Rapport etter tilsyn med kommunens oppfølging av hjemmeboende eldre i Narvik kommune 2025-2026

Sammendrag

Statsforvalteren i Nordland har gjennomført tilsyn med hjemmetjenesten i Narvik kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn iverksatt av Statens helsetilsyn.

Tidsrommet for tilsynsbesøket: 14.10.25 - 16.10.25 med oppsummerende møte 16.10.25.

Statsforvalterens konklusjon:

Vi har ikke avdekket lovbrudd i dette tilsynet.

1. Tilsynets tema og hvordan vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester for perioden 2025- 2026 dreier seg om ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme. Dette tilsynet er en av flere tilsynsaktiviteter som blir gjennomført i løpet av disse to årene, og inngår i den overordnede tilsynssatsningen på helse- og omsorgstjenester til eldre i perioden 2024-2027.

Tema for denne tilsynsaktiviteten er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre blir identifisert, og om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak. Tilsynet er avgrenset til å gjelde hjemmeboende eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i hjemmet.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomheten mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos eldre, og hva som kreves av kommunen for å ivareta dette. For pasienten kan tidlig oppdagelse av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunes styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet.

2. Rettslig grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som et lovlighetstilsyn med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. Vi gir her en generell oversikt over hvilke lov- og forskriftsbestemmelser som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringen av god praksis er nærmere konkretisert i rapportens kapittel 4.1 og 4.2.

2.1 Krav til forsvarlighet

Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, stiller krav til både organisering og til innholdet i tjenester som kommunen tilbyr. Det innholdsmessige kravet går ut på at tjenestene skal være en viss kvalitet og omfang, de skal ytes i tide og være helhetlige og koordinerte.

2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Den delen av forsvarlighetskravet som omhandler krav til organisering, henger tett sammen med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og bruker- og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Forsvarlighetskravet omfatter videre en plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet innebærer det undersøkelser av om kommunen legger til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven § 39. Kravet om å legge til rette for forsvarlige tjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 omfatter også å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Denne delen av forsvarlighetskravet henger sammen med kommunens overordnede ansvar for å systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse￾og omsorgstjenesten tydeliggjør og utdyper innholdet i kravet til styring og kvalitetsforbedring.

2.3 Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten/pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i de ulike valg som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten.

3. Kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester

Kommunens styringssystem for de hjemmebaserte tjenestene skal være tilpasset kommunens/bydelens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og være dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagte krav. I dette kapitlet gir vi en kort presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester. Presentasjonen har ikke til hensikt å gi en full oversikt over alle styringsaktiviteter- og prosesser, men er tilpasset de opplysninger som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Kommunens organisering og ansvarsområder

Narvik kommune har ca. 21635 innbyggere, hvor 2386 innbyggere er over 75 år (kilde: Kommunefakta – SSB). Kommunens innbyggere mottar helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ved UNN, og helse- og omsorgstjenester fra Narvik kommune.

Hjemmetjenesten i Narvik kommune er organisert i 6 soner. Kjøpsvik, Ballangen og Bjerkvik er distrikts-soner, med egen sektorleder for institusjon og distrikt, og hjemme- tjenestene er samorganisert med institusjonstjenesten i egne omsorgsenheter. Enhet Hjemmesykepleie Narvik er inndelt i hjemmetjenestesonene 1, 2 og 3, som har egen sektorleder for hjemmebaserte tjenester. Tilsynet omfatter Narvik hjemmesykepleie sone 1 og 2.

Hver av sonene har 2 avdelingsledere, en personalansvarlig og en fagansvarlig. Hver sone har ca. 22 årsverk. Avdelingslederne rapporterer til enhetsleder, og har ansvar for daglig drift med organisering og prioriteringer av ressurser og oppfølging av ansatte.

Nattpatruljen er organisert i sone 1, tjenestene praktisk bistand i sone 2 og hukommelsesteam/aktivitetssenter for demente i sone 3. Enhetsleder har det overordnede ansvaret for fag, personal og økonomi i sonene 1, 2 og 3.

Enhetsleder er en del av ledergruppen og rapporterer til sektorleder for hjemmebaserte tjenester, som også har det overordnede ansvaret for legetjenesten, helsehuset og helse￾og rehabilitering. Sektorleder rapporterer til kommunalsjef for helse og omsorg, som har det overordnede ledelsesansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene.

Enheten har ingen stillinger for ufaglærte og har god sykepleierdekning. De ansatte i hjemmetjenesten har kompetanse som sykepleier, hjelpepleier og helsefagarbeider.

De har en stabil personalgruppe, men har perioder med høyt fravær og opplever spesielt utfordringer med dekning av helge-stillinger. Enheten bruker i liten grad vikarbyrå.

Kommunen har eget tildelingskontor som kartlegger tjenestebehovet og fatter vedtak om tjenester. Tildelingskontoret har demenskoordinator, som gjennomfører kartlegginger og vurdering av tjenestebehov til demente. Kommunen har 2 kreftkoordinatorer.

Enheten har ansatt fagutviklingssykepleier i 40 % stilling fra september 2025. Fagutviklingssykepleier har blant annet ansvar for organisering og planlegging av fagutviklingstiltak i enheten, kvalitetssikring og innføring av nye rutiner, identifisering av forbedringsområder og opplæring på utvalgte fokusområder i kompetanseplanen. Stillingen er organisert under enhetsleder, og samarbeider med ledergruppen og kvalitetsutvalget.

Enhet Hjemmesykepleie Narvik er organisert etter et primærkontaktsystem, hvor hver pasient har 2 primærkontakter med konkret beskrevet ansvar for oppfølgingen av pasienten og kontakt med pårørende.

Styringssystem

Enheten har utarbeidet et årshjul for planlagte aktiviteter og møter for oppfølging av personell. Øvrig møtestruktur er beskrevet i virksomhetsplanen og HMS-planen.

Den ene sonen har faste sonemøter hver onsdag i lunsjen hvor det drøftes faglige spørsmål. Den andre sonen tar opp faglige spørsmål løpende i felles lunsj og i rapporter. Sykepleiermøter og helsefagarbeidermøter gjennomføres sonevis og etter behov.

Enhetsleder har faste møter hver uke med avdelingslederne, der tema er daglig drift og fokusområder. Det skrives referat fra møtet.

Enhetsleder har også møter med tillitsvalgte, HMS-utvalg og kvalitetsutvalg. Det skrives referat fra møtene. Hver enhet har HMS-utvalg og kvalitetsutvalg, hvor enhetsleder rapporterer til sektorleder som sitter i overordnet kvalitetsutvalg sammen med kommunalsjef.

Sektorleder har møter med enhetsleder hver 14. dag og ukentlige møter med kommunalsjef. Tema er status i tjenesten og satsningsområder.

Enheten har utarbeidet en egen kompetanseplan for 2025-2026 som er basert på kommunens strategiske kompetanseplan.

Kommunen bruker Profil som journalsystem. Journalsystemet er under revidering, og erstattes med nytt system i løpet av 2026. Hjemmetjenesten bruker mobil (LMP) for å lese tiltaksplan, løpende rapport og kvittere for utført tiltak når de er ute hos pasientene i hjemmetjenesten. Endringer i tiltaksplan og sammenstilling/status må gjøres på PC på sonen. Samarbeid med lege og UNN er via elektronisk kommunikasjon (PLO).

Det er etablert ressursgrupper på tvers av sonene innenfor flere fagområder. For tiden har tjenesten ressursgruppe på fagområdene velferdsteknologi, lindring, ernæring, sår, systematisk pasientobservasjon og akuttmedisin. Gruppene består av avdelingsleder og ansatte, og skal oppdatere og gjennomgå rutiner ved behov. Endringer kan være besluttet av kvalitetsutvalget, hvor avdelingsleder deltar. Avdelingslederne har ansvar for å drifte ressursgruppene. Ressursgruppene gjennomfører også internundervisning. Ansatte fra ressursgruppe lindring deltar i kommunal ressursgruppe, som samarbeider med UNN Narvik/Troms og tilhørende kommuner i regi av lindring i Nord.

Kommunen bruker Netpower som kvalitets- og avvikssystem. Her ligger alle prosedyrer, rutiner, planer og dokumenter tilhørende Enhet Hjemmesykepleie Narvik. Det er utarbeidet skriftlige rutiner og prosedyrer for kartlegging, observasjon og oppfølging av pasientene og for dokumentasjon og journalføring. Kommunen har utarbeidet stillingsbeskrivelser for de ulike stillingene og eget opplæringsprogram for nyansatte og vikarer.

I tillegg inneholder styringssystemet blant annet modul for å melde avvik. Pasientavvik meldes i pasientjournal (Profil). Avvik sendes til nærmeste leder/avdelingsleder, som vurderer videre behandling av avviket. Enhetsleder blir orientert og vurderer om det er ting som går igjen og som bør tas inn i kvalitetsutvalget. Kvalitetsutvalget drøfter avvik som krever endring på systemnivå eller endring av rutiner.

4. Presentasjon av faktum og vurdering av funnene

Vurderinger av kommunens praksis bygger på Helsedirektoratets nasjonale faglige råd, «Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand», Helsedirektoratets nasjonale veileder, “Oppfølging av personer med store og sammensatte behov” og relevant fagteori om sykepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvalteren presentere faktum vi har lagt til grunn og hvordan vi har vurdert faktumet opp mot lovkravene som er undersøkt i tilsynet.

I forkant av tilsynet ba vi kommunen om hjelp til å peke ut pasienter i målgruppa for tilsynet og dele ut spørreskjema til disse pasientene. Vi fikk svar på spørreskjema fra 10 pasienter. Vi har gjennomgått journalene til de samme ti pasientene, 5 fra hver sone.

Vi gjennomførte intervju med 16 ansatte og ledere i hjemmetjenesten, noen i hver stillingsgruppe, både vikarer og fast ansatte.

4.1 Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Normering av god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i målepunkter som er vesentlige for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunktene er hver for seg og samlet en angivelse av god praksis, og innebærer at hjemmetjenesten:

• fanger opp nye eller endrede symptomer og tegn som skal føre til handling, også utover det som er beskrevet i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidler observasjoner på en måte som gjør det mulig å følge med på utvikling over tid
• bygger observasjoner på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
• følger med på om behandlingstiltak har ønsket effekt
• regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Kommunens praksis med å følge med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Rapporter gjennomføres ved hvert vaktskift. Det er en stille rapport, hvor ansatte har hver sin telefon (LMP) og leser seg opp på pasientene på arbeidslisten, sammenfatning, tiltak og prosedyrer. Generelle beskjeder om oppgaver ut over pasientjournal, er skrevet i en beskjedbok. Avdelingsleder deltar i rapporten, lager og fordeler arbeidslister, oppdaterer status i pasientjournal, fordeler primærkontaktansvar og ansvarsvakt. Ved fravær av avdelingsleder, delegeres dette ansvaret til ansvarsvakt. Faggruppene, for eksempel sykepleiergruppa, informeres også via e-post om opplysninger og endringer knyttet til faglige ansvarsområder.

Arbeidslistene fordeles til de ansatte ut fra primærkontaktansvar. De ansatte på dagtid har faste arbeidsruter/lister over en periode, ca. ½ år.

De ansatte opplyste at de opplevde å ha tilstrekkelig informasjon om pasientene og tilgang til nødvendig utstyr.

Hjelpebehovet hos nye pasienter er kartlagt av Tildelingskontoret. Opplysningene i vedtaket overføres av avdelingsleder til en sammenfatning i journal, og tiltak opprettes i første omgang ut fra innholdet i vedtaket. Primærkontakt oppdaterer tiltak i tråd med rutine for mottak av ny pasient, hvor samhandling med pasienten inngår.

Nattevaktene ivaretar alle sonene i enheten, og kveldsvakt rapporterer også muntlig til nattevakt om endringer. Det enkelte helsepersonellet, og i hovedsak primærkontakt, har ansvar for å oppdatere sammenfatning og tiltaksplan fortløpende for pasientene på sin liste. Av intervjuene fremgår det at alle ansatte er kjent med rapportrutinene og ansvaret for journaloppdatering. Lederne har tett oppfølging av journalene.

For å fange opp forverring i pasientens helsetilstand, har sonene rutiner for bruk av kartleggingsverktøy som NEWS, ernæringskartlegging (MNA), IPLOS og ADL. Kartleggingene blir gjennomført rutinemessig og på indikasjon på forverring. Resultatene er dokumenter i journal, og endringer fremgår av sammenfatning og tiltak.

Enheten har rutiner for å bruke ISBAR, for strukturert informasjonsutveksling med for eksempel fastlege og UNN. Alle ansatte har tilgang til PLO. Meldingene blir gjennomgått av ansvarsvakt og kopiert inn i journal. Vi finner det dokumentert at primærkontakt/helsepersonellet bistår pasienten med å følge opp kontakt med fastlege/spesialisthelsetjenesten ved behov.

Kommunalsjef opplyser om at kommunen har et samarbeidsprosjekt med UNN om kartlegging av skrøpelighet hos eldre over 65 år («Clinical Frailty-Scale»/CFS).

Av journalgjennomgangen finner vi at alle pasientene har fått tildelt primærkontakter. Sonene har sykepleierkompetanse på hver vakt og alle pasientene har sykepleier som en av primærkontaktene. Primærkontakt nr. 2 kan være hjelpepleier/helsefagarbeider. I intervjuene opplyser alle ansatte at de er kjent med ansvaret og oppgavene til primærkontakten.

Det foreligger sammenfatninger i journal hos alle. Dette er en statusbeskrivelse av pasientens boforhold, sosiale forhold, kognitiv og fysisk funksjon, samlet hjelpebehov og omfang, andre tjenester og annen relevant informasjon. Denne er i 9 av 10 journaler oppdatert ved endring/behov og ved overganger mellom tjenestenivå (inn- og utskrivelser), hvor aktuelle endringer er datert og endring i tiltak beskrevet.

Tiltakene er datert og oppdatert i tråd med endringene. Bakgrunnen og formålet med tiltaket kommer ikke alltid tydelig frem under selve tiltaket. Under tiltaket er det en prosedyre over hva pasienten skal få hjelp til. Det rapporteres på hvert tiltak. Årsak til endring av tiltak er beskrevet i ny sammenfatning.

Primærkontaktene har ansvar for IPLOS-kartlegging. Det går frem av alle journalene at den gjennomføres regelmessig og ved endringer.

Sonene gjennomfører ikke egen fallkartlegging. Ved indikasjon på risiko for fall, henvises pasienten til Hverdagsrehabilitering og/eller fysio- og ergoterapitjenesten, som gjennomfører ADL-kartlegging (Barthel), funksjonskartlegging av mobilitet og fallrisiko (SPPB – short physical perfomance battery). Dette finner vi dokumentert i 9 av 10 journaler. Det tas også kontakt med fastlege for vurdering av årsaksforhold. Primærkontakten har ansvar for henvisning.

Helsepersonellet gjennomfører fallforebyggende tilrettelegging i hjemmet og økte tiltak i samarbeid med pasient og pårørende. Kommunen har i 2025 hatt økt fokus på velferdsteknologi, og har installert fallalarmer hos pasienter hvor det er vurdert behov for varsling. Av journalgjennomgangen finner vi henvisninger og iverksatte tiltak for aktuelle pasienter dokumentert.

Ved indikasjon på kognitiv svekkelse, henvises pasienten til fastlege og eventuelt hukommelsesteam og demenskoordinator. Tjenesten tar NEWS og undersøker indikasjon på infeksjon.

Oppfølging av hud/sår er dokumentert med journalnotat og bilder, og disse fremvises også for lege for vurdering.

Vi finner at all kartlegging er journalført. Hjemmetjenesten har tilgang til rapportene og oppdaterer status og tiltak. Ved behov for økte tjenester, sendes endringsskjema til Tildelingskontoret.

Legemiddelgjennomgang er dokumentert i journaler hvor det er aktuelt, samt opplysninger om medisinene administreres av pasienten selv, pårørende eller hjemmetjenesten.

Alle journalene har dokumentere tiltak for oppfølging av ernæring og vekt, og det er dokumentert ernæringskartlegging (MNA) i 9 av 10 journaler. Det fremgår av journal at tiltakene er iverksatt i samråd med pasientene. Evaluering og ny ernæringsscreening er planlagt ut fra vurdering av risiko. Dette noteres i beskjedbok eller direkte inn i arbeidslisten på aktuell dato.

I alle journalene er det opplyst om nærmeste pårørende, og det er dokumentert samtaler og kartlegging i samarbeid med pårørende der det er aktuelt.

I Profil er det mulig å registrere vurdering av samtykkekompetansen på brukerkortet. Dette benyttes ikke. Sonene har ikke egen rutine for vurdering og registering av samtykkekompetansen, men opplyser at de ved mistanke oftest henviser pasienten til fastlegen for vurdering. Det fremgår av journalene at pasienten og pårørende involveres i vurderinger av hjelpebehov og endringer. Ved henvisninger og utfylling av skjema krysses det av for om pasienten har samtykket (informert samtykke).

Kommunens avvikssystem er kjent av alle som ble intervjuet. De er også kjent med enhetens rutiner og prosedyrer og hvor de kan finne dem. Avdelingsleder følger opp at ansatte følger planer for opplæring og kompetanseheving, ved eksempelvis bekreftelse på gjennomført e-læringskurs og deltakelse i internopplæring.

Statsforvalterens vurdering

Så langt vi kan se, blir både akutt forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos pasientene, samt endringer som skjer over tid, identifisert og fanget opp. Pasientens helsetilstand og funksjonsnivå blir jevnlig vurdert og gjennomgående utført på en systematisk måte.

Enheten har et godt innarbeidet primærkontaktsystem, som sikrer løpende oppdatering av pasientens hjelpebehov, samt kontakt og samarbeid med pårørende.

Enheten har utarbeidet skriftlige rutiner og bruker anerkjent verktøy/sjekklister for arbeidet med identifisering av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos pasientene. På områder hvor tjenesten ikke har egne rutiner for kartlegging av risiko, som fallkartlegging, finner vi at risiko for fall blir identifisert av hjemmetjenesten, og blir ivaretatt gjennom rutiner for samhandling med andre deler av tjenesten.

Enheten har rutiner for å sikre opplæring og nødvendig fagkompetanse, ansvar og arbeidsoppgaver er fordelt, og alle ansatte er kjent med rutiner og ansvarsområder. Ledelsen følger med på at endringer i helsetilstand og funksjonsnivå dokumenteres, rapporteres og følges opp.

Vi vurderer at kommunens organisering og praksis sikrer forsvarlighet i tjenesten, og finner ikke at det er stor risiko for svikt.

4.2 Om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak

Normering av god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i at pasienter skal få rett hjelp til rett tid. Hvilke tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten vil avhenge av hvor akutt situasjonen er, og hva forverringen består i.

Statsforvalteren har tatt utgangspunkt i følgende målepunkter, som hver for seg og samlet, gir en angivelse av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, innebærer at hjemmetjenesten:

• følger opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få en klarere forståelse av forverringen
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkelser og målinger ved behov
• endrer tiltakene i helsehjelpen ved behov
• kontakter andre instanser for vurdering av tiltak, bistand eller faglig veiledning når dette er nødvendig
• kontakter fastlege eller andre instanser for å vurdere behov for endret behandling eller omsorgsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Ved indikasjon eller mistanke om forverring, er det den ansatte, primærkontakt eller vikar, som har ansvar for kartlegging av situasjonen og iverksette nødvendige tiltak. Tjenesten har verktøy og rutiner for kartlegging. Observasjoner og endringer i pasientens tilstand blir ved behov, også drøftet med andre, for eksempel ansvarsvakt, fastlege eller legevakt. I tilfeller hvor det er behov for observasjon av forverringen før konkret tiltak iverksettes, settes det inn økte tilsyn for observasjon hos pasienten. Endringer og tiltak journalføres av primærkontakt eller ansvarsvakt. Avdelingslederne påser daglig at endringer i journal følges opp.

Behov for endringer i tjenestetilbudet sendes som endringsmelding til Tildelingskontoret, som vurderer endring av vedtak eller tjenestetilbud. Tjenesten har rutiner for overføring av opplysninger mellom tjenestenivå.

Enheten, i hovedsak primærkontakt, henviser pasienten rutinemessig til kartlegging og oppfølging fra andre samarbeidende tjenester. Tjenestene har lav terskel for å henvise og ta kontakt. Det er dokumentert forebyggende tiltak for å forhindre negativ utvikling, bl.a. fallforebyggende trening. Vurderinger fra samarbeidende tjenester journalføres og følges rutinemessig opp av hjemmetjenesten med oppdatering av tiltak. Gjennomgangen av journalene bekreftet disse opplysningene.

Alle pasientene som ble spurt har svart at forverring i helsetilstanden ble registrert av hjemmetjenesten i løpet av 24 timer. I 7 av 10 tilfeller var det hjemmetjenesten som oppdaget forverringen, i 2 tilfeller var det pårørende og i et tilfelle pasienten selv. Helsehjelpen ble endret i 7 av 10 tilfeller, 2 hadde krysset nei og en hadde skrevet «ikke behov».

Av journalgjennomgangen fant vi at alle pasientene ble fulgt opp med endring av tiltak etter forverring av helsetilstand.

Statsforvalterens vurdering

Vi vurderer at pasientene følges opp med nødvendige tiltak ved forverring i helsetilstand og funksjonsnivå.

Enheten har tydelige rutiner for ansvarsfordeling og oppfølging av den enkelte pasienten. De ansatte har nødvendig kompetanse, er kjent med sine oppgaver og ansvarsområder, og primærkontaktsystemet vurderes å være sentralt for å sikre systematisk oppfølging. Det 2- delte ansvaret som primærkontakter, reduserer risikoen for svikt i oppfølgingen ved fravær.

Observasjoner og tiltak dokumenteres, evalueres og endres ved behov. Dette følges systematisk opp av ledelsen.

Vi vurderer at tjenesten har mangelfull felles forståelse av reglene om vurdering av samtykkekompetanse. Dette kan føre til mangler i tjenestetilbudet til pasienter som motsetter seg helsehjelp. Vi finner imidlertid at primærkontaktsystemet sikrer at pasienten henvises til fastlege eller demenskoordinator ved indikasjon på kognitiv endring, som da kartlegger og iverksetter oppfølging.

Ansatte opplever god samhandling med pasient og pårørende, og pasientene opplyser gjennomgående om tilfredshet med tjenesten, at de opplever involvering og vet hvem de skal kontakte i tjenesten. Vi finner det godt dokumentert i journalene at pasient og pårørende medvirker i valg av tjenester.

Kommunen følger Helsedirektoratets nasjonale faglige råd med kartlegging av flere risikoområder. Fallkartlegging følges systematisk opp i samarbeid med andre deler av tjenesten ved indikasjon på risiko.

De etablerte styringssystemene sikrer at ledernivåene er informert om status for tjenesteområdet og behov for organisatoriske og driftsmessige endringer.

Vår samlede vurdering er at kommunens praksis for iverksetting av tiltak er i tråd med kravene til forsvarlighet i hol. § 4-1.

5. Konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd.

Med hilsen

Beate Iren Johansen (e.f.)
underdirektør

Rigmor Thuv Tjønndal
seniorrådgiver

 

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk