Statsforvalteren gjennomførte digitalt tilsyn med Meløy kommune 10.-11.11.20. Vi undersøkte om Meløy kommune sørger for at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barn og foreldre får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Barneverntjenesten i Meløy sikrer ikke at alle undersøkelser er tilstrekkelig faglig forsvarlig gjennomført ved at:

  • Tidligere kjennskap til barnet og familien inkluderes ikke i vurderingene av undersøkelsens grunnlag og konklusjon.
  • Undersøkelsenes omfang og innhold er ikke alltid tilstrekkelig ut fra opplysningene i saken og/eller sakens alvor.
  • Informasjonen barnevernet gir ved innhenting av opplysninger er uklar og tvetydig.
  • Barneverntjenestens dokumentasjon av vesentlige beslutninger og vurderinger er mangelfull.

Dette er lovbrudd på:
Barnevernloven § 1-4 Krav til forsvarlighet
Barnevernlovens § 4-3 Rett og plikt for barneverntjenesten til å foreta undersøkelser
Barnevernloven § 6-1 Anvendelse av forvaltningsloven, jf. forvaltningsloven § 17
Barnevernloven § 2-1 Om internkontroll, annet ledd

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Tilsynet med forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer en undersøkelse og vurdering av om barneverntjenesten har

  • forberedt og planlagt undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
  • sørget for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
  • gjort relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
  • konkludert undersøkelsen i tråd med de vurderingene som er gjort

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernloven § 2-3 b.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Barneverntjenesten har en rett og plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak. Kravene til undersøkelsen følger av lovbestemmelser i barnevernloven (bvl.) og forvaltningsloven (fvl.).

Forsvarlighet

Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl. § 1-4.

Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene.

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. bvl. § 2-3 tredje ledd.

Barnets beste

Prinsippet om barnets beste fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.

Barnets rett til medvirkning

Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl. § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til å gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.

Prinsippet om barnets beste henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Formålet med medvirkning er å få frem barnets synspunkter om egen situasjon for å bidra til at de avgjørelser barnevernet fatter i en undersøkelsesfase er til barnets beste.

Samarbeid med foreldrene

Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl. § 17.

Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl. § 1-7.

Nærmere krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte

Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.

Barnevernloven § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier.

Foreldrene eller den barnet bor hos, kan ikke motsette seg at en undersøkelse blir gjennomført ved besøk i hjemmet, jf. bvl. § 4-3 tredje ledd, og barneverntjenesten kan også engasjere sakkyndige, jf. bvl. § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl. § 6-4 femte ledd skal barneverntjenesten innhente opplysninger i samarbeid med foreldrene. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten. Barneverntjenester har hjemmel til å pålegge offentlige myndigheter m.fl. pålegg om å gi taushetsbelagte opplysninger i de situasjonene som er beskrevet i bvl. § 6-4.

I følge bvl. § 6-9 skal undersøkelser gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller.

Dokumentasjon

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl. § 6- 3a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt, og hvilken vekt barnets mening er tillagt.

Hvordan barnets beste er vurdert skal også fremgå av vedtaket.

Kravene til styring og ledelse

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Barnevernloven fastslår at: «kommunen skal ha internkontroll for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen må også kunne redegjøre for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll.» Dette følger av barnevernloven § 2-1 andre ledd og er utypet i forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester. I forskriften er kravene til interkontrollens innhold og omfang utdypet i §§ 3 til 5.

Vi gjør oppmerksom på at barnevernloven § 2-1 annet ledd ble endret med virkning fra 01.01.2021. Samtidig ble forskrift om internkontroll i barneverntjenesten opphevet. Tilsynet med barneverntjenesten i Meløy var forut for lovendringen. Vi har derfor vurdert internkontrollen etter bestemmelsene gjengitt over. Vi viser ellers til at i ifølge nåværende § 2-1 annet ledd skal kommunen skal ha internkontroll etter reglene i kommuneloven § 25-1.

I bvl. § 2-1 syvende ledd fremgår det også at kommunen skal sørge for at ansatte som gjennomfører undersøkelser i barneverntjenesten har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidet på en forsvarlig måte. Kommunen har ansvaret for å gi nødvendig opplæring ved behov.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Kort om barneverntjenesten i Meløy kommune

Meløy kommune har i underkant av 6.300 innbyggere og en barnebefolkning på i underkant av 1.300 barn i alderen 0-17 år.

Barneverntjenesten er organisert som en del av virksomhet Oppvekst sammen med skolene, barnehagene, oppvekstsenter og PPT, under ledelse av kommunalsjef for Oppvekst.

Barneverntjenesten har 8,5 faste stillinger, inklusive barnevernleder og 50 % stilling for merkantil. En stilling er pr. tiden ubesatt. Tjenesten er organisert i to team, ett for melding/undersøkelse og ett for tiltak/omsorg. Teamet for melding/undersøkelse har to faste saksbehandlere, og teamet følges opp av barnevernleder. Ved behov kan også andre saksbehandlere i tjenesten jobbe med undersøkelsessaker.

På tidspunktet for tilsynet hadde medarbeiderne i teamet for melding/undersøkelse treårig høyskoleutdanning som henholdsvis sosionom og barnevernspedagog. Begge har ca fire års erfaring fra barneverntjenesten i Meløy. Den ene hadde i tillegg flere års erfaring fra barnevernsarbeid i andre kommuner. Barnevernleder er utdannet vernepleier og har fra tidligere erfaring fra omsorgsarbeid og kommunal ledelse.

Fram til 2019 hadde Meløy kommune store utfordringer på barnevernområdet, med betydelige avvik i forhold til lovkravene. Tjenesten hadde over tid vært preget av manglende rutiner, styring og systematisk arbeid.

Meløy kommune har deltatt i to ulike tiltak som inngår i Bufdirs kompetansestrategi fram mot 2024. I 2017 gjennomførte kommunen opplæring ved deltakelse i Tjenestestøtteprogrammet. I 2018-2020 deltok kommunen i ordningen med Veiledningsteam. I det siste prosjektet nådde kommunen målsettingene som var satt.

Barnets rett til medvirkning

Barneverntjenesten i Meløy har utarbeidet en egen prosedyre for barns medvirkning. Her fremgår det at alle barn skal snakkes med flere ganger. Det barnet forteller skal dokumenteres. Videre skal det komme fram i saken hvordan barnevernet vektlegger barnets synspunkter.

Ifølge barneverntjenestens prosedyre for arbeid med undersøkelser skal barnevernet alltid ha flere samtaler med barnet alene, evt. med en tillitsperson til stede. I tillegg skal de gjennomføre hjemmebesøk. Hvis undersøkelsen omfatter små barn, skal samspillet mellom barn og foreldre observeres. Dersom det ikke gjennomføres samtaler med barnet eller hjemmebesøk, skal vurderingene som ligger til grunn for dette framgå i undersøkelsesrapporten.

Kommunen har også en egen prosedyre for samtaler med barn. Prosedyren beskriver hvordan samtalene bør gjennomføres, herunder at barnevernets representant skal presentere seg og gi barnet informasjon om bakgrunnen for undersøkelsen. Videre gjentas det at samtalene skal dokumenteres og at det skal komme fram hvordan barnevernet vektlegger det barnet forteller.

Også av malen for undersøkelsesplan framgår det at barneverntjenesten skal ta initiativ til flere samtaler med barnet. Herunder skal de ta initiativ til en avsluttende samtale med barnet der barnet skal få informasjon om de opplysningene barneverntjenesten har innhentet og barnevernets vurderinger, f.eks. av barnets og foreldrenes behov for hjelp. Familiene får tilsendt kopi av planen.

I saksgjennomgangen har vi funnet at barneverntjenesten alltid avslutter undersøkelser med en undersøkelsesrapport og vedtak om henleggelse eller tiltak. I undersøkelsesrapporten skal barnets reaksjon på meldingen og hva barnet sier om egen situasjon dokumenteres. Av vedtaksmalen går det fram at barnets mening og barnevernets vurdering av barnets syn skal skrives inn som en del av vedtakets grunnlag. Malen inneholder ikke en påminning om at barnevernets vurdering av barnets beste også skal gå fram av vedtaket.

I vår gjennomgang av 20 undersøkelsessaker har vi funnet at barneverntjenesten ofte gjennomfører flere samtaler med barnet, og at samtalene i regelen dokumenteres i barnets mappe. Vi ser videre at barneverntjenesten i regelen presenterer seg og gir barnet tilpasset informasjon om saken. I de sakene der barneverntjenesten har snakket med barnet så er barnets synspunkter gjengitt og vurdert i vedtakene.

Barneverntjenesten har hatt en eller flere samtaler med 12 av de 20 barna i utvalget. I to av de 12 sakene ble antall samtaler begrenset på grunn av nedstengingen som følge av covid-19-pandemien. Barnevernet hadde en avsluttende samtale med 2 av de 12 barna de snakket med. Ifølge en av saksbehandlerne er ikke alle barn interessert i en slik avsluttende samtale.

Til sammen 8 av barna i utvalget hadde ikke barnevernet snakket med (eller barnevernet møtte barnet uten å tilkjennegi hvem de var og hva som var bakgrunnen for samtalen). To av de 8 barna var for små til at barneverntjenesten kunne snakke med dem. Her valgte barneverntjenesten isteden å observere barnet sammen med foreldre.

De øvrige 6 barna ble ikke snakket med selv om de var gamle nok. I 5 av disse sakene har barneverntjenesten vurdert behovet for samtaler med barnet og kommet til at dette ikke var nødvendig. I én av sakene, der barnets synspunkter kan ansees som vesentlig, fant vi ingen vurdering eller begrunnelse for at barnet ikke ble snakket med.

Samarbeid med foreldrene

Ifølge kommunens prosedyre for arbeid med undersøkelser skal undersøkelsen i regelen innledes med en samtale med foreldrene for å gjennomgå bekymringsmeldingen. Foreldrene skal også informeres om hva en barnevernundersøkelse innebærer.

Dersom foreldrene ikke bor sammen, skal det vurderes og begrunnes om foreldrene skal innkalles sammen eller ikke. Vurdering av om begge foreldrene, eller bare den ene, skal ha status som parter i undersøkelsessaken, er ikke nevnt i prosedyren.

Barnevernet skal utarbeide en plan for undersøkelsen og avklare denne med partene. Når planen er klar sendes den til partene. Planen kan også revideres underveis i samarbeid med partene.

Det framgår av malen for undersøkelsesplaner at barneverntjenesten skal ta initiativ til en avsluttende samtale med partene for å gjennomgå innhentede opplysninger og barneverntjenestens vurderinger.

Fra våre intervjuer av 6 foreldre fra 5 familier kan vi oppsummere at de fleste var fornøyde med hvordan barnevernet har forholdt seg til familien. De fleste beskrev at de hadde fått god informasjon og at undersøkelsen ble opplevd som forutsigbar. De fleste var også tilfredse med sakens utfall.

Alle undersøkelsessakene i utvalget er innledet med at barneverntjenesten har invitert den ene eller begge foreldrene til en samtale med utgangspunkt i en mottatt melding. I dette første møtet gjennomgår barnevernet aktuelle undersøkelsesaktiviteter slik at foreldrene kan komme med innspill. Foreldrene får framlagt, og senere tilsendt, en plan for den forestående undersøkelsen.

Planen inneholder tidspunkt for planlagte samtaler, møter, hjemmebesøk osv. Her fremgår det også når og hvor barnevernet vil snakke med barnet. Foreldrene kan komme med innspill og korrigere tidspunkter for samtaler og hjemmebesøk.

Vi ser av de sakene vi har gjennomgått at samværsforeldre oftest blir inkludert i undersøkelsen. De ansatte beskriver også at det er slik de legger opp undersøkelsene. I én av sakene i utvalget var samværsforelderen likevel ikke inkludert i undersøkelsessaken, til tross for jevnlig samvær og at meldingens innhold rettet seg mot vedkommende. Det fremgår ikke i noen av sakene at barneverntjenesten eksplisitt har tatt stilling til hvem av foreldrene som er å anse som parter i undersøkelsessaken. Det fremgår heller ikke at foreldrene har fått tydelig informasjon om hva partsstatus innebærer.

I de sakene vi har gjennomgått finner vi noen saker der den innhentede informasjonen blir gjennomgått med partene underveis i undersøkelsen eller i et avsluttende møte. Her får partene også anledning til å uttale seg. I flere av sakene ser vi at bare en del av de opplysningene barnevernet har mottatt, blir gjennomgått med foreldrene. I noen saker blir ingen av de innhentede opplysningene gjennomgått med foreldrene. I noen saker deles opplysningene bare med en av foreldrene, uten at dette er nærmere begrunnet i saken.

I de sakene vi har lest ser vi i liten grad av at barneverntjenesten har sendt ut eller gitt foreldrene kopi av innhentede opplysninger. En av saksbehandlerne forteller imidlertid at det hender at foreldrene får kopi av de innhentede opplysningene i forbindelse med at saken konkluderes.

Vi finner at barnevernet har gjennomgått sakens opplysninger og/eller egne vurderinger med foreldrene i ett eller flere møter i 7 av de 20 sakene i utvalget. De resterende 13 sakene, der dette ikke er gjennomgått, varierer fra svært avgrensede undersøkelser med begrenset informasjonstilfang, til mer omfattende undersøkelser. Vi har funnet at mangelfull gjennomgang av opplysninger og barnevernets vurderinger er en mangel ved 9 av sakene i utvalget.

Nærmere krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte

Ifølge kommunens prosedyre for arbeid med undersøkelser er innholdet i meldingen avgjørende for hvordan barnevernet skal legge opp undersøkelsesarbeidet. Det vises her til sakens alvorlighet og problematikk. Undersøkelsen skal i regelen omfatte både samtaler med foreldrene, flere samtaler med barnet og hjemmebesøk. Dersom barna er små, skal det også gjennomføres hjemme- observasjoner.

I dokumentet «Gjennomgang av melding» skal barneverntjenesten fylle ut opplysninger om tidligere kjennskap til familien. Ved tidligere kjennskap bekreftes dette ved at det skrives inn at barneverntjenesten har kjennskap til barnet/familien, evt. at de tidligere har mottatt meldinger, gjennomført undersøkelser og/eller hatt inne tiltak. Tema, alvorlighetsgrad eller type tiltak beskrives ikke. Det fremgår heller ikke om tidligere kjennskap til familien vurderes som relevant for en ny undersøkelsessak.

Ifølge kommunens prosedyre for arbeid med undersøkelser skal foreldrene informeres om barnevernets innhenting av opplysninger. Det vises til at partene skal ha kjennskap til hvem barnevernet innhenter opplysninger fra, og de skal få si sin mening om hvem som kan opplyse saken. Videre skal ikke informasjonsinnhentingen være mer omfattende enn nødvendig.

Vurderingene knyttet til hvem barnevernet innhenter opplysninger fra, eller velger å ikke innhente opplysninger fra, skal gå fram av undersøkelsesrapporten.

I kommunens prosedyre for innhenting av informasjon presiseres det at det ikke skal innhentes mer informasjon enn det som er nødvendig for å ta stilling til om barnet og familien har et hjelpebehov eller ikke.

I samme prosedyre beskrives det at dersom foreldrene ikke samtykker til at barnevernet kan innhente opplysninger, så kan opplysninger innhentes ved pålegg forutsatt at vilkårene i barnevernloven § 6-4 annet ledd er til stede.

Barneverntjenesten har utarbeidet en rekke brevmaler for innhenting av opplysninger - en mal for hver instans som barneverntjenesten jevnlig innhenter opplysninger fra. Brevtittelen i de fleste malene er «Anmodning om opplysninger fra X med hjemmel i barnevernloven § 6-4». Følgene tekst er lagt inn i de fleste malene: «Viser til lov om barneverntjenester § 6-4 om offentlige myndigheters opplysningsplikt, samt forvaltningslovens § 14 som omhandler klageadgangen ved pålegg om å gi opplysninger». Malene er ikke innrettet slik at informanten får vite om foreldrene har samtykket til at barnevernet kan innhente opplysninger eller ikke.

To av foreldrene vi snakket med hadde opplevd at de fikk uklar informasjon om rutiner og rettigheter i forbindelse med at de ga samtykke til at barnevernet kunne innhente opplysninger.

Brevmalene for innhenting av opplysninger inneholder en rekke stikkord/spørsmål til informanten. Informantene blir bedt om å bruke listen som en veiledning, og kommentere eller svare ut de spørsmålene informanten selv finner relevant. Spørsmålene som sendes ut er i all hovedsak de samme som står i brevmalene.

Omfanget av ulike undersøkelsesaktiviteter varier fra sak til sak. I noen av sakene kortes undersøkelsen ned i forhold til aktivitetene barneverntjenesten har satt opp i undersøkelsesplanen. Flere undersøkelser avsluttes uten at barnevernet har mottatt de opplysningene de har bedt om fra andre instanser. I en del av sakene finner vi barnevernets begrunnelse for hvorfor undersøkelsen er avgrenset, i andre saker finner vi ingen slik begrunnelse. Vi har også funnet noen eksempler på at det er innhentet opplysninger fra instanser som fremstår som lite relevante ut fra barneverntjenestens grunnlag for undersøkelsen, f.eks. når barnevernet innhenter opplysninger fra tannlegen i en sak der grunnlaget for undersøkelsen er barnets atferd.

I de 20 sakene vi har gjennomgått har barneverntjenesten kun innhentet opplysninger fra andre instanser basert på samtykke. Barneverntjenesten ber partene om å samtykke til at barnevernet kan innhente opplysninger om barnet og/eller foreldrene ved å signere en samtykkeerklæring. Skjemaet bærer preg av å være utarbeidet for bruk av flere pasient- og brukergrupper, for samtykke til tverrfaglig samarbeid og informasjonsutveksling. Her skal det krysses av for hvilke instanser partene

«samtykker til samarbeid med». Skjemaet har et åpent felt der det kan skrives inn hvilke opplysninger det er aktuelt å innhente eller utveksle. Dette feltet brukes imidlertid i liten grad.

I én av sakene i utvalget fikk ikke barneverntjenesten samtykke til å innhente opplysninger fra begge foreldrene. Det ble derfor ikke innhentet opplysninger i denne saken. I saksutvalget fant vi ingen eksempler på at barneverntjenesten har innhentet opplysninger ved pålegg med hjemmel i barnevernloven § 6-4 annet ledd.

I prosedyre for arbeid med undersøkelser er det presisert at det i tillegg til flere samtaler med barnet også skal gjennomføres hjemmebesøk. Små barn skal observeres i forhold til samspill med omsorgspersonene. Det er ikke nærmere beskrevet i hvilke saker, eller i hvilke situasjoner, barneverntjenesten bør gjennomføre observasjoner av samspillet mellom barnet og foreldrene, eller hvor og hvordan observasjonene bør gjennomføres.

I 9 av sakene foreligger det bekymringsfulle opplysninger i meldingen, eller det kommer frem bekymringsfulle opplysninger underveis i undersøkelsen, som vi ikke finner at barneverntjenesten har undersøkt nærmere. Opplysningene er til eksempel ikke tatt opp med barn og/eller foreldre eller undersøkt ved hjemmebesøk eller -observasjoner, og heller ikke omtalt i oppsummeringen av saken.

Dokumentasjon

Kommunen har en egen prosedyre for barneverntjenestens dokumentasjonskrav. Det vises her til at «all den aktive saksbehandlingen skal dokumenteres via journalnotat, postjournal, rapporter og vedtak». Det poengteres at både samtaler med eksempelvis barn, foreldre eller andre, samt interne drøftinger, skal dokumenteres i form av journalnotater. Videre skal all korrespondanse, samtykkeskjemaer, avtaler og avgjørelser som treffes av barnevernet dokumenteres i postjournal.

Medvirkning er særskilt omtalt i prosedyren. Her presiseres det at barn og foreldres medvirkning, hvordan barnevernet har lagt til rette for deres medvirkning og hvordan barnevernet vurderer barnets og foreldrenes synspunkter skal dokumenteres godt.

Videre presiseres det at barneverntjenesten alltid skal dokumentere egne vurderinger av enkeltsituasjoner, hendelser og informasjon.

Kommunen har også en egen prosedyre for skriving av journalnotater i fagsystemet Familia.

I kommunens prosedyre for arbeid med undersøkelser fremgår det bl.a. at det skal utarbeides en undersøkelsesrapport og et vedtak om tiltak eller henleggelse så snart undersøkelsen er ferdig.

I vedtaksmalen er det satt av plass til å gjengi barnets mening, barnevernets vurdering av barnets mening og barnevernets vurdering av behovet for tiltak. Det er ikke markert i malen at barnevernets vurdering av barnets beste skal gå frem av vedtaket.

Dokumentgjennomgangen har vist at alle undersøkelsene avsluttes med vedtak innen frist, og det skrives samtidig en undersøkelsesrapport. Videre skrives det i regelen fyldige referater fra samtalene med barna, og barnets synspunkter er gjengitt og vurdert i vedtakene.

Det går frem av prosedyren for møter i melding- og undersøkelsesteamet at det avholdes teammøter med barnevernleder hver uke. Videre skal barneverntjenesten sette av tid til interne møter for midtveisevaluering og sluttevaluering i den enkelte undersøkelsessaken. Møtene beskrives som en arena for å drøfte og treffe beslutninger om videre saksgang. Vi finner imidlertid få eksempler på at beslutninger og vurderinger fra disse møtene er dokumentert i den enkelte saken.

De ansatte bekrefter at barnevernets vurderinger og beslutninger fra midtveis- og sluttevalueringen ikke dokumenteres i eget notat. De gir uttrykk for at dette er noe de bør ivareta på en bedre måte. Samtidig forklarer de at vurderingene fra sluttevalueringen ofte blir tatt med i undersøkelsesrapporten.

Videre har vi funnet at viktige interne beslutninger og vurderinger som treffes utenom de faste evalueringstidspunktene, også kan være mangelfullt dokumentert. Et eksempel på slike mangler kan være at det ikke er vurdert og begrunnet hvorfor en samværsforelder ikke ansees som part i saken. Et annet eksempel kan være hvorfor barnevernet unnlater å ta initiativ til hjemmebesøk og hjemmeobservasjoner, til tross for at sakens opplysninger tilsier at det er grunn til betydelig bekymring for barnets omsorgssituasjon.

Kravene til styring og ledelse

Kommunens øverste administrative leder er kommunedirektøren. Barnevernleder har jevnlige møter med kommunalsjef Oppvekst, og kommunedirektøren blir hold jevnlig orientert om utviklingen i barneverntjenesten. I senere tid har barnevernleder ved flere anledninger orientert formannskapet og kommunestyret om status og utvikling i barneverntjenesten. Barnevernleder deltar også på månedlige ledermøter i virksomhet Oppvekst.

Teamet for melding/undersøkelse har ukentlige møter med barnevernleder der de gjennomgår sakene som er under undersøkelse. Ifølge rutinen for teammøtene for melding/undersøkelse skal barnevernleder holde kontroll med at sakene ferdigstilles innen fristen, samtidig som ulike faglige problemstillinger drøftes. Det skal videre gjennomføres midtveis- og sluttevalueringer i hver sak, der teammøtet henholdsvis skal ta stilling til videre saksgang og konkludere undersøkelsene.

Barnevernleder har også saksoppfølging med hver av saksbehandlerne1-2 ganger pr måned, bl.a. for å sikre fremdriften i undersøkelsessakene. Det kommer frem av intervjuene at barnevernleder også gjennomgår og godkjenner undersøkelsesplanene, og at hun i den forbindelse påser at det blir tatt initiativ til samtaler med barnet.

Fra og med 3. kvartal 2019 har ikke Meløy kommune hatt fristoversittelser i sine undersøkelsessaker. Det er heller ikke truffet beslutninger om utvidet undersøkelsestid fra tre til seks måneder ut fra sakens karakter. Alle undersøkelser er dermed konkludert med henleggelse eller tiltak innen fristen på tre måneder.

I årsmeldingen for 2019 (fra mai 2020) er det beskrevet at tjenesten har fått fokus på at fristbrudd ikke er akseptert. Dette på bakgrunn av at tjenesten tidligere hadde omfattende fristbrudd i tillegg til avvik i forhold til andre lovkrav. I barneverntjenestens virksomhetsplan for 2020 er det poengtert at det ikke skal ikke forekomme fristbrudd.

Barneverntjenesten har utarbeidet en rekke prosedyrer som beskriver rutiner og forventninger knyttet til undersøkelsesarbeidet. I tillegg er det utarbeidet en del maler som er tilgjengelige i fagsystemet Familia. Prosedyrer og maler revideres løpende når tjenesten finner det nødvendig.

Ifølge internkontrollen for barneverntjenesten skal de også gjennomgå og revidere rutinene hvert annet år.

Meløy Kommune bruker avvikssystemet i Risk Manager. Tjenesten har ikke tidligere lagt vekt på å melde avvik. Nå har imidlertid alle ansatte fått opplæring i bruk av avvikssystemet. Så langt brukes det likevel ikke aktivt. Barnevernleder forklarer i den forbindelse at barneverntjenesten pr i dag ikke har avvik i forhold til lovkravene de rapportere på. Kommunalsjefen sa i intervju at kommunen generelt ikke melder mange avvik i Risk Manager, og at de ikke er fornøyd med manglende avviksmeldinger.

Barneverntjenesten etterspør tilbakemeldinger fra barn, foreldre og andre. Saksbehandlerne dokumenterer disse tilbakemeldingene internt, utenfor Familia og uten personopplysninger. Tilbakemeldingene deles og drøftes i fagmøtene. Intensjonen er å bruke tilbakemeldingene i forbedringsarbeidet. Barnevernleder ga et eksempel på at en slik tilbakemelding hadde ført til endringer i barneverntjenestens rutiner.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Statsforvalterens inntrykk er at barneverntjenesten i Meløy har vært igjennom en lederstyrt utviklingsprosess de siste par årene, og at dette har gitt gode resultater.

Vi har funnet at barnevernets undersøkelser planlegges, og planlagte aktiviteter nedfelles i en undersøkelsesplan. Undersøkelsesplanen godkjennes av barnevernleder og fungerer på denne måten også som et styringsverktøy. Barneverntjenesten har gjennomgående rask oppstart av nye undersøkelser, og framdriften i arbeidet er god. Alle undersøkelser avsluttes med en undersøkelsesrapport og et vedtak om henleggelse eller tiltak. Meløy kommune har ikke hatt noen fristoversittelser i den aktuelle perioden.

Videre finner vi at undersøkelsene i regelen starter med en samtale med foreldrene. Planen som barneverntjenesten utarbeider og sender til foreldrene etter første samtale, bidrar til forutsigbarhet både for barn og foreldre. I planlegging av undersøkelsene har barneverntjenesten fokus på innhenting av barnas synspunkter. Barneverntjenesten jobber godt med barna i mange av sakene, og det er gjennomgående gode samarbeidsrelasjoner mellom barneverntjenesten og foreldrene.

Undersøkelsesrapportene fremstår som informative, og språket er godt og lett forståelig. Vedtakene oppfyller lovkravene mht. barnas medvirkning i de sakene der barnevernet har snakket med barnet.

Til tross for at barneverntjenesten har fått på plass mange gode rutiner i undersøkelsesarbeidet, har Statsforvalteren konkludert med at barneverntjenesten i Meløy ikke sikrer at alle undersøkelser er tilstrekkelig faglig forsvarlig gjennomført. Vi vil nedenfor gjøre rede for de vurderingene som ligger til grunn for dette.

Tidligere kjennskap til barnet og familien inkluderes ikke i vurderingene av undersøkelsens grunnlag og konklusjon

Gjennomgang av meldinger er strengt tatt ikke å anse som en del av undersøkelsesarbeidet, og er dermed ikke omfattet av dette tilsynet. Samtidig vil kvaliteten på dette arbeidet ha vesentlig betydning for barnevernets vurdering av undersøkelsens retning og omfang. Vi har derfor funnet det riktig å påpeke mangler ved dokumentasjon av gjennomgang av meldinger.

Barneverntjenesten har ikke et entydig bevisst forhold til at undersøkelsen skal planlegges både ut fra meldingens innhold og ut fra barneverntjenestens tidligere kjennskap til familien. Dette inntrykket bekreftes både av prosedyrer og maler, og i intervjuene. Her vektlegges langt på vei meldingens innhold alene.

Vi ser at barneverntjenesten, i sin meldingsgjennomgang, bekrefter tidligere kjennskap til barnet eller familien. Det faktiske grunnlaget for tidligere undersøkelser, tiltak og henleggelser blir imidlertid ikke gjengitt, og barnevernet tar ikke stilling til om denne kjennskapen kan ha relevans for en ny undersøkelse. Det er dermed en risiko for at noen undersøkelser planlegges på for snevert grunnlag.

Videre sikrer ikke malen for undersøkelsesrapporten at tidligere kjennskap til familien skrives inn. Vi finner få eksempler på at tidligere kjennskap til barnet og familien legges til grunn for vurderingene i undersøkelsesrapporten. Det er dermed en risiko for at vurderingene av barns omsorgssituasjon og hjelpebehov ikke blir gjenstand for en helhetlig vurdering ut fra barneverntjenestens samlede kunnskap om saken.

Undersøkelsenes omfang og innhold er ikke alltid tilstrekkelig ut fra opplysningene i saken og/eller sakens alvor

Ut fra innholdet i meldingen, tidligere kjennskap til barnet/familien og foreløpige vurderinger av situasjonen, må barneverntjenesten gjøre seg opp en mening om hva undersøkelsen skal inneholde og hvilket omfang den skal ha i hvert enkelt tilfelle. Undersøkelsen må være grundig nok til å kartlegge relevante faktiske forhold, samtidig som den ikke skal være mer omfattende enn nødvendig

I flere av sakene vi har gjennomgått har ikke undersøkelsen hatt et tilstrekkelig innhold og omfang ut fra sakens grunnlag. Hvilke undersøkelsesaktiviteter det er for lite av, eller som mangler helt, varierer imidlertid fra sak til sak, uten at vi kan se et klart mønster.

I noen saker ser vi at sentrale tema, altså opplysninger som gir grunn til bekymring, ikke er undersøkt nærmere. Her har barneverntjenesten unnlatt å ta initiativ til ulike undersøkelses- aktiviteter som fremstår som relevante og nødvendige ut fra saken. Dette kan handle om mer inngående samtaler med barnet eller foreldrene, hjemmebesøk eller hjemmeobservasjoner. Vi finner i liten grad at disse manglene er begrunnet i sakene.

I 9 av sakene i utvalget fant vi at barnevernets gjennomgang av opplysninger og barnevernets vurderinger med sakens parter er mangelfull. Dette betyr at partenes rett til å gjøre seg kjent med sakens opplysninger og legge frem sine synspunkter ikke er tilstrekkelig ivaretatt.

I 6 av 20 saker ble ikke barna snakket med om barnevernsaken, til tross for at de var gamle nok. Begrunnelsene for dette er ulike. Noen begrunnelser for å ikke snakke med barna framstår som forsvarlige, andre er vi mer usikre på. I to av sakene framstår fraværet av samtaler med barnet som en klar og/eller alvorlig mangel ved undersøkelsen. I den ene av disse to sakene går det heller ikke frem av saken at barnevernet har vurdert behovet for å snakke med barnet. Barnets rett til medvirkning innebærer at barnevernet har en plikt til å gi barnet mulighet til å medvirke. I disse to sakene har ikke barneverntjenesten ivaretatt denne plikten.

I en sak ble ikke samværsforelderen involvert i undersøkelsen til tross for at vedkommende hadde jevnlig samvær med barnet, og at meldingen rettet seg mot vedkommende. Denne avgrensningen er ikke begrunnet. Etter vår vurdering burde samværsforelderen hatt status som part i undersøkelsessaken.

Ut fra de 20 sakene sett under ett er Statsforvalterens vurdering at Meløy kommune ikke sikrer at alle undersøkelsene har et omfang og innhold som står i forhold til sakens alvor. Det er dermed en risiko for at barnevernets vurdering av barnets behov for hjelp fattes på et for tynt eller uriktig grunnlag, slik at barnet ikke får rett hjelp.

Meløy kommune har et svært sterkt fokus på å unngå fristoversittelser, jf. bl.a. Årsmeldingen for 2019 og Virksomhetsplanen for 2020. Slik Statsforvalteren ser det er det viktig at barneverntjenesten er seg bevisst at en fristoversittelse i seg selv ikke nødvendigvis er et uttrykk for et uakseptabelt forløp i en undersøkelse. Noen ganger kan en fristoversittelse være nødvendig for at en bekymringsfull situasjon skal bli forsvarlig undersøkt, enten årsaken skyldes forhold i tjenesten eller forhold ved saken. I situasjoner der barnevernet står overfor valget mellom enten å overholde den lovpålagte undersøkelsesfristen, eller å gjennomføre en tilstrekkelig og forsvarlig undersøkelse, så må det siste hensynet veie tyngst.

Informasjonen barnevernet gir ved innhenting av opplysninger er uklar og tvetydig

Saksgjennomgangen viste at barneverntjenesten ikke skiller mellom informasjonsinnhenting basert på samtykke eller ved pålegg, når de innhenter opplysninger fra andre instanser. Brevmalene som brukes ved innhenting av opplysninger gir ingen tydelig henvisning til grunnlaget for å innhente opplysninger. Tvert imot er informasjonen i brevmalene misvisende og forvirrende, og teksten korrigeres ikke når malene tas i bruk.

Når barneverntjenesten innhenter opplysninger basert på samtykke fra foreldrene bør informanten få tydelig informasjon om at parten(e) har samtykket til at barneverntjenesten kan innhente de aktuelle opplysningene. Ved pålegg om å gi opplysninger må barneverntjenesten være tydelig på at dette er et pålegg med hjemmel i barnevernloven § 6-4 annet ledd eller tredje ledd. I disse tilfellene vil det også være relevant å informere den som mottar pålegget om klageadgang.

Videre bør barneverntjenesten være tydelig på hva tjenesten ønsker opplysninger om, og ikke i så stor grad overlate til informanten å vurdere hvilke opplysninger som er relevante og nødvendige. Spørsmålene i brevet bør heller ikke være for rutinemessige, men stilles på grunnlag av en konkret vurdering i hver enkelt sak.

At barnevernet bruker standardspørsmål og gir feilaktig informasjon til informantene ved innhenting av opplysninger kan ha betydning for barnevernets omdømme, og dermed for samarbeids- instansenes tillit til og samarbeidsvilje overfor barneverntjenesten.

I prosedyren for arbeid med undersøkelser poengteres det at partene bla. skal informeres om sine rettigheter og om innhenting av opplysninger. Denne prosedyren beskriver imidlertid ikke skillet mellom å innhente opplysninger basert på samtykke og informasjonsinnhenting ved pålegg, eller at dette er relevant informasjon for partene. Ut fra den uklare utformingen av malene og en praksis som er egnet til å skape forvirring, er det grunn til å tro at den informasjonen foreldrene har fått om innhenting av opplysninger ikke alltid har vært tilstrekkelig klargjørende.

Barneverntjenestens dokumentasjon av vesentlige beslutninger og vurderinger er mangelfull

Barneverntjenesten i Meløy har i utgangspunktet et bevisst forhold til barneverntjenestens dokumentasjonsplikt. Dette går fram både av tjenestens egen prosedyre som beskriver hva som skal dokumenteres, herunder interne drøftinger og vurderinger, og av intervjuene med de ansatte.

Midtveisevalueringene og sluttevalueringene er gjennomgående ikke dokumentert i egne interne notater. Vi har imidlertid lagt til grunn at sluttevalueringen i hovedsak er dokumentert i undersøkelsesrapporten. Likevel ser vi at vesentlige vurderinger og beslutninger mangler i noen saker, for eksempel begrunnelse for hvorfor undersøkelsen avsluttes før etterspurt informasjon foreligger. Videre finner vi at viktige interne beslutninger og vurderinger som treffes utenom de faste evalueringstidspunktene, i flere tilfeller er mangelfullt dokumentert.

Manglende skriftlighet i barnevernssakene er ikke i tråd med forsvarlighetskravet i barnevernloven, god forvaltningsskikk og alminnelige forvaltningsrettslige prinsipper om forsvarlig saksbehandling. Rettssikkerheten for foreldre og barn svekkes når saksmappen ikke inneholder en skriftlig dokumentasjon av hva barneverntjenesten har besluttet og hvilke vurderinger som er gjort. Videre vil nye saksbehandlere kunne gå glipp av viktig informasjon som de ellers ville kunne bygge videre på som grunnlag for å gi treffsikker hjelp. Dokumentasjon bidrar også til at partene kan ivareta sine rettigheter og fremme sine synspunkter i saken.

5. Statsforvalterens konklusjon

Barneverntjenesten i Meløy sikrer ikke at alle undersøkelser er tilstrekkelig faglig forsvarlig gjennomført ved at:

  • Tidligere kjennskap til barnet og familien inkluderes ikke i vurderingene av undersøkelsens grunnlag og konklusjon.
  • Undersøkelsenes omfang og innhold er ikke alltid tilstrekkelig ut fra opplysningene i saken og/eller sakens alvor.
  • Informasjonen barnevernet gir ved innhenting av opplysninger er uklar og tvetydig.
  • Barneverntjenestens dokumentasjon av vesentlige beslutninger og vurderinger er mangelfull.

Dette er lovbrudd på:
Barnevernloven § 1-4 Krav til forsvarlighet
Barnevernlovens § 4-3 Rett og plikt for barneverntjenesten til å foreta undersøkelser
Barnevernloven § 6-1 Anvendelse av forvaltningsloven, jf. forvaltningsloven § 17
Barnevernloven § 2-1 Om internkontroll, annet ledd

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Statsforvalteren har konkludert med fire lovbrudd på undersøkelsesområdet, jf. del 5. Som et ledd i oppfølgingen ber vi kommunen om å

  • gjøre sin egen vurdering av hvilke forhold som påvirker og bidrar til hvert av lovbruddene.
    Disse vurderingene kan være nyttige for kommunens videre forbedringsarbeid. Vi ber imidlertid ikke om å få vurderingene tilsendt.
  • utarbeide en plan med tiltak for å rette lovbrudd.
  • bekrefte at de ulike tiltakene er iverksatt.
  • gjennomgå og vurdere om tiltakene har virket som planlagt etter at de har vært virksomme en tid.

Kommunene signaliserte allerede i oppsummerende møte 25.11.20 at dere ville gå i gang med forbedringsarbeidet, eller i hvert fall deler av dette, umiddelbart. Vi ber om en plan som omfatter både iverksatte tiltak og tiltak som skal iverksettes framover, og tidspunktene for dette. Videre ber vi om en beskrivelse av kommunens gjennomgang og vurdering etter at de ulike tiltakene har vært virksomme en tid, og en plan for hvordan og når dette skal gjennomføres.

Vi ber om at ovennevnte er oss i hende innen 24.05.21.

Med hilsen

Merete Troli (e.f.)
avdelingsdirektør

Randi Gundersen
underdirektør

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:

Statens helsetilsyn Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 01.09.2020.

Det ble gjennomført samtaler med foreldre og barn i ukene 43-45.

Tilsynet ble gjennomført digitalt 10. - 11.11.2020, og innledet med et kort informasjonsmøte 10.11.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 25.11.2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i etterkant av intervjuene. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Internkontroll for barnverntjenesten i Meløy kommune
    Kommunedirektørens delegasjonsreglement
    Prosedyre: Møter i team melding/undersøkelse
    Rapport til kommunestyret – status i barneverntjenesten, mai 2019
    Oversikt over ansatte i barneverntjenesten
    Stillingsbeskrivelse virksomhetsleder barnevern
    Stillingsbeskrivelse barnevernkonsulent
    Funksjonsbeskrivelse stedfortreder
    Virksomhetsplan for barneverntjenesten 2020
    Beredskapsplan for barneverntjenesten, april 2020
    Årsmelding barneverntjenesten 2019
    Prosedyre for arbeid med undersøkelser
    Prosedyre: Innhenting av informasjon
    Prosedyre for samtale med barn
    Prosedyre: Dokumentasjonskrav
    Prosedyre: Skriving journalnotat
    Prosedyre for akuttsituasjoner
    Prosedyre for barns medvirkning
    Samtykkeerklæring
    Mal: Undersøkelsesplan
    Mal: Undersøkelsesrapport
    Mal: Beslutning om utvidet undersøkelsestid
    Mal: Vedtak
    Maler: Innhenting av opplysninger
    Prosedyre: Dokumentering av tilbakemeldinger fra barn/foreldre
    Sluttevaluering veiledningsteam
    Kartleggingsrapport: «Ilag førr ongan i Meløy»

I tillegg har tilsynslaget gjennomgått saksmappene i de 20 sist avsluttede undersøkelsene, regnet fra dato for varsel om tilsyn.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte etter tilsynet.

Ikke publisert her

9 barn og foreldre ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • Seniorrådgiver Lise Tymi, Statsforvalteren i Nordland, revisjonsleder
  • Seniorrådgiver Gunhild Westergaard, Statsforvalteren i Nordland, revisor
  • Rådgiver Vilde Åmo, Statsforvalteren i Nordland, revisor

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk