Rapport etter tilsyn med kommunens oppfølging av hjemmeboende eldre i Brønnøy kommune 2026

Sammendrag

Statsforvalteren i Nordland har gjennomført tilsyn med hjemmetjenesten i Brønnøy kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn iverksatt av Statens helsetilsyn.

Tidsrommet for tilsynsbesøket: 14.04.26 - 16.04.26 med oppsummerende møte 22.04.26.

Statsforvalterens konklusjon:

Vi har ikke avdekket lovbrudd i dette tilsynet.

Kommunen har fått foreløpig rapport med beskrivelser av faktiske forhold, vurderinger og konklusjon, med mulighet til å komme med tilbakemeldinger innen 29.05.26, med utsatt svarfrist til 05.06.26.

Kommunen har hatt gitt tilbakemelding på rapporten. Med bakgrunn i tilbakemeldingene har vi korrigert faktaopplysninger og vurdert om endringene i fakta har betydning for konklusjonen. Vi finner ikke at endringene har betydning for vår konklusjon.

1. Tilsynets tema og hvordan vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester for perioden 2025-2027 dreier seg om ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme. Dette tilsynet er en av flere tilsynsaktiviteter som blir gjennomført med temaet grunnleggende behov. Det inngår i den overordnede tilsynssatsningen Helsetilsynet og statsforvalterne har på helse- og omsorgstjenester til eldre i perioden 2024-2027.

Temaet for tilsynet er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre blir identifisert, og om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak. Det er avgrenset til å gjelde hjemmeboende eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i hjemmet.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomhet mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjon hos eldre. For pasienten kan tidlig oppdagelse av forverring bety høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunens styring av tjenestene og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar, som virksomhet, som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet.

2. Rettslig grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som et lovlighetstilsyn med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4, og innenfor rammen av kommuneloven kapittel 30 om statlig tilsyn.

Vi gir her en generell oversikt over hvilke lov- og forskriftsbestemmelser som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringen av god praksis er nærmere konkretisert i rapportens kapittel 4-1 og 4.2.

2.1 Krav til forsvarlighet

Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, stiller krav til både organisering og til innholdet i tjenester som kommunen tilbyr. Det innholdsmessige kravet går ut på at tjenestene skal være av en viss kvalitet og omfang, de skal ytes i tide og være helhetlige og koordinerte.

2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Den delen av forsvarlighetskravet som omhandler krav til organisering, henger tett sammen med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og bruker- og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Forsvarlighetskravet omfatter videre en plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet innebærer det undersøkelser av om kommunen legger til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlige tjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 omfatter også å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Denne delen av forsvarlighetskravet henger sammen med kommunens overordnede ansvar for å ha systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten tydeliggjør og utdyper innholdet i kravet til styring og kvalitetsforbedring.

2.3 Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten/pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i ide ulike valg som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten.

3. Kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester

Kommunens styringssystem for de hjemmebaserte tjenestene skal være tilpasset kommunens/bydelens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og være dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagte krav.

I dette kapitlet gir vi en kort presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester. Presentasjonen har ikke til hensikt å gi en full oversikt over alle styringsaktiviteter- og prosesser, men er tilpasset de opplysninger som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

I forkant av tilsynet ba vi kommunen om hjelp til å peke ut 10 pasienter i målgruppa for tilsynet og dele ut spørreskjema til disse pasientene. Vi fikk svar på spørreskjema fra 8 av 10 pasienter. Vi har gjennomgått journalene til de samme ti pasientene, 5 fra hver sone. For å få et brede grunnlag for vurdering i sone Øst, som har en to-delt tjeneste, fikk vi tilsendt 2 journaler ekstra for denne målgruppen.

Vi gjennomførte intervju med 14 ansatte og ledere i hjemmetjenesten, noen i hver stillingsgruppe og med ulike roller, alle fast ansatte.

Kommunens organisering og ansvarsområder

Brønnøy kommune har ca. 7859 innbyggere, hvor 826 innbyggere er over 75 år (kilde: Kommunefakta - SSB). Kommunens innbyggere mottar helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ved Helgelandssykehuset, og helse - og omsorgstjenester fra Brønnøy kommune.

Enhet for hjemmetjenester i Brønnøy er organisert under avdeling for Helse og Velferd, og omfatter 3 soner, Nord, Sør og Øst. Sone Nord yter tjenester til hjemmeboende i Brønnøysund sentrum og omegn, og har ansvar for hjemmehjelpstjenesten for hele kommunen. Sone Sør yter tjenester til hjemmeboende i Hestvadet omsorgssenter, nattjeneste for Hestvadet og sone Nord, samt dagsenter for hjemmeboende med demens uavhengig av geografisk tilhørighet. Sone Øst yter tjenester i bemannede omsorgsboliger i Velfjord omsorgssenter, og til hjemmeboende i Velfjord om omegn. Sonen har egen natt- tjeneste. Tilsynet omfatter sonene Nord og Øst.

Enhetsleder for hjemmetjenesten har ansvar for alle 3 sonene og hver sone har avdelingsleder. Sone Nord og Øst er ellers ulikt organisert.

Sone Nord har fagansvarlig sykepleier, som er avdelingsleders stedfortreder i faglige spørsmål. Sonen har en koordinator/arbeidslisteansvarlige, som er avdelingsleders stedfortreder i faglige organisatoriske spørsmål, sammen med fagansvarlig sykepleier, og en koordinator for hjemmehjelpstjenesten. Hjemmesykepleien sone Nord har 28,23 årsverk utenom avdelingsleder, og ca. 195 pasienter/brukere. Hjemmehjelpstjenesten har 7,1 årsverk inkludert koordinator.

Sone Øst har assisterende avdelingsleder, som er stedfortreder for avdelingsleder. Sonen har 22,63 årsverk utenom avdelingsleder. Her inngår også natt-tjeneste og kjøkkendrift ved Velfjord omsorgssenter. Sonen har ca. 50 pasienter/brukere, og av disse er 30 i utetjenesten, og 20 i bemannet omsorgsbolig.

Avdelingslederne rapporterer til enhetsleder, og har ansvar for daglig drift med organisering og prioriteringer av ressurser og oppfølging av ansatte.

Enhetsleder har det overordnede ansvaret for bla. fag, personal, økonomi og budsjett, herunder resultatansvar for at avdelingen utfører de oppgaver som ligger til avdelingens område.

Enhetsleder er en del av ledergruppen og rapporterer til helse og velferdssjefen, som har det overordnede lederansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene. I dette ansvaret inngår tjenestekontoret, stab, kommuneoverlege, enhet miljøterapi/ROP, Brønnøy sykehjem, fellesfunksjoner og enhet stat/kommune. Helse og velferdssjef rapporterer til kommunedirektøren.

De ansatte i sonene har kompetanse som sykepleier, helsefagarbeider og pleieassistent.

Enheten har god tilgang på sykepleiere, og opplever at sykepleiere søker på stillinger pga. «nordsjøturnus». De må i større grad benytte vikarbyrå for dekning av behovet for helsefagarbeidere. Sone Nord har fra 05.01.26 innført ny turnus med langvakter på inntil 14,5 timer. Sone Øst har turnus med langvakter på 12,5 timer.

Enheten har et pågående prosjekt med etablering av sykepleierteam på tvers av sonene, inkludert sykehjemmet. Dette for bedre utnytting av sykepleie- ressursene på tvers, styrking av kvaliteten i tjenesten og en mer bærekraftig drift. Det foreligger et prosjektdirektiv med beskrivelse av prosjektet, og det er forventet full drift i løpet av 2026. Ansatte er involvert i prosjektet ved deltakelse i arbeidsgruppen sammen med verneombud og tillitsvalgte.

Begge soner har organisert tjenesten i primærteam, hvor teamene har ansvar for kartlegginger, oppdatering av tiltaksplaner og oppfølging av pasientens behov, samt kontakt med pårørende. Teamene har ansvar innenfor faste geografiske områder av sonene.

Det utføres ernæringskartlegging av hjemmetjenesten/primærteam. Kartlegging av andre risikoområder, som fall og kognitiv svikt henvises til tjenestekontoret.

Hjemmetjenesten har ikke egne ressurspersoner med funksjon knyttet til for eksempel ernæring, diabetes, demens ol. Det er ikke rutine eller praksis for fagmøter, men det avholdes sykepleiermøter ved behov.

Kommunen har eget tjenestekontor, som kartlegger tjenestebehovet og fatter vedtak om tjenester. Kreftsykepleier, ergoterapi/fysioterapi, hverdags- rehabilitering og velferdsteknologi og andre tjenester som brukes på tvers av tjenestene i kommunen, er organisert i enhet for fellestjenester. Henvisninger til disse tjenestene koordineres av tjenestekontoret. Kommunen har for tiden ikke eget hukommelsesteam. Ansvaret for pasientene er ivaretatt av hjemmesykepleien eller Demensdagsenteret. Fastleger tar inntil videre ansvar for utredninger alene.

Kommunens styringssystem

Kommunen har en overordnet helse-og-omsorgsplan og virksomhetsplan for helse, med ansvarfordeling og plan for fremdrift.

Det foreligger en handlingsplan for hjemmetjenestene, med ansvarfordeling av enhetens aktiviteter gjennom året og plan for fremdrift, herunder oppfølging av personalet, HMS, oppfølging av kompetanseplan og rekruttering, tjeneste- utvikling og endring i organisering.

Det er utarbeidet et årshjul for avdelingslederne for bla. saker til ledermøte og kvalitetsutvalg, oppfølging av saker i Compilo og økonomistyringssystem (Agresso), årlig oppfølging av IPLOS/ADL, gjennomgang tiltaksplaner, personal- møter (5 per år), oppfølging av planer, medarbeidersamtaler og oppfølging av turnus og arbeidstid. Oppdatering av årshjulet kommer frem i handlingsplan for hjemmetjenesten. Det skrives referat fra alle møter, som formidles til ansatte per e-post og lagres i egen ringperm på sonene.

Enhetsleder har faste møter med avdelingslederne en gang per uke, men de har løpende kontakt på telefon eller e-post ved behov for drøftinger ut over dette møtet. Enhetsleder har utarbeidet en løpende saksliste over tema for møtet, der tema er daglig drift og fokusområder knyttet til handlingsplan og årshjul. Det skrives referat fra møtet. Enhetsleder deltar ukentlig i enhetsledermøte med helse og velferdssjefen, fag- og kvalitetsrådgiver og 4 andre enhetsledere. Ellers drøftes enhetens situasjon ut fra behov.

Det gjennomføres ukentlige inntaksmøter med tverrfaglig vurdering av tjenester og tjenestenivå for pasienter/brukere med økt hjelpebehov. Deltakere er tjenestekontoret, fysioterapeut, sykehjemslege og avdelingsledere fra sykehjem og hjemmetjenesten.

Sone Nord har stille rapport i vaktskifter, hvor ansatte oppdaterer seg på oppgaver ut fra arbeidslisten i Imatis og journaler i Gerica. Sonen har faste møter i personalgruppen daglig kl. 12.00, for bl.a. statusoppdatering, drøfting av faglige spørsmål, pasientobservasjoner, avvik og oppgaver knyttet til drift. Det skrives ikke referat, men oppgaver fordeles og endringer registres i Imatis og i Gerica- journal. Møtet ledes av avdelingsleder, og ansvaret delegeres til koordinator eller fagsykepleier ved avdelingsleders fravær.

Sone Øst har fysiske rapporter i vaktskifter for deling av informasjon og oppgavefordeling. Ansvaret ligger til primærteamene, og assisterende avdelingsleder deltar ut fra egen turnus. Ved overgang fra ettermiddag til natt har ansvarsvakt ansvar for rapport. Sonen har også avsatt tid til faste personalmøter i turnus hver 4. uke, for å sikre at ansatte har lik mulighet til å delta. Møtene ledes av avdelingsleder og assisterende avdelingsleder. Det skrives referat fra møtene.

I begge sonene får en ansatt delegert rollen som ansvarsvakt på aktuell vakt.

Kommunen bruker Gerica som journalsystem. Sone Nord bruker mobil (LMP) for å lese tiltaksplan, løpende rapport og kvittere for utført tiltak når de er ute hos pasientene i hjemmetjenesten. De kan også skrive rapport på mobil. Endring av tiltak gjøres på PC inne på sonen.

Sone Øst har ikke innført LMP, men har dette som mål ila. 2026. De ansatte kan lese og skrive rapport på mobilen, men har manuelle arbeidslister. Endringer i tiltaksplaner utføres på PC på sonen.

Samarbeid med lege og sykehus foregår for begge sonene via elektronisk kommunikasjon (PLO/e-link).

Enheten benytter en digital samhandlingstavle, Imatis, for oversikt over pasienter, arbeidsflyt og oppgaver.

Opplæring av nyansatte følges opp av avdelingsleder, hvor den nyansatte må gjennomføre et introduksjonsprogram, med kurs og informasjon om tjenesten tilpasset stilling og rolle.

Personalet har tilgang til VAR for søk på prosedyrer, og enheten bruker Glup/Visma Smartskill for e-læring. De ansatte får informasjon fra avdelingsleder via internmelding i Gerica om hvilke kurs som må gjennomgås, og avdelingsleder får kvittering fra Visma når e-læringen er gjennomført. Møtetid fastsatt i turnus (Øst) og langvakt (AM) i turnus (Nord), er bla. ment å kunne brukes til opplæring.

Kommunen bruker Compilo som kvalitets- og avvikssystem. Her registerets både pasientavvik og avvik knyttet til system og drift, samt godkjente rutine- beskrivelser.

Det er utarbeidet skriftlige rutiner og prosedyrer for kartlegging, observasjon og oppfølging av pasientene og for dokumentasjon, journalføring og samhandling. Enheten har skriftlige stillings- og funksjonsbeskrivelser for de fleste stillinger og roller, og opplæringsprogram for nyansatte og vikarer. Det foreligger også beskrivelse av ansvar og oppgaver ansatte har på sin vakt (ansvarsvakt og AM- vakt).

Helse- og Velferd har felles fag- og kvalitetsrådgiver og har etablert HMS team/LTV-team i hver sone. Dette er et tre-parts samarbeid med leder, tillitsvalgt og verneombud. Teamene har regelmessige møter for gjennomgang av kvalitets-og forbedringsarbeid ved enhetens drift, herunder avvikshåndtering. Teamene samarbeider med overordnet arbeidsmiljøutvalg (AMU). Avdelingsleder har ansvar for drift av teamene.

Forhold som er og har vært styrende for kommunens drift siste årene er TØRN (2024), endringer med langvaktsturnuser (2025), prosjektering og bygging av Hestvadet II (2025/26), og etablering av Sykepleier Team (2026).

4. Presentasjon av faktum og vurdering av funnene

Vurderinger av kommunens praksis bygger særlig på:

• Helsedirektoratet (2020-04-30T16:00). Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 30. april 2020, lest 04. mai 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/tidlig- oppdagelse-og-rask -respons-ved-forverret-somatisk-tilstand
• Helsedirektoratet (2017-11-21T14:25). Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 30. april 2026, lest 04. mai 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/oppfolging-av- personer-med-store-og-sammensatte-behov
• Relevant fagteori om sykepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvalteren presentere faktum vi har lagt til grunn og hvordan vi har vurdert faktumet opp mot lovkravene som er undersøkt i tilsynet.

4.1 Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

4.1.1 Normeringen som er lagt til grunn som god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i målepunkter som er vesentlige for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå.

Målepunktene er hver for seg og samlet en angivelse av god praksis, og innebærer at hjemmetjenesten:

• fanger opp nye eller endrede symptomer og tegn som skal føre til handling, også utover det som er beskrevet i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidler observasjoner på en måte som gjør det mulig å følge med på utvikling over tid
• bygger observasjoner på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
• følger med på om behandlingstiltak har ønsket effekt
• regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

4.1.2 Kommunens praksis med å følge med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

På sone Nord har arbeidslisteansvarlige det daglige ansvaret for at arbeidslistene i Imatis er oppdatert ved hvert vaktskift. I samarbeid med fagansvarlig sykepleier er oppgaver og ansvar fordelt ut fra bl.a. kompetansebehov, ansvarsvakt og primærgruppe. Særskilte oppgaver som hører til ansvarsområdene, fordeles av arbeidslisteansvarlig og er presisert på arbeidslisten. I Imatis skrives også beskjeder knyttet til den enkelte pasienten og generelle oppgaver ansatte på vakt må ivareta. Ansatte oppdaterer seg på oppgaver ut fra arbeidslisten i Imatis og journaler i Gerica. På sone Nord gjennomføres dette som en stille rapport.

På sone Øst har primærteamene ansvar for daglige arbeidslister og gjennomgang av oppgaver. De bruker også IMATIS og Gerica for oppgave- fordeling og informasjon. Assisterende avdelingsleder følger opp tiltaks- planer ved endring, og har ansvar for at de blir oppdatert. Når det er mulig, deltar avdelingsleder i rapporter.

De ansatte opplyste at de opplevde å ha tilstrekkelig informasjon om pasientene ved denne gjennomgangen, at spesielt Imatis utgjør en stor forbedring fra tidligere og oppleves som et sikkert system for samling av nødvendig informasjon.

Fagansvarlig sykepleier (Nord) og assisterende avdelingsleder (Øst) arbeider ute i tjenesten hhv. hver tredje og fjerde helg, noe de opplever gir god og nødvendig innsikt i hjelpebehovet til pasientene. Assisterende avdelingsleder (Øst) deltar også i daglig oppfølging av pasientene i omsorgsboligene. På sone Nord går koordinatorene og fagansvarlig sykepleier i turnus, og overlapper hverandre ved fravær. De deltar i hjemmebesøk og faglige vurderinger sammen med f.eks. tjenestekontoret og evalueringer ved endringer i helsetilstanden til brukerne i hjemmetjenesten.

Fagansvarlig sykepleier/assisterende avdelingsleder oppretter i første omgang tiltak ut fra informasjon i vedtaket, og justerer tiltakene ut fra tilbakemelding og i samarbeid med ansatte i primærteamet. Ansvar for å oppdatere status og tiltaksplan fortløpende ligger til primærteamets oppgaver. Det er gjennomgående at oppdatering skjer etter drøfting med fagansvarlig sykepleier/assisterende avdelingsleder eller ved tverrfaglig drøfting i felles møte (12-møte i sone Nord), som flere ganger ukentlig ledes av avdelingsleder.

Vi finner at tiltakene er datert og oppdatert i tråd med endringene. Bakgrunnen og formålet med tiltaket kommer ikke alltid tydelig frem under selve tiltaket, men kommer frem av rapport. Under tiltaket ligger det prosedyrer og beskrivelse av hva pasienten skal ha hjelp til. Det rapporteres på hvert tiltak.

Arbeidslisteansvarlig, fagansvarlig sykepleier/assisterende avdelingssykepleier og ansvarsvakt gjennomgår PLO meldinger og journalfører endringer i pasient- journal og tiltak. Alle kan lese PLO-meldinger. Vi finner det dokumentert at helsepersonellet bistår pasienten med å følge opp kontakt med fastlege/spesialisthelsetjenesten ved behov og observasjoner som følger av forverring i helsetilstand. Pasient og pårørende involveres i vurdering av nødvendige tiltak. Ved større og varige endringer meldes dette videre til tjenestekontoret for endring av vedtaket. Tjenestekontoret melder om nye pasienter og pasienter som skrives ut fra sykehuset.

I ny turnus har sone Nord innført langvakter (AM), hvor det er avsatt tid de første to timene av vakten for oppdatering av tiltaksplaner, ADL, IPLOS og kontakt med pasient og pårørende.

Av intervjuene fremgår det at alle ansatte er kjent med rapportrutinene og ansvaret for journaloppdatering.

For å fange opp forverring i pasientens helsetilstand er hver kjørerute/bil i begge sonene, og primærgruppene inne (sone Øst), utstyrt med akuttsekk med diverse måleutstyr og kartleggingsverktøy. Det ligger veiledning for bruk av utstyret og rutinebeskrivelse i hver sekk. De ansatte opplyser å være kjent med bruken av utstyret. Vi ser av rapportene av målinger og kartlegging utføres på indikasjon om endring i helsetilstand.

Sonene bruker kartleggingsverktøy som NEWS, ernæringskartlegging, IPLOS og ADL. Kartleggingene blir gjennomført rutinemessig og på indikasjon på forverring.

Assisterende avdelingsleder og arbeidslisteansvarlig følger opp at rutinemessig kartlegging utføres ved registering i arbeidslistene. Vi finner resultatene dokumentert i journal og tiltaksplaner, og de ansatte opplyser å være kjent med rutinene.

Ansatte opplyser at de bruker ISBAR for strukturert informasjonsutveksling med for eksempel fastlege og sykehus. I forbindelse med etablering av sykepleier- teamet ser kommunen behov for økt opplæring i observasjonskompetanse, og planlegger opplæring ved bruk av VR-briller (virtuell virkelighet) i bla. ABCDE- observasjon, ISBAR kommunikasjon og NEWS2-score. Det planlegges pilotering av prosjektet i uke 21 og 22/2026.

Sonene gjennomfører ikke egen fallkartlegging. Ved indikasjon på risiko for fall, henvises pasienten til tjenestekontoret som koordinerer videre henvisning til fysio- og ergoterapitjenesten (fellestjenester). Rapporter fra kartlegginger er dokumentert i journal. Tjenesten tar også direkte kontakt med fastlege for vurdering av årsaksforhold. Helsepersonellet gjennomfører fallforebyggende tilrettelegging i hjemmet og økte tiltak i samarbeid med pasient og pårørende. Vi finner det dokumentert at tjenesten iverksetter nødvendige tiltak ved endring i funksjon.

Ved indikasjon på kognitiv svekkelse, henvises pasienten til fastlege og eventuelt demensteam for kartlegging av årsaksforhold. Tjenesten tar nødvendige målinger (NEWS) og undersøker indikasjon på for eksempel. infeksjon. Det kommer frem av journalene at pasienten og pårørende involveres i vurderinger av hjelpebehov og endringer.

Legemiddelgjennomgang er dokumentert i journaler hvor det er aktuelt, og administrasjon av medisinene kommer frem av tiltaksbeskrivelsen.

Kommunens avvikssystem er kjent av alle som ble intervjuet. Avvik sendes til nærmeste leder, som behandler avviket og vurderer tiltak innen 14 dager. Avvik som ikke blir åpnet av avdelingsleder sendes automatisk videre til enhetsleder. Avvik gjennomgås i HMS/LTV-gruppe to ganger pr. år, og tas ut over dette opp i personalmøter og 12-møter (Nord). Det er varierende bruk av avvikssystemet, men de ansatte er oppfordret til å bruke det, noe vi får bekreftet gjennom intervjuene. De ansatte bekrefter at de kan følge med på håndteringen av avviket, og får beskjed når det er lukket.

De ansatte er kjent med rutinene på de enkelte sonene. Avdelingsleder følger opp at ansatte følger planer for opplæring og kompetanseheving, ved eksempelvis bekreftelse på gjennomført e-læringskurs og deltakelse i internopplæring.

4.1.3 Statsforvalterens vurdering

I vår gjennomgang av praksis og styringsdokumenter ser vi at både akutt forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos pasientene og endringer som skjer over tid, blir identifisert og fanget opp. I vurderingen av tiltak inkluderes pasient og pårørende.

Pasientens helsetilstand og funksjonsnivå blir jevnlig vurdert og gjennomgående utført på en systematisk måte, blant annet ved tverrfaglige vurderinger og samhandling med andre instanser. Begge sonene har innarbeidede rutiner for løpende oppdatering av pasientens hjelpebehov. De ansatte er godt kjent med organiseringen av tjenesten.

Enheten har utarbeidet felles skriftlige rutiner på enkelte områder, og internt i sonene er det utarbeidet lokale rutiner som er forankret i overordnede retningslinjer og styringsdokumenter. Selv om enkelte av rutinene er under utarbeidelse eller nylig er ferdigstilt, ser vi at sonene organiserer og drifter tjenesten i henhold til rutinebeskrivelsene. Rutinene vurderes derfor å være styrende for tjenesten.

På områder hvor tjenesten ikke har egne rutiner for kartlegging av risiko, som fallkartlegging og kognitiv svikt, finner vi at hjemmetjenesten følger opp med videre henvisning på indikasjon om forverring. Pasienten blir ivaretatt gjennom rutiner for samhandling med andre tjenester i kommunen.

Enheten har rutiner for å sikre opplæring og nødvendig fagkompetanse, ansvar og arbeidsoppgaver er fordelt, og alle ansatte er kjent med rutiner og ansvarsområder. Lederne følger med på at endringer i helsetilstand og funksjonsnivå dokumenteres, rapporteres og følges opp.

Vi vurderer at enhetens organisering og praksis sikrer forsvarlighet i tjenesten, og finner ikke at det er stor risiko for svikt.

4.2 Om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

4.2.1 Normeringen som er lagt til grunn som god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i at pasienter skal få rett hjelp til rett tid. Hvilke tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten vil avhenge av hvor akutt situasjonen er, og hva forverringen består i.

Statsforvalteren har tatt utgangspunkt i følgende målepunkter, som hver for seg og samlet, gir en angivelse av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, innebærer at hjemmetjenesten:

• følger opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få en klarere forståelse av forverringen
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkelser og målinger ved behov
• endrer tiltakene i helsehjelpen ved behov
• kontakter andre instanser for vurdering av tiltak, bistand eller faglig veiledning når dette er påkrevd
• kontakter fastlege eller andre instanser for å vurdere behov for endret behandling eller omsorgsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

4.2.2 Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Ved indikasjon eller mistanke om forverring har helsepersonellet ansvar for kartlegging av situasjonen og iverksette nødvendige tiltak. Tjenesten har verktøy og rutiner for kartlegging. De ansatte har gode rutiner for tverrfaglig drøfting av observasjoner og kontakt med lege. Tverrfaglig drøfting foregår daglig i 12- møtene og rapportene på dagtid, og ellers med ansvarsvakt. I tilfeller hvor det er behov for observasjon av forverringen før konkret tiltak iverksettes, settes det inn økte tilsyn for observasjon hos pasienten, oftest etter en tverrfaglig vurdering. Endringer og tiltak journalføres løpende, og følges opp av ansvarlig for daglig arbeidsfordeling og fagansvarlig. Avdelingslederne deltar jevnlig i vurdering av nødvendige tiltak og organisering av løpende drift gjennom deltakelse i 12-møtene, rapporter og løpende kontakt med koordinator og fagansvarlig sykepleier (Nord), og assisterende avdelingssykepleier (Øst).

Enheten har rutiner for samarbeid og inkludering av andre tjenestenivå for vurdering av nødvendige tiltak knyttet til pasientens helsesituasjon. I tilfeller hvor enheten henviser til andre tjenestenivå for kartlegging og avklaring av helsesituasjon, iverksetter tjenesten forebyggende tiltak i hjemmet. Vurderinger fra samarbeidende tjenester journalføres og følges rutinemessig opp av hjemmetjenesten med oppdatering av tiltak. Gjennomgang av journalene bekreftet disse opplysningene.

Av spørreskjemaene til de utvalgte pasientene har vi mottatt 8 besvarelser, hvor 5 pasienter har svart at forverring i helsetilstanden ble registrert av hjemmetjenesten i løpet av 24 timer, 1 har svart at forverring ble registrert fra én - to dager etter at forverringen oppsto og 2 svarer at hjemmetjenesten registrerte forverringen innen en uke. I 6 av 8 tilfeller var det hjemmetjenesten som oppdaget forverringen og i 2 tilfeller var det pårørende. Helsehjelpen ble endret hos alle 8 pasientene.

Av journalgjennomgangen fant vi at alle 10 pasientene ble fulgt opp med endring av tiltak etter forverring av helsetilstand.

At sone Nord og sone Øst er ulikt organisert, har vært gjenstand for vurdering gjennom flere år, med bakgrunn i kommunens ressurstilgang og mål om mer likeverdige tjenester til brukerne. Det er nå administrativ og politisk forankring for gjennomføring av endringsprosesser for en mer enhetlig tjenestefordeling og ressursutnyttelse i kommunen.

4.2.3 Statsforvalterens vurdering

Vår vurdering er at pasientene følges opp med nødvendige tiltak ved forverring i helsetilstand og funksjonsnivå.

Enheten har etablert rutiner for ansvarsfordeling og oppfølging av den enkelte pasienten. De ansatte har nødvendig kompetanse, og er kjent med hvilke oppgaver og ansvar de har i løpet av vakten, men ansvarsfordelingen i primærteamene i sone Nord vurderes ikke å være godt forankret i tjenesten. Gjennom intervjuene kommer det frem at de ansatte ikke har rutine for å ta opp problemstillinger i teamet, men utfører oppgaver som er lagt til teamet på arbeidslistene, og opplever teamene mer som en geografisk inndeling av soner.

Behov for drøftinger og vurderinger om pasientene tas opp med fagansvarlig og listeansvarlig, og drøftes i 12-møtene. I disse møtene deles mye informasjon til en stor gruppe av ansatte om både pasienter og drift. At dette er et sentralt møte for gjennomgang av pasientenes behov, kan medføre en risiko for at informasjon går tapt. Men det er gjennomgående fra intervjuene ved sone Nord, at de tverrfaglige drøftingene i 12-møtene fører til større trygghet for den ansatte i å legge frem observasjoner og foreslå tiltak, og erfaringene er at tiltakene oppdateres. Dette finner vi dokumentert i journalene.

Videre fremsto ansvarfordelingen og rollene til listeansvarlige og fagansvarlig sykepleier (Nord) noe utydelig, hvor helsepersonellet forholdt seg generelt til «de som var inne på kontoret». Listeansvarlige og fagansvarlig sykepleier var selv trygg på sitt ansvar og rolle, og av dokumentene ser vi at stillingsfunksjonene har vært evaluert for å tydeliggjøre rollene. Når praksis er at rollene overlapper hverandre for å sikre løpende drift ved for eksempel fravær, vurderer vi risikoen for svikt i informasjonsutvekslingen som liten. Det kan likevel være grunn for en tydeliggjøring av rollene, sett i sammenheng med øvrig ansvarsfordeling i sonen.

Det fremgår også at vedtakene ikke alltid samsvarer med det faktiske tjenestebehovet til pasientene. Oppdateringen av vedtakene er knyttet til ressursutfordringer ved tjenestekontoret, og det bekreftes på ledernivå at det planlegges tiltak i samarbeid med hjemmetjenesten for å rette opp i avviket. Vår vurdering er at manglende oppdatering av vedtakene, som styringsdokument for kommunens drift, ikke vil gi et tilstrekkelig bilde av tjenestebehovet som grunnlag for fordelingen av ressurser og kompetanse, og kan medføre en risiko for at pasienten ikke mottar nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Vi vurderer imidlertid at kommunen selv har identifisert dette som et risikoområde og iverksatt tiltak for forbedring. Sett i sammenheng med kommunens øvrige prosesser for bedre ressursstyring og tjenestefordeling, vurderer vi oppdateringen av vedtakene som en sentral del av det pågående endringsarbeidet.

Selv om ikke vedtakene alltid stemmer med faktisk hjelpebehov, finner vi gjennom vår gjennomgang av journalene, arbeidslister og oversikt over fordeling av oppgaver, at tiltak iverksettes, journal skrives fortløpende av den ansatte, og kommunen har helsepersonell med høy fag- og observasjonskompetanse. Organiseringen med koordinatorer og fagansvarlig sykepleier (Nord), og assisterende avdelingsleder og ansvarsvakt (Øst), vurderes å være sentralt for å sikre systematisk oppfølging og reduserer risikoen for svikt ved fravær. Avdelingsledernes deltakelse i planlegging av daglig drift, sikrer løpende oppfølging av tjenestene. Observasjoner og tiltak dokumenteres, evalueres og endres ved behov. Dette følges systematisk opp av ledelsen. Vår vurdering er derfor at det er lav risiko for at forverring i helsetilstand ikke følges opp med nødvendige tiltak.

Vi vurderer videre at tjenesten har mangelfull felles forståelse av reglene om vurdering av pasientens beslutningskompetanse knyttet til helsehjelpen som ytes. Dette kan føre til mangler i tjenestetilbudet til pasienter som motsetter seg helsehjelp. Vi finner imidlertid at høy helsefaglig kompetanse i tjenesten sikrer forståelse og kunnskap om nødvendige tiltak. Samhandling med pårørende og praksis med at pasienten henvises til fastlege eller demensteam ved indikasjon på kognitiv endring, sikrer kartlegging og iverksetting av nødvendig oppfølging. Vi anser derfor risikoen som lav.

Ansatte opplever god samhandling med pasient og pårørende. 7 av 8 pasienter opplyser at de ikke har noen fast kontaktperson, men opplyser samtidig at de er involvert i hvordan helsehjelpen best kan ivareta behovet. Pasienten som opplyser å ikke ha en kontaktperson eller medvirker i helsehjelpen, opplyser å ha få ansatte å forholde seg til, og har samtidig mange besøk ila dagen, noe som gir et bilde av at en liten gruppe ansatte er godt kjent med pasientens behov. Risikoen for at forverring i helsetilstand ikke oppdages vurderes derfor som lav.

Vi finner det godt dokumentert i journalene at pasient og pårørende medvirker i valg av tjenester.

Kommunen følger Helsedirektoratets nasjonale faglige råd med kartlegging av ernæringsrisiko. Fallkartlegging og kognitiv svekkelse følges systematisk opp i samarbeid med andre deler av tjenesten ved indikasjon på risiko. Tjenesten har høy faglig kompetanse, og har også en plan for å øke observasjonskompetansen hos ansatte. Vi vurderer at dette er rutiner og tiltak som sikrer at pasienten mottar nødvendige og forsvarlige tjenester.

Organisatoriske og strukturelle endringer gjennomføres systematisk og planlagt og inkluderer både ansatte og brukere av tjenesten. Pågående prosesser er iverksatt ut fra et kartlagt behov for bedre ressursutnyttelse og tjenestefordeling, for at kommunen skal være i stand til å møte innbyggernes tjenestebehov fremover i tid. Vi finner arbeidet godt forankret i informasjonen vi har mottatt. Vi vurderer derfor at de etablerte styringssystemene sikrer at ledernivåene er informert om status for tjenesteområdet og behov for organisatoriske og driftsmessige endringer.

Vår samlede vurdering er at kommunens praksis for iverksetting av tiltak er i tråd med kravene til forsvarlighet i hol. § 4-1, og finner at kommunens tjenestetilbud styres i tråd med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

Selv om Statsforvalteren ikke påpeker brudd på kravene til forsvarlighet, så anmoder vi kommunen om å vurdere tiltak for forbedring av de områdene ved tjenesten som vurderes å være en risiko.

5. Konklusjon

Det ble ikke avdekket lovbrudd. Tilsynet er derfor avsluttet.

Rapporten blir oversendt til Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk