Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Time kommune og besøkte i den forbindelse barneverntjenesten fra 04.11.2020 til 05.11.2020. Vi undersøkte om kommunen sørger for at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens konklusjon:

Lovbrudd 1:

Time kommune mangler et styringssystem som sikrer og kontrollerer at alle undersøkelser gjennomføres forsvarlig. Risikoen er for høy for at barn og familiers behov for hjelp ikke fanges opp.

Dette er brudd på barnevernloven § 2-1, 2. og 7. ledd og forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester jf. barnevernloven §§ 1-4 og 4-3.

Lovbrudd 2:

Time kommunen sikrer ikke nødvendig dokumentasjon i alle undersøkelser.

Dette er brudd på barnevernloven § 6-1 og god forvaltningsskikk

Fylkesmannen sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesing 23.11.2020 med frist for tilbakemelding 04.12.2020. Fylkesmannen mottok kommunens tilbakemelding den 30.11.2020. Vi har ikke mottatt tilbakemeldinger som endrer utkast til rapport.

For oppfølging av lovbrudd vises det til kapittel 6. «Oppfølging av påpekte lovbrudd».

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Tilsynet med forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer en undersøkelse og vurdering av om barneverntjenesten har

  • forberedt og planlagt undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
  • sørget for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
  • gjort relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
  • konkludert undersøkelsen i tråd med de vurderingene som er gjort

Tilsynet har omfattet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

Fylkesmannens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det innebærer at fylkesmannen har ført tilsyn med hvordan kommunen styrer og leder arbeidet med om barneverntjenesten oppfyller de aktuelle lovkravene.

Barn og foreldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser, er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten, både når det gjelder kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning. Et utvalg foreldre og barn har derfor blitt intervjuet ved dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernloven § 2-3 b.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Barneverntjenesten har en rett og plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.

Kravene til undersøkelsen følger av lovbestemmelser i barnevernloven (bvl.) og forvaltningsloven (fvl.).

Forsvarlighet
Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl. § 1-4.

Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene.

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. bvl. § 2-3 tredje ledd.

Barnets beste
Prinsippet om barnets beste fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.

Barnets rett til medvirkning
Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl. § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.

Prinsippet om barnets beste henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Formålet med medvirkning er å få frem barnets synspunkter om egen situasjon for å bidra til at de avgjørelser barnevernet fatter i en undersøkelsesfase er til barnets beste.

Samarbeid med foreldrene
Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl. § 17.

Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl. § 1-7.

Nærmere krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte
Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.

Barnevernloven § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier.

Foreldrene eller den barnet bor hos, kan ikke motsette seg at en undersøkelse blir gjennomført ved besøk i hjemmet, jf. bvl. § 4-3 tredje ledd, og barneverntjenesten kan også engasjere sakkyndige, jf. bvl. § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl. § 6-4 femte ledd skal barneverntjenesten innhente opplysninger i samarbeid med foreldrene. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten. Barneverntjenester har hjemmel til å pålegge offentlige myndigheter m.fl. pålegg om å gi taushetsbelagte opplysninger i de situasjonene som er beskrevet i bvl. § 6-4.

I følge bvl. § 6-9 skal undersøkelser gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller.

Dokumentasjon
Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl. § 6-3a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt, og hvilken vekt barnets mening er tillagt. Hvordan barnets beste er vurdert skal også fremgå av vedtaket.

Det er de samme kravene til dokumentasjon og frist for å ferdigstille dokumentasjon uavhengig av resultatet av undersøkelsen. Et henleggelsesvedtak etter undersøkelse skal ferdigstilles innen tre måneder, dersom fristen ikke er utvidet til seks måneder. Henleggelsen skal avsluttes med et enkeltvedtak og dokumentasjonskravene til enkeltvedtak framgår av forvaltningslovens regler.

Kravene til styring og ledelse
Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Barnevernloven fastslår at: «kommunen skal ha internkontroll for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen må også kunne redegjøre for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll.» Dette følger av bvl. § 2-1 andre ledd og er utypet i forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester. I forskriften er kravene til interkontrollens innhold og omfang utdypet i §§ 3 til 5.

I bvl. § 2-1 syvende ledd fremgår det også at kommunen skal sørge for at ansatte som gjennomfører undersøkelser i barneverntjenesten har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidet på en forsvarlig måte. Kommunen har ansvaret for å gi nødvendig opplæring ved behov.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Kommunens og barneverntjenestens organisering

Time kommune er organisert i tre kommunalområder; Omsorg, Oppvekst og Samfunn. Rådmannen er øverste administrative leder i kommunen og kommunalområdene ledes av kommunalsjef.

Kommunen har en juridisk tjeneste med kommuneadvokater som barneverntjenesten benytter.

Barneverntjenesten i Time kommune er organisert som en del av Barn og unge, som ifølge kommunens organisasjonskart er en del av kommunalområdet Oppvekst. Barnevernsjefs nærmeste overordna er kommunalsjef. Kommunalsjef har en fagstab, med fagsjef Unge som har hatt et ansvar opp mot barneverntjenesten. Denne stillingen har ikke vært besatt siden februar 2020.

Barneverntjenesten ledes av barnevernsjef. Tjenesten er organisert i tre avdelinger med egne fagkoordinatorer i Mottak- undersøkelse og oppfølgingsavdeling og Omsorgsavdeling. Den Interkommunale tiltaksavdelingen er organisert med avdelingsleder. Tjenesten har i tillegg en 100 % stilling som fagutvikler og 80% merkantil støttefunksjon.

Time kommune har ca. 19000 innbyggere. Av disse er om lag 4700 barn i alderen 0-17 år, jf. Statistisk sentralbyrå.

Det fremgår av halvårsrapport til Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet fra første halvår 2020 at tjenesten har 18,13 stillingshjemler.

I kommunemonitoren på Bufdir sin hjemmeside er det opplyst at Time kommune hadde 3,6 stillinger i barneverntjenesten pr. 1000 barn fra 0 – 17 år som er lavere enn fylkessnittet i 2019 på 4,2 stillinger.

Ansvaret for undersøkelser er lagt til Mottak- undersøkelse og oppfølgingsavdeling (MUO). Avdelingen har 7 kontaktpersoner i tillegg til fagkoordinator. Det er opplyst at 3 av disse arbeider hovedsakelig med å gjennomføre undersøkelser mens de øvrige 4 har ansvar for å følge opp hjelpetiltak og er toer i undersøkelsessaker.

På tilsynstidspunktet var 2,2 årsverk sykemeldt i MUO inkludert fagkoordinator. Disse var ikke erstattet. En av kontaktpersonen fungerte som fagkoordinator i tillegg til å ha ansvar for meldingshåndtering og gjennomføre undersøkelser.

Rapporteringslinjer, møtestruktur og beslutningsmyndighet

Ifølge intervju rapporterer barnevernsjef i linje til kommunalsjef i ledermøter hver 6 uke. Det rapporteres skriftlig på økonomi hver måned og hvert tertial på sykefravær, økonomi, statusbilde drift. Halvårsrapporteringene til Barne- ungdom og familie direktoratet blir forelagt politisk utvalg. Det utarbeides årsmelding. Barnevernsjef har utover dette møter og kontakt med kommunalsjef ved behov.

Det er utarbeidet en oversikt over de ulike interne møtene i barneverntjenesten. Barneverntjenesten har Kvalitetsteam fire ganger i året der hovedtillitsvalgt, verneombud, fagkoordinatorene og avdelingsleder deltar. Ifølge møteagendaen tas blant annet meldinger fra kvalitetssystemet QM+ opp og personalsituasjonen i tjenesten. I 2020 har Covid-19 og organisering av tjenesten i forhold til dette vært et særlig aktuelt tema. I intervju fremkommer det informasjon om at Kvalitetsteam er et relativt nytt forum som er under utvikling opp mot form og innhold. Det er personalmøte i tjenesten en gang i måneden. I henhold til møteagendaen er personalsituasjon, økonomi, fag og suksesshistorier tema på disse møtene.

Barnevernsjef har ukentlige ledermøter med fagutvikler, fagkoordinatorene og avdelingsleder av den Interkommunale tiltaksavdelingen. Her tas det opp informasjonssaker, innmeldte saker til drøfting/ beslutning og gjennomgang av nøkkeltall ref. «internkontroll» i årshjul en gang hver måned. Videre er det ifølge mottatt dokumentasjon status og planleggingsmøte mellom barnevernsjef og den enkelte fagkoordinator/ avdelingsleder og fagutvikler hver andre uke.

I MUO er det ukentlige teammøter hver onsdag og det meste av dagen benyttes til møtet. I følge mottatt dokumentasjon er agenda meldingsgjennomgang, informasjon fra ledermøte og generell informasjon og saker meldt inn til drøfting. Fra intervju fremkommer det at det er meldingsgjennomgang første del av møtet og at det deretter brukes mye tid til saksdrøfting.

Av intervju fremkom det at teammøtet hver onsdag var en viktig arena for å beslutte saksgang i en undersøkelse. Det ble informert om at sakene ble drøftet og at teamet sammen ble enige om konklusjoner.

Det foreligger stillingsbeskrivelser for barnevernsjef, fagutvikler og fagkoordinator. Det foreligger ikke stillingsbeskrivelse for kontaktpersonene.

Det foreligger en delegasjons rutine ved barnevernsjefs og fagkoordinators/ avdelingsleders fravær. Ulikt ansvar er delegert ved inntil 7 dager og over 7 dager. I avdeling MUO omfatter delegasjonsrutinen at fagkoordinators ansvar for å godkjenne vedtak i forbindelse med undersøkelsessaker er delegert til stedfortreder ved fravær inntil 7 dager og ytterligere ansvar delegeres etter avtale mellom barnevernsjef og stedfortreder ved fravær over 7 dager.

Det fremkommer ikke tydelig i den styrende dokumentasjonen hvem som har beslutningsmyndighet på de ulike trinn i en undersøkelse og det gis ulik informasjon i intervjuene.

I arbeid med meldinger er det formidlet at det er fagperson med ansvar for meldinger som tar meldinger videre til drøfting med barnevernsjef, fagutvikler og fagkoordinator dersom saken vurderes som akutt. Fagkoordinator tar deretter saken videre og koordinerer arbeidet dersom det er besluttet at saken må følges opp umiddelbart og tiltak iverksettes. Det foreligger ikke noen skriftlig rutine for denne organiseringen.

Styringssystem

Time kommune benytter QM+ som sitt internkontrollsystem. Ifølge intervju har ikke QM+ vært godt egnet til dette tjenesteområdet. Det har vært en prosess i kommunen om hvilket styringssystem som skulle benyttes og det er nå avklart at det blir en videreføring av QM+. Barneverntjenesten har benyttet systemet til å gjøre noen risikoanalyser opp mot personalsituasjonen. Det er fremlagt 2 meldte avvik for perioden mai 2020 til oktober 2020. Systemet skal brukes til å melde alle typer avvik i tjenesten. Intervjuene og forelagt dokumentasjon viser at få ansatte har benyttet dette systemet til å melde avvik i tjenesten.

Ifølge intervju har ikke barneverntjenesten et eget system for å melde faglige avvik i tjenesten. Det foreligger heller ikke en prosedyre for melding av avvik.

Når det gjelder de gjennomførte risikoanalysene opp mot personalsituasjonen i tjenesten, gjelder også dette avdeling MUO. I intervju formidles det informasjon om stor arbeidsbelastning i tjenesten og det opplyses at dette er formidlet til overordna ledelse i kommunen.

Det er gjennomført en brukerundersøkelse i 2019, men på grunn av lav svarprosent ble den vurdert som lite vellykket.

Barneverntjenesten har et årshjul for internkontroll 2020 som beskriver noen utvalgte aktiviteter. Herunder rapporteringer til overordna myndigheter, gjennomgang av nøkkeltall, sak til politisk utvalg, rydding i fagsystem, stikkprøve barnets stemme i meldingsgjennomgang og vedtak.

Det utarbeides en Virksomhetsplan for virksomheten der barneverntjenestens mål og aktiviteter for å nå disse fremkommer, samt ansvar, frist og status.

Rutiner
I følge mottatt dokumentasjon har barneverntjenesten en skriftlig rutine for meldingsgjennomgang og en sjekkliste for undersøkelsesarbeidet som skal benyttes. Det er opplyst i intervju at det er iverksatt et arbeid med å oppdatere MUO sine aktuelle rutiner. Arbeidet er ikke ferdig. I intervju formidles det en del muntlige rutiner, blant annet opp mot saksdrøftinger og konklusjonsdrøftinger i teammøte og kontroll av undersøkelsessaker fra fagkoordinator.

Tjenesten har gjennomført en egenvurdering av internkontrollen i sin tjeneste høsten 2019. Her fremkommer det blant annet et vurdert behov for å skriftlig gjøre muntlige rutiner.

Det er opplyst i intervju, at det fra ledelsen er formidlet hva som gjelder av rutiner i en undersøkelsessak. Eksempelvis at sjekklisten skal brukes og at undersøkelsesplan skal utarbeides i henhold til sjekkliste. At dette ikke gjøres i alle saker, ble oppdaget under forberedelse til dette tilsynet.

Kompetanse, opplæring og veiledning

Det foreligger en kompetanse og aktivitetsplan for barneverntjenesten for 2020. Planen viser hvilken kompetanse de ansatte innehar og fokusområder for kompetanseheving for 2020. To ansatte i MUO startet i 2019 på videreutdanningen «Juss i barnevern» En på «Vurdering av barnets beste». Tjenesten har gjennomført opplæringen «Samtaler med barn». De siste ansatte har ikke deltatt på dette. Tjenesten har deltatt i Tjenestestøtteprogrammet i 2019.

Et aktuelt fokusområde som er tatt inn i planen er «Systematisk refleksjon i undersøkelsen». Dette fremkommer igjen i mottatt dokument som beskriver individuell veiledning.

Veiledning skal gis fra fagkoordinator til kontaktperson. Fagkoordinators stedfortreder har fått delegert ansvaret for veiledning, men har ikke tilstrekkelig kapasitet til å følge dette opp grunnet ansvar for egne saker. Det var ikke tatt høyde for dette og gjort endringer i delegasjonen av denne oppgaven på tilsynstidspunktet.

Ifølge avdelingens aktivitetsplan og intervju skal nyansatte ha veiledning systematisk hver uke de to første årene og deretter månedlig. Informasjon fra intervju fastslår at dette ikke følges opp som besluttet. Intervju viser at det har vært mangelfull systematisk oppfølging og veiledning over noe tid.

Barneverntjenesten har en rutine for nyansettelser. Her fremkommer det at kommunens introduksjon av nye tilsette skal benyttes, det skal tildeles fadder og det skal blant annet gjøres en gjennomgang av rutiner og verktøy som benyttes. Intervju viser at fadder ikke er tildelt nyansatt og at oppfølging og veiledning i bruk av rutiner og verktøy i undersøkelser ikke er fulgt opp.

Det er opplyst at de ansatte har tilgang på Visma veilederen digitalt som blant annet gir dem tilgang til og kunnskap om de lover og regler som til enhver tid gjelder på barnevernfeltet. I intervju opplyses det at denne er kjent, men brukes ulikt.

Undersøkelsesarbeidet i tjenesten

  • Forberedelse og planlegging av undersøkelsen

Barneverntjenesten har en skriftlig meldingsrutine. Ifølge denne er ansvaret for meldingsgjennomgang lagt til en av kontaktpersonene i MUO. Den ansvarlige kontaktpersonen gjennomgår meldingene fortløpende, vurderer hastegrad og tar dem deretter opp i teammøte på onsdager hvis saken kan vente. Hvis det vurderes at saken ikke kan vente, tas den opp med barnevernsjef, fagutvikler eller fagkoordinator. Ved vurdert behov for å sjekke saken ut umiddelbart legges det en plan for dette som fagkoordinator i MUO koordinerer. Det fremkommer ikke i den styrende dokumentasjonen hvem som har ansvar dersom den meldingsansvarlige kontaktpersonen har fravær, men det gis informasjon i intervju at ansvaret delegeres i ferier.

Ansvarlig kontaktperson forbereder meldingsgjennomgang. Det foreligger et skjema for meldingsgjennomgang som benyttes. Her fremkommer det informasjon om tidligere kjennskap til familien/ barnet, bekymringsområdene i meldingen, vurdering ift. akuttutsjekk, faglig begrunnelse for undersøkelsen og en foreløpig plan for undersøkelsen.

Ifølge intervju kommer teamet frem til en felles beslutning på teammøte om undersøkelse skal åpnes. Det tas utgangspunkt i «trekanten» og fokusområder som er verktøy fra Tjenestestøtteprogrammet i drøfting av sakene. Barnevernsjef er med på drøftinger ved behov. Informasjon fra drøftinger i teammøtet skal dokumenteres i saken. Det foreligger ikke en rutine på om at det skal vurderes om søsken skal inkluderes i undersøkelsen, men det fremkom i intervju at det kunne bli gjort på ulike tidspunkt i undersøkelsen. Det ville da bli tatt opp i teammøtet.

Det opplyses i intervju at sakene fordeles i møtet utfra tilbakemelding om kapasitet. Dersom saken ikke fordeles i møtet, vil fagkoordinator fordele saken utfra oversikt over kontaktpersonenes pågående undersøkelser og deres vurderte kapasitet. Det er informasjon i avdelingens aktivitetsplan at det skal være en «toer» med i alle undersøkelser. Denne skal være fra de 4 i avdelingen som har ansvar for tiltaksoppfølging. Deres rolle i undersøkelsen vil være ulik, men de skal ifølge intervju alltid være med på åpningssamtale og avslutningssamtale. «Toerens» rolle i undersøkelsen fremkommer ikke i noen styrende dokumenter.

Opplysninger fra intervju viser at det i varierende grad gås inn i tidligere informasjon og bruker evalueringer av allerede iverksatte tiltak i kjente saker når ny undersøkelse startes.

Fylkesmannen har gjennomgått 24 undersøkelsessaker i forbindelse med tilsynet.
Det forelå en meldingsavklaring i alle sakene. Det var også i alle saker foretatt en vurdering av om alvoret i meldingen tilsa umiddelbar akuttutsjekk. Det foreligger ikke en rutine for hvor fort undersøkelsene skal startes opp, men vår gjennomgang av 24 saker viser at alle er startet opp kort etter mottatt melding.

Det forelå ikke en undersøkelsesplan i flertallet av de gjennomgåtte sakene, men det var beskrevet noen undersøkelsesaktiviteter i meldingsavklaringsskjemaet som en foreløpig plan. I intervju fikk vi informasjon om ulik bruk av undersøkelsesplan.

Det fremkommer både i sjekklisten, i intervju og i vår gjennomgang av saksmapper at behov for tolk vurderes i aktuelle saker og benyttes ved behov.

  • Undersøkelsens gjennomføring- innhold, omfang og fremdrift

Aktiviteter og fremdrift i undersøkelsen
Undersøkelsenes aktiviteter og omfang er ikke standardisert. Det gjøres tilpasninger utfra meldingens innhold og i den enkelte sak. Dette ble bekreftet i intervju og i gjennomgang av saksmapper.

Barneverntjenesten har en sjekkliste som skal benyttes i kontaktpersonens arbeid med undersøkelser. Denne beskriver aktiviteter som skal vurderes/ gjøres ved oppstart av undersøkelsen, underveis og når den avsluttes. Ifølge sjekklisten skal det blant annet gjøres en vurdering av om barnet skal snakkes med først, egne aktiviteter dersom saken omhandler vold, seksuelle overgrep eller rus, vurdere behov for tolk, lages undersøkelsesplan, telefonkontakt med foreldre, åpningssamtale med foreldre, samtaler med barnet mm. Det fremkommer i sjekklisten hva som skal gjennomgås med foreldrene i åpningssamtalen. Foreldre skal få brev om undersøkelse, undersøkelsesplan, informasjon om taushetsplikt og rettigheter og det skal innhentes samtykke til innhenting av informasjon. Vi finner brev om undersøkelse og samtykke om informasjonsinnhenting i de gjennomgåtte saksmappene.

Barneverntjenesten benytter noen aktiviteter i de fleste undersøkelser. Dette er samtaler med foreldre og barn, hjemmebesøk/observasjoner og innhenting av informasjon fra andre instanser. Dette fremkommer også i sjekklisten som skal benyttes. Ifølge intervju vil spørsmålet om hvor mange hjemmebesøk, hvor mange samtaler det er behov for og hvor det er nyttig å innhente informasjon bli drøftet i teammøtet. Det kan være ved oppstart eller underveis dersom kontaktperson som har saken melder den opp til drøfting.

Saksgjennomgangen bekreftet at det i alle saker var journalnotater som viste aktivitet og fremdrift gjennom undersøkelsen.

Gjennomgang av saksmapper viser også at det innhentes informasjon fra andre aktuelle instanser. I intervju opplyses det at hvem det skal innhentes informasjon fra vurderes konkret og at innhentet informasjon blir gjennomgått med foreldrene. Det er fokus på å gjennomføre undersøkelser i samarbeid med de det gjelder og at den ikke skal gjøres mer omfattende enn nødvendig.

Fagkoordinator har ansvar for å kontrollere undersøkelsene. Sakene skal oversendes senest 2-3 uker før frist. Som følge av denne kontrollen opplyses det at kontaktpersonene kan få tilbakemelding om at det er behov for ytterligere aktiviteter i undersøkelsen. I intervju fremkommer det at det kan forekomme at kontaktpersonene grunnet tidspress ikke får oversendt undersøkelsen til fagkoordinator innen avtalt frist, som igjen kan føre til at de ikke rekker å gjøre ytterligere aktiviteter. Det opplyses at det er høyt fokus på å gjennomføre undersøkelser innenfor frist.

Det var i halvårsrapporten til direktoratet ikke rapporterte fristbrudd første halvår 2020. Det var besluttet utvidet undersøkelsestid i en sak.

Tjenestens mulighet til å begrense foreldrenes innsyn i opplysninger om barnet var kjent for de ansatte som vi snakket med. Det ble opplyst at de kunne bruke kommuneadvokatene ved behov for veiledning i dette.

Det ble opplyst at saker med bekymring ble fulgt opp og meldt videre til ny kommune dersom familien flyttet i en undersøkelse. Vi har sett eksempel på dette i gjennomgåtte saker.

Det opplyses videre at det i saker som omhandler vold og overgrep vurderes politianmeldelse. Det står i sjekklisten at disse sakene skal drøftes med politiet. Det er eksempler på politianmeldelse i de gjennomgåtte saksmappene.

Barnets medvirkning i undersøkelsen
Barneverntjenesten i Time kommune er med i Mitt Liv, som er et samarbeid mellom barnevernproffer i Forandringsfabrikken og barnevernsansatte. Det foreligger en plan for implementering av Mitt Liv hvor det fremkommer at man skal bruke MITT LIV Håndbok for kontaktpersoner aktivt. Intervjuer viser at denne benyttes ulikt.

Det fremgår av både sjekkliste for undersøkelsen og intervjuene at hovedregelen er at alle barn skal snakkes med i en undersøkelse. I intervjuene bekreftes det at kontaktpersonene snakker med barn. Videre blir det opplyst at dersom det vurderes at barnet er for lite, skal kontaktpersonene vurdere å benytte Crowell (observasjon). De snakker med barn alene dersom barnet er komfortabelt med det. De vurderer om det er grunnlag, utfra meldingens innhold, å snakke med barnet først uten at foreldrene vet dette. Vi finner i vår gjennomgang av saksmapper at dette gjøres som beskrevet.

Dersom et barn ikke blir snakket med i undersøkelsen skal dette begrunnes særskilt, og det skal dokumenteres i saken. Vi har sett at dette er dokumentert i vår gjennomgang av saksmapper.

Samtalene med barnet blir dokumentert i Familia som journalnotat «samtale med barnet». Vår gjennomgang av saksmappene viser at det skrives referat fra disse samtalene.

Mal for undersøkelsesrapport har hjelpetekst som sikrer fokus på barnets stemme i undersøkelsen og at barnets beste alltid skal vurderes. Barnets mening om behov for oppfølging skal også fremkomme. Denne malen er nylig oppdatert. Vår gjennomgang av et utvalg saker viser at barnets stemme fremkommer i de fleste sakene der det er relevant (alder).

Det fremkommer i intervjuene at barnets rett til medvirkning og viktigheten av å snakke med barn er en omforent forståelse i tjenesten. Det opplyses at barnets stemme skal være tydelig i den skriftlige oppsummeringen av undersøkelsen, og kontrolleres ved at fagkoordinator i MUO gjennomgår og godkjenner både undersøkelsesrapport og vedtak. I intervju gis det informasjon om at ansvarlig kontaktperson vil få tilbakemelding fra fagkoordinator etter hennes gjennomgang dersom barnets stemme må dokumenteres bedre.

Barneverntjenesten har selv gjennomført en stikkprøve på om barnets stemme kommer frem i vedtak/ undersøkelsesrapporter våren 2020. De utvalgte sakene var henlagte undersøkelser fra 2. halvår 2019. Det var totalt henlagt 60 saker, 29 av disse ble gjennomgått. Ifølge stikkprøven fremkom ikke barnets stemme i 31% av sakene. Det ble konkludert med behov for å endre mal for undersøkelsesrapport og lage rutine for at alle rapporter/vedtak sjekkes før de sluttføres. Det foreligger en oppdatert mal for undersøkelsesrapport og det er formidlet i intervju at rapportene skal sendes til fagkoordinator før ferdigstillelse. Det foreligger ikke en skriftlig rutine på dette.

Ifølge sjekklisten skal det gjennomføres konklusjonssamtale med barna. Vår gjennomgang av sakene viser at det gjøres i flertallet av sakene der det er aktuelt (alder). Intervjuer viser at kontaktpersonene vurderer dette som viktig, og at samtalen også benyttes til å introdusere ny saksbehandler dersom det tilbys hjelpetiltak i saken.

  • Vurderinger underveis og konklusjon på undersøkelsen

De ansatte opplyser at det skrives referat fra gjennomførte hjemmebesøk og samtaler med partene i undersøkelsen. Det er formidlet fra ledelsen at alt skal dokumenteres. Sakene drøftes med kolleger og med toer i undersøkelsen ved behov.

Gjennomgang av sakene viser at barneverntjenestens faglige vurderinger underveis i undersøkelsen fremkommer eksempelvis i referater fra samtaler med foreldre og barn og i referat fra hjemmebesøk, men ikke i alle sakene. De ansatte fortalte at det var fokus på å forbedre dokumentasjonen av barnets stemme.

Det ble opplyst i intervju at kontaktpersonene på eget initiativ skal melde opp sine undersøkelser til teammøtet ved behov for drøftinger underveis, og at det her kan komme tilbakemelding på behov for nye eller endrede aktiviteter i undersøkelsen. Det opplyses at disse drøftingene dokumenteres i Familia. Ved gjennomgang av saksmappene fant vi ikke denne dokumentasjonen. I intervju ble det opplyst at disse var lagret under interne dokumenter, ikke i journal. Denne praksisen var det nå besluttet at skulle endres. Vi har under tilsynet etterspurt og mottatt dokumentasjon av drøftinger i teammøtet i 5 av de gjennomgåtte 24 sakene, for å undersøke om drøftingene ligger i barnas mapper. Den gjennomgåtte dokumentasjonen i de utvalgte sakene fremstår som kort og med ulik grad av vurderinger.

Det er besluttet at alle saker skal drøftes i teammøte før konklusjon. Fagkoordinator følger med på hvilke undersøkelser som nærmer seg frist og disse settes da opp til konklusjonsdrøfting i teamet. Ansvarlig kontaktperson må da forberede sine vurderinger i saken til møtet. Det skal foreligge undersøkelsesrapport sammen med vedtaket innen frist. Det er fagkoordinator som godkjenner og signerer på rapporter og vedtak. Vurderingene barneverntjenesten foretar til slutt i undersøkelsene fremkommer i undersøkelsesrapporter og vedtak. Saksgjennomgangen viser at alle undersøkelsene var avsluttet med vedtak. Vedtakene oppfyller forvaltningslovens formkrav. Det forelå også sluttrapport i alle de gjennomgåtte sakene. Tjenesten har praksis på at rapport og vedtak sendes foreldrene.

Barnets synspunkt og vurdering av barnets beste fant vi i flertallet av de gjennomgåtte sakene.

Det opplyses i intervju at det ofte bare skrives vedtak i saker som henlegges, ikke full rapport. Det kommer an på hvor mye informasjon som er innhentet. Det foreligger ikke rutiner på dette, men de har en praksis for å skrive kortere vedtak i saker som henlegges. Det opplyses å være ulik praksis hos kontaktpersonene, men det er en felles praksis at selve beslutningen om henleggelse ikke skal tas alene av kontaktpersonen. Saken skal tas opp i teammøtet før konklusjon.

Det fremkommer i intervju at henleggelsesvedtak kan skrives etter at saken er konkludert dersom kontaktpersonen har stort arbeidspress. Saken settes som henlagt i fagsystemet, men vedtak og annen dokumentasjon ferdigstilles ikke innen frist.

Ifølge sjekklista skal det, i tillegg til konklusjonssamtale med barnet, gjennomføres en avslutningssamtale med foreldrene hvor barneverntjenesten fremlegger sine vurderinger av undersøkelsen og informerer om sakens konklusjon. Her introduseres også ny kontaktperson som skal overta dersom det foreslås å iverksette tiltak. I intervju opplyses det at det ikke gjennomføres et slik møte i alle saker. Det kan være mer aktuelt å ta en telefonsamtale i saker som henlegges.

Fylkesmannens intervju med foreldre og barn

Som nevnt under punkt 1 i rapporten, ble det tatt kontakt med foreldre og barn som Time barneverntjenesten har samarbeidet med i en undersøkelse siste året. Fylkesmannen kontaktet et utvalg foreldre og barn, både gjennom brev og per telefon i forbindelse med tilsynet. Vi har snakket med 3 barn og 4 foreldre om deres erfaring med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser. Barna var i aldersspennet 9 til 17 år.

Fra samtalene med barna fremkommer det at de var fornøyde med de ansatte i barnevernet som de hadde møtt. De fortalte om flere samtaler med dem og at de opplevde at kontaktpersonene var interessert og lyttet til det de hadde å si.

Fra samtalene med foreldrene var det også en gjennomgående positiv tilbakemelding. De mente at det hadde vært et godt samarbeid i undersøkelsene og en respektfull dialog.

Fylkesmannen har tatt informasjon fra samtalene vi hadde med barna og foreldrene med i våre vurderinger.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Organisering, styring og ledelse
Fylkesmannen vurderer at kommunens organisering er klar og at rapporteringslinjene mellom barneverntjenesten og øvrig administrativ ledelse er tydelig. Det vurderes også som tydelig hvor ansvaret for gjennomføring av undersøkelser er plassert i barneverntjenesten, i avdeling Mottak, undersøkelse og oppfølging. Denne avdelingen ledes faglig av en fagkoordinator, mens det er barnevernsjef som har personal- og økonomiansvar i tjenesten.

Tjenesten mangler viktige stillingsbeskrivelser. Vi mener at tjenesten må utarbeide tydelige stillingsbeskrivelser for både den kontaktpersonen som har ansvar for meldingsgjennomgang og for kontaktpersonene i avdeling MUO. Fylkesmannen vurderer det også som sårbart at det ikke fremkommer i styrende dokumentasjon hvordan ansvaret er delegert videre ved sykdom/fravær for ansvarlig fagperson for meldingsgjennomgang.

Det er videre vår vurdering at det ikke er tilstrekkelig tydelig hvem som har beslutningsmyndighet på det enkelte stadiet i en undersøkelsessak.

Systemutvikling i form av oppdatering av rutiner og kontrollrutiner i undersøkelsesarbeidet er ikke skriftliggjort og ferdigstilt i tjenesten. Vi vurderer at et for stort ansvar påhviler den enkelte kontaktperson, både til å gjøre de rette aktivitetene gjennom undersøkelsen, å dokumentere det som er nødvendig – både hva gjelder innhold og omfang, og å drøfte saken tilstrekkelig – og til rett tid.

Det er en muntlig rutine om at kontaktpersoner på eget initiativ kan ta saken opp til drøfting underveis i teamet. Det er formidlet i intervju at dette gjøres ulikt. Det er vår vurdering at det er nødvendig å stoppe opp underveis i undersøkelser for å kontrollere om man er på riktig vei, om nødvendig aktiviteter er gjennomført, om det er nødvendig å undersøke andre forhold. Det er videre vår vurdering at dette må styres, og at ansvaret for at dette gjøres ikke bør ligge hos den enkelt kontaktperson.

Vi vurderer at det er en god hovedregel at det er en toer i undersøkelsessakene, men det fremkommer ikke i noen rutine hva som er toerens ansvar og rolle. Det formidles en muntlig rutine på noen aktiviteter toer skal være med på, men intervjuer viser at dette er ulikt og vil avhenge noe av toerens arbeidserfaring, kapasitet og enerens initiativ. Det er vår vurdering at ansvarsfordelingen bør tydeliggjøres.

Det er en muntlig rutine om at saker ikke skal konkluderes før de er drøftet med teamet og at arbeidet med undersøkelsesrapport og vedtak skal kontrolleres av fagkoordinator. Fylkesmannen vurderer at informasjon fra tilsynet viser sårbarheter i dette systemet. Ved høyt arbeidspress og tidspress hos kontaktpersonene, kan det føre til at saker blir oversendt for sent til vurdering hos fagkoordinator, slik at det i praksis kan være vanskelig å gjennomføre ytterligere undersøkelser i saken innen frist.

Som vist overfor er det vår vurdering at barneverntjenesten mangler tydelige rutiner for hvordan en undersøkelse skal gjennomføres og hvordan det skal dokumenteres i den enkelte sak. Muntlig praksis og muntlige overførte rutiner medfører, etter vår vurdering, en risiko for å oppfatte innhold og forventninger ulikt. I tillegg fremstår det uoversiktlig å sette seg inn i hva som er gjeldende praksis vedørende undersøkelsesarbeidet i Time kommune.

Etter vår vurdering medfører manglende tydelige rutiner en for høy risiko for at undersøkelsesarbeidet ikke gjennomføres etter en ensartet faglig standard, og at gjennomføringen i for stor grad blir avhengig av den enkelte kontaktpersons kompetanse, erfaring og tilgjengelig tid.

Til tross for dette har vi lest flere gode undersøkelsesrapporter i vår gjennomgang av et utvalg saksmapper. Vi ser at tjenesten snakker med både barn og foreldre, og at det er fokus på å kartlegge og vurdere barnets behov og hva som er til det beste for barnet. De barna og foreldrene som vi snakket med, rapporterte også om det samme.

Styringssystem
Kommunen mangler oversikt over områder hvor det er fare for svikt i tjenesten, og spesifikt, oversikt over om undersøkelser gjennomføres i tråd med lovkrav. Kommunens internkontrollsystem er vurdert å ikke være særlig godt egnet til barneverntjenesten. Det er kjent for kommunens ledelse at internkontrollsystemet ikke brukes aktivt i barneverntjenesten.

Det meldes ikke faglige avvik i kommunens QM+ system og barneverntjenesten har heller ikke et annet system for å melde avvik i tjenesteproduksjonen. Gjennom forberedelse til tilsynet har barneverntjenestens ledelse oppdaget at beslutta verktøy i arbeid med undersøkelser ikke er benyttet som forutsatt. Dette viser at det ikke er et fungerende system i tjenesten som er med på å sikre at feil i praksis fanges opp, slik at tiltak kan iverksettes for å forebygge feil i andre saker. Etter vår vurdering er dette et eksempel på et faglig avvik som skulle vært meldt og behandlet i et fungerende avvikssystem.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten ikke har et tydelig system som sikrer at barnevernsjef kan skaffe seg oversikt, følge med på, og sikre at tjenestens arbeid med undersøkelser er i tråd med lov og forskrift. Det arbeides med nøkkeltall og oversikt i ledermøtet en gang per måned, samt avholdes statusmøter mellom barnevernsjef og fagkoordinator, men på bakgrunn av våre funn vurderer vi at dette ikke fremstår som tilstrekkelig for å sikre informasjon om tjenestens kvalitet på arbeidet i undersøkelsessaker.

Når det er få skriftlige rutiner for undersøkelsesarbeidet og det ikke meldes avvik i tjenesten, vil risiko for svikt i dette arbeidet være høy. Det er etter vår vurdering en klar sammenheng mellom manglende styringsaktiviteter og kontroll og risiko for svikt i undersøkelsesarbeidet, som igjen gir økt risiko for at barn og familiers hjelpebehov ikke fanges opp slik at nødvendig hjelp og beskyttelse kan iverksettes.

Barneverntjenesten har gjennomført risikovurderinger i forhold til høyt arbeidspress og fare for svikt i tjenesteytingen. Det er ikke klart for tilsynsmyndigheten hvordan dette er fulgt opp videre av overordnet nivå.

Kompetanse, opplæring og veiledning
Time barneverntjeneste har, som mange andre barneverntjenester, ansatte med ulik erfaring som i hovedsak arbeider med undersøkelser.

Etter Fylkesmannens vurdering krever arbeid med undersøkelser god opplæring og systematisk veiledning. Barneverntjenesten har, i styrende dokumentasjon, lagt opp til at det skal være en fadderordning og systematisk og tett veiledning av nyansatte. Tilsynet viser at dette ikke fungerer som besluttet. Intervjuene har vist at det over noe tid ikke har vært systematisk veiledning i avdeling MUO. Det er vår vurdering at dette fører til en forhøyet risiko for at det kan forekomme svikt i arbeidet med undersøkelser.

Undersøkelsesarbeidet i tjenesten
I praksis foregår det en planlegging av undersøkelsen i teammøte ved meldingsgjennomgang, der noen foreløpige aktiviteter skisseres. Det er vår vurdering at sakene i all hovedsak startes opp forsvarlig. Meldingsavklaringsskjemaet som benyttes inneholder en vurdering av hva som skal undersøkes og det foreslås undersøkelsesaktiviteter. Barneverntjenesten reagerer raskt og med tilpassede aktiviteter ved alvorlige forhold. Undersøkelsene gjennomføres ikke standardisert.

Det er fokus på samarbeid med barn og foreldre i løpet av undersøkelsen. Dette formidles også gjennom våre intervju med barn og foreldre i forbindelse med tilsynet. Det er vår vurdering at tjenesten har fokus på barn og unges rett til medvirkning i egne saker og at dette er ivaretatt på en god måte.

Det er etter vår vurdering likevel sårbarheter i hvordan tjenesten sikrer at alle undersøkelser blir planlagt og gjennomført forsvarlig, som etter vår vurdering medfører for høy risiko for lovbrudd.

Ved meldingsgjennomgang og vurderinger i teammøte ved oppstart av undersøkelsessak, vil kjennskap til familien fra før tas med. Dette fremkommer også i eget punkt i skjema for meldingsgjennomgang. Det mangler imidlertid styringstiltak som sikrer at informasjon fra tidligere undersøkelser og informasjon fra evalueringer av tidligere og eventuelt pågående tiltak systematisk tas med inn i undersøkelsesarbeidet. Det formidles ulik praksis om hvordan tidligere informasjon om familien brukes i planlegging og gjennomføring av undersøkelsen. Det er vår vurdering at denne informasjonen er viktig å ha tydelig med seg.

Videre fremkommer det ikke i tjenestens rutine for meldingsgjennomgang og sjekkliste for undersøkelser, at det skal vurderes om andre barn i familien skal omfattes av undersøkelsen. Gjennom intervju formidles det at dette skal vurderes ved oppstart i saker med alvorlig meldingsinnhold og at det kan vurderes i oppstarten eller underveis i andre saker. Det er etter vår vurdering en praksis som kan føre til at det blir ulikt vurdert og ulikt praktisert. Dette medfører en risiko for at barn som kan ha behov for hjelp fra barneverntjenesten ikke blir fanget opp.

Gjennomgang av saksmapper og informasjon fra intervju viser mangler i bruk av undersøkelsesplan og sjekkliste og en ulik praksis. Undersøkelsesplan er etter vår vurdering et viktig verktøy for å sikre fremdrift i sakene og det er med på å skape forutsigbarhet for familiene som er i en undersøkelse. Sjekklisten er utarbeidet for å sikre arbeidet med undersøkelser i tjenesten. Det er vår vurdering at det medfører en risiko for svikt i arbeidet med undersøkelser at beslutta verktøy ikke brukes i alle saker.

Vår gjennomgang av et utvalg saker viser at de fleste sakene blir undersøkt på en grundig og omfattende nok måte, slik at barnets behov og omsorgssituasjon blir godt kartlagt. Det innhentes opplysninger fra relevante instanser rundt barnet og familien, som tas inn i sakene. Vi har lest flere gode og grundige undersøkelsesrapporter der konklusjonen henger godt sammen med vurderingene i saken og meldingens innhold.

Gjennom intervju har vi likevel fått informasjon om at det i noen saker, der det har vært tidspress og høyt arbeidspress hos kontaktpersonene og undersøkelsesfristen nærmer seg, kan være at flere aktiviteter burde vært gjennomført. Fylkesmannen vurderer at dette er sårbare forhold hos tjenesten som kan føre til at barnas behov og totale omsorgssituasjon ikke blir undersøkt tilstrekkelig.

Dokumentasjon

Det er etter vår vurdering mangler i dokumentasjon av faglige vurderinger underveis i arbeidet med undersøkelsene. Faglige vurderinger er ulikt dokumentert i de gjennomgåtte sakene. Notat fra drøftinger i teammøtet inneholder en del informasjon, men i mindre grad viser det dokumentasjon av faglige vurderinger. Vi ser noen dokumenterte faglige vurderinger i de gjennomgåtte notatene, men etter vår vurdering er dette ikke tilstrekkelig utfra den viktigheten det er formidlet at teammøtet har i det faglige arbeidet i avdelingen.

Mangler i dokumentasjon kan etter vår vurdering medføre en risiko for at barneverntjenestens faglige vurderinger ikke blir fulgt opp i undersøkelsesarbeidet av kontaktperson og/ eller ikke videreført til andre ved fravær. Det kan videre gjøre det vanskelig for dem det gjelder å etterprøve faglige vurderinger som barneverntjenesten har gjort underveis i undersøkelsen. Vi vurderer også at det kan medføre vanskeligheter for ledelsens arbeid med å følge med på, og kontrollere om undersøkelser blir forberedt og gjennomført i tråd med lovkrav.

Saker som henlegges

Det er Fylkesmannens vurdering at den formidlede forståelse og praksis når det gjelder dokumentasjon i henlagte saker ikke er i tråd med gjeldende regelverk.

Det gis informasjon i intervju om at saker som henlegges kan settes som henlagt i fagsystemet og at det ikke er frist for å ferdigstille vedtak innen undersøkelsesfrist på tre måneder.

Alle saker skal avsluttes med et vedtak og dette skal gjøres innenfor de frister som gjelder i barnevernloven § 6-9. Det er etter vår vurdering også en risiko for svikt når en undersøkelse henlegges ved denne praksisen. Når dokumentasjonen ikke er gjennomarbeidet og det ikke er gjort en skriftlig faglig vurdering, mener Fylkesmannen at dette kan føre til en risiko for at saker kan henlegges uten grundige nok vurderinger.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Lovbrudd 1:

Time kommune mangler et styringssystem som sikrer og kontrollerer at alle undersøkelser gjennomføres forsvarlig. Risikoen er for høy for at barn og familiers behov for hjelp ikke fanges opp.

Dette er brudd på barnevernloven § 2-1, 2. og 7. ledd og forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester jf. barnevernloven §§ 1-4 og 4-3.

Lovbrudd 2:

Time kommunen sikrer ikke nødvendig dokumentasjon i alle undersøkelser.

Dette er brudd på barnevernloven § 6-1 og god forvaltningsskikk

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer at virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd.

Fylkesmannen ber Time kommune om å:

Legge frem en plan for hvordan lovbruddene vil bli rettet. Planen må inneholde følgende:

  • Tiltak som skal iverksettes for å rette lovbrudd.
  • Hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere at tiltak blir iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om iverksatte tiltak fører til forventet endring
  • Når kommunen forventer at lovbrudd skal være rettet og frister som er satt for å sikre fremdrift

Vi ber om å få en tilbakemelding på det etterspurte innen 28.02.2021.

Med hilsen

Janne Dahle - Melhus
avdelingsdirektør

Anne Helen Madland
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 26.05.2020.

I dette tilsynet har vi gjennomført samtaler med tre barn og fire foreldre som har hatt undersøkelse fra barneverntjenesten i Time siste året. Tilsynet valgte navn fra en liste med 17 barn og 16 foreldre.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved barneverntjenesten i Time kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 04.11.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 17.11.2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Liste med navn og kontaktinformasjon – barn/foreldre som skal benyttes til å innhente brukererfaringer
  • Organisasjonskart – barneverntjenesten i Time
  • Hjemmelsoversikt – ansatte i barneverntjenesten
  • Stillingsbeskrivelse – barnevernsjef, fagutvikler
  • Stillingsbeskrivelse – avdelingsleder mottak/undersøkelse og oppfølging (MUO)
  • Delegasjonsrutiner
  • Internkontroll,
    • beskrivelse i epost,
    • årshjul over IK aktiviteter 2020,
    • risikoanalyser,
    • referat kvalitetsteam 2020
    • 2 Avvik
    • stikkprøve barnets stemme saker fra 2019, gjennomført vår 2020
  • Kompetanse og aktivitetsplan for 2020
  • Møtestruktur – barneverntjenesten i Time
    • maler referat lederteam, personalmøte og teammøte MUO,
    • referat fra ledermøter september og oktober 2020
  • Rutine og sjekkliste for nyansettelser,
    • opplæring E-læring
    • agenda i individuell veiledning
  • Aktivitetsplan for US teamet 2020-2021, mål og aktiviteter i US arbeid herunder bruk av undersøkelsesplan, fokusverktøy, barnets stemme, rutiner 1er og 2er, info om hjemmebesøk og konklusjonssamtale, om dokumentasjon, tilgjengelighet, ivaretakelse av barn og foreldre, oppfølging og veiledning av kontaktpersoner
  • Medvirkning,
    • Implementering av Mitt Liv,
    • Håndbok for kontaktpersoner Mitt Liv,
    • FIT skjema tilbakemelding fra barn og unge endringsvurdering og samtalevurdering
  • Rutiner for mottak og gjennomgang av meldinger
  • Sjekkliste undersøkelser
  • Mal undersøkelsesrapport, ny mal US rapport og mal vedtak
  • Verktøy Undersøkelsessaker,
    • fokusverktøy ansatte,
    • Trekanten
    • Crowell (samspillsobservasjons.prosedyre)
  • Virksomhetsplan barneverntjenesten 2019, oppdatert juni 2019 og 2020
  • Årsmelding 2019
  • Rutiner personal ifbm. undersøkelsesarbeid
  • Plan for personalomsorg
  • Rutine oppfølging av personal etter uønsket hendelse
  • Egenvurdering av internkontroll 2019
  • Egenvurdering mottak av meldinger 2019

Fylkesmannen fikk framlagt og gjennomgikk 19 saksmapper fra de siste avsluttende undersøkelsene regnet fra varsel for tilsyn. Det fremgikk av saksmappene om det hadde vært meldinger og/eller undersøkelser tidligere. Vi gjennomgikk saksmappene hos Fylkesmannen 02.11.20 og 03.11.20. Grunnet få henlagte saker i utvalget, mottok og gjennomgikk vi ytterligere 5 henlagte saker under tilsynet, de 5 siste fra tilsynsdato.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Totalt 7 barn og foreldre ble intervjuet i forbindelse med tilsynet den 03.11.20.

De 7 ansatte i avdeling MUO var invitert til åpningsmøtet. Grunnet Covid -19 var det restriksjoner på hvor mange som kunne inviteres. Alle i den aktuelle avdelingen var til stede i tillegg til avdelingens ledelse, kommunalsjef og rådmann.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgiver, Trine Bjørnsen, Fylkesmannen i Rogaland, revisor
  • seniorrådgiver, Unni Reianes, Fylkesmannen i Rogaland, revisor
  • seniorrådgiver, Anne Helen M. Madland, Fylkesmannen i Rogaland, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk