Rapport etter tilsyn med kommunens oppfølging av hjemmeboende eldre - Steigen kommune 2025

Sammendrag

Statsforvalteren i Nordland har gjennomført tilsyn med hjemmetjenesten i Steigen kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn iverksatt av Statens helsetilsyn. Tidsrommet for tilsynsbesøket: 11.06.25-13.06.25 med oppsummerende møte 13.06.25.

Statsforvalterens konklusjon:

Tilsynet avdekker manglende systematikk og uklare ansvarsforhold i hjemmetjenesten. Selv om det foreligger rutiner for kartlegging av pasienters behov, benyttes ikke resultatene systematisk i planlegging, evaluering og oppfølging av tiltak.

Når ansvarsforhold er uklare, og det ikke finnes felles rutiner eller faste møtepunkter for evaluering, kan dette føre til at forverring i pasientens helsetilstand eller funksjonsnivå ikke fanges opp i tide, med risiko for at pasienten ikke får nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Samlet sett innebærer dette en svikt i tjenestene og et brudd på kravene til faglig forsvarlighet og systematisk styring etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

1.0 Tilsynets tema og hvordan vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester for perioden 2025-2026 dreier seg om ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme. Dette tilsynet er en av flere tilsynsaktiviteter som blir gjennomført i løpet av disse to årene, og inngår i den overordnede tilsynssatsningen på helse- og omsorgstjenester til eldre i perioden 2024-2027.

Tema for denne tilsynsaktiviteten er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre blir identifisert, og om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak. Tilsynet er avgrenset til å gjelde hjemmeboende eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i hjemmet.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomheten mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos eldre, og hva som kreves av kommunen for å ivareta dette. For pasienten kan tidlig oppdagelse av forverring bety høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunes styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet.

2.0 Rettslig grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som et lovlighetstilsyn med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. Vi gir her en generell oversikt over hvilke lov- og forskriftsbestemmelser som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringen av god praksis er nærmere konkretisert i rapportens kapittel 4-1 og 4.2.

2.1 Krav til forsvarlighet

Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, stiller krav til både organisering og til innholdet i tjenester som kommunen tilbyr. Det innholdsmessige kravet går ut på at tjenestene skal være en viss kvalitet og omfang, de skal ytes i tide og være helhetlige og koordinerte.

2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Den delen av forsvarlighetskravet som omhandler krav til organisering, henger tett sammen med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og bruker- og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Forsvarlighetskravet omfatter videre en plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet innebærer det undersøkelser av om kommunen legger til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlige tjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 omfatter også å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Denne delen av forsvarlighetskravet henger sammen med kommunens overordnede ansvar for å systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten tydeliggjør og utdyper innholdet i kravet til styring og kvalitetsforbedring.

2.3 Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten/pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i ide ulike valg som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten.

3.0 Kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester

Kommunens styringssystem for de hjemmebaserte tjenestene skal være tilpasset kommunens/bydelens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og være dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagte krav.

I dette kapitlet gir vi en kort presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester. Presentasjonen har ikke til hensikt å gi en full oversikt over alle styringsaktiviteter- og prosesser, men er tilpasset de opplysninger som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Kommunens organisering og ansvarsområder

Steigen kommune har ca. 2675 innbyggere, hvor 338 innbyggere er over 75 år (kilde: Kommunefakta – SSB). Kommunen består av fastland og øyer med bruer og båtforbindelser. Kommunesenteret ligger i Leinesfjord. Her ligger også Steigentunet, som er kommunens helse- og omsorgssenter og base for hjemmetjenestene. Steigentunet har 20 omsorgsboliger som også hører til hjemmetjenesten. 12 av boligene var i bruk på tidspunktet for tilsynet. I tillegg er hjemmetjenesten organisert i 3 områder, Nord-Steigen, Midt-Steigen og Sør-Steigen. Tilsynet omfatter alle 4 områdene. De ansatte i hjemmetjenesten har kompetanse som sykepleier, helsefagarbeider eller assistent. Noen jobber bare inne i omsorgsboligene, noen kun i hjemmetjenesten/utegruppa og noen begge steder.

Hjemmetjenestene ble omorganisert i 2024. Tidligere var omsorgsboligene i Steigentunet døgnbemannet, men bemannes nå av hjemmetjenesten. Dersom personal på natt drar ut, overtar annen nattevakt på bygget ansvaret for omsorgsboligene. Turnusene er slått sammen for omsorgsboligene, utegruppa og praktisk bistand.

Avdelingsleder for hjemmetjenesten tiltrådte stillingen i mai 2025, er en del av ledergruppen og rapporterer til virksomhetsleder. Virksomhetsleder for hjemmetjenesteområdet har ansvar for miljøtjenesten, hjemmetjenesten/utegruppa, omsorgsboliger, hukommelsesteamet og dagsenter. Virksomhetsleder rapporterer til kommunalleder for helse- og omsorg, som har det overordnede ledelsesansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene.

Kommunen har eget tildelingskontor som kartlegger tjenestebehovet og fatter vedtak om tjenester. Tildelingskontoret samarbeider med hukommelsesteamet, hjemmetjenesten og syn- og hørselskontakt ved kartlegging.

Kommunen har ansatt fagutviklingssykepleier, som blant annet har ansvar for innføring av nye rutiner, planlegge opplæring på utvalgte fokusområder, styring av tilganger i fagsystemet Profil og opplæring i journalføring.

Sykepleierkompetansen ble i 2021 organisert i et eget sykepleierteam. Teamet er en egen tjeneste med 12 årsverk, som skal ivareta sykehjemmet og hjemmetjenesten. Kommunen er i prosess for å se på om det er behov for avdelingsleder for sykepleierteamet. Målet er å frigjøre 60% stilling fra høsten 2025, som kan ha helhetlig ledelse i teamet.

Teamet er for tiden organisert under sykehjemmet, og personalansvaret følges opp av virksomhetsleder for institusjonsområdet. Det foreligger ikke mandat eller prosedyre for sykepleierteamet. Formålet med teamet er blant annet bedre ressursutnytting, samt at det skal være lettere å rekruttere sykepleiere grunnet definert ansvarsområde. Enkelte oppgaver som tidligere ble utført av helsefagarbeidere, skal nå ivaretas av sykepleierteamet. Teamet skal etter planen bemannes med tre sykepleiere på dagvakt på ukedagene. En har hovedansvar ute, en er inne, og en er der hvor behovet er størst. Sykepleierne som jobber i hjemmetjenesten, er tilknyttet hver sitt områdeteam ute i tjenesten. Det er utarbeidet en liste over oppgaver områdesykepleier trenger å ha oversikt over.

Områdeteamene fungerer som primærteam i utegruppa, mens pasientene inne i omsorgsboligene har primærkontakt og sekundærkontakt.

Kommunen har en ansatt i 20 % stilling i hukommelsesteamet og en ansatt i 20% stilling som syns- og hørselskontakt.

Styringssystem og møtestruktur

Virksomhetslederne har faste ledermøter med avdelingslederne og fagutviklingssykepleier hver onsdag, hvor saker knyttet til drift drøftes. Det skrives ikke referat fra disse møtene.

Hver tirsdag gjennomføres samhandlingsvisitt/tildelingsmøter, hvor saker knyttet til pasient/bruker på KAD, korttidsopphold og sykehus drøftes, samt søknader fra hjemmeboende om institusjonsopphold og høyere omsorgsnivå. Resultater av drøftingene dokumenteres i fagsystemet Profil.

Annenhver torsdag er det administrasjonsmøte/stabsmøte med kommunalsjef og HR, hvor saker om ansettelser, avvik, varsling ol. er tema.

Driftsrapport er et nytt daglig møte på ukedager med avdelingsleder, fagutviklingssykepleier og sykepleierteam, hvor de planlegger uka og fordeling av sykepleiere.

Det er tett samarbeid mellom avdelingslederne. De har ikke faste møter, men det settes opp møter ved behov. Det gjennomføres personalmøter hvor bla meldte avvik tas opp. I disse møtene kan også saker knyttet til pasienter være tema. Det skrives referat fra møtene.

Rapporter gjennomføres ved hvert vaktskift. Morgenrapporten foregår fra 07.30 og avdelingsleder, sykepleier og hjemmehjelp deltar fra 08.00. Arbeidslister lages av fast helsefagarbeider.

Helsefagarbeiderne og assistentene i utegruppene fordeles etter hvilken primærgruppe de tilhører. Sykepleier har oppdrag ute i hjemmetjenesten ut fra behov for sykepleiekompetanse.

En av de ansatte i hjemmetjenesten har et særskilt ansvar for tiltaksplan og har en beskjedbok som ligger tilgjengelig for de ansatte på vaktrommet. I beskjedboken kan det formidles behov for endring i tiltaksplanen. I tillegg til beskjedbok, kan det gis beskjed via e-post eller huskelapp i Profil.

Huskelappene kommer ikke opp på PADene og må derfor skrives ut til de som skal på jobb ute i hjemmetjenesten.

Styrende dokumenter

Statsforvalteren har fått tilsendt Steigen kommunens organisasjonskart, plan for gjennomføring av kurs i trygg akuttmedisin for ansatte, rutine for samhandlingsvisitt, beskrivelse av områdeinndelingen av helse- og omsorgstjenesten, samt bekrivelse og plan for kompetanseheving knyttet til utvalgte fokusområder. Fokusområdene er utarbeidet med utgangspunkt i medarbeidersamtaler, og er satt opp etter tjenestens vurdering av områder det er behov for forbedring og oppdatering.

Stillingsbeskrivelser for de ulike faggruppene er ikke utarbeidet.

Hjemmetjenesten har tilgang på rutiner gjennom portalen Digipro helse. Vi ba om å få en oversikt over hvilke rutiner hjemmetjenesten aktivt bruker, og mottok da utskrift av skjema fra Digipro for følgende områder: opplæring av nyansatt, opplæring i legemiddelhåndtering, sjekkliste og prosedyre for primærkontakt, individuell kartlegging ved ernæringsmessig risiko og risikovurdering for underernæring, prosedyre for journalføring, kartlegging av funksjonsnivå, forebygging av fall, prosedyre for oppdatering av tiltaksplan i Profil.

Kommunen bruker Profil som journalsystem. Hjemmetjenesten bruker PAD/LMP for å lese tiltaksplan, løpende rapport og kvittere for utført tiltak når de er ute hos pasientene i hjemmetjenesten. Endringer i tiltaksplan og rapportering må gjøres på PC på basen.

Kommunen bruker Compilo som avvikssystem. Avvik sendes til nærmeste leder, som fordeler videre til den som skal behandle avviket. Behandling av avvik blir foretatt av både ledere og fagutviklingssykepleier. Det fremkommer også at de som jobber ute i hjemmetjenesten ikke har mulighet til å melde legemiddelavvik og at dette må registreres under et annet område. Avvikene kan bli tatt opp i personalmøter eller direkte med den som har meldt avviket. Virksomhetsleder har egne møter med lederne hvor det diskuteres om det er spesielle typer avvik som går igjen.

4.0 Presentasjon av faktum og vurdering av funnene

Vurderinger av kommunens praksis bygger på Helsedirektoratets nasjonale faglige råd, «Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand», Helsedirektoratet nasjonale veileder, “Oppfølging av personer med store og sammensatte behov” og relevant fagteori om sykepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvalteren presentere faktum vi har lagt til grunn og hvordan vi har vurdert faktumet opp mot lovkravene som er undersøkt i tilsynet. Hvert område presenteres hver for seg med vurdering.

• Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå Normering av god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i målepunkter som er vesentlige for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunktene er hver for seg og samlet en angivelse av god praksis, og innebærer at hjemmetjenesten:
• fanger opp nye eller endrede symptomer og tegn som skal føre til handling, også utover det som er beskrevet i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidler observasjoner på en måte som gjør det mulig å følge med på utvikling over tid
• bygger observasjoner på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
• følger med på om behandlingstiltak har ønsket effekt regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Kommunens praksis med å følge med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

I forkant av tilsynet ba vi om å få tilsendt 10 journaler på pasienter over 75 år der det hadde vært en forverring i helsetilstanden siste halvår. Vi har gjennomgått 10 fullstendige pasientjournaler, 2 fra omsorgsboligene og 8 fra utegruppa.

Vi gjennomførte intervju med 12 ansatte og ledere i hjemmetjenesten, noen i hver stillingsgruppe. I forkant av tilsynet ba vi hjemmetjenesten om å dele ut et spørreskjema til pasientene i hjemmetjenesten. Vi fikk svar fra 25 pasienter.

Sykepleierteamet har vært preget av vakanser og fravær, som har ført til at teamet ikke har fungert etter intensjonen. Det er vurdert nødvendig å sikre sykepleierkompetansen inne i sykehjemmet, som medfører at det oftest er hjemmetjenesten og områdeteamene i utegruppene som blir berørt ved mangel på sykepleier. Sykepleierne som er på vakt i sykehjemmet, har da også vakt i hjemmetjenesten.

Det fremgår gjennom samtaler med ansatte og ledere at det er uklare ansvarsforhold i sykepleierteamet. Løpende observasjoner av pasientenes helsetilstand ute i hjemmetjenesten, blir i liten grad foretatt av sykepleiere.

Alle pasientene i hjemmetjenesten har tiltaksplaner, men det er variasjon i hvor beskrivende disse er. For pasientene i omsorgsboligen ligger ansvaret for å holde tiltaksplanen oppdatert og registrering av IPLOS- data til primærkontakten, og for øvrige pasienter i hjemmetjenesten ligger ansvaret til primærteamet. Det opplyses at det er utfordrende å holde tiltaksplaner oppdatert og det er ingen arenaer der de ansatte i områdeteamet kan diskutere pasientene, ingen faste møtepunkter mellom områdeteamet og sykepleierteamet eller internt i områdeteamene. For å få gjort endringer i pasientens tiltaksplan, må de ansatte i hjemmetjenesten benytte datamaskin stasjonert på Steigentunet. Det lar seg ikke gjøre å endre pasientens tiltaksplan på PAD/LMP som benyttes ute i tjenesten. Dette, samt mangel på avsatt tid og faste møtepunkter for teamet, medvirker til at tiltaksplanen ikke blir oppdatert i tilstrekkelig grad.

Journalsystemet er utformet slik at assistenter og helsefagarbeidere ikke har tilgang til innboks for PLO- meldinger. Det ligger til sykepleiers ansvarsområde å gjennomgå og besvare PLO- meldinger gjennom vakta. PLO- meldinger skrives ut av sykepleier og gis til den ansatte som skal ut til pasienten, eller kopieres direkte inn i pasientens journal. PLO- meldinger fører ikke konsekvent til endring i tiltaksplan selv om det kan fremkomme nye opplysninger i samhandling med eksempelvis legetjenesten.

Ved journalgjennomgang fant vi at IPLOS-registrering, ernæringskartlegging og fallkartlegging blir gjennomført rutinemessig og ved indikasjon. I åtte av ti journaler var pasientens brukerstatus oppdatert.

Videre fant vi at aktive tiltak ikke evalueres, men at nye tiltak opprettes uten at det går frem hva bakgrunnen for opprettelse av nye tiltak er. Gjennom intervjuene ble vi gjort kjent med at nye tiltak ofte var et resultat av muntlige diskusjoner i miljøet, som ikke ble nedfelt i journal. Evaluering av om iverksatte tiltak hadde forventet effekt, er ikke dokumentert. Gamle tiltak blir ikke avsluttet og bidrar til å gjøre tiltaksplanen uoversiktlig. Hos eksempelvis en pasient, der det var journalført endringer i kognitiv funksjon i løpende journal, kunne vi ikke finne at det var opprettet tiltak eller evalueringspunkt for å følge med på endringen. I en annen journal fant vi at det ble gjennomført regelmessige målinger der resultatene over tid indikerte en forverring i pasientens helsetilstand. Det forelå imidlertid ikke dokumentasjon som viste at det ble foretatt en faglig vurdering av hensikten med å videreføre målingene, til tross for at tiltaket ikke syntes å ha ønsket effekt. Manglende evaluering og korrigering av iverksatte tiltak, medførte at tiltaket ble videreført uten nødvendig tilpasning til pasientens endrede behov og helsetilstand.

Når det meldes behov for tjenester til en ny pasient, drar saksbehandler på hjemmebesøk og kartlegger pasienten i forbindelse med tildeling av tjenester. Det benyttes da et omfattende kartleggingsskjema fra Digipro helse. Saksbehandler overfører innhentet informasjon til journalsystemet Profil.

Det er uklart i hvor stor grad hjemmetjenesten gjør en egen faglig vurdering eller kartlegging for utarbeidelse av tiltaksplaner, eller om tiltaksplanene baseres på vedtaket. Det fremgikk av informasjonen vi fikk, at det ikke er praksis for å involvere pasient eller pårørende i utarbeidelsen av tiltaksplaner, selv om det fremgår av virksomhetens rutiner at det ligger til primærkontaktens oppgaver (Digipro), å gjennomføre førstegangssamtale og oppfølgingssamtale en til to ganger i året.

I forkant av tilsynet mottok vi en oversikt over ansvarlige for de tre hjemmetjenesteområdene, som også beskrev hva sykepleier måtte ha oversikt over. Eksempler på områder sykepleier skal ha oversikt over er IPLOS, ernæringskartlegging, fallkartlegging mv. Det er likevel ikke definert at det ligger til sykepleiers ansvar å følge opp at det blir gjennomført. Vi mottok ingen stillingsbeskrivelser for de ulike faggruppene i hjemmetjenesten, eller andre dokumenter som viser ansvarsfordelingen.

Det gjennomføres personalmøter med en viss regelmessighet i virksomheten og det skrives referat fra møtene som tilgjengeliggjøres for de ansatte. Møtene kan utgå dersom det er få som deltar.

Statsforvalterens vurdering

Det er etablert rutiner for kartlegging av både ernæringsstatus og fallrisiko, og dette gjennomføres ved indikasjon og som en del av standard praksis. Det er likevel utydelig hvordan resultatene av kartleggingen brukes i det videre arbeidet rundt pasienten, særlig knyttet til evaluering av tiltak og tiltakets effekt, samt systematisk oppfølging over tid.

Vi finner at nye tiltak opprettes uten dokumentert begrunnelse, og gamle tiltak avsluttes ikke. Det fremkommer at muntlig informasjonsoverføring om pasientenes helsesituasjon kan danne grunnlag for opprettelse eller endring i tiltak. Endringer i funksjon, som kognitiv svikt, følges ikke nødvendigvis opp med tiltak eller evaluering. Manglende målsetning, evaluering og korrigering av tiltak, kan medføre at tiltaket ikke samsvarer med pasientens behov, og kan også føre til at ineffektive eller unødvendige tiltak videreføres.

Ut over samhandlingsvisitt og daglige rapporter, er det ingen arenaer for tverrfaglig drøfting og evaluering av tjenesten til pasientene, eksempelvis brukermøter i områdeteamene. Når det ikke er et system for å holde informasjon om pasienten oppdatert, vil det være en risiko for at tiltakene ikke bygger på riktig og oppdatert informasjon om brukerens helsetilstand og funksjonsnivå.

Det er uklart hvilken funksjon sykepleierteamet skal ha og hvordan sykepleiernes kompetanse skal benyttes. Sykepleierne foretar i liten grad løpende observasjoner av pasientene i hjemmetjenesten. Når sykepleierkompetansen ikke benyttes jevnlig ute hos pasienten, er det utfordrende for sykepleierne å følge med på endringer. På grunn av ressurssituasjonen i tjenesten og mangel på rutiner for evaluering, påhviler det den enkelte ansatte ute i tjenesten et stort faglig ansvar for å følge opp pasientens helsesituasjon.

4.2 Om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Normering av god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i at pasienter skal få rett hjelp til rett tid. Hvilke tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten vil avhenge av hvor akutt situasjonen er, og hva forverringen består i.

Statsforvalteren har tatt utgangspunkt i følgende målepunkter, som hver for seg og samlet, gir en angivelse av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, innebærer at hjemmetjenesten:

• følger opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få en klarere forståelse av forverringen
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkelser og målinger ved behov
• endrer tiltakene i helsehjelpen ved behov
• kontakter andre instanser for vurdering av tiltak, bistand eller faglig veiledning når dette er påkrevd
• kontakter fastlege eller andre instanser for å vurdere behov for endret behandling eller omsorgsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Ved endring i pasientens helsetilstand ut over 14 dager, er rutinen at hjemmetjenesten skal melde behovet for endring av vedtak til saksbehandler på Tildelingskontoret, gjennom Profil, e-post eller direkte kontakt.

Det er lav terskel for å kontakte legetjenesten, og hjemmetjenesten formidler beskjed via ansvarlig sykepleier som kontakter lege. De ansatte ute i tjenesten tar også kontakt med lege etter avtale med pasienten, dersom det er behov for legetime. Ved behov for tjenester som krever særskilt observasjon og oppfølging, får pasienten tilbud om KAD- eller korttidsopphold. Hukommelsesteamet gjennomfører kognitive kartlegginger etter henvisning fra fastlegen.

De ansatte ute i tjenesten opplever et stort ansvar for oppfølgingen av hjelpebehovet til pasientene, samt at det er ofte er uklart hvem av sykepleierne i teamet som har ansvar, spesielt ved fravær av områdesykepleier.

Vi ble kjent med at de ansatte opplever at det ikke legges tilstrekkelig til rette for gjennomføring av kompetanseheving eller andre krav fra ledelsen. Det fremgår av oversikten over fokusområder, at det er frivillig om de ansatte tilegner seg kompetanse som vurderes som nødvendig. De ansatte opplever det vanskelig å prioritere kompetanseheving i arbeidstiden. For kurs i Digipro helse, mottar avdelingsleder jevnlige rapporter over hvem som har gjennomført kurs. Det er utydelig hvordan ledelsen følger opp om de ansatte gjennomfører oppsatt kursplan.

Avvik meldes i Compilo, og de ansatte føler seg trygge på å skrive avvik. Det er uklart hvordan avvik benyttes for læring og forbedring i tjenesten, og hvordan avvik brukes for å identifisere mønstre, årsaker eller behov for endringer i prosedyrer og praksis. Avdelingsleder for hjemmetjenesten mottar ikke avvik fra sykepleierteamet, da de går til virksomhetsleder for sykehjemmet.

Avdelingsleder for hjemmetjenesten blir gjort kjent med avvik for hjemmetjenesteområdet ved videresending fra virksomhetsleder, eller fra den som har meldt avvik. I forkant av tilsynet ba vi om en oversikt over avvik for de siste seks måneder. Vi mottok ingen avvik i forbindelse med kommunens dokumentoversendelse.

Hjemmetjenesten har ikke etablert praksis eller rutiner for vurdering av samtykkekompetanse i situasjoner der pasienter med kognitiv svikt motsetter seg helsehjelp. Gjennom dokumentasjon og samtaler med ansatte fremkommer det at det i slike tilfeller i liten grad foretas en faglig vurdering av pasientens evne til å forstå konsekvensene av å takke nei til foreslåtte tiltak eller helsehjelp.

I forkant av tilsynet, ble hjemmetjenesten bedt om å dele ut spørreundersøkelse til alle tjenestemottakere over 75 år, med unntak av pasienter med kun trygghetsalarm. Vi mottok tjuefem anonymiserte besvarelser. Av disse besvarelsene går det frem at elleve av pasientene ikke hadde opplevd forverring av sin helsetilstand de siste seks måneder. De øvrige fjorten hadde opplevd forverring og fem av pasientene svarte at helsehjelpen ble endret som følge av forverringen. Videre opplyste atten av tjuefem pasienter at de ikke hadde en fast person i kommunen de kunne kontakte ved behov. Det er uvisst for de øvrige syv pasientene som har svart ja eller vet ikke, om kontaktpersonen det refereres til er en ansatt i hjemmetjenesten.

Statsforvalterens vurdering

De ansatte i hjemmetjenesten er i stor grad faglærte, men opplever ikke å ha tilstrekkelig kompetanse på de faglige utfordringene de møter i tjenesten. Det gjennomføres vurderinger, undersøkelser og målinger ved behov, men ikke systematisk. Av virksomhetens rutiner fremgår at for eksempel NEWS skal benyttes systematisk, men dette gjenfinnes ikke ved gjennomgang av journal og ved samtale med de ansatte. Dette kan medføre at forverring ikke fanges opp og at utviklingen i pasientens helsetilstand ikke blir fulgt med på. Når det ikke gjennomføres systematiske målinger over tid ved indikasjon, kan det medvirke til at nødvendige tiltak ikke iverksettes i tide.

Hjemmetjenesten tar kontakt med lege og andre instanser ved behov for vurdering og veiledning, men rutinene bør spesifisere hvem som har ansvar for å ta kontakt og hvem som skal kontaktes. I følge nasjonale faglige råd (Helsedirektoratet) bør virksomheten etablere rutiner for systematiske observasjoner av pasienters vitale funksjoner. Det er også et faglig råd at virksomheten bør etablere rutiner for varsling og respons ved tegn på forverret tilstand.

Selv om de ansatte kjenner pasientene godt og har lav terskel for å kontakte annet medisinsk personell, vil det være risiko knyttet til vurderinger av helsetilstand når det ikke er etablert et system som sikrer at dette blir gjort. Det foreligger ikke rutiner for å vurdere samtykkekompetanse hos pasienter med kognitiv svikt som motsetter seg helsehjelp, og det er usikkerhet knyttet til hvem som skal gjøre en vurdering av samtykkekompetansen. Dette innebærer risiko for at forverring i helsetilstand ikke oppdages eller følges opp og kan medvirke til at pasientens rettsikkerhet svekkes.

Det gjøres endringer i pasientens tiltaksplan når det er nødvendig, men formålet med tiltaket er i liten grad faglig begrunnet. Dette kan gjøre det utfordrende å følge med på effekten av tiltaket og medføre at tiltak videreføres uten at det har den ønskede effekten.

Det er uklarhet knyttet til ansvarsfordelingen i tjenesten, og det er ikke etablert faste arenaer for faglig drøfting eller evaluering av pasientenes status, og om iverksatte tiltak har ønsket effekt.

Tjenesten har ikke en felles praksis for hvor observasjoner skal dokumenteres og evalueres, og det vil derfor være utfordrende å følge med på utvikling over tid.

Majoriteten av pasientene som har besvart spørreundersøkelsen opplyser at de ikke har en fast person de kan kontakte ved behov. Dette kan medføre av brukermedvirkningen reduseres og indikerer at rollen som primærkontakt ikke er tydelig kommunisert eller praktisert i tråd med virksomhetens rutiner.

5.0 Hovedkonklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Tilsynet avdekker manglende systematikk og uklare ansvarsforhold i hjemmetjenesten. Selv om det foreligger rutiner for kartlegging av pasienters behov, benyttes ikke resultatene systematisk i planlegging, evaluering og oppfølging av tiltak.

Når ansvarsforhold er uklare, og det ikke finnes felles rutiner eller faste møtepunkter for evaluering, kan dette føre til at forverring i pasientens helsetilstand eller funksjonsnivå ikke fanges opp i tide, med risiko for at pasienten ikke får nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Samlet sett innebærer dette en svikt i tjenestene og et brudd på kravene til faglig forsvarlighet og systematisk styring etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

6.0 Oppfølging av påpekte lovbrudd

Kommunen har et selvstendig ansvar for å etterleve krav til forsvarlige tjenester. I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer kommunen skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for pasienten blir ivaretatt.

For at tiltak skal føre til forbedret praksis, forutsetter Statsforvalteren at kommunen setter seg inn i tilsynsrapportens kapittel 3 og 4 i sin planlegging og gjennomføring av forbedringsarbeidet. Det er opp til kommunen selv å bestemme hvordan lovbruddet skal følges opp for å forbedre hjemmetjenestens oppfølging av hjemmeboende eldre.

For at tilsynet skal kunne avsluttes er det nødvendig at kommunen oversender dokumentasjon. Det omfatter i første omgang en plan for forbedringsarbeidet, med kommunens egne frister og angivelse av hvordan kommunen vil følge med på at om de iverksatte tiltakene fører til forbedring av tjenestene. Vi ber om at slik plan sendes oss innen 05.11.25.

Kommunen må selv kontrollere at oppfølgingen av lovbrudd fører til forbedring i tjenesten slik at påpekte lovbrudd rettes. Dokumentasjon på kommunens egen kontroll med resultatet sendes Statsforvalteren innen 30.04.26. Dokumentasjonen skal også omfatte beskrivelse av hvordan et forbedret styringssystem er egnet til å etablere ny praksis, og hvordan praksis kan følges opp over tid.

Med hilsen

Beate Iren Johansen
underdirektør

Linn Sund
seniorrådgiver

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk