Rapport etter tilsyn med kommunens oppfølging av hjemmeboende eldre i Trysil kommune 2026

Sammendrag

Statsforvalteren i Innlandet har gjennomført tilsyn med hjemmetjenesten i Trysil kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn iverksatt av Statens helsetilsyn. Tidsrommet for tilsynsbesøket: 02.06.26 til 04.06.26 med oppsummerende møte 04.06.26.

Statsforvalterens konklusjon:

Vi har konkludert med at Trysil kommune, ved hjemmetjenesten, ikke har systematisk styring og ledelse og for lite fokus på kvalitetsarbeid som følge av hyppige lederskifter og lite kontinuitet de siste årene. Kartleggingsverktøy, som kan bidra til å oppdage tidlig forverring, brukes ikke systematisk.

Samlet sett kan dette medføre en risiko for at forverret tilstand hos hjemmeboende eldre over 75 år ikke oppdages tidlig, som igjen kan medføre forsinket behandling og innleggelse.

Rapporten inneholder beskrivelser av lovkrav, faktiske forhold og vurderinger som begrunner vår konklusjon, og et varsel om at vi vurderer å vedta pålegg om retting med hjemmel i helsetilsynsloven Meta description: Rapport fra Statsforvalteren i Innlandet om tilsyn med Trysil kommunes oppfølging av hjemmeboende eldre og pålegg om retting.§ 8. Se kapittel 6 for nærmere informasjon om varsel om pålegget og foreslått rettefrist.

Kommunen har ikke kommet med innsigelser til rapporten eller den forslåtte rettefristen.

Statsforvalteren vurderer at det er behov for å følge opp lovbruddet, og har vedtatt pålegg om retting med hjemmel i helsetilsynsloven § 8. Innholdet i pålegget og informasjon om klageretten står i kapittel 6.

1. Tilsynets tema og hvordan vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester for perioden 2025-2027 dreier seg om ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme. Dette tilsynet er en av flere tilsynsaktiviteter som blir gjennomført med temaet grunnleggende behov. Det inngår i den overordnede tilsynssatsningen Helsetilsynet og statsforvalterne har på helse- og omsorgstjenester til eldre i perioden 2024-2027.

Temaet for tilsynet er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre blir identifisert, og om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak. Det er avgrenset til å gjelde hjemmeboende eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i hjemmet.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomhet mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjon hos eldre. For pasienten kan tidlig oppdagelse av forverring bety høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunes styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet.

2. Rettslig grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som et lovlighetstilsyn med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4, og innenfor rammen av kommuneloven kapittel 30 om statlig tilsyn.

Vi gir her en generell oversikt over hvilke lov- og forskriftsbestemmelser som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringen av god praksis er nærmere konkretisert i rapportens kapittel 4-1 og 4.2.

2.1 Krav til forsvarlighet

Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, stiller krav til både organisering og til innholdet i tjenester som kommunen tilbyr. Det innholdsmessige kravet går ut på at tjenestene skal være av en viss kvalitet og omfang, de skal ytes i tide og være helhetlige og koordinerte.

2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Den delen av forsvarlighetskravet som omhandler krav til organisering, henger tett sammen med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og bruker- og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Forsvarlighetskravet omfatter videre en plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet innebærer det undersøkelser av om kommunen legger til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlige tjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 omfatter også å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Denne delen av forsvarlighetskravet henger sammen med kommunens overordnede ansvar for å ha systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten tydeliggjør og utdyper innholdet i kravet til styring og kvalitetsforbedring.

2.3 Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten/pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i ide ulike valg som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten.

3. Kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester

Kommunens styringssystem for de hjemmebaserte tjenestene skal være tilpasset kommunens/bydelens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og være dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagte krav.

I dette kapitlet gir vi en kort presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester. Presentasjonen har ikke til hensikt å gi en full oversikt over alle styringsaktiviteter- og prosesser, men er tilpasset de opplysninger som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Kommunens styringssystem for de hjemmebaserte tjenestene skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og være dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagte krav.

I dette kapitlet gir vi en kort presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester. Presentasjonen har ikke til hensikt å gi en full oversikt over alle styringsaktiviteter- og prosesser, men er tilpasset de opplysninger som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Organiseringen av hjemmetjenesten

Hjemmetjenesten i Trysil kommune er plassert under kommunalsjef for Helse og Mestring, i Enhet for hverdagsmestring (HM). Enhetsleder for enhet for HM er plassert under kommunalsjefen.

Enheten består av 5 avdelinger. 3 avdelinger i ordinær hjemmetjenesten og 2 avdelinger med tjenester til personer med funksjonsvariasjoner i boliger og på avlastningsopphold. De 3 avdelingene i ordinær hjemmetjeneste, avdeling 1,2 og 3, har hver sin avdelingsleder, fagleder og har ulike soner i kommunen.

Avdeling 1 gir tjenester dag og kveld til innbyggere i Innbygda, Nybergsund, Flendalen, Drevdalen, Vestby og Nordre Trysil. Avdeling 2 gir tjenester dag og kveld til innbyggere i Søre Trysil, Østre Trysil og Vestre Trysil samt Lundevegen bofellesskap i Innbygda. Avdeling 3 gir tjenester dag og kveld til innbyggere i Lundevegen, Antonsbakken, Pernup og bofellesskapet på Østhagen i Innbygda.

Kommune har en egen avdeling for tjenester på natt, med avdelingsleder organisert direkte under kommunalsjefen. Avdeling 1,2 og 3 har kontorer i Knettvegen 5 i Nybergsund.

Hjemmetjenesten jobber etter vedtak fra tjenestekontoret, som igjen jobber etter vedtatte tjenestebeskrivelser. Tjenestekontorets avdelingsleder er plassert direkte under kommunalsjefen.

Møtestruktur

Kommunalsjef har møte med kommunedirektøren hver mandag. Enhetsleder har møte med kommunalsjef hver onsdag sammen med de 4 andre enhetsledere i Helse og mestring samt de to avdelingsledere, i linje til kommunalsjefen, fra tjenestekontoret og innleiekontoret.

Avdelingsledere har møte med enhetsleder annen hver tirsdag og annen hver tirsdag har avdelingsledere driftsmøte. Det er ca. 4 stormøter i året for avdelingsledere og enhetsledere i hele sektoren med kommunalsjefen.

Det er ca. 4 møter i året med alle ledere i kommunen med kommunedirektøren, HR-leder og økonomisjef. I forbindelse med budsjettprosessen er det ca. 3 stormøter i året med alle ledere i Helse og mestring.

Det avholdes personalmøte på hver enkelt avdeling hver 6. uke hvor det er obligatorisk oppmøte. Disse avholdes fysisk på arbeidsplassen. Eget for møte sykepleiere/ vernepleier og høgskoleutdannede helsepersonell (høgskolemøte) avholdes hyppigere enn dette (ca. hver 2-4 uke) men ingen fast intervall mellom møtene grunnet oppsett av turnus og det er obligatorisk oppmøte.

Samarbeidsmøte med tjenestekontoret ukentlig for å få en oversikt over brukere, endring på lister og diverse annen informasjon. Avholdes fysisk i hjemmetjenestens lokaler. Samarbeidsmøte med hukommelsesteam ukentlig mellom fagledere på Borgtun, hjemmetjenesten og hukommelses-teamet. Samarbeidsmøte med fysioterapeut, ergoterapeut og hjemmetjenesten annenhver uke.

Samarbeidsmøte mellom hjemmetjenesten og oppsøkende team (psykisk helse) hver 4. uke for å bedre samarbeidet på tvers av avdelingene. Avholdes fysisk. Arbeidsmiljøgruppemøte hver 5-6. uke hvor alle tre avdelingsledere i hjemmetjenesten samles med tillitsvalgt og verneombud på alle tre avdelingene. Samarbeidsmøter mellom fastlegene i Trysil og hjemmetjenesten en gang i halvåret. Årlige møter med Hedmark brann- og redning i forhold til «Trygg hjemme».

Kompetanseplan

Det er ingen gjeldende kompetanseplan for Trysil kommune på nåværende tidspunkt. Enheten har en handlingsplan for drift hvert år. Kommunen har en oversikt over kompetansen til den enkelte ansatte i Visma HRM. I 2026 er det fokus på demens, siden det er godkjent en egen demensplan for kommunen, og det er søkt kompetansemidler for å kunne gjennomføre ABC opplæring i sektoren samt andre videreutdanninger i forhold til demens. Kommunen har fokus på velferdsteknologi og bruker medisindispensere, bleiesensorer, Room mate, Jodacare, Tellu og Komp brett til digital hjemme oppfølging.

Generell rutine for tidlig oppdagelse av forverret tilstand hos eldre (TOFT).

Kommunen har ikke utarbeidet en konkret rutine/retningslinje for hva en skal gjøre når en møter en pasient med forverret tilstand. I det daglige praktiseres følgende, og kan ses som en “uskreven rutine” og en norm i avdelingene ved oppdagelse av forverret tilstand hos eldre pasienter:

Alle ansatte i hjemmetjenesten har ansvar for å observere, vurdere og melde fra ved endringer hos pasient.

• Ved oppdagelse av endring i helsetilstand meldes det fra til høgskolepersonell, legevakt og ambulanse.
• Endringen meldes fra enten direkte til høgskolepersonell per telefon eller i midtrapport/vaktskifte, basert på de vurderinger som gjøres av helsepersonellet som avdekker endringen.
• Høgskolepersonell på vakt har ansvar for å følge opp meldinger og iverksette nødvendige tiltak.
• Høgskolepersonell vurderer behovet for å reise ut for å ta en klinisk vurdering og kontrollere vitalia og CRP. Basert på funn gjøres en vurdering om legevakt, ambulanse kontaktes, eller om situasjonen skal følges opp videre av kveldsvakt og/eller påfølgende dagvakt. Kan situasjonen avvente, skrives det beskjed i svartboka til høgskole/avdelingen om at en må være obs. på redusert allmenntilstand hos pasienten (annet helsepersonell kan også bli bedt om å ta vitalia etter behov, og rådføre seg med høgskole etter funn).
• Høgskolepersonell vurderer behovet for bruk av kartleggingsverktøy knyttet til aktuell problematikk, samt videre kontakte fastlege per e-melding/bestille time hos fastlege.

Styring

Virksomhetsstyring omfatter kommunens aktiviteter for å sikre måloppnåelse, etterlevelse av regelverk, riktig kvalitet og ønsket utvikling.

I 2025 har kommunen videreutviklet styringsprosesser og digitale verktøy for å styrke helhetlig virksomhetsstyring, internkontroll og risikohåndtering. Månedlige rapporter om blant annet økonomi, sykefravær og planoppfølging gir kommunedirektøren bedre oversikt over organisasjonens tilstand. Dette har også forbedret rapporteringen til politisk nivå og gitt et tydeligere beslutningsgrunnlag. Det digitale styringssystemet Framsikt har vært sentralt i utviklingen.

Internkontroll

Internkontroll er en del av kommunens helhetlige egenkontroll, med virkemidler som risiko-vurderinger, avvikshåndtering, rutiner og kartlegginger.

Kommunen har et digitalt kvalitetssystem for dokumenter, avvik, forbedringsforslag og varsling, med klare rutiner for opplæring og bruk. Systemet dekker både tjenesteyting og HMS.

Årshjul med aktiviteter som vernerunder, medarbeiderundersøkelser og samtaler er viktige for både internkontroll og utvikling. Risikovurderinger og arbeid i arbeidsmiljøgrupper inngår også i dette.

Ledere rapporterer månedlig status for internkontrollarbeidet. I 2025 har hovedfokus vært på å etablere og videreutvikle systemer, rutiner og verktøy for internkontroll og virksomhetsstyring. Det er ikke gjennomført en systematisk evaluering av internkontrollens effekt eller en samlet vurdering av forbedringsbehovet.

Avvikshåndtering

Avvikshåndteringen skjer løpende hos nærmeste leder, med samhandling oppover i linja eller med stab i tråd med avvikshåndteringsrutinen. Det er meldt inn 820 avvik og forbedringsforslag i 2025 mot 950 året før.

Internrevisjon

Lokal internrevisjon i pleie- og omsorgstjenesten er en del av arbeidet med kvalitetsforbedring og inngår i virksomhetens internkontroll. Formålet er å sikre faglig forsvarlige tjenester, god kvalitet og pasient- og brukersikkerhet gjennom en systematisk og strukturert kartlegging og evaluering av tjenestene. Revisjonen skal bidra til å avdekke, rette opp og forebygge brudd på helse- og omsorgslovgivningen. Rutinen gjelder for Trysil bo- og aktivitetssenter og Enhet for hverdagsmestring. Enhetsleder har det overordnede ansvaret og sammenstiller resultatene, mens avdelingsleder har ansvar for gjennomføring, rapportering og oppfølging av tiltak. Selve kartleggingen utføres av fagleder eller annet utpekt helsepersonell. Lokal internrevisjon gjennomføres to ganger i året, i april og oktober, og bygger på gjennomgang av pasientjournaler i Profil. Utvalget av journaler varierer etter tema, men omfatter vanligvis fem pasienter per avdeling, med unntak av saker om tvang, hvor utvalget er to pasienter per avdeling.

4. Presentasjon av faktum og vurdering av funnene

Vurderinger av kommunens praksis bygger særlig på:

• Helsedirektoratet (2020-04-30T16:00). Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 30. april 2020, lest 04. mai 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/tidlig-oppdagelse-og-rask-respons-ved-forverret-somatisk-tilstand
• Helsedirektoratet (2017-11-21T14:25). Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 30. april 2026, lest 04. mai 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/oppfolging-av-personer-med-store-og-sammensatte-behov
• Relevant fagteori om sykepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvalteren presentere faktum vi har lagt til grunn og hvordan vi har vurdert faktumet opp mot lovkravene som er undersøkt i tilsynet.

4.1 Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

4.1.1 Normeringen som er lagt til grunn som god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i målepunkter som er vesentlige for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunktene er hver for seg og samlet en angivelse av god praksis, og innebærer at hjemmetjenesten:

• fanger opp nye eller endrede symptomer og tegn som skal føre til handling, også utover det som er beskrevet i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidler observasjoner på en måte som gjør det mulig å følge med på utvikling over tid
• bygger observasjoner på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
• følger med på om behandlingstiltak har ønsket effekt
• regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Kommunens praksis med å følge med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Kommunen har etablert rutiner for ulike kartlegginger, herunder kartlegging av ernæring, fallrisiko og andre forhold som er relevante for tidlig oppdagelse av forverret tilstand. Flere informanter opplyser imidlertid at kartlegginger ikke gjennomføres konsekvent i tråd med gjeldende rutiner og nasjonale anbefalinger. Dette gjelder særlig ernæringskartlegginger, fallkartlegginger og systematisk oppfølging av resultatene.

Ledelsen er kjent med utfordringene og beskriver at det arbeides med planer for å styrke kartleggingsarbeidet. Samtidig fremkommer det at kommunen ennå ikke har etablert en tydelig og samlet plan for hvordan etterlevelsen av rutinene skal forbedres.

Ansvarsforhold og faglig oppfølging

Ifølge kommunens rutine ved oppdagelse av endring i helsetilstand meldes det fra til høgskolepersonell, legevakt og ambulanse. Endringen meldes fra enten direkte til høgskolepersonell per telefon eller i midtrapport/vaktskifte, basert på de vurderinger som gjøres av helsepersonellet som avdekker endringen. Intervjuene viser at ansvarsfordelingen i praksis ikke alltid oppleves som tydelig og forutsigbar for de ansatte. Flere informanter beskriver en kultur der oppgaver og ansvar i stor grad blir løftet videre til fagledere, sykepleiere eller ledere, fremfor at de håndteres på lavest mulig nivå i organisasjonen. Dette gjelder blant annet oppfølging av strukturerte kartlegginger, samt vurdering og oppfølging av pasientenes vitalia og generelle helsetilstand.

Det fremkommer også at denne praksisen kan bidra til uklarhet rundt hvem som har ansvar for hvilke oppgaver, og i noen tilfeller føre til forsinkelser i oppfølgingen. Flere peker derfor på behovet for å styrke ansvarsfølelsen hos den enkelte ansatte, samt tydeliggjøre forventningene til både faglig oppfølging og selvstendighet i vurdering av forverring i helsetilstand hos pasienten.

Videre beskrives det at en betydelig del av tiden går med til koordinering og drift, noe som kan gå på bekostning av den faglige oppfølgingen. Det pekes på et behov for tydeligere rolle- og ansvarsavklaringer mellom fagledere og ansatte i den daglige tjenesten, samt en mer strukturert tilnærming til oppgavefordeling. En slik tydeliggjøring kan bidra til bedre ressursutnyttelse, styrket faglig kvalitet og en mer effektiv organisering av tjenestene

Utstyr og praktiske rammebetingelser

Tjenesten har tilgang til én velutstyrt sekk som inneholder nødvendig utstyr for måling av vitalia, herunder blodtrykksapparat, saturasjonsmåler, stetoskop og annet relevant måleutstyr. I tillegg finnes det noe supplerende utstyr, men bruken av dette er i hovedsak knyttet til sykepleiere.

Det kommer frem at tilgjengeligheten av utstyret er begrenset i praksis, særlig ved oppdrag utenfor basen. Dersom det oppstår behov for måling av vitalia mens ansatte er ute hos pasienten, må de enten returnere til basen for å hente utstyret, eller kontakte en kollega som kan bringe det ut. Dette innebærer at gjennomføring av nødvendige målinger ikke alltid kan skje umiddelbart.

Ansatte beskriver at denne organiseringen kan føre til forsinkelser i oppfølgingen av pasientene, og bidra til ineffektive arbeidsprosesser. Når målinger må utsettes eller gjennomføres på et senere tidspunkt, medfører dette økt tidsbruk og ekstra belastning på personalressursene. Flere peker på at dagens løsning kan gi unødvendige avbrudd i arbeidsflyten, og at bedre tilgang til måleutstyr ute i tjenesten kan bidra til mer effektiv drift og raskere oppfølging av pasientenes behov.

Dokumentasjon og journalsystem

Tilsynet ble gjennomført i en overgangsfase mellom gammelt journalsystem (Profil) og nytt journalsystem (Aidn) fra 12.05.26. Denne situasjonen medførte enkelte begrensninger i tilsynets mulighet til å undersøke tidligere praksis for journalføring i sin helhet. Gjennomgangen av tilgjengelig dokumentasjon i Aidn viste imidlertid at journalføringen generelt fremstår som relevant, strukturert og tydelig. Flere ansatte beskriver innføringen av det nye journalsystemet Aidn som positiv. Særlig fremheves det at arbeidslister og dokumentasjon oppleves som mer oversiktlige og brukervennlige enn tidligere. Systemet gir også bedre støtte for systematisk arbeid, blant annet gjennom muligheten til å registrere kartlegginger, planlegge oppfølgingstidspunkter og legge inn evalueringer som faste og repeterende oppgaver.

Samtidig fremkommer det at mye informasjon tidligere har blitt formidlet muntlig eller gjennom uformelle notatsystemer, noe som kan ha utfordret sporbarhet og kvalitet i dokumentasjonen. Ledelsen uttrykker derfor en forventning om at det nye journalsystemet vil bidra til mer enhetlig og standardisert dokumentasjonspraksis, samt redusere behovet for slike uformelle løsninger.

Flere ansatte peker også på at det tidligere journalsystemet har vært tidkrevende og til dels lite hensiktsmessig i den daglige arbeidshverdagen. Det knyttes derfor forventninger til at Aidn vil kunne bidra til mer effektive arbeidsprosesser, bedre informasjonsflyt og økt kvalitet i dokumentasjonsarbeidet fremover.

Kompetanse og opplæring

Flere informanter gir uttrykk for at ansatte i liten grad har mottatt systematisk opplæring de siste årene. Det kommer frem at planlagt opplæring i tråd med fastsatt årshjul i begrenset grad har blitt gjennomført. Ansatte beskriver et behov for jevnlig faglig oppdatering, herunder gjennomgang av gjeldende rutiner, samt en mer synlig og tilgjengelig faglig ledelse i hverdagen.

Det foreligger omfattende skriftliggjorte rutiner, opplæringsprogrammer og sjekklister i tjenesten. Samtidig pekes det på at disse i varierende grad er kjent og tatt i bruk blant ansatte. Flere opplyser at de er usikre på hvor rutinene er tilgjengelige, når de skal benyttes, og hvordan de skal anvendes i praksis. Dette kan bidra til ulik praksis og usikkerhet i utførelsen av oppgaver.

Avvikshåndtering og kvalitetsforbedring

Det kommer frem at ansatte benytter avvikssystemet aktivt, og at det gjennomføres internrevisjoner to ganger årlig. Dette tyder på at det finnes etablerte strukturer for å fange opp uønskede hendelser og identifisere områder med forbedringsbehov. Samtidig opplyser flere ansatte at de i begrenset grad mottar tilbakemelding på hva som skjer etter at avvik er meldt. Manglende tilbakemeldinger kan bidra til usikkerhet om hvordan avvikene følges opp, og i hvilken grad de fører til konkrete forbedringstiltak. Dette kan også påvirke motivasjonen for videre bruk av systemet og opplevelsen av at avviksmeldinger har en reell verdi i kvalitetsarbeidet. Det fremgår videre at ledelsen selv har identifisert flere av de samme utfordringene som ansatte peker på, herunder forhold knyttet til kartlegging, dokumentasjon og ansvarliggjøring. Det er igangsatt arbeid med forbedringstiltak på disse områdene. For å sikre ønsket effekt av tiltakene, kan det være behov for tydeligere kommunikasjon om hvilke endringer som iverksettes, samt hvordan ansatte involveres og holdes orientert i forbedringsarbeidet.

Statsforvalterens vurdering

Hjemmetjenesten beskriver en situasjon preget av betydelige utfordringer knyttet til bemanning og ledelseskapasitet. Det opplyses om flere ubesatte stillinger, høyt sykefravær og vedvarende utfordringer med rekruttering av både ansatte og ledere. Disse forholdene påvirker den daglige driften, og det kommer frem at ledere i stor grad må prioritere oppgaver knyttet til bemanning og operativ drift. Dette går på bekostning av tid og kapasitet til systematisk fagutvikling, oppfølging av ansatte og kvalitetsforbedrende arbeid.

Videre får tilsynet opplyst at det over tid har vært utskiftninger i ledelsen. Flere ansatte beskriver at manglende kontinuitet har ført til redusert struktur i tjenesten, svakere oppfølging av etablerte rutiner og en situasjon der ansatte i større grad har måttet organisere og prioritere arbeidet selv. Dette kan bidra til ulik praksis og økt risiko for utydelige ansvarsforhold i tjenesten.

Samtidig fremheves det at det nylig er ansatt nye ledere, og det knyttes forventninger til at dette vil bidra til økt stabilitet og tydeligere styring fremover. Det er etablert en fast møtestruktur med blant annet ledermøter, driftsmøter, arbeidsmiljømøter og fagmøter. Denne strukturen kan legge til rette for bedre koordinering, informasjonsdeling og oppfølging, forutsatt at møtene brukes aktivt til både drift, fag og kvalitetsarbeid.

Det kommer frem gjennom intervjuene at det i praksis har utviklet seg et skille mellom høyskoleutdannede og fagutdannede i arbeidshverdagen. Flere ansatte opplever at dette skillet begrenser både informasjonsflyt og kompetanseutveksling, og at det i mindre grad legges til rette for systematisk samarbeid og læring på tvers av yrkesgrupper. Informantene beskriver at dette er en utvikling som særlig har blitt mer fremtredende de senere årene.

Det fremkommer samtidig at ansvarsfordelingen oppleves som uklar. Oppgaver og ansvar løftes ofte videre til sykepleiere eller fagledere, også i situasjoner hvor oppgavene kunne vært løst på et lavere nivå i tjenesten. Dette kan tyde på manglende tydeliggjøring av forventninger til den enkelte ansattes rolle og ansvar. Tilsynet vurderer at denne praksisen kan innebære risiko for ineffektiv ressurs-utnyttelse, unødvendige forsinkelser i oppfølgingen av pasienter og redusert utnyttelse av samlet kompetanse i tjenesten. Videre kan et tydelig skille mellom yrkesgrupper bidra til svekket

samhandling og økt sårbarhet i tjenesteutøvelsen, særlig i situasjoner som krever rask respons og tverrfaglig innsats. Etter vår vurdering det er behov for å styrke rolleklarhet, ansvarliggjøring og samhandling på tvers av kompetansenivå. En mer bevisst tilnærming til oppgavefordeling og kompetanseutnyttelse kan bidra til bedre flyt i arbeidet, styrket faglig kvalitet og økt pasientsikkerhet.

4.2 Om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Normeringen som er lagt til grunn som god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå.

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i at pasienter skal få rett hjelp til rett tid. Hvilke tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten vil avhenge av hvor akutt situasjonen er, og hva forverringen består i.

Statsforvalteren har tatt utgangspunkt i følgende målepunkter, som hver for seg og samlet, gir en angivelse av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, innebærer at hjemmetjenesten:

• følger opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få en klarere forståelse av forverringen
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkelser og målinger ved behov
• endrer tiltakene i helsehjelpen ved behov
• kontakter andre instanser for vurdering av tiltak, bistand eller faglig veiledning når dette er påkrevd
• kontakter fastlege eller andre instanser for å vurdere behov for endret behandling eller omsorgsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Tilsynet ble opplyst at faglederne har planer om å utarbeide en rutine for oppdagelse av forverret tilstand hos eldre, og videre gi opplæring/undervisning i rutine og bruk av NEWS i alle avdelinger, med hensikt at dette implementeres som et arbeidsverktøy i det daglige. I tillegg til at faglederne ønsker å legge inn klinisk vurdering som et tema i årshjulet.

Det nye journalsystemet Aidn har funksjoner der en vil kunne legge inn målinger i NEWSskjema, slik at Aidn regner ut News-score og gir anbefaling om videre tiltak basert på score. I tillegg kan NEWS legges inn som en oppgave på arbeidslisten, slik at personalet enkelt kan fylle ut skjemaet elektronisk. For å kunne oppdage endringer og tegn til forverring på et tidlig tidspunkt, er det en forutsetning at tjenesten har tilstrekkelig kunnskap om pasientens helsetilstand, funksjonsnivå og normale variasjoner i tilstanden. Når forverring utvikler seg gradvis over tid, vil endringene ofte være vanskelige å oppdage gjennom enkeltstående observasjoner. I slike situasjoner er det særlig behov for en strukturert og regelmessig kartlegging av pasientens tilstand. Systematiske observasjoner og dokumenterte vurderinger bidrar til å gi et mer pålitelig grunnlag for å identifisere endringer enn dersom oppdagelse av forverring i hovedsak er avhengig av den enkelte ansattes årvåkenhet, erfaring og skjønn.

Etter en gjennomgang pasienten journaler viser det seg at journalene inneholder gjennomgående relevant og nyttig informasjon om pasientenes helsetilstand, behov og oppfølging. I de 11 gjennomgåtte pasientjournalene hadde de fleste registrerte tiltakene beskrivelser som tydeliggjorde pasientenes individuelle behov, samt prosedyrer som var tilpasset den enkelte pasients situasjon og funksjonsnivå.

Videre gjennomgangen viste samtidig at funksjonene knyttet til diagnoseregistrering i Aidn ikke er fullt ut utfylt i alle journalene. Det ble blant annet identifisert eksempler på diagnoser som fremstår feilregistrerte eller lite presise, slik som «forbigående Alzheimers sykdom». Mangelfull eller unøyaktig registrering av diagnoser kan svekke oversikten over pasientens helsetilstand og redusere kvaliteten på dokumentasjonen.

Alle gjennomgåtte medisinlister inneholdt informasjon om indikasjon for legemiddelbehandlingen. Det var også tydelig skilt mellom faste legemidler og legemidler ordinert ved behov, noe som bidrar til å redusere risikoen for misforståelser ved administrering av medisiner. Opplysninger om legemiddelallergier og andre forhold under «Cave» var dokumentert i alle de gjennomgåtte journalene, noe som er viktig for å ivareta pasientsikkerheten og forebygge uønskede hendelser i forbindelse med behandling og legemiddelhåndtering.

Videre beskrives det variasjon i kompetanse knyttet til gjennomføring av ulike kartlegginger, som ernæringskartlegging, fallkartlegging og andre vurderinger som er sentrale for tidlig oppdagelse av forverret tilstand. Dette kan påvirke kvaliteten og systematikken i oppfølgingen av pasientene.

Utfordringene skyldes ikke nødvendigvis mangel på formell kompetanse eller tilgang på kvalifisert personell. Snarere pekes det på et behov for å styrke forståelsen for formålet med kartleggingene, hvordan resultatene skal brukes aktivt i oppfølgingen av pasientene, og hvilket ansvar den enkelte ansatte har i tjenesten. En tydeligere sammenheng mellom opplæring, praksis og ansvar kan bidra til økt kvalitet og mer konsekvent faglig utøvelse i tjenesten.

4.3 Statsforvalterens vurdering

Etter vår vurdering identifisering av forverring i pasientenes helsetilstand i begrenset grad fremstår som et resultat av systematisk kartlegging. Den systematikken som er observert, synes i hovedsak å være knyttet til planlagte besøk og etablerte oppfølgingsrutiner.

Etter vår vurdering kan manglende systematikk i kartlegging og oppfølging medføre risiko for at tegn til sviktende helse eller funksjon ikke blir fanget opp tidsnok. Dette kan igjen føre til forsinket iverksetting av nødvendige tiltak, og dermed redusere muligheten for å forebygge ytterligere forverring eller komplikasjoner. Systematisk kartlegging er derfor et viktig virkemiddel for å sikre forsvarlige tjenester og en tidlig identifisering av endringer i pasientenes behov.

Journalgjennomgangen viser at tjenesten iverksetter tiltak når det oppstår tegn til forverring i pasientenes helsetilstand. Eksempler på slike tiltak er økt tilsyn, hyppigere besøk og måling av vitale parametere. Dette indikerer at ansatte i mange tilfeller fanger opp endringer og responderer med relevante oppfølgingstiltak. Det er imidlertid i liten grad dokumentert evaluering av de tiltakene som blir iverksatt. Journalføringen er i hovedsak knyttet til gjennomføring av tiltak og beskrivelser av pasientens helsetilstand og utvikling over tid. Det kommer frem i mindre grad om tiltakene har hatt ønsket effekt, eller om det er gjort faglige vurderinger av behov for justering, videreføring eller avslutning av tiltakene. Evaluering er en sentral del av helsehjelpen og nødvendig for å kunne vurdere om iverksatte tiltak bidrar til å nå ønsket mål. Mangelfull dokumentasjon av evaluering kan gjøre det vanskelig å etterprøve hvilke vurderinger som er gjort, og om pasientens utvikling er fulgt opp på en systematisk måte. Videre kan det svekke grunnlaget for kontinuitet i tjenestene og for at ansatte som yter helsehjelp til enhver tid har tilgang til oppdatert informasjon om effekten av tiltak og behovet for videre oppfølging.

Etter vår vurdering blir pasientenes helsetilstand, funksjonsnivå og iverksatte tiltak ikke gjennomgått på en tilstrekkelig systematisk og helhetlig måte. Journalgjennomgang og øvrige opplysninger i tilsynet viser at det ikke er etablert en praksis som sikrer regelmessige og strukturerte vurderinger som kan ha betydning for tilsynets tema. Dette gjelder blant annet systematiske legemiddel-gjennomganger, regelmessig kartlegging og vurdering av fallrisiko med tilhørende vurdering av fallforebyggende tiltak, samt vurderinger av kognitiv funksjon og samtykkekompetanse. Slike vurderinger er viktige for å følge utviklingen i pasientens helsetilstand og for å sikre at tjenestene til enhver tid er tilpasset pasientens behov.

Når pasientens helsetilstand ikke gjennomgås regelmessig og på en strukturert måte, reduseres tjenestens mulighet til å fange opp endringer som utvikler seg gradvis over tid. Langsom funksjonssvikt, økende fallrisiko, endret legemiddeleffekt eller begynnende kognitiv svikt kan være vanskelig å identifisere gjennom enkeltstående observasjoner. Systematisk kartlegging og vurdering er derfor nødvendig for å avdekke utviklingstrekk som ellers kan forbli uoppdaget.

Tilsynet legger videre vekt på at tjenesten ikke i tilstrekkelig grad etterlever egne rutiner på disse områdene. Når etablerte rutiner ikke følges, øker risikoen for at endringer i pasientens helsetilstand eller funksjonsnivå ikke blir identifisert og fulgt opp på et tidlig tidspunkt. Dette kan føre til forsinket iverksetting av nødvendige tiltak og dermed redusere muligheten for å forebygge ytterligere funksjonstap, komplikasjoner eller behov for mer omfattende helsehjelp. Etter vår vurdering innebærer dette en svakhet ved tjenestens styring og oppfølging av pasienter med risiko for gradvis forverring av helsetilstanden.

5. Konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Vi har konkludert med at Trysil kommune, ved hjemmetjenesten, har manglende systematisk styring og ledelse, og for lite fokus på kvalitetsarbeidsom følge av hyppige lederskifter og lite kontinuitet de senere år. Kartleggingsverktøy, som kan bidra til å oppdage tidlig forverring, brukes ikke systematisk.

Samlet sett kan dette medføre en risiko for at forverret tilstand hos hjemmeboende eldre over 75 år ikke oppdages tidlig, som igjen kan medføre forsinket behandling og innleggelse.

6. Vedtak om pålegg om retting

Med hjemmel i helsetilsynsloven § 8 første ledd, pålegger Statsforvalteren Trysil kommune å rette brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. 3-2 første ledd nr. 6 c, §§ 4-1, 4-2
• Helsepersonelloven § 40 jf. pasientjournalforskriften §§ 4 og 6
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring.

Frist for retting: Lovbruddet skal være rettet innen 15.12.2026.

For at tilsynet skal kunne avsluttes er det nødvendig at kommunen oversender dokumentasjon. Kommunen må selv kontrollere at oppfølgingen av lovbruddet medfører forbedring i tjenesten slik at lovbruddet er rettet.

Innen fristen for å rette lovbruddet må kommunen sende inn dokumentasjon på at lovbruddet er rettet. Dokumentasjonen skal vise resultatet av kommunens kontroll og en beskrivelse av hvordan kommunen skal følge med på at tjenesten fremover er i tråd med lovkrav.

Dokumentasjon på kommunens egen kontroll på at forbedringsarbeidet har hatt effekt av sendes Statsforvalteren innen 15.12.26. Dokumentasjonen skal også omfatte beskrivelse av hvordan et forbedret styringssystem er egnet til å etablere ny praksis og hvordan praksis kan følges opp over tid.

Klagerett

Vedtaket kan påklages, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er tre – 3 – uker fra mottak av vedtaket. En eventuell klage sendes til Statsforvalteren i Innlandet. Klageinstans er Helse- og omsorgsdepartementet.

Statsforvalterens oppfølging av pålegget

Vi vil vurdere dokumentasjonen kommunen sender, og ta stilling til om tilsynet kan avsluttes.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Hosein Behsodi
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk