Statsforvaltaren gjennomførte tilsyn med legemiddelhandteringa i alle tre einingane i Aure kommune, sjukeheim, heimeteneste og habilitering og demensomsorg frå 09.03.2021 til 05.07.2021. Vi undersøkte om Aure kommune sørgjer for at legemiddelhandteringa vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientane får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Statsforvaltaren.

Statsforvalteren har konkludert med følgjande lovbrot:

Aure kommune sikrar ikkje at legemiddelhandteringa er i tråd med gjeldande regelverk

Dette er brot på:
Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 første ledd, jf. Legemiddelhandteringsforskrifta § 4 og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring §§ 6-9.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet gjer vi greie for kva som vart undersøkt i tilsynet.

I tilsynet undersøkte Statsforvaltaren om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar legemiddelhandteringa i helse og omsorgstenestene.

I tilsynet har vi sett nærare på kommunen si legemiddelhandtering. Krava til legemiddelhandtering i helse- og omsorgstenestane følger mellom anna av Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (Legemiddelhandteringsforskrifta). Aure kommune har i samband med tilsynet gjennomført ei vurdering av eigen praksis. Som hjelp i dette arbeidet har kommunen fått eit skjema med spørsmål knytt til styring og leiing av legemiddelhandteringa.

Kommunen sin eigenkontroll danna grunnlaget for vidare undersøkingar under tilsynet.

Statsforvaltaren har undersøkt om kommunen har eit styringssystem som sikrar at pasientar som har vedtak om legemiddelhandtering, får nødvendig oppfølging når det gjeld bruk av legemiddel.

Vi har undersøkt om organisering, mynde og plassering av ansvar på området er avklart og kjent for dei tilsette. Vidare om kommunen har gjort ei vurdering av kor det er risiko for svikt i dei ulike delane av legemiddelhandteringsprosessen. Vi undersøkte også om kommunen har prosedyrer for melding og handtering av avvik på området. Tilsynet har vidare undersøkt om kommunen har oversikt over, - og sikrar at tilsette med oppgåver på området har nødvendig kompetanse, og om kommunen har nødvendige prosedyrer for å sikre forsvarleg legemiddelhandtering.

Det er undersøkt om prosedyrene blir evaluert og justert ved behov, og om dei ulike delane i legemiddelhandteringa blir dokumentert. Tilsynet har også undersøkt om kommunen sikrar at pasientane sine legemiddelopplysningar er oppdaterte ved innlegging og utskriving, samt flytting internt i verksemda.

Vi har og undersøkt om leiinga i kommunen sikrar at prosedyrer i legemiddelhandteringa blir følgt.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgsteneste, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Regelverk som regulerer områda for tilsynet:

  • Lov av desember 2017 nr. 107 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov av juni nr. 30 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
  • Lov av juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukarrettslova)
  • Lov av juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Forskrift av desember 2011 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Forskrift av mars 2019 nr. 168 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
  • Forskrift av mars 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 10.2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Kommunen skal leggje til rette for tenesta og dei tilsette slik at lovpålagte plikter kan overhaldast (bokstav c). Dette kravet om å leggje til rette må bli sett i samanheng med helsepersonelloven §§ 4 og 16 om forsvarleg yrkesutøving og krav til verksemda si organisering.

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1 gjeld helsepersonelloven for alle som gir tenester etter helse- og omsorgstjenesteloven.

I legemiddelhandteringsforskrifta § 4, sjette ledd skal verksemdsleiar sørge for at prosedyrer og prosedyrer i verksemdas internkontrollsystem bygger på gjennomførte risiko- og sårbarheits- vurderingar (ROS-vurderingar). Det må tas ein systematisk kartlegging av dei faremomenta og riska som finns i verksemda innan legemiddelhandteringa. Ein slik gjennomgang vil gi eit grunnlag for å iverksette forebyggande og skadereduserande tiltak. Samt at det er hjelp til prioritering av tiltak.

For å legge til rette for forsvarlege tenester, skal kommunen også sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenestene, jf. § 4-1 bokstav d. Kommunen har etter helse- og omsorgstenestelova § 8-1 ei plikt til å medverke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, i det ligg også vidare- og etterutdanning. Kompetanse er vidare eit sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav f, der kommunen skal ha oversikt over medarbeidarane sin kompetanse og behov for opplæring.

Etter pasient- og brukarrettslova § 3-1 første og andre ledd har pasient og brukar rett til å medverke både ved utforming og ved utøving av helse- og omsorgstenester. Det inneber at pasientane får moglegheit til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tenester.

Brukarmedverknad inneber ein eigenaktivitet som legg til grunn at brukar har visse ferdigheiter til å utøve sjølvråde. Kommunen må derfor legge til rette for at pasientar får tilrettelagt informasjon, slik at den enkelte kan bidra ut frå sine ferdigheiter, både i sakshandsamingsprosessar og ved gjennomføring av helse- og omsorgstenester. Det går også fram av pasient- og brukarrettslova § 3-1 første ledd, at forma på medverknaden skal tilpassast den enkelte si evne til å gje og få informasjon. Det er vidare eit krav om at informasjon til brukarar skal tilpassast den enkelte sine føresetnadar og gis på ein omsynsfull måte, jf. pasient- og brukarrettslova § 3-5. Den tilsette skal så langt det er mogleg sikre at informasjonen er forstått og opplysningar om informasjon som er gitt skal dokumenterast i brukar sin journal. Når det gjeld kommunen sitt ansvar for informasjon til brukarar, er dette også nedfelt i helse- og omsorgstenestelova § 4-2 a.

Kommunen skal sørge for at dokumentasjon av tenestene er forsvarleg, jf. helse- og omsorgstenesteloven § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven § 39. Det inneber at journal må gi ein oppdatert oversikt over kva som er gjort av observasjonar, vurderingar, avgjerder og konkrete tiltak, slik at det gir det enkelte helsepersonell grunnlag for sine vurderingar og avgjerder. Naudsynte og relevante opplysningar må førast fortløpande, slik at journalen kan sikre kvalitet og kontinuitet i behandlinga. Det skal berre være ein journal pr. tenestemottakar.

Om kommunen skal ha ansvar for legemiddelhandteringa til den enkelte, må det ligge føre ein avtale om det mellom partane, med klare ansvarsforhold, jf. legemiddelforskrifta § 2.

Tildeling av oppgåver knytt til legemiddelhandtering må skje etter ei konkret vurdering av kvalifikasjonane til personen som delegerast oppgåva, jf. helse- og omsorgstenestelova kapittel 8 og legemiddelforskrifta § 4.

Utilstrekkeleg kunnskap hos tilsette om verknader og biverknader av legemidlar, er eit kjent risikoområde i helseoppfølging. Særleg gjeld dette oppfølging av den enkelte sin legemiddel- behandling over tid, der ein kritisk faktor er om tilsette har faglege føresetnadar til å oppdage helsesvikt som kan være relatert til legemiddelbehandling.

Dei tilsette må være i stand til å kunne vurdere om det skjer endringar i pasienten sin helsetilstand, som kan ha samanheng med legemiddelbehandlinga og eventuelt endringar av denne. For å kunne følgje med på og å rapportere om dette, må dei tilsette som yter dagleg omsorg for pasienten være kjent med den enkelte sin helsetilstand, sjukdommar og legemidla sine verknader og viktige biverknader. Journalen må gje ei oversiktleg og samla framstilling av pasienten sin aktuelle helsetilstand, kva som særleg skal følgjast opp, både når det gjelder legemiddelbehandling og andre tiltak, jf. journalforskrifta.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Aure kommune er ein kommune på Nordmøre i Møre og Romsdal fylke. Kommunen har 3468 innbyggarar, som er fordelt på fastland og øyer. Det er ferjefri veg til alle dei store øyane i kommunen.

Aure kommune er organisert i 6 einingar, med rådmann som øvste leiar. I 2018 blei det gjort ei omorganisering i helse og omsorgstenesta til ei eining, Omsorg, som er leia av einingsleiar. Omsorg er delt i tre einingar, habilitering og demensomsorg, heimesjukepleie og sjukeheim. Einingane har kvar sin leiar. I tilsynet har vi vi sett på legemiddelhandteringa i Eining Omsorg

Det er 114 årsverk i Eining Omsorg og 250 personar, inkludert alle vikarar, som er innom gjennom eit år.

Risikovurdering

Det er ikkje gjennomført ei risiko- og sårbarheits vurdering av legemiddelhandteringa etter omorganiseringa i 2018.

I den daglege gjennomføringa av legemiddelhandteringa, er det gjort nokre refleksjonar i høve risiko og sårbarheit, men det er ikkje dokumentert. Det er ikkje gjennomført ein systematisk gjennomgang. Det kom også fram at tilsette manglar kompetanse på ROS-analyse.

Prosedyrer

Kommunen har ikkje eit system for årleg gjennomgang av prosedyrene i legemiddelhandteringa. I prosedyrene er ikkje leiartitlane oppdaterte i tråd med dagens organisering.

Kommunen har mange prosedyrer, men manglar mellom anna prosedyrer på risikovurdering og generisk bytte. Prosedyrene manglar informasjon om kva periode dei gjeld, når og av kven dei er godkjent av og når dei skal reviderast.

Kommunen har integrert VAR i Gerica, som er ein database med oppdaterte prosedyrer for bruk i praksis. Det er ikkje alle einingane som nyttar desse.

Prosedyrene er lagt i Compilo, som er kommunen sitt kvalitetssystem. Dei er skreve ut og sett i perm på dei ulike arbeidsplassane. Kommunen har ikkje system for gjennomgang av prosedyrene.

Alle einingane har ein lege som er fagleg rådgivar. Det er ikkje kjent for alle kven som er fagleg rådgivar i legemiddelhandteringa og kva oppgåve denne har.

Avvik

Det kjem fram at det har blitt meir merksemd på at det skal skrivast avvik i Compilo. Dei tilsette blir oppfordra av leiarane til å skrive avvik. Det er likevel fleire som gir uttrykk for at det er underrapportering. Det er ikkje alltid tid til å skrive avvik. Det blei uttalt «Av og til skulle man ha skrevet avvik på at man ikke har tid til å skrive avvik». Det er ikkje tydeleg avklart kva eit avvik er.

Tilsette har opplæring i Compilo og er kjent med kvar dei skal skrive avvik, samt kva som skjer vidare i oppfølginga av avvika. Avdelingane har ulik praksis på kva leiarnivå som skal ha avviksmeldinga først. Avviket blir tatt opp med tilsette som var involvert. Leiarane kommenterer og foreslår tiltak. Oppfølginga i Compilo blir avslutta etter at leiar har kommentert. Det kjem ikkje fram i oppfølginga om forslag til tiltak blir gjennomførte.

Avvik tas opp på personalmøte, møte i ulike faggrupper, postmøte og nattmøte. Alvorlege hendingar blir meldt til Helsetilsynet.

Kommunen manglar systematisk gjennomgang av avvik sett opp mot gjeldande prosedyre.

Opplæring og kompetanse

Alle som deltek i legemiddelhandteringa, har e-læringskurs .Det er årleg kurs for assistentar, anna kvart år for helsefagarbeidarar/hjelpepleiarar og 4.kvart år for sjukepleiarar og vernepleiarar.

Assistentane har ei praktisk opplæring etter teorien.

Det blir gjennomført opplæring for enkelte faggrupper i mellom anna diabetes og hjartesvikt.

Aure kommune har ikkje utarbeidd ei oversikt over kva kompetansekrav kommunen har for å delta i legemiddelhandteringa. Kommunen har heller ikkje ei oversikt over tilsette sin kompetanse og behov for opplæring.

Legemiddelforskrifta er lite kjent. Det har ikkje vore ei systematisk opplæring i forskrifta, ut i frå kva den enkelte faggruppe har behov for.

Det er lite og ikkje systematisk opplæring i diagnosar til pasientane, samt verknad og biverknad av legemidlane dei får. Det blir informert på rapporten i vaktskiftet, men det er ikkje eit system som sikrar at alle får nødvendig informasjon. Det blir av og til skrevet ut informasjon og lagt på vaktrommet. Det er Ikkje noko system der dei kan kvittera at det er lest og forstått.

Nye tilsette får opplæring i 3 dagar. Tilsette kan gi tilbakemelding om dei har behov for fleire opplæringsdagar. Det er ikkje eit system der leiar vurderer om kvar enkelt har fått tilstrekkeleg opplæring.

Delegasjon

Delegasjon frå rådmann til leiar, frå leiar til avdelingssjukepleiar er tydeleg.

Alle tilsette som har gjennomført legemiddelkurs, har ein generell delegasjon i legemiddelhandtering ut i frå sin faggruppe. Delegasjon blir gitt etter gjennomført legemiddelkurs utan at det blir følgt opp med individuelle vurderingar og evalueringar.

Avtale/vedtak

Tilsette er ikkje kjent med om pasientane har vedtak eller avtale om legemiddelhandtering. Nokre av vedtaka er av gamal dato og det kjem ikkje fram kva heimetenesta har ansvar for.

Utdeling/dobbeltkontroll

Det kjem fram at det kan ligge igjen tablettar i multidoseposane. Tilsette sjekkar namn, klokkeslett og tel tablettane når dei gir tablettane til pasienten, men ikkje alle sjekkar at det er riktig legemiddel og dose. Det ligg ved bilete av legemidla til dosett og multidosen , men når synonympreparat blir nytta i korte periodar, ligg ikkje nytt bilete vedlagt.

Ved istandgjering av legemiddel i dosett er det gjennomført dobbeltkontroll, men ikkje ved eventuelt medisin.

Ved skifte mellom nivå blir det gjennomført ei legemiddelsamstemming mot legen si legemiddelliste, evt. kjernejournal .

Dokumentasjon

Aure kommune har valt å bruke Gerica som journalsystem. Det kjem ikkje fram i journal at det er ein sidejournal i papirformat. I intervju får vi opplyst at dei t.d. har

  • Signeringsliste for gitt øye dråper, men det blir ikkje brukt til alle.
  • Signeringsliste for satt på og tatt av medisinsk plaster.
  • Liste over eventuell medisin, der verknad og biverknad blir skreve ned på papir, og som ikkje alltid blir dokumentert i Gerica.

Det er ikkje klare prosedyrer på bruk av Gerica. Den som har vore på vakt, skriv på papir kven dei skal lese om i Gerica. Det er ikkje alltid at den munnlege rapporten blir gitt ut frå Gerica.

Dokumentering i Gerica er knytt til tiltaksplan, men det blir ikkje alltid dokumentert på riktig stad i journalen. Det blir ikkje gjennomført systematisk kontroll av journalopplysningar, inkludert papirliste. Journalansvarleg har ikkje systematisk gjennomgang av journalar og det blir ikkje tatt stikkprøver.

Informasjon og kommunikasjon

Det er manglande informasjon til pasientar og pårørande om kva dei kan få hjelp til med legemiddelhandtering. Det kan og mangle informasjon om legemiddel og kva legemiddel pasienten får.

Pasientar og pårørande opplyste at informasjon og kommunikasjon kan være utfordrande da det er mange tilsette innom. Det gjer at dei ikkje alltid får svar på sine spørsmål. Nokon gir uttrykk for at dei blir utrygg for oppfølginga, om symptom blir fanga opp og om tiltak blir iverksett. Det kan i nokon tilfelle vere språkvanskar som gjer det vanskeleg å forstå og det kan oppstå misforståingar.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

I kravet om styringssystem ligg det at kommunen si leiing har ansvar for å sikre etterleving av helse- og omsorgslovgivinga gjennom styring og kontinuerleg forbetringsarbeid. Tilsynet syner at er det svikt i planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av legemiddelhandteringa, i strid med forskrift om leiing og kvalitetsforbetring §§ 6-9.

Det at kommunen manglar prosedyre og heller ikkje gjennomfører risikokartlegging, gjer at den manglar grunnlag for å iverksette forebyggande og skadereduserande tiltak, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring § 6.

Kommunen har etablert ein kultur for å melde avvik, som gir eit godt grunnlag for videre forbetringsarbeid. Men tilsynet syner at kommunen ikkje har eit tilstrekkeleg systemblikk på avvikshandteringa, som gjer at kommunen ikkje fangar opp, evaluerer og korrigerer mogleg svikt i tenesteytinga, slik forskrift om leiing og kvalitetsforbetring §§ 8 og 9 krev.

Kommunen sitt system for sikring av tilsette sin kompetanse er ikkje tilstrekkeleg. Til tross for systematisk opplæring i legemiddelhandtering og delegasjon, er det ikkje sikra at den enkelte tilsette har nødvendig kompetanse, slik legemiddelhandteringsforskrifta § 4 tredje ledd krev. Det gir stor fare for svikt i legemiddelhandteringa.

Manglar i kontroll ved utdeling av legemiddel er ein risiko for pasienttryggleiken, og i strid med helse- og omsorgstenestelova § 4-2. Det kan t.d. føre til at det blir gitt feil legemiddel, feil styrke/mengde, feil administrasjonsform eller legemiddel blir gitt til feil pasient.

Det er og mangelfull og uoversiktleg dokumentasjon, som er i strid med pasientjournalforskrifta § 4. Dersom det hadde vore ein systematisk kontroll av journal, kunne sidejournal i papir og manglande dokumentasjon blitt oppdaga.

Erfaringar frå pasientar og pårørande er verdifulle kunnskapskjelder i det kontinuerlege forbetringsarbeidet. Det at nokre pasientar og pårørande opplever mangelfull informasjon og kommunikasjon, viser at kommunen ikkje har eit tilstrekkeleg system for å fange opp og gjere seg nytte av deira sine erfaringar med legemiddelhandteringa, i strid med forskrift om leiing og kvalitetsforbetring § 7 e og § 8 d.

5. Statsforvaltaren sin konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Statsforvaltaren har konkludert med følgjande lovbrot:

Aure kommune sikrar ikkje at legemiddelhandteringa er i tråd med gjeldande regelverk

Dette er brot på:
Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 første ledd, jf. Legemiddelhandteringsforskrifta § 4 og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring §§ 6-9.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrotet, slik at krava til kvalitet og tryggleik for pasientane vert haldne.

Vi ber Aure kommune om å leggje fram ein plan for retting av lovbrotet som minimum inneheld følgjande fire element:

  • Tiltak som skal settast i verk for å rette lovbrota.
  • Korleis leiinga i kommunen vil følgje med på og kontrollere at tiltaka er sett i verk.
  • Korleis leiinga vil evaluere om tiltaka har virka som planlagt etter at dei har fått virke ei stund.
  • Når avvika skal vere retta og verksemda sine eigne fristar for å sikre framdrift.

Statsforvaltaren ber om tilbakemelding med ein slik plan innan 13.08.2021.

Statsforvaltaren ber om at kommunen si politiske leiing vert orientert om innhaldet i denne rapporten.

Rapporten er rutinemessig sendt i kopi til Statens Helsetilsyn for publisering på https://www.helsetilsynet.no.

Med helsing

Kjersti Bakken
fung.direktør

Greta I. Hanset
seniorrådgivar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:
Statens helsetilsyn Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet blei sendt 09.03.2021.
Førebuande møte med verksemda vart gjennomført 25.03.2021.
Tilsynet vart gjennomført ved habilitering og demensomsorg, heimesjukepleia og sjukeheim. Det blei ikkje gjennomført informasjonsmøte, men sendt ut informasjon til alle tilsette som skulle intervjuast. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 07.05.2021.

Dokumenta vart tilsendt og gjennomgått på førehand. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

  • Brukerveiledning Aponett Virksomhetsledermodul
  • Compilo – hvordan behandle avvik
  • Compilo – hvordan melde avvik
  • Delegasjon leder habilitering og demensomsorg
  • Delegasjon leder hjemmetjenesten
  • Delegert myndighet enhetsleder
  • Delegasjonsreglement vedtatt 18022021
  • Feilmedisinering - beredskapsplan
  • Hab og demens, overføring av beboer til sykehus
  • Gerica- Hvordan registrere medikamenter på medisinkort
  • Gerica – Manual mobil pleie
  • Hab demens- heldøgnsturnus
  • Hab demens- prosedyre os
  • Hab og demens, overføring av beboer til sykehus
  • Gerica- Hvordan registrere medikamenter på medisinkort
  • Gerica – Manual mobil pleie
  • Hab og demens- heldøgnsturnus
  • Hab og demens- prosedyre os
  • Hab og demens- Skogan bestilling og mottak av legemiddel
  • Hab og demens- nyansatt Solbakken
  • Hab og demens, overføring av beboer til sykehusz
  • Hab og demens, prosedyre medisinsk plaster
  • Hab og demens, prosedyre nyansatt habilitering
  • Hab og demens, Skogan turnus
  • Hab og demens, Solbakken, ansatt med delegert myndighet legemiddel
  • Hab og demens, Solbakken turnus
  • Hab og demens, prosedyre registrering av Cave
  • Hab og demens, Solbakken, prosedyre medisinbestilling
  • Hab og demens, Held, ansatte med delegert myndighet, legemiddel
  • Hab og demens, Skogan, ansatte med delegert myndighet, legemiddel
  • Hab og demens, prosedyre brukermedvirknng
  • HJTJ- Avvik hjemmetjenesten jan-mars 2021
  • HJTJ- delegasjon legemiddelhåndtering assistenter
  • HJTJ- delegasjon legemiddelhåndtering fagarbeidere
  • HJTJ- delegasjon legemiddelhåndtering fagarbeideransvar
  • HJTJ- delegasjon legemiddelhåndtering sykepleieransvar
  • HJTJ- delegasjon legemiddelhåndtering sykepleiere
  • HJTJ- Kartlegging Aure hjemmetjenesten legemiddel
  • HJTJ- Medisinbestilling
  • HJTJ og Hab Demens – Avvikshåndtering
  • HJTJ- Oversikt over ansatte med delegasjon
  • HJTJ- prosedyre for introduksjon nyansatte
  • HJTJ- signeringsliste medisinskfaglig rådgiver
  • HJTJ- Sjekkliste første besøk hjemmetjenesten- gode pasientforløp
  • HJTJ- sjekkliste for nyansatte og vikarer
  • HJTJ- System for legemiddelhåndtering ved hjemmetjenesten
  • HJTJ- Turnus hjemmetjenesten nord og sør
  • HJTJ- Årshjul hjemmetjenesten
  • HJTJ og Hab og demens – dosettlegging og tilbereding av medisiner
  • HJTJ og Hab og demens – Oppheving av medisinering ved dødsfall
  • HJTJ og Hab og demens- Prosedyresamling for håndtering av multidosepakkede legemidler
  • HJTJ og Hab og demens
  • HJTJ og Hab og demens- ROS analyse medikamenthåndtering hjemmebasert omsorg
  • HJTJ og Hab og demens- Administrering av insulin
  • Hva er viktig for deg skjema
  • Kort oversikt over meldingsflyt mellom HF og kommune
  • Medingsovervåking utført av assistenter og helsefagarbeidere
  • Multidose brosjyre
  • Multidoseinformasjon for brukere
  • Nødhjelp ved anafylaktisk sjokk
  • Overordnet, legemiddelhåndtering
  • Oversikt over antall brukere som mottar bistand til legemiddelhåndtering
  • Prosedyre dokumentasjon
  • Prosedyre for å behandle meldinger på eLink for sykepleiere og vernepleiere
  • Prosedyre håndhygiene
  • Prosedyre innleggelsesrapport (veiledning for sykepleiere og vernepleiere
  • Prosedyre stikkskade
  • Retningslinjer for behandling av emelding
  • Samhandling når pårørende er involvert i legemiddelhåndtering med vedlegg for opplæring og kvittering
  • Samhandling ved innleggelse og utskriving fra sykehus, overføring av medisiner og medisinopplysninger
  • SHJ – ansatte og profesjon sykehjem
  • SHJ – Avvik sykehjem jan- mars 2021
  • SHJ – Avvik sykehjem jan- mars 2021
  • SHJ –Dokumentasjon bruka av eventuelt medisin
  • SHJ –Dokumentasjon på utdelt medisin fra dosett
  • SHJ –generell informasjon nyansatte
  • SHJ –Kartlegging legemiddelhåndtering Aure kommune
  • SHJ –Klage fra pårørende ang øyedrypping og laxantia
  • SHJ –opplæringssamtaler
  • SHJ –rutiner ved utskriving (hentet fra hovedperm)
  • SHJ –sjekkliste opplæring sykepleiere
  • SHJ –sjekkliste for sykepleiere ved innkomst av pasienter
  • SHJ –første samtale i sykehjem – gode pasientforløp
  • SHJ –Årshjul sykehjem
  • SHJ –Blodprøvetaking ved aure sykehjem
  • SHJ –Blodprøvetaking ved Aure sykehjem
  • SHJ –Dokumentasjon av blodsukker NovidRapid og Insulatard
  • SHJ –Dokumentasjon på dosert og kontrollert medisin
  • SHJ –Innkomstsamtale ved langtidsplass
  • SHJ –Kartleggingsskjema forberedelse legemiddelgjennomgang
  • SHJ –kontrolliste for A + B preparat i medtralle
  • SHJ –Prosedyre for A og B preparat
  • SHJ –Reviderte retningslinjer brukerråd ved sykehjemmene i Aure, 2015
  • SHJ –ROS- analyse medikamenthåndtering
  • SHJ –rutine avvik
  • SHJ –rutine avvik
  • SHJ –rutine for knuste tabletter
  • SHJ –rutine for legemiddelhåndtering
  • SHJ – til pårørende til langtidsbrukere ved Aure sykehjem
  • SHJ – til pårørende til langtidsbrukere ved Aure sykehjem
  • SHJ – Turnus
  • Stillingsbeskrivelse assistenter
  • Stillingsbeskrivelse leder Solbakken bokollektiv
  • Stillingsbeskrivelse sykepleier Aure sykehjem
  • Stillingsbeskrivelse sykepleier hjemmetjenesten Aure
  • Stillingsbeskrivelse avd.sykepleier hjemmetjenesten Tustna
  • Stillingsbeskrivelse fagleder
  • Stillingsbeskrivelse pl, oms.arb ,helsefagarb.
  • Stillingsbeskrivelse kreftsykepleier
  • Stillingsbeskrivelse sykepleier
  • Tilgangsstyring medisinrom – rutiner ved utlevering av nøkler og brikker til Institusjonslokaler
  • Vedtak om hjelp til administrering av medikamenter
  • Utkast rapport
  • Tilbakemelding på utkast rapport

Det vart tatt stikkprøvar i journalar frå alle einingane.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Statsfovaltaren hadde samtale med 7 pasientar og 11 pårørande i samband med tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

  • Seniorrådgivar, Janne Bjørsnøs, Statsforvaltaren i Møre og Romsdal, revisor
  • Rådgivar, Eli Mette Finnøy, Statsforvaltaren i Møre og Romsdal, revisor
  • Seniorrådgivar, Greta Irene Hanset, Statsforvaltaren i Møre og Romsdal , revisjonsleiar
  • Eilin Reinaas har vore juridisk rådgivar, men ikkje deltatt i tilsynet.