Rapport etter tilsyn med kommunens oppfølging av hjemmeboende eldre i Fauske kommune 2026

Sammendrag

Statsforvalteren i Nordland har gjennomført tilsyn med hjemmetjenesten i Fauske kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn iverksatt av Statens helsetilsyn.

Tidsrommet for tilsynsbesøket: 04.05.26-06.05.26 med oppsummerende møte 06.05.26.

Statsforvalterens konklusjon:

Vi har ikke avdekket lovbrudd i dette tilsynet.

Kommunen har fått foreløpig rapport med beskrivelser av faktiske forhold, vurderinger og konklusjon, med mulighet til å komme med tilbakemeldinger innen 01.06.26.

Kommunen har gitt ei kort tilbakemelding på rapporten der de korrigerte ei opplysning i faktagrunnlaget. Denne opplysningen er endret i endelig rapport

1. Tilsynets tema og hvordan vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester for perioden 2025-2027 dreier seg om ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme. Dette tilsynet er en av flere tilsynsaktiviteter som blir gjennomført med temaet grunnleggende behov. Det inngår i den overordnede tilsynssatsningen Helsetilsynet og statsforvalterne har på helse- og omsorgstjenester til eldre i perioden 2024-2027.

Temaet for tilsynet er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre blir identifisert, og om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak. Det er avgrenset til å gjelde hjemmeboende eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i hjemmet.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomhet mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjon hos eldre. For pasienten kan tidlig oppdagelse av forverring bety høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunes styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet.

2. Rettslig grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som et lovlighetstilsyn med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4, og innenfor rammen av kommuneloven kapittel 30 om statlig tilsyn.

Vi gir her en generell oversikt over hvilke lov- og forskriftsbestemmelser som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringen av god praksis er nærmere konkretisert i rapportens kapittel 4-1 og 4.2.

2.1 Krav til forsvarlighet

Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, stiller krav til både organisering og til innholdet i tjenester som kommunen tilbyr. Det innholdsmessige kravet går ut på at tjenestene skal være av en viss kvalitet og omfang, de skal ytes i tide og være helhetlige og koordinerte.

2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Den delen av forsvarlighetskravet som omhandler krav til organisering, henger tett sammen med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og bruker- og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Forsvarlighetskravet omfatter videre en plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet innebærer det undersøkelser av om kommunen legger til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlige tjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 omfatter også å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Denne delen av forsvarlighetskravet henger sammen med kommunens overordnede ansvar for å ha systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten tydeliggjør og utdyper innholdet i kravet til styring og kvalitetsforbedring.

2.3 Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten/pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i ide ulike valg som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten.

3. Kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester

Kommunens styringssystem for de hjemmebaserte tjenestene skal være tilpasset kommunens/bydelens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og være dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagte krav.

I dette kapitlet gir vi en kort presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester. Presentasjonen har ikke til hensikt å gi en full oversikt over alle styringsaktiviteter- og prosesser, men er tilpasset de opplysninger som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Kommunens organisering

Fauske kommune har ca. 9700 innbyggere, hvorav 1219 innbyggere var over 75 år per 4. kvartal 2025 (kilde: Kommunefakta Fauske - Fuossko - SSB). Kommunens innbyggere mottar helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ved Nordlandssykehuset, og helse- og omsorgstjenester fra Fauske kommune.

Hjemmetjenesten i Fauske kommune er organisert i enhet hjemmebaserte tjenester. Leder for hjemmetjenesten rapporterer til enhetsleder, og enhetsleder er organisert under kommunalsjef helse og omsorg.

Hjemmetjenesten er delt inn i to team; team 1 og team 3 (navn etter tidligere organisering da tjenesten bestod av tre team). I tillegg har tjenesten et sykepleierteam, som for tiden holder til i lokaler noen hundre meter unna lokalene til hjemmetjenesten. Tjenesten har ca. 200 brukere. Tilsynet omfatter hele hjemmetjenesten.

Tjenesten ledes av avdelingsleder, som har ansvar for daglig drift med organisering og prioritering av ressurser og oppfølging av ansatte. Tjenesten innehar støttefunksjoner, som merkantil ressurs, teamkoordinator og fagkoordinator, og disse bidrar også til daglig drift av tjenesten.

Tjenesten har for tiden 50,41 årsverk, der 11,8 årsverk er sykepleiere og 38,61 er helsefag. I tillegg kommer avdelingsleder og merkantil ressurs. Det er ikke mangel på sykepleiere, men tjenesten har utfordringer med å skaffe helsefagarbeidere og har derfor flere ufaglærte i faste stillinger.

Det er stort fokus i kommunen på å rekruttere og beholde ansatte. Nærværsarbeid blir trukket frem som et eget satsningsområde for alle enhetene fra kommunaldirektørens oppdragsbrev.

Hjemmetjenesten deler lokale med tildelingskontoret i kommunen. Tildelingskontoret fatter vedtak om tjenester basert på egne kartlegginger, og hjemmetjenesten skriver endringsmeldinger når det er behov for å endre tjenestetilbudet til brukerne av hjemmetjenesten.

Tjenesten har fagkoordinator i 50% stilling. Vedkommende har ansvar for å følge opp at de nyansatte får den opplæringen som er påkrevd for å jobbe i hjemmetjenesten. Det er utarbeidet egne opplæringsplaner med avkryssing for de oppgavene den nyansatte har fått opplæring i.

Tjenesten har også et eget evalueringsskjema for opplæringen som fagkoordinator går gjennom sammen med den nyansatte. Alle nyansatte får minimum tre opplæringsvakter sammen med personell ute i hjemmetjenesten.

Teamkoordinator har 90% stilling og har sitt ansvarsområde innen daglig drift. Vedkommende holder arbeidslistene oppdatert, sørger for at det er riktig kompetanse på riktig sted, koordinerer pasientflyten og har dialog med samarbeidspartnere. Vedkommende deltar i stille rapport på morgenen, samt midtrapport på dagtid.

Tjenesten har ansvarsbeskrivelser for både fagkoordinator og teamkoordinator.

Styringssystem

Tjenesten har eget årshjul for fokusområder og kursing gjennom året. Fagkoordinator følger opp dette arbeidet. Årshjulet inneholder også informasjon om når ulike kartlegginger skal gjennomføres.

HMS- møter avholdes hver 6. uke og etterfølges av et personalmøte for å sikre at informasjon fra HMS- møtet blir kjent for de ansatte. HMS-gruppa består av tillitsvalgte, verneombud, teamkoordinator, fagkoordinator og avdelingsleder. De tillitsvalgte sørger for at de ansatte får informasjon om når HMS- møtene skal avholdes slik at de får anledning til å melde inn saker i forkant. Sykepleierteamet har sykepleiermøter

Tjenesten gjennomgikk i 2024-2025 TØRN- prosjekt der det overordnede målet var å levere gode og bærekraftige helse- og omsorgstjenester, slik at innbyggerne i Fauske kommune kan være trygge på at de skal få gode helsetjenester den dagen man tenger det. Prosjektet i Fauske rettet seg mot oppgavedeling, oppgaveglidning og mulig samarbeid med andre etater/tjenester i kommunen.

Sykepleierteamet ble opprettet med bakgrunn i prosjektet og skulle bestå av sykepleierne fra hjemmetjenesten og korttidsavdelinga. Formålet med sykepleierteamet var å ivareta pasientsikkerheten og sikre riktig kompetanse til riktig tid, redusere overliggerdøgn i sykehus og bidra til bærekraftig drift og være en attraktiv arbeidsplass gjennom bedre utnyttelse av sykepleierkompetansen. Ved oppstart av teamet var ikke korttidsavdelingen rigget til å gå i gang, og teamet består per i dag av sykepleiere fra hjemmetjenesten som i utgangspunktet ivaretar sykepleieroppgaver knyttet til brukere av hjemmetjenesten. Leder for hjemmetjenesten er også leder for sykepleierteamet. Det foreligger en prosedyre for sykepleierteamet med utgangspunkt i den opprinnelige tanken om at teamet også skulle ivareta sykepleieroppgaver på korttidsavdelingen.

Det gjennomføres midtrapport på både dag- og kveldsvakt. Denne gjennomføres i hjemmetjenesten sine lokaler, og her møter også de to sykepleierne som er ute i tjenesten for å følge opp sykepleiefaglige spørsmål.

Leder for hjemmetjenesten rapporterer til enhetsleder, som leder enheten hjemmebaserte tjenester. Denne enheten består i tillegg til hjemmetjenesten av korttidsavdelingen og oppfølgingstjenesten. Det er ledermøter hver 14. dag, i tillegg til ukentlige møter med den enkelte leder. Enhetsleder har ukentlige møter med kommunalsjef, der sentrale tema fra de ulike enhetene drøftes.

Det er utarbeidet en kompetanseplan for tjenesten med framskrivinger for hvilken kompetanse tjenesten har nå, om 5 og og om 10 år. Framskrivingen er basert på dagens bemanning og tar høyde for pensjonsalder. Det fremkommer her at det i fremtiden vil bli utfordrende å få tak i kompetanse på alle områder og kommunen jobber aktivt for å finne metoder for å rekruttere.

Kommunen bruker Profil som journalsystem. Pleierne ute i tjenesten har med seg Ipad der arbeidslista kommer opp, og de har også begrenset tilgang til journalsystemet på Ipaden. De ansatte kvitterer på oppdrag på arbeidslista og har også mulighet til å skrive journalnotat på Ipaden når de har vært hos en bruker. Endringer i sammenfatninger og tiltaksplan må gjøres på pc, noe som i stor grad ivaretas av teamkoordinator eller primærkontakt.

Prosedyrer tjenesten benytter ligger i stor grad på Digipro helse som kommunen. I tillegg har kommunen «sykepleierrutiner» og noen prosedyrer ligger i tjenestens Teamskanal.

Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser for alle funksjonene som har et spesielt ansvar i tjenesten. Videre har tjenesten tilgang på prosedyrer gjennom Digipro helse, «sykepleierrutiner», og tjenesten har også selv utarbeidet rutiner som de har sett behov for. Eksempler på slike rutiner er beskrivelse av hvordan man endrer tjenester på arbeidsruter, hvordan skrive avvik og rutine for dobbeltkontroll av insulin når man er alene hos bruker.

Kommunen bruker Samsvar som avvikssystem. Avvikene går til avdelingsleder for hjemmetjenesten som vurderer videre behandling. Avvik er fast post på agendaen på HMS- møtene, og blir også tatt opp i personalmøter.

Tjenesten har innført primærkontaktsystem. Alle helsefagarbeidere som er fast ansatt i mer enn 50% stilling er primærkontakt. Brukerne fordeles på forbokstaven i etternavn. Det er utarbeidet en skriftlig prosedyre for primærkontaktens ansvarsområder. Sykepleiere er oppført som sekundær og kan konsulteres ved behov.

4. Presentasjon av faktum og vurdering av funnene

Vurderinger av kommunens praksis bygger særlig på:

• Helsedirektoratet (2020-04-30T16:00). Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 30. april 2020, lest 04. mai 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/tidlig-oppdagelse-og-rask-respons-ved-forverret-somatisk-tilstand
• Helsedirektoratet (2017-11-21T14:25). Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 30. april 2026, lest 04. mai 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/oppfolging-av-personer-med-store-og-sammensatte-behov
• Relevant fagteori om sykepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvalteren presentere faktum vi har lagt til grunn og hvordan vi har vurdert faktumet opp mot lovkravene som er undersøkt i tilsynet.

4.1 Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

4.1.1 Normeringen som er lagt til grunn som god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i målepunkter som er vesentlige for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunktene er hver for seg og samlet en angivelse av god praksis, og innebærer at hjemmetjenesten:

• fanger opp nye eller endrede symptomer og tegn som skal føre til handling, også utover det som er beskrevet i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidler observasjoner på en måte som gjør det mulig å følge med på utvikling over tid
• bygger observasjoner på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
• følger med på om behandlingstiltak har ønsket effekt
• regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

4.1.2 Kommunens praksis med å følge med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Tjenesten har stille rapport når de ansatte kommer på jobb der de leser seg opp på pasientene de skal til den aktuelle vakten. Før de ansatte drar ut, leses det opp beskjeder fra beskjedbok, eksempelvis om det har kommet varer fra apoteket som skal ut til pasienter eller timeavtaler til pasienter som har betydning for prioritering av arbeidsoppgaver. Ansvaret for å lese opp fra beskjedbok ligger til teamkoordinator og ivaretas av andre dersom vedkommende ikke er til stede. Avdelingsleder og teamkoordinator fordeler arbeidslister ut fra kompetanse, og følger med på at ufaglærte enten blir satt på dobbelliste, eller at oppgaver plukkes ut av arbeidslisten og fordeles til faglærte.

De ansatte har med seg ut akuttsekk med utstyr for å kunne utføre målinger hos brukerne. Det er stort sett helsefagarbeiderne som utfører målingene på sine lister. Det er ikke fast praksis for å ta målinger av alle brukerne, men gjøres når det er behov. Ved journalgjennomgang ser vi at det på alle brukerne, enten fast eller periodevis, er utført målinger. I intervju med de ansatte kom det frem at praksis er å kontakte sykepleierteamet eller lege/legevakt dersom man har målinger man er usikre på, eller hvis man opplever forverring hos bruker. Ved journalgjennomgang ser vi at det dokumenteres hva som observeres og hvem som er kontaktet for å gjøre ei vurdering av situasjonen. Det ligger også en prosedyre i akuttsekkene som beskriver fremgangsmåte dersom man føler seg usikker.

Sykepleierteamet møter i sine lokaler i Moveien. Kontorvakt er inne på kontoret på vakta og er merket av i turnus. Ut over dette fordeles arbeidsoppgavene internt i gruppa. Mandager og onsdager er to sykepleiere inne med opplegg av medisiner. Oppgavene til kontorvakt er å lese og svare på PLO- meldinger, oppdatere i Profil med bakgrunn i PLO/epikriser, være tilgjengelig på telefon med mer.

Sykepleierteamet har to lister med brukere som har behov for sykepleiefaglig oppfølging. Brukerne blir tatt inn og ut av disse listene ved behov, og disse vurderingene gjøres hovedsakelig av sykepleierne.

I intervju opplyser de ansatte at de opplever å ha god informasjon om pasienten basert på det som står i brukerens journal, og at de vet hva de skal gjøre basert på tiltaksplanen og arbeidslista. Ved journalgjennomgang så vi at sammenfatningene på flere av brukerne ikke var oppdatert, noe som kan gi misvisende informasjon om brukerne. De ansatte fortalte at de i liten grad forholder seg til sammenfatningen i det daglige, og at det er arbeidslista og tiltaksplanen som er deres arbeidsverktøy.

Det er i hovedsak teamkoordinator som ivaretar det praktiske når tjenesten får nye brukere. Tildelingskontoret har foretatt ei innledende kartlegging av brukeren som benyttes til å lage en foreløpig tiltaksplan og arbeidsliste. I intervju fremkommer det at tildelingskontoret i økende grad ber hjemmetjenesten om å foreta kartlegging av nye brukere. I det videre forløpet oppdateres tiltaksplanen av primærkontakt, teamkoordinator eller av den som ser behov for å oppdatere tiltakene på bakgrunn av observasjoner. IPLOS blir tatt ved oppstart og ellers to ganger årlig. Dette ivaretas av teamkoordinator ved oppstart og deretter av primærkontakt. Kartlegging av ernæring, fallrisiko og brannrisiko er satt inn å årshjulet og gjøres årlig. Ansvaret for å utføre kartleggingene ligger til primærkontakt. Dersom man har avdekket risiko i kartleggingene, følges dette opp med adekvate tiltak. Eksempler på dette er at risiko for underernæring følges opp med målinger, og tilskudd i kost og næringsdrikker. Vekt tas og evalueres forløpende.

Ut fra journalgjennomgangen ser vi at de ansatte i flere tilfeller avdekker endringer. Eksempler på dette er at begynnende trykksår, hud avskrap, overfladiske sår og skader avdekkes fordi de ansatte observerer hud ved stell. Dette journalføres og det opprettes nye tiltak av den som har oppdaget endringen, eller sykepleier kontakter for å observere og eventuelt foreta vurdering av videre oppfølging

Primærkontaktene har et særskilt ansvar for å ha kontakt med pårørende. Det beskrives av de ansatte at dette ikke er satt helt i system enda, men at primærkontakt skal delta på samarbeidsmøter og være et bindeledd mellom bruker og hjemmetjenesten. Dette er et fokusområde i tiden fremover. Vi ser likevel at pårørende blir kontaktet ved behov for avklaringer eller at bruker har hatt ei forverring, og at hjemmetjenesten i stor grad kontakter lege/legevakt og videreformidler informasjon til pårørende.

Det fremkommer i intervju at det er en del ufaglærte i tjenesten. Det beskrives at de har vanskeligheter med å rekruttere helsefagarbeidere og at tiltak for å bedre rekrutteringen er et fokusområde i alle lederledd. Det er stort fokus på å gi god opplæring til nyansatte. Det er utarbeidet skriftlige rutiner for opplæring og fagkoordinator har et overordnet ansvar for å følge opp at nyansatte får den opplæringen som er påkrevd. Den nyansatte går gjennom lista sammen med fagkoordinator for å sikre at viktig informasjon er gjennomgått og forstått. Når opplæringen er gjennomført, evaluerer den nyansatte seg selv og opplæringen som har vært gitt, både for å sikre at den nyansatte føler seg klar til å arbeide selvstendig, men også for at tjenesten vil utvikle seg i prosessen med å ivareta nyansatte.

Det er planlagt opplæring av alle ansatte i proACT i nær fremtid. Opplæringen/ oppfriskningen foretas at sykepleiere som er instruktører i proAct.

Forverring i helsesituasjonen til brukerne dokumenteres i journal. Flere av de ansatte tar seg tid til å dokumentere i journal før de drar videre til neste pasient. Dette er en måte å sikre at viktig informasjon blir nedskrevet og at man ikke blander informasjon om brukerne ved at man venter med å dokumentere til slutten av vakta. Dokumentasjon er et tema i årshjulet og det oppfordres til at de ansatte skal dokumentere etter hver pasient.

Det er også praksis for å dele informasjon om pasientene og observasjoner som er gjort i midtrapporten. Da får alle mulighet til å si noe om brukerne de har vært hos, og ettersom det er sykepleier til stede kan man avklare videre oppfølging hvis det er behov for å endre i oppfølging av brukeren. Særskilt informasjon som fremkommer i midtrapporten dokumenteres av teamkoordinator, enten ved å oppdatere tiltaksplan, arbeidsplan eller skrive beskjed i beskjedboka.

Det fremgår av journalgjennomgangen at tjenesten har et nært samarbeid med både fastlege og pårørende der pasienter motsetter seg helsehjelp. Et eksempel på dette er en bruker der ansatte i hjemmetjenesten opplevde at helsetilstanden hadde forverret seg siden forrige besøk. Der og da samtykket brukeren til at hjemmetjenesten kunne bestille legetime. Etter samtalen med legekontoret, ombestemte brukeren seg og ville ikke til fastlegen. Hjemmetjenesten kontaktet da både lege kontoret og pårørende og informerte om dette. Det er dokumentert i journal at man mistenker demens, men at brukeren ikke har vært utredet. Fastlege er informert og det er vurdert henvisning til hukommelsesteamet i kommunen.

4.1.3 Statsforvalterens vurdering

Undersøkelsene viser etter vår vurdering en praksis som i hovedsak er i samsvar med aktuelle krav i helse- og omsorgslovgivningen, særlig kravene til forsvarlighet, systematisk styring og dokumentasjon.

Tjenesten identifiserer både akutt og gradvis forverring i pasientenes helsetilstand og funksjonsnivå gjennom daglige observasjoner, rapportering og løpende oppdatering av tiltaksplaner, understøtter kravene til faglig forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Praksisen er også i tråd med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Bruk av skriftlige rutiner, anerkjente verktøy og sjekklister, samt oppfølging etter Helsedirektoratets nasjonale faglige råd, viser at tjenesten har etablert strukturer som bidrar til å sikre forsvarlig praksis og redusere risiko for svikt. Dette er relevant opp mot kommunens ansvar for internkontroll og systematisk styring.

Videre taler beskrivelsen av opplæring, kompetanse og tydelig ansvarsfordeling for at kommunen oppfyller kravene til å sikre tilstrekkelig fagkompetanse og klare ansvarsforhold i tjenesten. At ansatte kjenner rutiner og ansvarsområder, og at ledelsen følger med på dokumentasjon, rapportering og oppfølging, er sentrale elementer i ledelsens styringsansvar etter forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

Innføring av primærkontaktsystem og fokus på samarbeid med pårørende understøtter også kravene til koordinering, kontinuitet og individuelt tilpassede tjenester.

Samlet sett vurderer vi at praksisen som beskrives er i tråd med kravene til forsvarlige helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, samt kravene til styring og kvalitetsforbedring etter forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Vi finner ikke holdepunkter for praksis som avviker fra normerende krav eller som tilsier en forhøyet risiko for svikt.

4.2 Om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

4.2.1 Normeringen som er lagt til grunn som god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i at pasienter skal få rett hjelp til rett tid. Hvilke tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten vil avhenge av hvor akutt situasjonen er, og hva forverringen består i.

Statsforvalteren har tatt utgangspunkt i følgende målepunkter, som hver for seg og samlet, gir en angivelse av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, innebærer at hjemmetjenesten:

• følger opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få en klarere forståelse av forverringen
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkelser og målinger ved behov
• endrer tiltakene i helsehjelpen ved behov
• kontakter andre instanser for vurdering av tiltak, bistand eller faglig veiledning når dette er påkrevd
• kontakter fastlege eller andre instanser for å vurdere behov for endret behandling eller omsorgsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

4.2.2 Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Inntrykket etter journalgjennomgangen og intervju med de ansatte, er at de vet hva de skal gjøre dersom de oppdager forverring hos pasienter. Det er variabelt hvor trygge fagarbeiderne føler seg på å ta målinger og å vurdere dem. I tilfeller der de er usikre er det kjent at sykepleier skal kontaktes. Andre fagarbeidere føler seg trygge nok til å foreta konkrete vurderinger når de er hos pasienten og kontakter lege/legevakt når de mener det er påkrevd. Akuttsekkene er godt utstyrt med måleapparater som er nødvendig for å gjøre innledende undersøkelser, i tillegg til huskelister til hjelp ved gjennomføring av målinger.

Brukerne blir diskutert i midtrapporten der også sykepleier er til stede og adekvate tiltak iverksettes. Vi ser ut fra journal at det skrives endringsmeldinger når hjemmetjenesten ser behov for å gjøre endringer i tjenestetilbudet. Dette bekreftes i intervju, der det også fremkommer at tjenestekontoret ikke nødvendigvis følger like raskt opp med å gjøre endringer i vedtaket. Det er derfor ikke nødvendigvis slik av vedtakene stemmer overens med den faktiske tiltakstiden hos den enkelte bruker.

Arbeidslistene oppdateres kontinuerlig slik at nye tiltak er synlige for de ansatte. Det bemerkes at oppdatering av tiltaksplanen også følges opp, men det kan ta litt tid før dette skjer, avhengig av arbeidsmengde og mulighetene den enkelte ansatte har til å følge dette opp. De ansatte er tydelige på at arbeidslistene på Ipaden er deres viktigste verktøy og at det først og fremst er arbeidslistene som er styrende for hvilke oppgaver som gjøres hos brukerne.

I ukentlig møte med hukommelsesteam, dagsenter og tildelingskontor drøftes felles pasienter for å sikre riktige tjenester til riktig tid. Hjemmetjenesten er i dialog med pårørende der det er mulig, og i andre tilfeller direkte med fastlegen for å drøfte henvisning til hukommelsesteam der de mistenker kognitiv svekkelse eller forverring av påvist kognitiv svikt.

4.2.3 Statsforvalterens vurdering

Vi vurderer at pasientene får nødvendig oppfølging og relevante tiltak ved forverring i helsetilstand og funksjonsnivå, i tråd med forsvarlighetskravet. Tjenesten har etablerte rutiner for opplæring, ansvarsfordeling og systematisk oppfølging av den enkelte pasient. Ansatte har nødvendig kompetanse, kjenner egne oppgaver og ansvarsområder, og vet hvem som skal kontaktes ved endringer eller forverring i pasientens tilstand.

Observasjoner, vurderinger og iverksatte tiltak blir dokumentert, evaluert og justert ved behov, noe som bidrar til kontinuitet og forsvarlig oppfølging. Våre undersøkelser viser også at tjenesten samarbeider godt med pårørende, og at pasienter henvises til fastlege eller videre utredning ved indikasjon på kognitiv svikt.

Videre er det etablert styringssystemer som sikrer at ledelsen har oversikt over status i tjenesten og kan følge opp behov for organisatoriske og driftsmessige endringer.

På bakgrunn av dette vurderer vi at kommunens praksis for iverksetting og oppfølging av tiltak er i samsvar med kravene til forsvarlige helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

5. Konklusjon

Det ble ikke avdekket lovbrudd. Tilsynet er derfor avsluttet.

Rapporten blir oversendt til Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk