk helsefag

Hjemmetjenesten driver og utarbeider en oppdatert versjon av kompetanseplanen.

Det har ikke vært gjennomført opplæring i ernæringskartlegging, og bruk av anbefalt metode MST, jf. Nasjonal faglig retningslinje for å oppdage risiko for underernæring, Helsedirektoratet.

Virksomheten har ikke laget et årshjul for internopplæring. Det er et fast opplegg for opplæring av nyansatte.

Stillingsbeskrivelser er under endring i forbindelse med omorganiseringsprosessen. Ansvars- og oppgavefordeling er tydelig fordelt og avklart. Hjemmetjenesten bruker ikke primærkontakt for pasientene.

Det er satt opp en møte- og rapporteringsstruktur, som til dels følges. Det er relevante tema på møtene og referater er tilgjengelig for de ansatte på Teams.

Ledermøter

Avdelingsledermøte 1 gang per måned. Avdelingsledere og tjenesteledere deltar på møte.

Tjenesteledermøte hver 3. uke med kommunalsjef.

Avviksmøte månedlig. Referater skrives og legges i Teams chat som alle kan lese.

Møtestruktur ved tjenestestedet

Morgenmøter er både som muntlig rapport og stille, avhengig av om dagvakten starter kl. 07:00, 7:30 eller 8:00. Muntlig rapport kl. 7:00. Personalmøter/avdelingsmøter 2 ganger i året for hele tjenesteområdet. Referat legges i Teams. Gruppemøte for ansatte i hjemmetjenesten skulle vært ukentlig, annenhver tirsdag og torsdag, men planen blir ikke fulgt. lnformasjon etter disse møtene skal deles på egen kanaI i Teams. Fagmøte for sykepleiere ved behov. Tildelingsmøte holdes ukentlig. Samarbeidsmøte med psykisk helse og fastleger, 1 x pr mnd. Samarbeidsmøte mellom tillitsvalgte, verneombud og ledere i hjemmebasert omsorg, 4 x i året.

Det er faglige rutiner og prosedyrer som dekker kartlegging av pasientene ved innkomst. Skjema ligger på vaktrommet. Det er avklart hvor og hvordan observasjoner og dokumentasjon av observasjoner skal skrives. Men det er liten grad av evalueringer i dokumentasjonen.

Hjemmetjenesten bruker prosedyrer på TOFT fra sentralt og de ansatte vet hvor de fins. Pasientene har tiltaksplaner i journalen. I mange pasientjournaler inneholder medikamentlister ikke alltid indikasjon. Det er stort sett ryddig, relevant og nødvendig dokumentasjon. IPLOS-registrering er oppdatert. Arbeidslister utarbeides av avdelingsleder og den ansatte vet hva de skal gjøre i løpet av vakta.

Ansatte veksler mellom å jobbe ute på bygda og i bolig, og det kan oppleves å være lite kontinuitet med tanke på å følge opp samme pasient over tid. Det jobbes for å ha rett kompetanse på rett plass til rett tid. Det er nedsatt en arbeidsgruppe med tillitsvalgte, turnusansvarlig og avdelingsledere.

Det er i stor grad muntlig informasjonsoverføring mellom de ansatte. Det er faste møter med ansatte og fastleger og kommunikasjon på e-link. Kontrollaktiviteter som gir oversikt over egen praksis for å følge med på pasientenes helsetilstand og funksjonsnivå/praksis for å identifisere forverring: Tjenesteleder foretar stikkprøver en gang i måneden. Dersom det er funn som bør følges opp, blir avdelingsleder informert. Det er lav terskel for å snakke sammen og hyppig kontakt mellom avdelingsledere og tjenesteområdeleder. Avvikshåndtering er i liten grad brukt til læring.

Risikovurdering

Ansatte melder avvik i kvalitetssystemet QM+ og i CosDoc.

Kommunen har konkludert med at varslingssystemet til Net Nordic har flere kritiske risikoområder som må håndteres gjennom tekniske, organisatoriske og menneskelige tiltak. Ved å følge anbefalte tiltak og etablere gode rutiner, kan risikoen reduseres betydelig og systemets robusthet styrkes.

Kommunen har skriftlige prosedyrer for kommunenes avviksbehandling. Tjenesteleder for institusjon og hjemmetjenesten, leder for hjemmetjenesten og korttidsavdelingen/natt har avviksmøte en gang i måneden. Tema som tas opp er siste måneds avvik i journalsystemet og kommunens avvikssystem. Det diskuteres antatt årsak, tiltak som iverksettes og hvordan forhindre gjentagelse. Det skrives referat fra møtene som deles med de ansatte og det diskuteres hva som kan gjøres for å forebygge at avvik skjer.

Det er ikke foretatt fallrisikovurdering systematisk. Det meldes om mye fall og det registreres i avvikssystemet. Utfordringer med mye fall hjemme hos pasientene er vurdert som et risikoområde i avviksmøtene og det refereres til at det skal være fokus på fallforebyggende arbeid, men det er ikke foretatt evaluering av om forebyggende tiltak er gjennomført og om de har virket.

4. Presentasjon av faktum og vurdering av funnene

Vurderinger av kommunens praksis bygger særlig på:

• Helsedirektoratet (2020-04-30T16:00). Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 30. april 2020, lest 04. mai 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/tidlig-oppdagelse-og-rask-respons-ved-forverret-somatisk-tilstand
• Helsedirektoratet (2017-11-21T14:25). Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 30. april 2026, lest 04. mai 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/oppfolging-av-personer-med-store-og-sammensatte-behov
• Relevant fagteori om sykepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvalteren presentere faktum vi har lagt til grunn og hvordan vi har vurdert faktumet opp mot lovkravene som er undersøkt i tilsynet.

4.1 Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

4.1.1 Normeringen som er lagt til grunn som god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i målepunkter som er vesentlige for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunktene er hver for seg og samlet en angivelse av god praksis, og innebærer at hjemmetjenesten:

• fanger opp nye eller endrede symptomer og tegn som skal føre til handling, også utover det som er beskrevet i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidler observasjoner på en måte som gjør det mulig å følge med på utvikling over tid
• bygger observasjoner på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
• følger med på om behandlingstiltak har ønsket effekt
• regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

4.1.2 Kommunens praksis med å følge med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Vi har gjennomgått 10 pasientjournaler. I 9 av 10 gjennomgåtte journaler er det laget en tiltaksplan. Der det ikke var tiltaksplan skulle pårørende følge opp. I 4 av 10 journaler er tiltakene evaluert. I 10 av 10 journaler er lege kontaktet og involvert.

Det er relativt oversiktlig journalsystem, og god dokumentasjon av nødvendig og relevante opplysninger. Det er generelt gode og oppdaterte kartlegginger i IPLOS. Opplysninger føres på rett område. De ansatte vet hva de skal gjøre av tiltak og hva de skal observere. Det blir ikke systematisk utført kartlegginger av alle pasientene ved oppstart av hjemmetjenester. Det gjennomføres tiltak med utgangspunkt i arbeidslister, og i tillegg gjøres det observasjoner av situasjonen hjemme, som å identifisere forverring knyttet til for eksempel fall og ernæring. Det er lite dokumentasjon knyttet til evaluering av effekt på legemidler.

De ansatte er trygge på gjennomføring av tiltak og på egne observasjoner. De har fått opplæring i metoder for tidlig oppdagelse av forverret tilstand (TOFT). Alle biler er utstyrt med akuttsekker og de ansatte er trygge på å ta pasientens vitalia. De ansatte ringer til legevakten selv ved behov. Endringer dokumenteres i pasientjournalen, og informasjon kan i tillegg formidles muntlig.

Det er sendt ut spørreskjema til 10 pasienter som har hatt forverring i helsetilstand siste året. Forverringen er enten meldt fra pasienten selv med Trygghetsalarm, fra pårørende eller av helsepersonell i hjemmetjenesten. De fleste svarer at de har fått rask hjelp og har fått endret tjenesten en periode etterpå, gjerne med hyppigere besøk. Alle pasientene har svart at de ikke har en fast kontaktperson de kan ringe ved behov. De som har besøk for eksempel 2 ganger per dag, har gjerne besøk av 8-10 ulike ansatte i løpet av uka.

Ledelse og styring

Det er stabilitet og lang erfaring hos ansatte i ledelsen. Det er stor grad av dialog mellom ledelsen og de ansatte, og de ansatte gir uttrykk for at de har et ønske om å yte gode tjenester til pasienter og brukere. Arbeidslister lages av avdelingsleder, og er klare ved oppstart av vakten. Det er skriftlige prosedyre for avvikshåndtering. Tjenesteleder for institusjon og hjemmetjenesten, leder for hjemmetjenesten og kortidsavdelingen /natt, har avviksmøte en gang i måneden. Tema er gjennomgang av siste måneds avvik i journalsystemet og kommunens avvikssystem. Lederne diskuterer antatt årsak, tiltak som iverksettes og hvordan forhindre gjentagelse. De skriver referat fra møtene, referatene deles med de ansatte på Teams og det diskuteres hva som kan gjøres for å forebygge at avvik skjer.

Kompetanse og opplæring

Det er mye formell kompetanse og lang erfaring blant de ansatte og det er lav turn-over. Kommunen tilrettelegger for utdanning for de ansatte. Opplæring i tidlig oppdagelse av forverret tilstand, TOFT, ble gjennomført i januar 2026 og medarbeidere opplevde denne som veldig bra. Virksomheten har ikke laget et års hjul for opplæring og kompetanseheving. Det opplyses om at de ansatte har tilgang på Kompetansebroen og VAR, og har mulighet til å gjennomføre opplæring i arbeidstiden.

Virksomheten har ikke laget egne skriftlige prosedyrer/rutiner relatert til tidlig oppdagelse av forverret tilstand (TOFT), men benytter de nasjonale prosedyrene, da disse forventes å være oppdaterte til enhver tid. Prosedyrene er kjent for de ansatte.

Samhandling og kommunikasjon

Det er mye muntlig informasjonsutveksling i det daglige. Teams brukes til generell informasjon til ansatte og til spørsmålsavklaringer. Faglige diskusjoner skjer også uformelt i pauser. Gruppemøter er planlagt ukentlig, men det blir i praksis ikke gjennomført jevnlig. Rapportering skjer oftest muntlig mellom helsepersonell på morgenrapport og etter dagvakt. Det snakkes ofte fag i lunsjen. De ansatte opplever at det er lav terskel for å kontakte hverandre og utveksle kompetanse og informasjon i den kliniske hverdagen. Det er faste møter med legene og det er god kommunikasjon og samhandling mellom hjemmebasert omsorg, HBO, og fastlege.

Journalføring

Alle pasientjournaler har samme struktur (titler) på tiltaksoversikten, noe som bidrar til å gjøre journalføringen oversiktlig. Diagnoser er ikke alltid oppdatert på hovedkortet i journalen, og noen medisinlister mangler indikasjon for flere medikamenter. Det mangler sammendrag av pasientens helsesituasjon i hovedkortet og under tiltaksplan. Ernæringskartlegging mangler i noen journaler, og ikke alle pasientene veies systematisk 1 gang per måned slik rutinen beskriver at det skal gjøres. Tiltaksplaner er ikke individualisert for den enkelte pasient med tanke på mål, observasjoner og evaluering. Det føres relevante opplysninger i journalen og det er lik praksis på hva som skal dokumenteres og hvor. Noen medisinlister mangler indikasjon for flere medikamenter.

Kartlegging av pasienter

Det er godt utstyrte akuttsekker/NEWS-bager med tilhørende sjekklister i alle biler. Ansatte kontrollerer vitalia ved forverring. De skriftlige rutinene for TOFT er implementert i praksis. I enkelte journaler finnes det kartlegginger av habituell tilstand hos enkelte pasienter, men ikke systematisk for alle pasienter. Fallrisikovurderinger er i liten grad dokumentert. IPLOS er oppdatert.

Avvik og internkontroll

Det meldes avvik i kvalitetssystemet QM+ og i CosDoc. Avviksmøter avholdes etter planen månedlig, men i praksis med ujevne mellomrom. Ansatte får informasjon fra avviksmøter fra møtereferater.

Avviksmeldinger brukes ikke systematisk i kvalitetsforbedringsarbeidet, og de ansatte involveres i liten grad i dette arbeidet. Det meldes stort sett avvik på medikamenter, fall og rutiner.

Arbeidsmiljø og kultur

Ansatte beskriver høy grad av ansvarsfølelse og de opplever at det er kultur for å stille opp for hverandre. De ansatte gir uttrykk for at det er stort faglig fokus og at de føler seg trygge i utøvelse av jobben. De ansatte er stolte av sine kolleger og arbeidsplassen og formidler at de har omsorg for pasientene. Samtlige ansatte forteller om svært lav terskel for å hjelpe og bistå hverandre i arbeidshverdagen og at det er et godt arbeidsmiljø.

Opplevd kvalitet i tjenesten

Ansatte opplever at pasienter og pårørende generelt er fornøyde. Det er små forhold, noe som gjør at ansatte kjenner brukerne godt. Ansattes egne vurderinger er at endringer i pasientens helsetilstand oppdages raskt. Ansatte opplever å ha tid til å ivareta grunnleggende omsorg for pasientene.

4.1.3 Statsforvalterens vurdering

Statsforvalterens har vurdert hvilken praksis kommunen har for å identifisere forverringer. Tilsynslaget har innhentet nok informasjon til å konkludere om hjemmetjenesten følger opp hjemmeboende i tråd med god praksis, eller om den avviker fra god praksis.

Vi har ikke avdekket praksis som avviker fra normeringen.

Selv om kommunens praksis ikke avviker fra god praksis, vil vi anbefale mer systematisk evaluering av igangsatte tiltak, og bruk av avviksmeldinger til læring ved å involvere de ansatte i større grad. Tiltak for å lukke avvik som gjelder fall bør konkretiseres og evalueres systematisk.

4.2 Om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

4.2.1 Normeringen som er lagt til grunn som god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i at pasienter skal få rett hjelp til rett tid. Hvilke tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten vil avhenge av hvor akutt situasjonen er, og hva forverringen består i.

Statsforvalteren har tatt utgangspunkt i følgende målepunkter, som hver for seg og samlet, gir en angivelse av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, innebærer at hjemmetjenesten:

• følger opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få en klarere forståelse av forverringen
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkelser og målinger ved behov
• endrer tiltakene i helsehjelpen ved behov
• kontakter andre instanser for vurdering av tiltak, bistand eller faglig veiledning når dette er påkrevd
• kontakter fastlege eller andre instanser for å vurdere behov for endret behandling eller omsorgsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

4.2.2 Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Etter en gjennomgang av 10 pasientjournaler viser det seg at journalene inneholder gjennomgående relevant og nyttig informasjon om pasientenes helsetilstand, behov og oppfølging. I de 10 gjennomgåtte pasientjournalene hadde de fleste registrerte tiltakene beskrivelser som tydeliggjorde pasientenes individuelle behov, samt tiltak som var tilpasset den enkelte pasients situasjon og funksjonsnivå.

De ansatte fanger raskt opp nye eller endrede symptomer og tegn på at pasienten trenger ekstra oppfølging og alle kan gjøre målinger av vitalia siden alle har tilgang på akuttsekk, og de vet hva de skal gjøre. Dette hindrer forsinket oppfølging. I 10 av 10 journaler er lege kontaktet. Tiltaksplaner blir oppdatert. De ansatte følger med på pasientens situasjon, men det dokumenteres ikke systematisk hvilken effekt tiltaket har. De ansatte vurderer regelmessig pasientens helsetilstand og funksjonsnivå. Det dokumenteres når tiltaket avsluttes/seponeres, unntatt i en journal der tiltaket ikke var seponert selv om det var avsluttet.

4.2.3 Statsforvalterens vurdering

Vi har ikke avdekket praksis som avviker fra normeringen.

Vi finner at ansatte følger normeringen for god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring. Statsforvalteren vil likevel anbefale mer systematikk i evaluering av igangsatte tiltak og legemidler. Det vil også være nyttig å skrive et sammendrag av helsesituasjonen i journalen, og systematisk kartlegge habituell tilstand hos alle pasienter ved oppstart av hjemmetjenester. Vi anbefaler å bruke avviksmeldinger til læring ved å involvere de ansatte i større grad. Tiltak for å lukke avvik som gjelder fall bør konkretiseres og evalueres systematisk.

5. Konklusjon

Det ble ikke avdekket lovbrudd. Tilsynet er derfor avsluttet.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Åse Kongsvold
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk