Statsforvaltaren i Møre og Romsdal gjennomførte tilsyn i Vestnes kommune og besøkte i den forbindelse Helsehuset Stella Maris den 27.10.2022. Vestnes kommune vart i brev av 15.10.2021 (vårt saksnummer 2021/4887) varsla om at vi ville gjennomføre tilsyn utan at tidspunkt vart kunngjort. I det brevet skreiv vi at vi forventar at kommunen held fram med det kvalitetsforbetrande arbeidet som då var starta. Dagen tilsynet vart gjennomført vart det varsla til einingsleiar Greta Bjerke på telefon vel ein time før oppmøte. Vi undersøkte om verksemda gjennomfører individuell kartlegging og oppfølging av ernæringsmessig risiko, aktivitet og fallrisiko hos pasientane ved Helsehuset.

Tilsynet vart gjennomført på bakgrunn av fleire bekymringsmeldingar frå pårørande.

Vestnes kommune har gitt tilbakemelding på utkast til rapport. Vi har merka oss at kommunen har utarbeidd rutinar som er datert etter tilsynet. Vi kan difor ikkje ta omsyn til desse i rapporten, men ser det som svært positivt at kommunen er i gang med forbetringsarbeidet.

Vi har vurdert kommunen sine innspel til faktaopplysningar, og gjort endringar i rapporten på bakgrunn av enkelte av desse innspela. Innspel på vår konklusjon og vurdering av fakta er det ikkje teke omsyn til. Statsforvaltaren seier seg lei for at det har teke tid å utarbeide rapporten.

Overskrifta på rapporten er endra til «Rapport frå tilsyn med helse- og omsorgstenestene i Vestnes kommune v/Helsehuset Stella Maris». Det er gjort då vi vurderer at dette er ei meir dekkande overskrift enn den som var nytta på utkast til rapport, «Utkast til rapport frå tilsyn som ikkje var varsla på førehand i Vestnes kommune – Helsehuset Stella Maris» . Formulering av lovbrot er og endra for å vere meir presis på kva som har ført til lovbrotet og kva svikten fører til.

Konklusjonen i tilsynet:

Lovbrot

Vestnes kommune sikrar ikkje gjennom styring og kontroll at individuell kartlegging og oppfølging av ernæringsmessig risiko, aktivitet og fallrisiko hos pasientane ved Helsehuset Stella Maris vert følgd opp på ein forsvarleg måte. Manglar i styringa har ført til at

• ernæringsmessig risiko ikkje alltid vert kartlagt og følgd Det kan føre til at pasientane kan står i fare for å utvikle underernæring/ernæringssvikt.
• det ikkje alltid vert gjort ei individuell kartlegging og oppfølging av Det kan føre til at pasienten ikkje får dekt sitt behov for aktivitet.
• det ikkje alltid vert gjennomført ei individuell vurdering av Det kan føre til at det ikkje vert sett i verk fallførebyggande tiltak.
• naudsynt og relevant informasjon ikkje alltid vert dokumentert i journalen til pasientane. Mangelfull journalføring kan føre til manglande kontinuitet i helsehjelpa og moglegheit til å kontrollere korleis helsehjelp som er

Det er brot på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, sammenholdt med § 4-1 bokstav c, Forskrift om ledelse og kvalitetforbedring i helse- og omsorgstjenestene og Forskrift om pasientjournal.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet omtalar vi kva som vart undersøkt i tilsynet. Statsforvaltaren har undersøkt om kommunen sørger for

• At ernæringsstatus vert vurdert og nødvendige tiltak sett i
• Tilbod om variert og tilpassa aktivitet ut frå eigne ønsker og
• Individuell vurdering av fallrisiko, og om nødvendig at tiltak vert gjennomført.

Tema i tilsynet er velgd på bakgrunn av bekymringsmeldingar frå pasientar og pårørande.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvaltaren er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstenester, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynslova § 4.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir difor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

• Helse- og omsorgstjenesteloven (LOV-2011-06-24-30)
• Helsepersonelloven (LOV-1999-07-02-64)
• Pasient- og brukerrettighetsloven (LOV-1999-07-02-63)
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (FOR-2016-10- 28-1250)
• Pasientjournalforskriften (FOR-2019-03-01-168)
• Kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene (FOR-2003-06-27-792)
• Verdighetsgarantiforskriften (FOR-2010-11-12-1426)

I tillegg vart det lagt vekt på Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) og rettleiingsmateriale om førebuing av fallskader til pasientsikkerhetsarbeid «I trygge hender 24-7».

Krav til forsvarlege tenester

Kommunen har ansvar for å tilby og yte forsvarlege tenester til personar som oppheld seg i kommunen, jf. helse- og omsorgstenesteloven §§ 3-1 og 4-1.

Kommunen har ansvaret for at pasientane på sjukeheimen til ei kvar tid får fagleg forsvarlege tenester. Kravet til forsvarlege tenester inneber at verksemda må organisere og legge til rette for at helsepersonellet kan utøve si verksemd på ein forsvarleg måte. I dette inngår mellom anna at verksemda sikrar at helsepersonell har nødvendige kunnskap og ferdigheiter som det vurderast å vere behov for, og at dei gis nødvendig opplæring. Det stillast krav om at verksemda har nødvendige styringssystem som sikrar dette.

Kravet til fagleg verksemd er ein rettsleg standard som gir ein målestokk for dei krava som kan stillast til helsepersonell og helsetenesta. Innhaldet i kravet er at tenesta må tilfredsstille ein minstestandard og helsepersonell pliktar å følge dei lovpålagte krava og faglege normene som gjeld. Det er ikkje noko krav om at det må ha skjedd ei skade for å konstatere uforsvarlege tenester, men i vurderinga av forsvarlege tenester vil skadeevna ha betydning. Det betyr at kravet til forsvarlege tenester vert skjerpa ved auka risiko for skade eller omfattande skade.

Når temaet i eit tilsyn er forsvarlege tenester, må temaet vurderast opp mot kva som var å betrakte som god praksis/helsefagleg norm då tilsynet vart gjennomført. Grunnlaget for god praksis er ofte nasjonale retningslinjer frå Helsedirektoratet.

Det følger av Kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene (FOR-2003-06-27-792) § 3 andre ledd at kommunen skal utarbeide skriftleg nedfelte prosedyrar som mellom anna skal sikre at pasientar får tilstrekkeleg næring, variert og helsefremmande kosthald og rimeleg valfrie når det gjeld mat.

Pasientar skal og få tilpassa hjelp ved måltid og nok tid og ro til å ete. Det same følger av Verdighetsgarantiforskrifta (FOR-2010-11-12-1426) § 3.

Faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580 frå Helsedirektoratet) omhandlar førekomst og årsaker til underernæring, korleis identifisere underernæring og god praksis for førebygging og behandling av underernæring. Helsedirektoratet har i tillegg gitt nasjonale faglege råd om ernæring, kosthald og måltid i helse- og omsorgstenesta (publisert 14. juni 2016).

For sjukeheimar går det fram at alle pasientar bør vegast ved innkomst og deretter månadleg. Dette fordi vektendring over tid i kombinasjon med kroppsmasseindeks (KMI/BMI) er det enklaste målet på endringar i ernæringsstatus. Det finns ulike screeningsverktøy som kan nyttast for ei rask vurdering av ernæringsstatus. Dersom pasienten er i ernæringsmessig risiko bør det gjennomførast ei grundigare vurdering av årsaksfaktorar, som til dømes sjukdom, fysisk funksjon, medisin, psykososiale forhold m.m., som samlast i ein ernæringsplan.

Ernæringsplan skal innehalde dokumentasjon om ernæringsstatus, behov, matinntak, målretta tiltak og tidspunkt for evaluering. Kva for tiltak som settast i gang avheng av ernæringsproblemet til kvar enkelt pasient. Kor djuptgåande tiltak som er nødvendig avheng av kva formålet er, til dømes å hindre underernæring, behandle underernæring eller å førebygge komplikasjonar.

Den individuelle ernæringsplanen bør evaluerast og oppdaterast jamleg, minimum i samband med at pasienten vert vege. Vurdering av ernæringsstatus skal dokumenterast i pasienten sin journal.

Aktivitetstilbod

Det følger av Kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene (FOR-2003-06-27-792) § 1 at personar som mottek helse- og omsorgstenester skal få ivareteke sine grunnleggande behov med respekt for det enkelte mennesket sin sjølvråde, eigenverd og livsførsel. Vidare følger det av § 3 andre ledd at kommunen skal utarbeide skriftleg nedfelte prosedyrar som mellom anna skal sikre at

pasientar får sjølvstende og styring av eige liv, dekka sosiale behov med moglegheit for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet, samt tilbod om varierte og tilpassa aktivitetar. Pasienten skal få medverke ved utforming eller endring av tenestetilbodet og i samband med den daglege utføring av tenestene.

Verdighetsgarantiforskrifta § 2 pålegg helsetenesta å legge til rette for ein eldreomsorg som sikrar den enkelte tenestemottakar eit verdig og så langt som mogleg meiningsfylt liv i samsvar med sine individuelle behov. Mellom anna ved å legge til rette for eit mest mogleg normalt liv, med normal døgnrytme og moglegheit til å komme ut, tilby samtalar om eksistensielle spørsmål og å bevare eller auke tenestemottakar si moglegheit til å fungere i kvardag, jf. § 3.

Aktivitet og fellesskap er eit av fem satsingsområder i stortingsmeldinga Leve hele livet (Meld. St. 15, 2017-2018).

Individuell vurdering av fallrisiko

Det følger av Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav d og e at plikta til å planlegge verksemda sine aktivitetar inneber å ha oversikt over område i verksemda der det kan vere fare for svikt eller mangel på etterleving av krav frå myndigheitene, samt planlegging av korleis slik risiko kan minimaliserast.

Helsedirektoratet har førebels ikkje gitt ei eiga nasjonal fagleg retningslinje eller nasjonale faglege råd om fall og fallførebygging blant eldre i institusjon. Førebygging av fall i helseinstitusjonar er teke inn som ei tiltakspakke i pasientsikkerheitsarbeidet I trygge hender 24-7. Det er vedteke at alle relevante tiltakspakkar skal førast vidare som nasjonale faglege råd.

Det kjem fram av pasientsikkerheitsarbeidet at fall er den mest vanlege årsaka til at eldre skadar seg i og utanfor helseinstitusjonar og kan få mange negative konsekvensar. Mellom 10 og 20 % av falla i sjukeheim gir alvorleg skade. I tillegg til brot og hovudskadar kan problem som varig uføre, frykt for å falle på nytt og tap av sjølvstende, vere følgetilstandar. Det kan vere ulike bakenforliggande årsakar til at fall skjer. Nokre av faktorane er høg alder, motoriske svekking i form av redusert balanse og gangfunksjon eller redusert muskelstyrke, sensoriske svekkingar, til dømes nedsett syn, kognitive svekkingar i form av delir eller demens, eller det kan vere grunna i legemiddelbruk.

Det vert oppgitt fem tiltak for å førebygge fall i helseinstitusjonar, som oppsummerast slik:

Tiltak 1: Risikovurdering

Tiltak 2: Standardtiltak for alle pasientar med for høg fallrisiko

• Legemiddelgjennomgang
• Huskeliste for pasientrom
• Tilsyn ved behov
• Pasient- og pårørandeinformasjon
• Oppretthalde aktivitet og trening

Tiltak 3: Tverrfagleg utgreiing Tiltak 4: Individuelt tilpassa tiltak

Tiltak 5: Overføring av informasjon om risikovurdering og tiltak

Det er ikkje rimeleg å forvente at helsetenesta kan hindre eit kvart fall, men det er å vente at tenesta har gjort ei risikovurdering for fall hos den enkelte pasient og at det er sett inn førebyggande tiltak der det er relevant. Dette er spesielt viktig dersom pasienten har falle før.

Krav til organisering

Kommunen har plikt til å organisere seg på ein slik måte at personell som utfører helse- og omsorgstenester vert i stand til å overhalde sine lovpålagte plikter, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1 bokstav c og helsepersonellova § 16. I kommunen sitt overordna ansvar for helse- og omsorgstenester ligg også plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestene sitt omfang og innhald er i samsvar med krav fastsett i lov eller forskrift, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1 tredje ledd.

Verksemda sitt ansvar for internkontroll og organisering er nærare utdjupa i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (FOR-2016-10-28-1250). Av krav i forskrifta følger det at verksemd som yter helsehjelp plikter å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda på ein slik måte at det sikrast fagleg forsvarlege helse- og omsorgstenester, kvalitetsforbetring og pasient- og brukarsikkerheit. I dette ligg det mellom anna eit krav til å sørgje for at det vert utvikla og sett i verk «nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen (…)», jf. § 7 bokstav c, og vidare at desse «er egnet til å etterleve krav i helse- og omsorgslovgivningen (…)», jf. § 8 bokstav b.

Dersom kommunen ikkje etablerer eit styringssystem som i tilstrekkeleg grad sikrar at tenestene fungerer som føresett, eller at leiinga ikkje følger opp og kontrollerer om styringssystema fungerer som tenkt, vert det tilfeldig og avhengig av den enkelte tilsette sin kompetanse og prioriteringar om praksis er i tråd med myndigheitskrava. Avvikshandtering er ein metode for å avdekke dette.

Krav til dokumentasjon

Kommunen har plikt til å organisere seg på ein slik måte at personell som utfører helse- og omsorgstenester vert i stand til å overhalde sine lovpålagte plikter, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1 bokstav c. Kommunen skal sørge for at journal- og informasjonssystem er forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-10. Det følger av helsepersonellova § 40, jf. § 39, at det enkelte helsepersonell har plikt til å føre journal, og at denne skal førast i samsvar med god yrkesskikk. Det er krav om at journalen skal innehalde relevante og nødvendige opplysningar om pasienten og helsehjelpa m.m. Krav til innhald i pasientjournal er nærare presisert i forskrift om pasientjournal (FOR-2019-03-01-168), der det mellom anna går fram at bakgrunnen for helsehjelpa, sjukehistorie, diagnose, funn, behandling og plan for eventuell vidare oppfølging skal førast i journal.

Journalføringsplikta er først og fremst grunngitt i omsynet til å sikre kontinuitet og kvalitet på helsetenesta i tillegg til å gi tilsynsmyndigheiter og andre offentlege instansar moglegheit til å kontrollere og etterprøve den helsehjelpa som er gitt. Journalen skal fungere som helsepersonellet sitt minne og arbeidsverktøy og danne grunnlag for at pasienten ved innsyn skal kunne gjere seg kjent med forhold som gjeld han/ho sjølv. Nøyaktig dokumentasjon av helsehjelpa som vert ytt er også grunnleggande nødvendig for at anna helsepersonell skal kunne forstå kva som er gjort, slik at dei vert i stand til å vurdere behandlingsforløpet korrekt.

Med utgangspunkt i krava over er det å forvente følgande av tenestene for at dei skal vere forsvarlege:

• leiinga sørger for at ansvar, oppgåver og mynde er avklart, og at tilsette har nødvendig kompetanse, samt at det er tilstrekkeleg bemanning slik at pasientar får forsvarleg og nødvendig helsehjelp
• leiinga sørger for å implementere rutinar innan førebygging og behandling av underernæring, kartlegging og førebygging av fare for fall, og kartlegging og gjennomføring av aktivitetstilbod,
• leiinga følger med på om rutinar vert følgd, og set i verk tiltak dersom det vert meldt om feil, manglar eller ikkje ønska hendingar,
• leiinga har oversikt over områda i verksemda der det er risiko for svikt,
• leiinga følger med på og behandlar avvik, og arbeider systematisk med kvalitetsforbetring og pasientsikkerheit.

3.  Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørge for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Statsforvaltaren har gjennomført tilsyn ved Helsehuset Stella Maris i Vestnes kommune. Funn frå tilsynet går fram nedanfor i dette kapitelet.

Vestnes kommune og Helsehuset Stella Maris

I Vestnes kommune er det i underkant av 7.000 innbyggarar. Kommunen er leia av kommunedirektør og fire kommunalsjefar, der ein kommunalsjef har ansvar for helse- og omsorgstenestene.

I kommunen er det to sjukeheimar, Helsehuset Stella Maris og Hellandtunet. Helsehuset Stella Maris vart opna våren 2021, og samstundes vart Vestnes sjukeheim og Tresfjord sjukeheim lagt ned.

Helsehuset er leia av einingsleiar.

Ved Helsehuset Stella Maris er det 64 sjukeheimsplassar. Helsehuset har tre avdelingar, to langtid og ei korttidsavdeling. I langtidsavdelingane er det tre bugrupper med åtte pasientar i kvar, og ved korttidsavdelinga er det to bugrupper med åtte pasientar i kvar bugruppe.

Kvar avdeling har avdelingsleiar. På dagtid er det to tenesteytarar i kvar bugruppe. Dersom ein av tenesteytarane er sjukepleiar, og sjukepleiar må assistere i ei av dei andre bugruppene vert den andre tilsette aleine med åtte pasientar. I slike høve kan ein frå den bugruppa som sjukepleiar vert tilkalla til gå over til den andre bugruppa, men det er vanskeleg å få til i praksis. I tilsynet kom det fram at det ikkje er tid til å utføre alle nødvendige oppgåver med to tenesteytarar i kvar bugruppe.

Spesielt vanskeleg vert det om sjukepleiar må assistere ved ei av dei andre bugruppene. I tilsynet kom det fram at det ikkje alltid vert leigd inn ekstra på dag- og/eller kveldsvakter.

På natt er det fire tenesteytarar som yter tenester til alle 64 pasientar ved Helsehuset. I tilsynet kom det fram at det i seinare tid er auka frå tre til fire nattevakter.

Avdelingsmøte er planlagt kvar 3. veke. Det er uklart om det vert gjennomført som planlagt. Vestnes kommune nyttar kvalitetssystemet «Risk Manager», og CosDoc som elektronisk pasientjournal (EPJ).

I tilsynet kom det fram at alle pasientretta avvik på områda som er omfatta i dette tilsynet, skal journalførast i CosDoc, og ikkje i kommunen sitt kvalitetssystem. Det vert ikkje meld avvik på desse områda i kommunen sitt kvalitetssystem som er opplyst å vere Risk Manager.

Det er ikkje prosedyre for korleis avvik skal handterast. Det gjer at det er opp til den enkelte avdelingsleiar korleis avvik i pasientjournal vert følgt opp. I august/september 2022 kom det fram at det låg avvik frå 2020 som ikkje var følgd opp.

I tilsynet kom det fram at Helsehuset Stella Maris ikkje har system for at einingsleiar etterspør avvik. Det er opp til avdelingsleiarane å melde til einingsleiar. Dette er særleg utfordrande då det har vore lite kontinuitet med avdelingsleiar.

Ansvar, oppgåver og praksis

IPLOS- kartlegging er ikkje oppdatert for alle pasientar. Stikkprøve viste at IPLOS kartlegging er frå tida før opphald i Helsehuset og pasienten var kartlagt av heimetenesta. Det vart og opplyst at ILPOS ikkje vert gjennomført tverrfagleg, då ikkje alle tilsette har kompetanse til å gjennomføre denne kartlegginga. I tillegg vart det opplyst at kartlegging vert gjennomført på dagtid, dei fleste utan at pårørande er til stades. Det vert heller ikkje gjennomført på helg då det ikkje er kompetanse eller tilsette til å gjere slik kartlegging då.

Om ernæring

Nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av ernæring er i liten grad kjent. I tilsynet kom det fram at det er uklart om det finns rutinar for kartlegging av ernæringsrisiko og individuell oppfølging.

Under tilsynsbesøket var leiinga ved Helsehuset kjent med at rutinar for ernæring ikkje var på plass. Leiinga har ikkje system for å kontrollere om tenestene vert ytt i tråd med god praksis, og ansvar og oppgåver er ikkje avklart. Til dømes har ikkje leiinga oversikt over om, og kor mange avvik det er meldt på dette området siste månaden. I tilsynet vart det opplyst at målet er å ha på plass rutinar i løpet av to år frå innflyttingsdagen.

Det er felles kjøkken for alle avdelingane. Maten kjem frå nabobygget i isoporbakkar. Det er tilsett matvertar som serverer maten i bugruppene. Det er berre tørr mat som vert oppbevart på avdelinga.

I tilsynet kom det fram at det er uklart kva som skal dokumenterast om ernæring i pasienten sin EPJ, og korleis informasjonen skal nyttast.

I pasienten sin EPJ er det eit «problemområde» om ernæring. Det kjem ikkje fram her om pasientane er vurdert for risiko for underernæring. I stikkprøvane som vart gjennomført av Statsforvaltaren i EPJ, var det til dømes journalført at det kunne vere fare for underernæring, men det kom ikkje fram kva for vurderingar som var gjort og kva for tiltak som skulle settast i verk for å bøte på det.

Enkelte pasientar har generelle tiltak som til dømes at det skal leggast til rette under måltid.

Ved gjennomgang av EPJ kom det fram at pasienten til dømes «et bra», «drukke bra» utan at det er gjort ei vurdering av om det er tilstrekkeleg mengde og næringsinnhald for å dekke pasienten sine behov. Ved stikkprøve i seks pasientjournalar kom det fram at vekt berre var journalført på ein pasient.

Fleire av pasientane treng hjelp til å ete og enkelte av dei oppheld seg på inne på pasientrom. I tilsynet kom det fram at enkelte pårørande er til stades i matsituasjonen for å yte bistand då dei ser at tilsette ikkje har tid til å hjelpe alle pasientane som treng det. Pårørande er uroa for at pasienten ikkje får tilstrekkeleg hjelp til å ete. Pårørande er og uroa for at maten den enkelte pasient får ikkje alltid er planlagt ut frå dei helseutfordringar den pasienten har.

Det kom og fram at pasientar har vore innlagt på sjukehus på grunn av dehydrering. Vi har ikkje sett at Helsehuset har system for oppfølging av væskebalanse.

Det var fleire som skrytte av god mat ved Helsehuset, og at den er pynta og fint lagt opp på tallerken.

Aktivitetstilbod

Kommunen har arbeidd for å bli sertifisert som «Livsgledehjem». Arbeidet vart avslutta før dei vart sertifisert. I tilsynet kom det fram at det er bestemt at kommunen likevel skal nytte «livsgledesirkel», med kartlegging, aktivitetskalender og livsglededokumentasjon. Det er planlagt at livshistoriekartlegging skal skrivast saman med pårørande, og pårørande har fått tilsendt skjema for å fylle ut. Stikkprøve i EPJ viste at ikkje alle pasientane hadde dokumentert si livshistoriekartlegging.

Ved Helsehuset er det tilsett to aktivitørar, i 80% stilling og 50% stilling.

I tilsynet vart det opplyst at det er planlagt fire timar med felles aktivitetar pr. veke, til dømes er det sangstund, musikk på torsdagar, bingo og det vert steikt vaflar.

I tilsynet kom det fram at det er lita tid til individuelle aktivitetar. Det er ikkje rutinar eller praksis for at alle pasientane skal få moglegheit til å kome ut i frisk luft.

Det er ikkje faste møter med pårørande. Dei individuelle ønska om aktivitet kan takast opp med aktivitør.

I tilsynet vart det opplyst at det er gjort ei kartlegging om tru og livssyn og kven av pasientane som ønsker å vere til stades under andakt.

Individuell vurdering av fallrisiko

Ved gjennomgang av seks pasientjournalar kom det fram at kartleggingsskjema for individuell vurdering av fallrisiko i liten grad vert nytta.

Stikkprøve i journal viser døme på at ein pasient har falle fleire gonger våren 2022. Av avviksskjema går det fram at avviket er «lukka» i september 2022, utan at det vart gjort ei analyse av årsaka til fallet. Det vart heller ikkje sett i verk tiltak for å redusere risiko for fall. I oktober har pasienten nok eit fall, og det er då journalført at det ikkje er gjort fallrisikovurdering. Avviksregistrering viser at det har skjedd eit nytt fall i november. I gjennomgang av avviket vert det vurdert at det må takast ei fallrisikovurdering av pasienten og legge inn tiltak ut frå skår og årsak til fall.

Leiinga er ikkje kjent med om kartleggingsskjema vert nytta. Det kom og fram at leiinga ved Helsehuset ikkje hadde oversikt over omfanget av fall og om det er behov for oppfølging.

Organisering og leiing

I intervju kom det fram at det ikkje er utarbeidd rutinar innafor dei områda som tilsynet sette fokus på. Leiinga ved Helsehuset hadde fokus på at ulike kulturar frå to sjukeheimar skulle få eit felles grunnlag å arbeide ut frå.

I etterkant av tilsynsbesøket har vi motteke rutinar som er datert før og etter tilsynsbesøket. Desse rutinane var ikkje kjent for tilsette.

Avvik frå områda for tilsynet vert ikkje meldt i kommunen sitt kvalitetssystem, men i pasientjournal. Det er ikkje etablert praksis for oppfølging av meldte avvik.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Stikkprøve viser at det har ikkje vore arbeidd systematisk med kvalitetsforbetring av tenestene ved Helsehuset Stella Maris etter opninga i mai 2021, slik det er krav om i Forskrift om leiing og kvalitetsforbardring i helse- og omsorgstjenesten § 3-1. Leiinga har ikkje sikra at nødvendige risikovurderingar er gjennomført, og har såleis ikkje sett inn nødvendige førebyggande tiltak på områda ernæring, aktivitet og førebygging av fall.

Avvik på desse områda vert ikkje meldt i kommunens kvalitetssystem. Når avvik ikkje blir dokumentert, meldt og følgt opp er dette eit brot på Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 9. Ved manglande dokumentering vil kommunen gå glipp av moglegheit til å bruke og kontrollere opplysningane og slik kunne betre kvaliteten i tenesta.

Det har ikkje vore sett fokus på utarbeiding av rutinar på områda for tilsynet, noko som kan medføre stor fare for svikt. Hovudfokuset har vore å bygge felles kultur for alle avdelingane ved Helsehuset, og det har vore lite merksemd på kvalitet i tenestene og å sikre nødvendig opplæring.

Journalføringa er mangelfull og lite oversiktleg og helsehjelpa kan difor ikkje kontrollerast i ettertid.

Journalen gir ikkje ei samla framstilling av pasientens helsetilstand, slik at tilsette lett kan sette seg inn i pasientens helsetilstand og evt. vidare planlagt helsehjelp, slik det er krav om etter Forskrift om pasientjournal § 1.

I den seinare tid har det vore lite stadleg leiing i avdelingane. Dette saman med marginal bemanning i bugruppene gjer tenesta sårbar. Ein slik sårbarheit utgjer ein risiko for at bebuarane ikkje får forsvarlege tenester.

Kommunen har ansvar for å ha eit system for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tenesta etter forskrifta §§ 6-9, slik at tenester vert ytt i samsvar med helse- og omsorgslovgivinga. Dette er ikkje på plass ved Helsehuset Stella Maris.

5.  Statsforvaltarens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Statsforvaltaren har konkludert med følgande lovbrot:

 Vestnes kommune sikrar ikkje gjennom styring og kontroll at individuell kartlegging og oppfølging av ernæringsmessig risiko, aktivitet og fallrisiko hos pasientane ved Helsehuset Stella Maris vert følgd opp på ein forsvarleg måte. Manglar i styringa har ført til at

• ernæringsmessig risiko ikkje alltid vert kartlagt og følgd Det kan føre til at pasientane kan står i fare for å utvikle underernæring/ernæringssvikt.
• det ikkje alltid vert gjort ei individuell kartlegging og oppfølging av Det kan føre til at pasienten ikkje får dekt sitt behov for aktivitet.
• det ikkje alltid vert gjennomført ei individuell vurdering av Det kan føre til at det ikkje vert sett i verk fallførebyggande tiltak.
• naudsynt og relevant informasjon ikkje alltid vert dokumentert i journal til pasientane. Mangelfull journalføring kan føre til manglande kontinuitet i helsehjelpa og moglegheit til å kontrollere korleis helsehjelp som er

Det er brot på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, sammenholdt med § 4-1 bokstav c, Forskrift om ledelse og kvalitetforbedring i helse- og omsorgstjenestene og Forskrift om pasientjournal.

6.  Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrota, slik at krava til kvalitet og tryggleik for pasientane vert haldne.

Statsforvaltaren ber om at Vestnes kommune innan 20. februar 2023 gjer greie for korleis lovbrota skal rettast.

Når tenestene ikkje er i tråd med aktuelle lovkrav, kan det innebere at verksemda må gjere endringar både i måten tenestene vert levert på og måten dei vert styrt på.

Statsforvaltaren ber Vestnes kommune gjere ei vurdering av kva årsak som ligg til grunn for lovbrota. Samt kva tiltak kommunen må iverksette for å sikre gode og trygge helse- og omsorgstenester for pasientane ved Helsehuset Stella Maris.

Det er avgjerande at tiltaka som vert sett i verk fører til nødvendige endringar ved Helsehuset. I oppfølginga ber vi om ein plan, og den må minimum innehalde

• Kva for konkrete tiltak skal setjast i verk for å rette
• Når lovbrot skal vere
• Helsehuset sine eigne fristar for å sikre
• Kven er ansvarleg for gjennomføringa av dei ulike
• Korleis leiinga i kommunen vil følge med på og kontrollere at tiltaka er tilstrekkeleg for å rette lovbrot, og at tiltaka vert sett i verk etter
• Korleis leiinga etter tre og seks månader skal evaluere om tiltaka har hatt planlagt
• Korleis Vestnes kommune vil involvere dei andre einingane i helse- og omsorgstenesta i

Planen for retting av lovbrota må baserast på ei risikovurdering av kva tiltak som må prioriterast.

For å kunne evaluere om tiltaka gir nødvendige endringar ber vi også om at leiar går gjennom journalar ved Helsehuset Stella Maris, avdeling 3, jamleg i ein periode og tek stilling til om journalføring er i tråd med regelverket. Vi ber om at denne kartlegginga kjem fram i kommunen si tilbakemelding til Statsforvaltaren.

Tilsynet er ei stikkprøve på enkelte område der det vart avdekt at tenestene ikkje er i tråd med gjeldande regelverk.

Statsforvaltaren ber om at kommunen si politiske leiing vert orientert om innhaldet i denne rapporten.

Med helsing

Grete Teigland (e.f.)
direktør

Aase Årsbog Dyrset
seniorrådgivar

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet blei gjennomført, og kven som deltok.

Varselet om tilsynet vart overlevert under tilsynet den 27.10.2022. Tilsynet vart varsla til einingsleiar ved Helsehuset Stella Maris pr. telefon om lag 1 ½ time før tilsynet.

Synfaring vart gjennomført 27.10.2022 for å få eit inntrykk av avdelingane og bugruppene.

Tilsynet vart gjennomført ved Helsehuset Stella Maris, og innleia med eit kort informasjonsmøte til einingsleiar 27.10.2022. Oppsummerande møte med gjennomgang av observasjonar vart halde same halde same dag til einingsleiar.

Under tilsynet vart det teke stikkprøver i fem pasientjournalar.

Etter tilsynet vart det sendt ein pasientjournal frå kommunen til Statsforvaltaren.

Enkelte dokument vart gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket, og dokument vart oversendt etter tilsynet.

Følgjande dokument vart tilsendt og gjennomgått, og vurderte som relevante for tilsynet:

• Rutine for kartlegging av ernæringsstatus, godkjent 11.22
• Rollebeskrivelse i livsgledearbeidet, datert 05.22
• Prosedyre: Livsgledesirkelen, datert 06.22
• Prosedyre: Livsglededokumentasjon i CosDoc, datert 04.22
• Eksempel på vekeplan, veke 46 og 47 i 2022
• Vurderingsverktøy for fallrisiko – frå no
• Sjekkliste for legemiddelgjennomgang

Under tilsynet hadde vi samtale med einingsleiar Greta Bjerke og fleire tilsette. I tillegg vart det gjennomført fleire samtalar med pasientar og pårørande.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• fylkeslege, Karin Müller Mikaelsen, Statsforvaltaren i Møre og Romsdal, revisor
• seniorrådgivar, Greta Irene Hanset, Statsforvaltaren i Møre og Romsdal, revisor
• seniorrådgivar, Marit Vestad, Statsforvaltaren i Møre og Romsdal, revisor
• seniorrådgivar, Aase Årsbog Dyrset, Statsforvaltaren i Møre og Romsdal, revisjonsleiar