Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med Tynset kommunes tjenester til personer med utviklingshemming 2026

Tidsrom for tilsynsbesøket:

2.–4. juni 2026

Statsforvalteren i Innlandet

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd/avvik. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på lovbruddet/avviket.

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Tynset kommune og besøkte i den forbindelse kommunen den 2., 3. og 4. juni 2026.

Vi undersøkte om kommunen sørger for at helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at brukerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Kommunen har ikke gjennom sin styring og ledelse sørget for at ansatte og ledere har tilstrekkelig med kunnskap til å definere hva som er tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Som følge av dette er tiltak som etter en konkret vurdering omfattes av tvangsbegrepet, ikke blitt behandlet etter regelverkets krav. Dette kan føre til at brukerne blir utsatt for tvang uten at lovens vilkår er vurdert og dokumentert, og uten den rettsikkerhetsgarantien som følger av lovverket.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 9. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 6-9.

Utkast til rapport ble sendt til Tynset kommune 15. juni 2026. Vi mottok tilbakemelding fra kommunen 26. juni 2026.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren undersøkte under dette tilsynet om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse, sikrer at personer over 18 år med diagnosen utviklingshemming, som bor i egen bolig og mottar tjenester fra Hjemmetjenester TFF i Tynset kommune, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Tilsynets tema var:

  • om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at personer med utviklingshemming
  • får bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn.
  • får bistand til aktivisering.
  • får bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne.
  • om kommunen sikrer at personer med utviklingshemming
  • får nødvendig helsehjelp i eget hjem.
  • har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege.
  • om kommunen sikrer at ulovlig bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 ikke finner sted, ved blant annet å sikre at personalet har tilstrekkelig kunnskap om regelverket på dette området.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen sitt ansvar følger av gjeldende regelverk:

  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov av 30. mars 1084 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv ..
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

2.1. Forsvarlighetskravet

Kommunene skal sørge for at de som oppholder seg i kommunen får nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) § 3-1. Etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 2-1 er den enkelte gitt rett til nødvendig hjelp fra kommunens helse-og omsorgstjeneste. Sammenholdt med hol. § 4-1 innebærer retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester også krav til tjenester av forsvarlig omfang og innhold. Personer med utviklingshemming som har vedtak om tjenester fra kommunen utgjør ingen homogen gruppe, og bistand fra kommunens helse- og omsorgstjeneste skal vurderes ut fra konkrete behov og kommunens ressurser. Innenfor de rammer loven setter, er kommunen gitt frihet til å organisere virksomhetene og tjenestene ut fra lokale forhold og behov, men kommuner skal tilby de tjenester som fremgår av hol. § 3-2.

2.2. Systemer for ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette følger av hol. § 3-1 tredje ledd, jf. § 4-2.

Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten som er rettslig forpliktet til å sørge for at det etableres og gjennomføres slik systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med nevnte forskrift, og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Dette følger av forskriftens § 3. Forskriften skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og være et verktøy som sikrer at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Det å sikre forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som også fordrer at kommunen arbeider systematisk med kvalitetsforbedring.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller også krav om tilrettelegging ved at kommunen skal etablere et system av prosedyrer, jf. § 5. Prosedyrene skal sikre at brukerne av helse- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette innebærer blant annet å sikre at den enkelte får de tjenestene han eller hun trenger til rett tid, og at det blir gitt et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuiteten i tjenesten.

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Et sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er kravet om at kommunen gjennom systematisk styring sikrer:

  • Klar fordeling av ansvar
  • At ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre oppgaver
  • Oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav
  • Håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenesten

2.3 Journalføring

Kommunen skal sørge for at tjenestene som blir gitt, dokumenteres på forsvarlig måte, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven § 39.

Det innebærer at journalen må gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, avgjørelser og konkrete tiltak, slik at det enkelte helsepersonell gis et grunnlag for sine vurderinger og handlinger. Nødvendig og relevant informasjon må føres fortløpende, slik at journalen sikrer kvalitet og kontinuitet i behandlingen. Også for tjenester som ikke er helsehjelp, må det gjøres en viss dokumentasjon for å sikre at tjenesteytingen blir forsvarlig og at ledelsen kan følge med på og evaluere tjenestetilbudet. Det forutsettes at iverksatte tiltak, observasjoner og vurderinger blir dokumentert, slik at tjenesten har et grunnlag for å evaluere og for å kunne beslutte eventuelle endringer, samt for å kunne rapportere i ansvarslinjen. Hver bruker skal ha en samlet journal.

2.4. Personlig assistanse, helsehjelp og tvang og makt

Personlig assistanse omfatter praktisk bistand, opplæring og støttekontakt, jf. hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b. Helsetjenester i hjemmet er hjemlet i bokstav a. Saksbehandlingsreglene om tvang og makt overfor utviklingshemmede er nedfelt i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Bistand til egenomsorg: Personrettede oppgaver som for eksempel personlig hygiene, tannstell, hjelp til av- og påkledning og hjelp til planlegging og gjennomføring av måltid.

Tilsyn: Oppfølging fra ansatte utover praktiske oppgaver eller aktiviteter som gjennomføres sammen med brukeren. Noen har behov for tilstedeværelse av ansatte hele tiden for å hindre at de skader seg selv eller andre, mens andre vil selv kunne tilkalle hjelp når de har behov.

Aktivisering: Bistand til aktiviteter som gjennomføres i og utenfor hjemmet. Aktivisering innbefatter hjelp til å opprettholde kontakt med familie og sosialt nettverk, være i fysisk aktivitet, delta på aktiviteter og hobbyer ut fra egne interesser. Aktiviteter i form av personlig assistanse må også ses i sammenheng med andre aktivitetstilbud, både individuelle som støttekontakt og dagaktivitetstilbud/arbeidstrening og generelle velferds- og aktivitetstiltak.

Opplæring: Målrettede tiltak for å utvikle den enkeltes ferdigheter i dagliglivets praktiske gjøremål (ADL), personlig stell og egenomsorg.

Helsehjelp i hjemmet: I pasient- og brukerrettighetslovens § 1-3 bokstav c defineres helsehjelp på denne måten: «Handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende eller pleie- og omsorgsformål ... » Eksempler på helsetjenester som kan ytes i hjemmet er hjemmesykepleie, ergoterapi og fysioterapi. Tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege, innebærer at tjenesten tar kontakt med lege ved behov og at det foregår et samarbeid mellom fastlege og tjenesten. Kommunen må sørge for at ansatte som yter tjenester i hjemmet til brukere med sykdommer som raskt kan forverre seg, er i stand til å identifisere aktuelle symptomer, og vite hvilke tiltak som må iverksettes, jf. helsepersonelloven § 16 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det kan også oppstå ulike akutte situasjoner som krever rask behandling/førstehjelp fra ansatte, for eksempel brannskader, sårskader, tilløp til kvelning, hjertestans og epilepsianfall. Ansatte må derfor ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte/lungeredning) og være kjent med hva de skal gjøre dersom det oppstår situasjoner som krever akutt legehjelp.

Tvang og makt i helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9, omhandler reglene om bruk av tvang og makt ved personlig assistanse. Helsehjelp holdes utenfor dette regelverket. I tilsynet er det undersøkt om kommunen legger til rette for minst mulig bruk av tvang og makt ved gjennomføring av personlig assistanse og om saksbehandlingsreglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 blir fulgt i tilfeller der det er nødvendig å bruke tvang og makt. Hol kapittel 9 skal forhindre unødig bruk av tvang og makt, og det skal sikres at all tvang og makt gjennomføres i henhold til regelverket og dokumenteres på riktig måte. Gjennom regelverket er det også lagt opp til at man gjennom systematisk arbeid og andre metoder skal unngå bruk av tvang og makt så langt det lar seg gjøre. Dersom man skal sikre at tjenesten ytes uten bruk av uhjemlet tvang eller makt, er det avgjørende at samtlige ansatte har kjennskap til regelverket på et minimumsnivå.

2.5. Brukermedvirkning

Etter pbrl. § 3-1 første og annet ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, gjennomføring og evaluering av sine tjenester.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne ha en reell medvirkningsmulighet og for å kunne ta stilling til om en ønsker å motta hjelp. Pasienter skal etter pbrl. § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter samme bestemmelse sjuende ledd, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter.

Brukermedvirkning innebærer en egenaktivitet som forutsetter at pasient og bruker har visse ferdigheter til å utøve selvbestemmelse. Kommunen må derfor legge til rette for at utviklingshemmede får tilrettelagt informasjon og brukermedvirkning slik at den enkelte kan bidra ut fra sine ferdigheter, både i saksbehandlingsprosesser og ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Det er et krav at informasjon til brukeren og pasienter skal tilpasses den enkeltes forutsetning og gis på en hensynsfull måte, jf. pbrl. § 3-5.

Videre følger det av hol. § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for brukerne blir overholdt.

Tynset kommune har 5722 innbyggere (2025). Kommunedirektøren er organisasjonens øverste administrative leder. Ledergruppen består for øvrig av tre kommunalsjefer, samt leder for stab og fellestjenester. Kommunalsjef for helse er nærmeste leder til virksomhetsleder for tjenester for funksjonshemmede. Tjenester for funksjonshemmede består av to avdelinger med en avdelingsleder i hver avdeling, samt en konsulent for lønn, personal og systemer. Under hver avdeling er det to team, med hver sin teamleder, hvorav Hjemmetjeneste TFF er en av dem. Under tilsynet opplyses det om at det i dag ikke er noen som fungerer som avdelingsleder i den aktuelle avdeling vi fører tilsyn med, og at teamleder derav har fått utvidet ansvarsoppgavene sine. Teamleder har personal- og fagansvar og rapporterer direkte til virksomhetsleder. Teamleder arbeider ca. 20% av stillingen i drift.

Tilsynet omfattet til sammen 13 brukere over 18 år med diagnosen utviklingshemming, som bor i egen bolig og mottar tjenester fra Hjemmetjenester TFF.

Statsforvalteren hadde i forbindelse med tilsynet samtale med fire brukere og tre pårørende/verger. Alle samtalene ble gjennomført ved tjenestestedet i brukernes leiligheter eller på et møterom ved tjenestestedet. Det ble i tillegg gjennomført samtaler med åtte ansatte fra ulike nivå i kommunen.

Organisering, ansvar og myndighet

For tjenester for funksjonshemmede i Tynset kommune er det utarbeidet stillingsbeskrivelser for avdelingsleder, miljøterapeut, miljøarbeider og pleiemedarbeider. Det er utarbeidet lederavtale for virksomhetsleder. Det er planlagt at brukerne skal ha primærkontakter, og det er utarbeidet en funksjonsbeskrivelse for disse.

I Hjemmetjeneste TFF gjennomføres overlapping mellom hver vakt, samt at de har en beskjedbok som alle må lese. Det gjennomføres husmøter hver tredje uke. Her deltar alle faste ansatte, og vikarer kan også delta. Agendaen på møte er oppdatering av status på brukerne, generell informasjon, gjennomgang av prosedyrer, retningslinjer og avvik samt veiledning. Det skrives referat, som anonymiseres og deles i Teams.

Virksomhetsleder har faste møter med avdelingsledere, teamledere og konsulent for lønn, personal og systemer annenhver uke. I dette møte informerer virksomhetsleder om overordnede saker, og teamledere informerer om saker fra sitt team. De gjennomfører evaluering av tjenesten, samt gjennomgang av aktuelle avvik, endringer i tilbud, organisering av virksomheten og drøftinger rundt personalet. Det sendes ut agenda til møte og skrives referat.

Kommunalsjef for helse har faste ledermøter hver uke, hvor virksomhetsledere i sektor for helse deltar. Annenhver uke deltar også fagansvarlig ved avdeling for tildeling deltar. Tema for møtene er blant annet rekruttering, bemanning, sykefravær og utbygging av tjenesten. Det rapporteres på sykefravær sammen med økonomi. Det sendes ut agenda til møte og skrives referat.

Ansvarsgruppemøter gjennomføres ut fra brukerens ønsker og behov. Det gjennomføres stort sett en gang i halvåret. I tillegg gjennomføres det samarbeidsmøter med ulike instanser, som Nav, lege eller arbeidsplassen til brukeren. Verge og pårørende deltar på møter dersom brukeren ønsker dette. Noen brukere har ikke ansvarsgruppemøte, men kommunen vurderer at de gjennom jevnlig dialog med partene ivaretar informasjon og medvirkning.

Nedenfor presenteres tilsynets funn opplistet etter forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring med planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering som hovedpunkter. Vi har satt opp forbedringsområder i eget avsnitt under hvert hovedpunkt.

Planlegging

  • Det er avklart hvem som er ansvarlig for å yte tjenester til den enkelte bruker.
  • Det er planlagt at brukerne skal ha primærkontakt, og det er utarbeidet funksjonsbeskrivelser for disse.
  • Det er avklart hvem som har det faglige ansvaret i boligen.
  • Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser for avdelingsleder, miljøterapeut, miljøarbeider og pleiemedarbeider.
  • Det er utarbeidet lederavtale for virksomhetsleder.
  • Det er ikke planlagt for hvem som har ansvarsvakt, da dette ikke er vurdert som nødvendig.
  • Turnus er planlagt i henhold til brukernes behov.
  • Det er avklart hvem som har ansvar for å sikre tilstrekkelig og forsvarlig bemanning.
  • Det er rutiner for å leie inn vikarer ved sykdom, ferie og lignende.
  • Tjenestestedet har kartlagt hvilken kunnskap og hvilke ferdigheter de ansatte trenger for å gi de enkelte brukerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester ut fra individuelle behov og tildelte vedtak.
  • Det er utarbeidet et opplæringsskjema for nytilsatte.
  • Det er planlagt med tre opplæringsvakter for nytilsatte.
  • Tjenestestedet har en opplæringsplan for intern opplæring i tilrettelagte tjenester, hvor det blant annet planlegges for opplæring i kap. 9.
  • Det er tilrettelagt for samarbeid mellom kommunens helsetjeneste og brukernes fastleger, og med spesialisthelsetjenesten der dette er aktuelt.
  • Det er avklart hvem som sørger for at det bestilles time hos fastlege.
  • Det er avklart hvem (ansatte og/eller pårørende/verge) som følger brukeren til fastlegen og deltar under konsultasjonen.
  • Det er avklart hvem som har ansvar for oppgaver knyttet til oppfølging av den enkelte bruker etter legekonsultasjoner er avklart.
  • Det er planlagt for årskontroll hos fastlege for brukerne.
  • Det finnes en plan for å sikre brukermedvirkning.
  • Det er kjent for bruker, ev. pårørende og verge, hvem de kan kontakte ved spørsmål om tjenesten.
  • Det er planlagt møtearenaer for å diskutere fag.
  • Kommunen har rutine for journalføring i CosDoc.
  • Det er planlagt husmøte hver 3. uke.
  • Kommunen har et avvikssystem i Compilo.
  • Tjenesten for funksjonshemmede har gjennomført en risikoanalyse i 2026
  • Det utarbeides mål for tjenesteutøvelsen, og brukerne er delaktig i dette.
  • Kommunen har planlagt tidspunkt for når tiltak skal evalueres.

Forbedringsområder:

  • Det er ikke planlagt undervisning om generelle utfordringer om det å leve med utviklingshemming og førstehjelp for alle ansatte.
  • Det er ikke utarbeidet skjemaer som blant annet skal sikre at nytilsatte får opplæring om spesielle utfordringer brukerne har.
  • Det finnes ikke en plan for å sikre pårørendemedvirkning.
  • Mål for tjenesteutøvelsen utarbeides ikke alltid i samarbeid med bruker og/eller brukers representant.
  • Kommunen utarbeider ikke alltid fullstendige tiltaksplaner og rutiner for tjenesteutøvelsen.
  • Tiltaksplaner blir ikke alltid utarbeidet i samarbeid med bruker/pårørende/verge.
  • Det er ikke en systematisk plan for journalgjennomgang.

Gjennomføring

  • Ledelsen har oversikt over hvem som har gjennomført hvilke kurs.
  • Alle ansatte har gjennomført opplæring i tvang og makt.
  • Ferdig utfylte opplæringsskjema blir oppbevart i en perm.
  • Ledelsen velger ut hvem som skal gjennomføre opplæringen ved opplæringsvakter.
  • Det er systematisk oppfølging av opplæringen etter en tid
  • Kommunen innhenter politiattest ved ansettelse.
  • Ansvars- og oppgavefordelingen i boligen er kjent for de ansatte.
  • Alle brukere har primærkontakter.
  • Tjenestevedtakene er oppdatert.
  • Ansatte er kjent med hvem som har ansvar for å oppdatere tiltaksplaner.
  • Ansatte er kjent med hvordan endringer i brukernes behov skal meldes.
  • Det er utformet en arbeidsplan, med planlagte gjøremål. Det er i perioder rom for å tilby aktiviteter utover dette.
  • Deltakelse i felles aktiviteter er ikke avgjørende for om aktiviteten kan gjennomføres.
  • Ansatte uttrykker at brukerne får gode tjenester med individuelt tilpassede aktiviteter og får bestemme over sitt eget liv.
  • Det utarbeides en statusrapport av brukerens situasjon i CosDoc.
  • Statusrapporten inneholder «Hva er viktig for deg?» og vurderinger av risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer.
  • Brukerens journal preges av gode holdninger.
  • Brukerne har en samlet elektronisk journal.
  • Det er utarbeidet tiltaksplaner for alle brukerne.
  • De ansatte får fortløpende informasjon om endringer i brukernes behov/tjenesteutøvelsen og det er tilrettelagt for at de ansatte raskt kan sette seg inn i de aktuelle endringene.
  • Kommunen sikrer samarbeid med aktuelle instanser og har nødvendige rutiner for dette.
  • Husmøter gjennomføres som planlagt.
  • Det skrives referat fra husmøter.
  • Ansatte kontakter medisinsk bistand ved behov.
  • Ansatte og ledelsen opplyser at tiltak etter besøk hos lege blir fulgt opp

Pårørende/brukere/verge:

  • uttrykker at brukerne trives og har det bra, og at personalet er flinke med aktiviteter.
  • uttrykker at de er trygge på at personalet sørger for helsehjelp ved behov.
  • opplever å få god informasjon og at det er god dialog med kommunen.

Forbedringsområder:

  • Det signeres ikke for lest, på referat fra personalmøter.
  • Det gjennomføres ikke alltid systematiske møter for å sikre medvirkning og informasjon.
  • Ikke alle ansatte har tilstrekkelig kunnskap om hvilke prosedyrer som skal følges etter bruk av skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner.
  • Ikke alle ansatte har fått opplæring i førstehjelp.
  • Det er avdekket samtidskonflikter som gjør at den planlagte tjenesten til brukerne avlyses eller endres.
  • Flere ansatte benytter brukerens PIN-kode, og hans bankkort.
  • Ansatte, inkludert ledelsen, har ikke tilstrekkelig kunnskap for å identifisere tvang og makt i tjenesten.
  • Det er avdekket under tilsynet at det gjennomføres ett tiltak med elementer av tvang og makt.

Pårørende/verge:

  • uttrykker at det ikke er planlagt jevnlige møter.
  • uttrykker at de ikke får spørsmål om å systematisk medvirke i planlegging og gjennomføring av tjenesten.

Evaluering/korrigering

  • Avdelingsleder kontrollerer journalføringen.
  • Ledelsen følger med på de ansattes kompetanse, etterlevelse av rutiner, om rutiner fungerer etter hensikten og er oppdatert og om avvik på området meldes, ved å ha klare rapporteringslinjer og selv etterspørre informasjon.
  • Ledelsen følger systematisk med på om opplæringen har vært tilstrekkelig.
  • Det er gjennomført brukerundersøkelse for to - tre år siden
  • Kommunen innhenter brukerens opplevelse av hvordan personlig assistanse planlegges og gjennomføres, for eksempel gjennom samtaler, observasjoner, ansvarsgruppemøter og lignende.
  • De ansatte er kjent med hvordan avvik skal meldes.
  • Det er meldes avvik i tjenesten.
  • Meldte avvik blir besvart.
  • Avvik er tema på husmøter.
  • Ledelsen opplyser at avvikshåndteringen brukes systematisk i forbedringsarbeid.

Forbedringsområder:

  • Ledelsen følger ikke med på om referat fra personalmøter blir lest.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Statsforvalteren skal ved sine tilsyn ha fokus på om brukerne får trygge og gode tjenester, og om de trygge og gode tjenestene er et resultat av systematisk styring. Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgs-tjenestene § 5. I kravet til systematisk styring ligger det at kommuneledelsen har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgstjenesteloven gjennom systematisk styring og forbedringsarbeid.

Det kommer frem i faktagrunnlaget, intervjuer og samtaler at Tynset kommune har en stor del av styringssystemet på plass og at brukerne opplever å få gode tjenester fra kommunen. Tilsynet fant ingen lovbrudd på tilsynstemaene helse og personlig assistanse. Vi vil trekke frem at kommunen på disse områdene gir brukerne trygge tjenester og at tjenesten er preget av gode holdninger, høy etisk bevissthet og fokus på medvirkning.

Det ble under tilsynet avdekket ett tiltak med uhjemlet tvang. Kommunen må finne andre løsninger for dette, eller starte arbeidet med å fatte vedtak etter hol kap. 9. De må også iverksette tiltak som gjør at de ansatte har tilstrekkelig kunnskap til å identifisere tvang og makt, og vite hvilken prosedyre som skal følges etter bruk av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.

Vi fant i tillegg forbedringsområder som krever oppmerksomhet, men som etter vår vurdering ikke krever store ressurser for å sikre at et systematisk arbeid kommer på plass.

Kommunen har en kompetanseplan. De har ikke et årshjul knyttet til denne, men dette er et arbeid som kommunen har startet med. Det er utarbeidet kurspakke for sykepleier/vernepleier, helsefagarbeidere/hjelpepleiere/omsorgsarbeidere og ufaglærte/andre høgskolegrupper. Ledelsen har oversikt over hvilke kurs de ansatte har gjennomført. Kurs i førstehjelp er ikke en del av de pålagte kursene de ansatte må ta. Mange av de ansatte har gjennomført kurs i løpet av de senere årene, men det er ikke en plan for dette. Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5 innebefatter at kommunen har plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. Kommunen har ikke pålagte kurs om generelle utfordringer om det å leve med utviklingshemming. Det er heller ikke utarbeidet opplæringsskjema som spesifiserer de ulike utfordringer brukerne i tjenesten har. Det opplyses om at det innhentes kompetanse, ved blant annet at diabetessykepleier har hatt internundervisning i avdelingen. I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten fremgår det at det skal etableres og gjennomføres systematisk styring av kommunens aktiviteter, deriblant sørge for at ansatte har nødvendig kunnskap og kompetanse til å gjennomføre arbeidet.

I den tilsendte dokumentasjonen og journalgjennomgangen ser vi at kommunen i de fleste tilfeller skriver faglig vurdering og statusrapport sammen med brukere, og at verge/pårørende involveres dersom brukeren ønsker dette. Det gjennomføres møter etter behov. Vedtakene revurderes enten ved periodens slutt eller ved behov. Vurderingene innbefatter «hva er viktig for deg», og definerte fokus- og risikoområder, samt hvordan bistandsbehovet er. Noen brukere har ikke møter, da det er vurdert at det er tilstrekkelig med den jevne dialogen man har med verge/pårørende. Verge og pårørende uttrykker at de får tilstrekkelig informasjon. Tilsynets funn kan tyde på at bruker- og pårørendemedvirkningen i stor grad ivaretas, men det gjennomføres ikke systematisk.

Alle brukere har en aktiv journal, med tiltaksplan. Det er utarbeidet mål og tiltak, men disse kan være mangelfulle ved at det ikke står beskrevet hva brukeren kan gjøre selv og hvordan de ansatte skal utføre tiltaket. Slike beskrivelser kan medvirke til lik praksis og forutsigbarhet for brukeren. Det er ikke synliggjort hvordan habilitering ivaretas i alle mål og tiltak. Avdelingsleder går gjennom journal, men dette er ikke systematisk.

Det kan i perioder oppstå samtidskonflikter, hvor brukerne får endret eller avlyst tjenestetilbudet sitt. Kommunen har iverksatt tiltak for å redusere omfanget av dette, blant annet tettere personaloppfølging og økt bemanning. Det opplyses i intervjuene om at det ikke har vært kultur for å melde avvik ved slike tilfeller. De har i senere tid hatt avvik som tema på husmøte, med gjennomgang av når avvik skal skrives og hvordan dette utføres.

Det er praksis for at alle faste ansatte deltar på husmøte. Vikarer får tilbud om å delta. Saker av betydning for brukere journalføres, og tas opp på overlapping mellom vaktene. Det skrives referat fra møter, og dette deles på teams. De ansatte oppfordres til å lese referat. Ledelsen har ikke systematisk verktøy for å følge med på om de ansatte har lest referatet.

De påpekte forbedringsområdene anses ikke å utgjøre lovbrudd etter en samlet vurdering av bemanning, samt brukernes bistandsbehov og funksjonsevne.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Kommunen har ikke gjennom sin styring og ledelse sørget for at ansatte og ledere har tilstrekkelig med kunnskap til å definere hva som er tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Som følge av dette er tiltak som etter en konkret vurdering omfattes av tvangsbegrepet, ikke blitt behandlet etter regelverkets krav. Dette kan føre til at brukerne blir utsatt for tvang uten at lovens vilkår er vurdert og dokumentert, og uten den rettsikkerhetsgarantien som følger av lovverket.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 9. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 6-9.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for brukerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Tynset kommune om å legge fram en plan for hvordan lovbruddet vil bli rettet. Planen skal som minimum inneholde følgende elementer:

  • Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddet, herunder hvem som skal være ansvarlig for dette.
  • Synliggjøring av hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere at tiltakene for å rette lovbruddet blir iverksatt.
  • Tidspunkt for når kommunen forventer at lovbruddet er rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre framdrift.

Statsforvalteren ber om tilbakemelding med en slik plan innen 26 . august 2026 . Ta kontakt dersom det er behov for mer tid .

Statsforvalteren kan være behjelpelige med veiledning i arbeidet med retting av lovbruddet dersom det er behov for det. Vi vil derfor være tilgjengelige for videre dialog, etter ønske fra kommunen, gjennom oppfølgingen av tilsynet.

Med hilsen

Arne Throndsen (e.f.)
underdirektør

Hedda Pedersen Latif
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til: STATENS HELSETILSYN Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 6. mars 2026.

Journalgjennomgang ble foretatt ved dagsenteret TFF 2. juni 2026. Befaring ved tjenestestedet og samtaler med brukere og pårørende ble gjennomført samme dag.

Tilsynet ble innledet med et kort informasjonsmøte på dagsenteret TFF 3. juni 2026. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt samme sted 4. juni 2026.

Dokumenter ble tilsendt og gjennomgått på forhånd. Kommunen opplyser i innsendingen at det ikke er registrert noen a-meldinger eller avvik de siste tre måneder, og at det ikke er fattet noen vedtak etter hol kap. 9.

Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart for tjenesten for funksjonshemmede
  • Oversikt over tjenestemottakere
  • Enkeltvedtak, inkludert faglig vurdering, for tjenestemottakere
  • Sjekkliste for introduksjon og opplæring
  • Stillingsbeskrivelse for miljøterapeut, miljøarbeider og pleiemedarbeider
  • Informasjonsskriv om praktisk bistand
  • Informasjonsskriv om hjemmesykepleie
  • Informasjonsskriv om bolig
  • Informasjonsskriv for trygghetsalarm
  • Informasjonsskriv generell informasjon
  • Arbeidsplan
  • Risikovurdering

I tillegg ble disse dokumentene lagt frem under tilsynet:

  • Funksjonsbeskrivelse for primærkontakt
  • Stillingsbeskrivelse avdelingsleder
  • Prosedyre for å sende, motta og svare på e-meldinger
  • Prosedyre for ansvar for legemiddelhåndtering
  • Lederavtale for virksomhetsleder
  • Kursplan for sykepleier/vernepleier, faglært og assistent/andre høgskolegrupper
  • Opplæringsplan
  • Oversikt over gjennomførte kurs for ansatte i tjenesten

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte
Navn Funksjon/stilling Intervju Oppsummerende møte
Sveinar Aastrøen Avdelingsleder Ja Ja
Knut Aaseng Virksomhetsleder Ja Ja
Marit Motrøen Kommunalsjef helse Ja Ja
Gro-Marit Storinset Miljøterapeut Ja Ja
Tone Grete Busch Hjelpepleier Ja Nei
Martin Degens Miljøterapeut Ja Nei
Anita Antoinet Van Veldhuizen-Degens Miljøterapeut Ja Nei
Rønnaug Åkerman Sandmæl Miljøterapeut Ja Ja
Irene Strand Fagleder vedtakskontoret Nei Ja
Kjartan Garmager Sykepleierstudent Nei Ja

Fire brukere og tre pårørende/verger ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

Seniorrådgiver, Elisabeth Hagen, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
Seniorrådgiver, Unn Aasterud, Statsforvalteren i Innlandet, revisor
Seniorrådgiver, Hedda Pedersen Latif, Statsforvalteren i Innlandet, revisjonsleder