Statsforvalteren i Møre og Romsdal og Statsforvalteren i Trøndelag har i samarbeid gjennomført tilsyn med Helse Møre og Romsdal HF ved DPS Molde i perioden 18. - 20. januar 2020. Tilsynet ble gjennomført elektronisk via Skype. Vi undersøkte om DPS Molde sørger for at spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester .

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren i Møre og Romsdal og Statsforvalteren i Trøndelag.

Konklusjon:

  • Helse Møre og Romsdal HF ved DPS Molde sørger ikke for at pasienter får systematisk kartlagt rusproblematikk.
  • Helseforetaket har ikke etablert tilstrekkelige kontrolltiltak som fanger opp risiko i pasientforløpet.

Dette er brudd på: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten §§ 6-9.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk. Tilsynsmyndigheten har derfor undersøkt om helseforetakene legger til rette for og følger opp at disse pasientene i DPS poliklinikk får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

  • Samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
  • Tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
  • Kvalitet og fremdrift i arbeidet
  • Tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet
  • Nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Utredning
    • Vi undersøkte om følgende var kartlagt: Eventuelle rusmiddelproblemer, pasientenes motivasjon for endring, somatisk helse, pårørende/nettverk, boforhold, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser samt risikoatferd (selvmord, vold, overdose). I tillegg undersøkte vi om pasienter som ikke møter til konsultasjoner følges
  • Diagnostisering
    • Vi undersøkte om planer for behandling utarbeides så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen og om pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og
  • Behandling
    • Vi undersøkte om planer for behandling utarbeides så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen og om pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og
  • Avslutning av behandling
    • Vi undersøkte om avslutning av behandlingen er basert på en vurdering av pasientenes behov og måloppnåelse samt om oppfølgende instans får informasjon der pasientene samtykke til slik oppfølging.

Tilsynet omfattet pasienter i DPS poliklinikk med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan defineres som en ruslidelse (skadelig bruk og/eller avhengighet). Med rusmidler mener vi alkohol, vanedannende legemidler (feil bruk/overforbruk), illegale rusmidler og anabole steroider.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Ved tilsynet står kravet om forsvarlig virksomhet inkludert virksomhetens plikt til systematisk styring sentralt. Det samme gjelder kravet om pasientmedvirkning.

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å

peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg. Helsedirektoratet har utarbeidet flere publikasjoner som er aktuelle for dette tilsynet. Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling, og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykiske lidelse (IS-1948). Ellers har vi også benyttet IS-1388, IS-1957, IS-1925, IS-1561, IS-2211, IS-1511 og IS-9/2007. Helsetjenesten bør etterstrebe og yte tjenester som er i tråd med slike publikasjoner, men ofte vil det være et handlingsrom hvor helsehjelpen fortsatt vil kunne være forsvarlig selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger.

Plikten til systematisk styring

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i ansvaret for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet går fram av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4a og forskrift om ledelse og kvalitetsfo r bedring i helse­ og omsorgstjenesten.

Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring . Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Pasientmedvirkning

Forventningene til brukermedvirkning går fram av pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten . Etter pasient - og brukerrettighetsloven skal pasientene få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester .

Basert på kravene beskrevet ovenfor, må blant annet dette kunne forventes av forsvarlige spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig ruslidelse:

  • Ledelsen ved DPS sørger for innarbeidede rutiner for
    • Systematisk utredningspraksis inkludert avdekking av mulige ruslidelser hos pasientene
    • Oppfølging og diagnostisering av identifisert rusmiddelproblematikk
    • Planlegging og gjennomføring av samordnet og/e ller integrert behandling
    • Avslutning av behandling, herunder avslutningssamtale
    • Pasientmedvirkning i behandlingsforløpet
  • Ledelsen ved DPS følger opp at rutinene fungerer og ett erleves, og iverksetter nødvendige tiltak dersom det har utviklet seg en uønsket praksis .
  • Helseforetaket sørger for sammenheng i behandlingen av psykisk lidelse og samtidig rusmiddelp roblematikk .
    • Nødvendig spesialistkompetanse er tilgjengelig i hele pasientforløpet, uavhengig av om kompetansen finnes i DPS eller
    • Ansvars- og oppgavefordelingen mellom PHV og TSB er avklart, uavhengig av om TSB er organisert i eller utenfor
    • Helseforetaket legger til rette for og følger med på at nødvendig samhandling og kompetanseutveksling
  • DPS preges av en åpenhetskultur der det er trygt å melde fra om feil, mangler og uønskede hendelser, og der ledelsen bruker slik info rm asjon til kontinuerlig forbedring.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering

Helse Møre og Romsdal HF har 4 ledernivå:

  1. direktør
  2. Klinikk
  3. Avdeling
  4. Seksjon

Klinikk for psykisk helse og rus har innen Avdeling for distriktspsykiatriske senter DPS Nordmøre og Romsdal to distriktspsykiatriske sentre {DPS).

Et DPS er i Molde, og består av to seksjoner:

  • Poliklinikk Psykisk helse
  • Døgnbehandling Psykisk helse

Poliklinikken er oppdelt i følgende team:

  • Merkantilt team
  • Gruppebehandlingsteam
  • ROP-team
  • Allmennteam (to)Fyl
  • kesdekkende spesialpoliklinikk for DBT
  • B4DT/OCD

Avdeling for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er organisert som en egen avdeling innen klinikk for psykisk helse og rus, og er lokalisert i Ålesund og Molde. Egen TSB poliklinikk i Molde og døgnbehandling i Ålesund.

Organisasjonskart Helse Møre og Romsdal HF (kun tatt med enheter aktuelle for dette tilsynet):

Organisasjonskart Helse Møre og Romsdal HF (kun tatt med enheter aktuelle for dette tilsynet):

Bemanning, ansvar og myndighet

DPS Molde har ansatte med følgende kompetanse : Psykiater, leger i spesialisering, psykologer, psykologspesialister og behandlere med høyskoleutdanning.

DPS Molde ledes av en seksjonsleder . Poliklinikken er oppdelt i seks behandlerteam:

  • Allmennteam - Moldeteamet og distriktsteamet
    • Hovedvekt på behandling av pasienter med kun psykiske lidelser, men kan også behandle pasienter med milde/moderate rusproblem eventuelt i kombinasjon med psykiske lidelser.
  • ROP-team :
    • Teamet er opprettet for å behandle pasienter med psykiske lidelser kombinert med rusproblem.
  • Gruppeteam:
    • Ansvar for gruppebehandlingen ved seksjonen
  • B4DT/OCD:
    • Behandling av angstlidelser inkludert OCD
  • DBT-team:
    • Behandling av emosjonell ustabilitet.

Hvert team har en teamkoordinator . Hovedoppgaven til teamkoordinator er koordinering av daglig drift innen hvert enkelt team.

Praksis knyttet til tjenester til personer med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Kvalitetssystem

Helse Møre og Romsdal HF bruker kvalitetssystemet EQS. Det er blant annet lagt inn følgende prosedyrer i EQS:

  • Mal førstesamtale, Retningslinje for basis utredning ved DPS Ålesund poliklinikk og DPS Molde, Retningslinje for behandlingsplan DPS Poliklinikker Klinikk psykisk helse og rus, Retningslinje for evaluering av behandling ved DPS Poliklin ikker Klinikk for psykisk helse og rus, Retningslinje for avslutning av pasienter ved DPS poliklinikker i Klinikk for psykisk helse og rus, Oppfølging av pasienter som ikke møter til avtale ved Klinikk for psykisk helse og rus og Sjekkliste til bruk på behandlerteammøte ved Poliklinikk psykisk helse DPS Molde.

Kompetanseportalen

Dette er et system der det sendes ut eposter til ansatte om saker de skal være oppdatert på. Ansatte mottar eposter og må kvittere ut at det aktuelle er gjennomgått , f.eks. nye prosedyrer.

Kvalitetsråd

Det er fastslått at det skal være kvalitetsråd på to nivå i hver klinikk. Kvalitetsrådet skal arbeide med kvalitetsforbedring gjennom prosedyrer og ved å behandle avvik.

Møtevirksomhet

Det er et fast administrasjonsmøte for alle ansatte i poliklinikken hver 14. dag. Det er internundervisning hver uke.

Teamene i poliklinikken har faste møter hver mandag. Enkelte team, herunder ROP-teamet har et ukentlig møte i tillegg. Behandlere kan ta opp aktuelle problemstillinger i møtene. Det er opp til hver enkelt behandler hva som skal tas opp i møtet. Diagnostisering med involvering av spesialist gjøres i møte.

Seksjonsleder i poliklinikken har hver 14. dag møte i lederteamet/ kvalitetsråd .

Samarbeid med Avdeling for tverrfaglig spesialisert rusbehandling TSB

Det gikk fram under tilsynet at det er et fungerende samarbeid mellom behandlere i DPS Molde og TSB. Behandlere i DPS Molde har en felles forståelse for når pasienter skal henvises til TSB, og når pasienter eventuelt skal henvises tilbake til DPS Molde. Dvs. en fast praksis knyttet til samarbeidet.

Det gikk videre fram under tilsynet at det ikke er laget samarbeidsavtaler mellom TSB og DPS poliklinikk Molde.

Kontrolltiltak fra ledelsen

Det er iverksatt bruk av eSP {elektroniske standardiserte pasientforløp) i forbindelse med innføringen av pakkeforløp. Det gikk fram at eSP ikke brukes systematisk, og derfor ikke gir en oversikt over pasientforløpene og hva som er gjort. Systemet brukes derfor ikke nå som et kontrolltiltak.

Det er ikke iverksatt tiltak som gir ledelsen oversikt over pasientforløpene. Det er kun de enkelte behandlere som har oversikt over pasientforløpene til sine pasienter.

Avvikshåndtering

Det skrives svært få avvik ved DPS Molde knyttet til uønskede hendelser ved pasientbehandlingen, og det er ikke etablert en felles kultur for når avvik skal skrives.

Nærmere om journalgjennomgang og kartlegging av rusproblematikk og somatikk

!ournalgjennomgang

Vi gjennomgikk i første omgang 157 journaler, der 52 av journalene var uaktuelle av ulike grunner, eks. ikke møtt. Av de 105 journalene var 3 journaler klare tilfeller av pasienter med psykisk lidelse kombinert med rusproblematikk {ROP-pasienter).

Kartlegging

Av de 105 journalene var 25 ikke kartlagt for rusproblematikk. Det var heller ikke oppgitt en begrunnelse i journal for hvorfor dette ikke var gjort.

Anbefalte kartleggingsverktøy som AUDIT eller DUDIT ble ikke brukt systematisk. AUDIT og DUDIT er angitt som kartleggingsverktøy som bør være del av en basis utredning ifølge «Retningslinje for basis utredning ved DPS Alesund og DPS Molde poliklinikk» .

Prosedyren «Mal for førstegangssamtale» var godt kjent blant behandlerne. Spørsmål knyttet til bruk av rusmidler er et av punktene i denne prosedyren. Dette er imidlertid ikke spørsmål som er like omfattende som spørsmål i anbefalte kartleggingsverktøy.

Det gikk videre frem under tilsynet og journalgjennomgangen at verktøyet MINI delvis brukes for kartlegging av rusproblematikk. MINI er ikke et anbefalt verktøy for avdekking av rusproblematikk, jf. IS-1948 og «Beha ndling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet». MINI er et diagnostisk verktøy knyttet til psykiske lidelser .

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Rusmiddelproblemer blir ikke systematisk og tilstrekkelig kartlagt. Det er etablert prosedyrer for kartlegging av rusmiddelproblemer som følger nasjonale anbefalinger. Dette følges imidlertid ikke i praksis. Dette sikrer ikke forsvarlig kartlegging av rusmiddelproblemer til pasienter.

Ledelsen følger ikke i tilstrekkelig grad med på at tjenestene utføres i henhold til regelverket. Ivaretakelse av lovkrav er i stor grad styrt av den enkelte behandler. Det er ikke iverksatt systematisk bruk av eSP. Det er heller ikke iverksatt noen øvrige kontrolltiltak fra ledelsen. Det er derfor ikke iverksatt tilstrekkelige kontrolltiltak for å følge med på hvordan praksis er .

Det er ikke etablert en felles forståelse for når avvik skal skrives i virksomheten, og det skrives svært få avvik. Avvikssystemet brukes derfor ikke som forutsatt for kvalitetsforbedring i virksomheten.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

  • Helse Møre og Romsdal HF ved DPS Molde sørger ikke for at pasienter får systematisk kartlagt rusproblematikk.
  • Helseforetaket har ikke etablert tilstrekkelige kontrolltiltak som fanger opp risiko i pasientforløpet.

Dette er brudd på: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten §§ 6-9.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Vi ber Helse Møre og Romsdal HF om å gjøre en vurdering av hvilke tiltak som er nødvendige for å rette opp påpekte lovbrudd, og innen 16.04.2021 utarbeide og oversende en plan for arbeidet.

Planen skal inneholde:

  • Hvilke tiltak som skal gjennomføres.
  • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt.
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund.
  • Frister for evaluering av tiltak og evaluering av om tiltakene virker som planlagt.

Med hilsen

Sigbjørn Holst
revisjonsleder

Ingeborg Velsvik Berge
revisor

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg

1 Vedlegg gjennomføring av tilsynet - DPS Molde

Kopi uten vedlegg til :
Statens helsetilsyn, Postboks 231 Skøyen, 0213 OSLO
Statsforvaltaren i Møre og Romsdal, Postboks 2520, 6404 Molde