Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Vardø kommune og besøkte i den forbindelse kommunen fra 26.02.2020 til 27.02.2020. Vi undersøkte om kommunen sørger for at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens konklusjon:

I sitt arbeid med undersøkelser sikrer ikke Vardø kommune at alle undersøkelser er tilstrekkelig faglig forsvarlig gjennomført. Vardø kommune sikrer heller ikke nødvendig dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsene, herunder vurdering av barnets beste. Vardø kommune fatter heller ikke vedtak i alle saker.

Dette er brudd på barnevernloven § 4-3 jf. § 1-4, § 6-1 og forvaltningsloven §§ 17, 24 og § 25 jf. barnevernloven § 6-3 a og god forvaltningsskikk.

Tilsynsmyndigheten ber Vardø kommune om å utarbeide en plan for hvordan lovbruddene skal rettes. Planen må inneholde beskrivelse av tiltak for å rette lovbruddene og opplysninger om når kommunen forventer at lovbruddene vil være rettet. Videre må planen inneholde beskrivelse av hvordan ledelsen skal følge med på, og kontrollere at tiltakene fører til forventet endring.  Planen må oversendes oss innen 24.05.2020.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I dette tilsynet har Fylkesmannen undersøkt om barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer at barneverntjenesten;

  • forbereder og planlegger undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
  • sørger for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
  • gjør relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
  • konkluderer undersøkelsen i tråd med vurderingene som er gjort

Barnets beste er et grunnleggende prinsipp ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn og henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Barnevernets ansvar for å sikre barnets medvirkning innebærer aktivt å innhente barnets synspunkter om relevante forhold, gjengi disse og bruke barnets synspunkter i vurdering av situasjonen. En forutsetning for medvirkning er at barnet gis tilpasset og tilstrekkelig informasjon. Fylkesmannen har undersøkt om barnevernet sikrer barnets medvirkning gjennom hele undersøkelsen.

Tilsynet har omhandlet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie, eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste etter barnevernloven § 2-3 b. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlige tjenester

Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl. § 1-4. Kravet til forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i vesentlig grad vil bli bestemt av normer utenfor selve loven og utvikles over tid med utgangspunkt i anerkjent faglig praksis, fagkunnskap fra utdannings- og forskningsinstitusjonene, faglige retningslinjer og generelle samfunnsetiske normer. [1]

Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven [2], for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene. Faglige retningslinjer, rundskriv og veiledere utdyper og definerer hva som er god praksis. [2]

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. bvl § 2-3 tredje ledd.

Dokumentasjon

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten følger av forsvarlighetskravet, internkontrollplikten, forvaltningsloven og god forvaltningsskikk.

Barneverntjenesten må dokumentere sentrale og relevante opplysninger om barnet og familien gjennom arbeidet med en undersøkelse. Det skal være synlig hva tjenestene har gjort og hvorfor dette er gjort. Det skal fremkomme hva barnet og foreldrene har gitt uttrykk for og hvordan dette er vurdert av tjenesten. Skriftlighet sikrer den enkeltes rettssikkerhet og gjør det mulig å overprøve tjenestenes vurderinger og beslutninger i saken. Skriftlighet bidrar til å sikre kvalitet og kontinuitet.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes, jf. fvl. §§ 24 og 25. Begrunnelsen skal vise til reglene vedtaket bygger på og skal når det er nødvendig for at parten skal forstå vedtaket også gjengi innholdet av reglene. Begrunnelsen skal også nevne de faktiske forhold vedtaket bygger på, og de hovedhensyn som har vært nødvendige for utøvelsen av skjønnet bør nevnes. I tillegg skal det etter bvl. § 6-3 a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt og hvilken vekt barnets mening er tillagt. Hvordan barnets beste er vurdert skal også fremgå av vedtaket.

Barnets beste

Prinsippet om barnets beste fremgår av barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen.

Undersøkelsene må klargjøre hva som er barnets individuelle behov i den konkrete situasjonen det befinner seg, og vurdere hva som vil være til det beste for barnet ved valg av tiltak. Barneverntjenesten må til slutt gjøre en konkret og individuell totalvurdering der alle relevante forhold om barnets omsorgssituasjon som har fremkommet i undersøkelsen, blir behandlet. Barnets synspunkter og informasjon om hvordan barnevernet har vurdert og vektlagt dette må eksplisitt komme frem.

Barnets medvirkning

Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl. § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til å gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.

Samarbeid med foreldrene

Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning. Det følger av fvl. § 17.

Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl. § 1-7.

Krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte

Etter bvl. § 4-3 har barneverntjenesten en rett og en plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Det er dermed en lav terskel for å igangsette en undersøkelse. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.

Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17.  Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.

Innhenting av opplysninger skal som hovedregel gjøres i samarbeid med foreldrene, jf. bvl. § 6-4 femte ledd. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten.

Undersøkelser i barnevernet skal gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller, jf. bvl. § 6-9.

Barneverntjenesten i fraflyttingskommunen kan uten hinder av taushetsplikten gi opplysninger om en familie til tilflyttingskommunen når vilkårene i barnevernloven § 6-4 er oppfylt, jf. bvl. § 6-7, jf. fvl. § 13 b første ledd nr. 3. Slik melding kan gis i alle faser av en barnevernssak. Barneverntjenesten må varsle familiens nye oppholdskommune dersom de mener at barnet har eller kan ha behov for videre oppfølging fra barnevernet. Ved bekymring for omsorgssituasjonen til et barn som har vanlig bosted og oppholder seg i et annet land, kan barneverntjenesten melde bekymring til barnevernsmyndighetene i landet barnet oppholder seg. Det vil i slike situasjoner være opp til bostedslandets myndigheter å avgjøre hvordan de vil følge opp bekymringsmeldingen.

Styring og ledelse

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Kommunen skal styre og lede (ha internkontroll) for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i, eller i medhold av lov eller forskrift. Dette følger av
bvl. § 2-1 andre ledd og er utypet i forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester.

Internkontrollplikten innebærer at kommunen skal ha systematiske tiltak som sikrer at barnevernets aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med de lov- og forskriftskrav som regulerer aktivitetene. Det skal ikke være overlatt til tilfeldigheter eller ildsjeler at virksomheten drives forsvarlig. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig. Kommunen skal skaffe seg oversikt over, og følge med på, områder hvor det er fare for svikt i tjenesteenhetene eller at tjenestene ikke følger lov- og forskriftskravene.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering, styring og ledelse

Vardø kommune har 2029 innbyggere per 4. kvartal 2019. Barneverntjenesten er en del av Familieavdelingen som i tillegg består av psykiatritjenesten, PPT, helsestasjon og jordmortjeneste. Familieavdelingen er en del av Helse/sosial og Pleie/omsorgsenheten som har egen enhetsleder.

Barneverntjenesten har 3 faste stillinger, inklusive barnevernleder. Tjenesten har også en 50 % merkantil stilling til rådighet. Barnevernleder er barnevernpedagog. Øvrige ansatte har formell kompetanse innen barnevernfaget og førskoleutdanning med videreutdanning innen spes.ped. Alle ansatte sa at de ikke har fått noen spesiell opplæring som ny i tjenesten, men at de har lært underveis og fått veiledning av barnevernleder ved behov. Det er alltid to saksbehandlere i hver sak. Hele tjenesten har månedlig veiledning sammen med andre barneverntjenester i Øst-Finnmark. Tjenesten har også gjennomført opplæring i Tjenestestøtteprogrammet i 2018 som en del av Bufdirs kompetansestrategi for 2018-2024. Det foreligger ikke en kompetanseplan for barneverntjenesten, men kompetansebehov er identifisert og opplæringstiltak er iverksatt (Opplæring i Familia, barnesamtalen og hospitering for saksbehandler).

Barneverntjenesten har ukentlige barnevernmøter der alle saksbehandlerne møter. I rutine for barnevernmøter beskrives tema for gjennomgang i arbeid med undersøkelsessaker som undersøkelsesplan, tilbakemelding til melder, barns medvirkning, midtveisevaluering, vurdering og dokumentasjon og sluttrapport. Ansatte beskrev at de i disse møtene diskuterer og evaluerer pågående undersøkelser, og at barnevernfaglige vurderinger gjøres i dette møtet. Barnevernleder fører kontroll med alle saker ved gjennomgang i det ukentlige møtet og i saksbehandlersystemet Familia. Det er lagt inn en funksjon i Familia, som gjør at saksbehandler ikke kan starte og/eller avslutte en undersøkelse i systemet uten det er godkjent av barnevernleder.

Kommunens øverste administrative leder er rådmannen. Barnevernleder har rapporteringsansvar til enhetsleder, og enhetsleder rapporterer direkte til rådmannen. Det gjennomføres ukentlige ledermøter i Familieavdelingen, og rådmannen har ukentlige ledermøter med alle enhetsledere i kommunen. Avvik og utfordringer i tjenesten rapporteres i disse møtene.

Kommunen har et elektronisk avvikssystem, QM-pluss. I intervju fremkom det at ansatte kjenner til systemet, men bruker det ikke. Avvik meldes på e-post og/eller muntlig i ukentlige ledermøter, eller direkte til enhetsleder. Det fremkom i intervju med ansatte i barneverntjenesten og administrativ ledelse at det er rapportert om høy saksmengde, mulige fristoversittelser, trusler i tjenesten og habilitetsutfordringer. Det er iverksatt tiltak som innleie av privat aktør (fristoversittelser, habilitet) og politianmeldelse (trusler). Rådmann og enhetsleder sa i intervju at det ikke meldes mange avvik i kommunen generelt i dette systemet, og at de ikke var fornøyd med manglende avviksmeldinger. De mente at det handlet om at selve systemet er litt vanskelig. Kommunen har anskaffet et nytt avvikssystem som skal være i drift fra april 2020, og skal starte med opplæring på avviksmelding i kommunen.

Kommunen har ikke gjennomført en systematisk analyse av risikoområder i arbeidet med undersøkelser. I intervju fremkom det likevel at følgende forhold vurderes som risikoområder i arbeidet med undersøkelsessaker; høy saksmengde og dermed høyt arbeidspress, det at Vardø er en liten kommune hvor «alle kjenner alle» kan gi habilitetsutfordringer som kan påvirke hvordan undersøkelsen gjennomføres, og manglende opplæring og metodikk på faglige vurderinger.

Det fremkom i intervju at kommunen ikke bruker erfaringer fra barn og foreldre på en systematisk måte. Ansatte sa at de har endret rutiner eller metoder på bakgrunn av tilbakemelding fra brukere, men dette er informasjon mottatt «tilfeldig» og i enkeltsaker. Rådmann informerte om at kommunen har kjøpt et system som skal innhente tilbakemelding fra brukere. Dette skal brukes av alle tjenester i kommunen, men er ikke iverksatt ennå.

Arbeid med undersøkelser

Barneverntjenesten har rutiner for arbeid med undersøkelser. Noen er elektronisk og noen er samlet i egen perm på kontoret. Ansatte sa i intervju at de kjente kontorets rutiner.  I intervju med ansatte kom det frem at rutinene oppdateres minimum en gang per år ved systematisk gjennomgang, men også underveis ved behov. Barnevernleder sa i intervju at hun informerer ansatte om nye rutiner, retningslinjer og lignende fortløpende i ukentlig barnevernmøte.

Gjennomgang av saksmapper viser at barneverntjenesten gjennomgår og konkluderer mottatte bekymringsmeldinger innen lovens frist på en uke. Barneverntjenesten har en mal for meldingsgjennomgang som brukes i alle saker. Tidligere informasjon om barn og familier beskrives og brukes når undersøkelsen planlegges. For eksempel viser en sak at barneverntjenesten vurderer å ikke innhente opplysninger fra offentlige instanser på nytt, fordi det ble gjort i forrige undersøkelse som nylig var avsluttet. Barneverntjenesten beskriver i malen for meldingsgjennomgang hva som skal undersøkes/avklares i undersøkelsen (hypoteser). Dokumentgjennomgang og intervju viser at det åpnes undersøkelser på søsken når bekymringsmelding handler om omsorgssituasjonen i hjemmet og/eller foreldrenes omsorgsevne.

I saker med alvorlig bekymring (vold, overgrep og rus) viser saksgjennomgangen at barneverntjenesten vurderer alvorlighetsgrad og gjennomfører aktiviteter som uanmeldte hjemmebesøk, samtale med barn og/eller foreldre og kontakt med politiet samme dag som bekymringsmeldingen mottas. Barneverntjenesten har også rutiner for akuttsaker, og i saker hvor det er mistanke om vold og seksuelle overgrep, kjønnslemlestelse og tvangsekteskap. Det var ingen akuttplasseringer i saksgrunnlaget.

Ansatte og foreldre som tilsynet intervjuet sa at undersøkelsen begynner med at barneverntjenesten innkaller foreldrene til et møte, enten per brev eller telefon. Barneverntjenestens rutiner og ansatte sine beskrivelser av hva foreldre skal ha informasjon om i dette møtet sammenfaller. Det omhandler informasjon om hva som er grunnlag for undersøkelsen (bekymringsmelding), barneverntjenestens plikter og lovhjemmel, og hva de skal gjøre og hvorfor.  Dokumentgjennomgangen viser at barneverntjenesten snakker med foreldre om det som faktisk er bekymringen. I samtaler med foreldre fremkom det at alle fikk informasjon om bekymringsmelding og informasjon om hva barnevernet skulle gjøre i saken. Det fremgår av dokumentgjennomgang og ansattes uttalelser at barneverntjenesten bruker tolk i tilfeller hvor foreldre og/eller barn snakker dårlig norsk eller engelsk.

Det lages plan for undersøkelsen i alle saker. Ansatte sa at de vanligvis går gjennom planen med foreldrene og justerer planen etter innspill fra dem. Dersom planen ikke er gjennomgått med foreldrene så handlet det som oftest om tidspress. Planene beskriver aktivitet og tidspunkt for aktiviteten, og hvem som er ansvarlig; som eksempelvis samtale med barn, samtale med foreldre, innhenting av opplysninger, møter, hjemmebesøk og lignende. Planene beskriver ikke hva som er formålet med den aktuelle aktiviteten.

Ansatte uttalte at de ikke benytter spesifikk metodikk og/eller kartleggingsverktøy i undersøkelsessaker. Saksmappene viser at barneverntjenesten gjennomfører samtaler med barn og foreldre, hjemmebesøk, observasjoner og de innhenter opplysninger fra offentlige instanser. I saksgjennomgangen har vi sett at barnverntjenesten gjennomfører kontrollaktiviteter for å avdekke bekymringsfulle forhold, som urinprøver, uanmeldte hjemmebesøk og politianmeldelse. Referat fra samtaler og møter med foreldrene, hjemmebesøk og observasjoner dokumenteres i journalnotat.

I intervju fremkom det at ansatte diskuterer og evaluerer pågående undersøkelser i ukentlige barnevernmøter. Innkommet informasjon vurderes og legges til grunn for planlegging av videre undersøkelse i saker, eksempelvis at ny informasjon må undersøkes. Ansatte sa at vurderinger og evalueringer underveis dokumenteres i journalnotat, sluttrapport og i møteboka. Underveisvurderinger kan ikke gjenfinnes i barnets saksmappe, eller i møteboka.  Det fremgår ikke av sluttrapportene hva som eventuelt er underveisvurderinger.

Saksgjennomgangen viser at barneverntjenesten snakker med barn i nesten alle undersøkelser. I 3 av 26 saker er det ikke snakket med barn det er relevant å snakke med (alder), og det fremkommer ikke begrunnelse for hvorfor barnet ikke er snakket med. Ansatte sa, og barna tilsynet hadde samtale med bekreftet, at det tilrettelegges for at barn kan prate med barneverntjenesten alene. Alle barna fortalte at de hadde snakket med barnevernet mer enn 1 gang. Flertallet av barna opplevde at barneverntjenesten lyttet til dem. Barn får også tilbud om å ha med noen de ønsker eller kjenner godt i samtalen med barneverntjenesten. I samtaler med barnehagebarn og småskolebarn benytter ansatte følelseskort/bamsekort. Ansatte sa, og referat fra samtaler med barn viser, at barn i første møte blir snakket med om hva barnevernet skal undersøke og gjøre i saken. Det var kun ett av barna tilsynet pratet med som visste at det hadde vært en undersøkelse. Ordet «undersøkelse» fremsto som ukjent for barna. Samtaler med barn dokumenteres i journalnotat.

Dokumentasjon i sakene viser at det innhentes signert samtykke fra foreldre til innhenting av informasjon fra offentlige instanser. I de fleste innhentingsbrev som barneverntjenesten sender ut, så fremkommer det ikke at foreldrene har samtykket til innhenting av opplysninger. Ansatte sa at de for kort tid siden begynte å skrive dette i innhentingsbrevene, men at det ikke er innarbeidet i brevmalen. Når barneverntjenesten innhenter informasjon fra offentlige instanser benytter de seg av en standardmal. Dokumentgjennomgangen viser at innhentingsbrev i all hovedsak sendes ut med standardspørsmål til henholdsvis lege, politi, skole, barnehage og helsesøster, og at spørsmålene kun i noen få saker har blitt individuelt tilpasset det enkelte barn og familie, eller bekymringstema i saken.  En av de ansatte påpekte her at om de ikke har med hele punktlisten i brevet kan de lett gå glipp av informasjon fordi mange kun svarer på det de blir spurt om.  Ansatte sa, og dokumentgjennomgangen viser, at innhentede opplysninger dokumenteres i barnets saksmappe.

De ansatte sa at de gjennomgår innkomne opplysninger med foreldrene. De kjenner reglene for muligheten til å begrense foreldrenes innsyn i opplysninger om barnet, og sa at det spesielt gjøres når de vurderer at det ikke er bra for barnet at foreldrene blir kjent med barnets uttalelser, og ved mistanke om vold og overgrep fra foreldrene. Flere av foreldrene som tilsynet pratet med opplevde ikke å få tilstrekkelig informasjon underveis i undersøkelsen. Foreldre uttalte at de måtte selv «purre» og ringe for å få svar på spørsmål om saken, tidsbruk og lignende. Vardø kommune kommenterte til utkast til rapport at de også informerer foreldre muntlig før saken avsluttes og at foreldre dermed får mulighet til å stille spørsmål ved avslutning av undersøkelsessaker.

Det fremgår av rutiner og i intervju at det skal utarbeides undersøkelsesrapport og vedtak når undersøkelsen avsluttes. Ansatte uttalte at barnevernfaglige vurderinger og vurderinger av barnets beste gjøres av saksbehandlere i fellesskap, men de var usikre på om deres vurderinger dokumenteres godt nok i undersøkelsesrapport og vedtak.

Det foreligger undersøkelsesrapport i 25 av 26 saker. Barneverntjenesten bruker en mal for undersøkelsesrapport. Dokumentgjennomgangen viser at rapporten tilpasses den enkelte sak når det gjelder innhold, omfang og beskrivelser. I 15 av 25 rapporter beskrives barneverntjenestens vurdering av barnets omsorgsbehov eksplisitt. I resterende saker fremkommer barneverntjenestens vurdering av barnets omsorgsbehov på varierende måter, som del av avsluttende vurdering, konklusjon og/eller som en beskrivelse av «barnets sikkerhet».

I rapporten gjengir barneverntjenesten samtaler med barn og foreldre, observasjoner ved hjemmebesøk, og annen innkommet informasjon i saken. I mange saker gjengis omfattende og detaljerte beskrivelser, men i flere saker kommer det ikke tydelig frem hvordan barneverntjenesten tolker og vektlegger informasjon i saken, herunder egne observasjoner, barns synspunkter og barnets beste.  Barnevernfaglige vurderinger fremkommer ikke eksplisitt i alle saker.  Konklusjonene er i all hovedsak rettet mot, og i tråd med, bekymringer fremkommet i saken og barneverntjenestens vurdering av barnets omsorgsbehov. I flere saker er konklusjonene ikke begrunnet, eksempelvis fremkommer det i 8 saker at familien er tilbudt hjelpetiltak, men ikke samtykket. Det fremkommer ikke hvilke vurderinger barneverntjenesten har gjort verken av hvilket tiltak som tilbys, barnet og/eller familiens behov og hva tiltaket skal avhjelpe. Under tilsynet la barnevernleder fram en ny mal for undersøkelsesrapport som tjenesten har begynt å bruke. Vurderingstema av barnets omsorgssituasjon, barnets særlige behov, behov for tiltak og familieråd er beskrevet som egne punkter i malen.

Det foreligger vedtak i 20 av 26 saker.  20 av sakene er konkludert med henleggelse uten tiltak, i 2 saker fordi familien flyttet.  I 6 saker mangler det vedtak etter avsluttet undersøkelse, 5 er avsluttet med henleggelse. I vedtakene beskrives bakgrunnsopplysninger, hjemmelsgrunnlag og begrunnelse. Hva som er barnets synspunkt og barneverntjenestens vektlegging av dette, og deres vurdering av barnets beste fremgår ikke av alle vedtakene. Konklusjonen i vedtak på henleggelse er ikke alltid tydelig. I 8 av sakene som henlegges uten tiltak fremgår det at barneverntjenesten tilbyr familien hjelp, eller spør om de ønsker hjelp av barneverntjenesten. Det fremgår ikke hvilke type hjelpetiltak barneverntjenesten har vurdert som nødvendig for barnet og/eller familien, og/eller hva tiltaket skal avhjelpe.

I 4 av 26 saker har barneverntjenesten brukt mer enn 3 måneder på å gjennomføre undersøkelsen. I to av disse sakene ble undersøkelsen heller ikke gjennomført innen lovens krav på 6 måneder. Dokumentgjennomgangen viser også at barneverntjenesten avslutter undersøkelser flere uker før tidsfristen på 3 måneder. I 6 (søskenpar 1 x 2 og 1 x 3) av 26 saker avsluttet barneverntjenesten undersøkelsen uten å gjennomføre sentrale aktiviteter. Eksempelvis i en sak henla barneverntjenesten undersøkelsen etter å kun ha pratet med barnet fordi de ikke fikk tak i foreldrene. En sak ble henlagt etter at politi hadde vurdert at innhold i bekymringsmelding er «gammelt nytt», og barneverntjenesten foretok ikke selvstendige undersøkelser. En sak ble henlagt etter 19 dager uten at barneverntjenesten gjennomførte relevante avklarings-/kontrollaktiviteter av bekymringsfulle forhold.  Sakene ble konkludert både med og uten hjelpetiltak fra 19 - 33 dager etter oppstart av undersøkelsen.

Ansatte sa at de alltid varsler ny kommune når familien flytter. I saksgrunnlaget var det 2 saker (søsken) som flyttet utenlands kort tid etter oppstart av undersøkelsen. Bekymringsmeldingen i saken omhandlet en av foreldrenes rusmisbruk. Siden man ikke var bekymret for omsorgsevnen til den av foreldrene som flyttet med barna, ble saken ikke meldt videre.

I våre samtaler med foreldre og barn spurte tilsynet blant annet om hvordan de har opplevd kontakten med barneverntjenesten, og om de hadde fått hjelp. Svarene fra foreldre og barn var varierende. Halvparten av barna og foreldrene opplevde kontakten med barneverntjenesten som god. Det var flere som opplevde å ikke ha fått hjelp, enn å ha fått hjelp. Noen sa at «jeg/vi hadde ikke behov for hjelp» og «jeg er usikker», men det kom også frem at noen hadde opplevd å få hjelp og at det hadde blitt en endring til det bedre.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Fylkesmannen vurderer at kommunens organisering er klar, og at ansvars- og rapporteringslinjene internt i barneverntjenesten, og mellom barneverntjenesten og øvrig administrativ ledelse, er tydelige. Fylkesmannen vurderer også at barneverntjenesten har et system som sikrer at barnevernleder kan skaffe seg oversikt, følge med på, og å sikre at tjenestens arbeid med undersøkelser er i tråd med lov og forskrift.

Avvik i barneverntjenesten meldes ikke i kommunens eget avvikssystem. Til tross for at avvik ikke meldes i avvikssystemet, så er det vår vurdering at tjenestens utfordringer og avvik meldes til leder/ i linjen og at korrigerende tiltak blir iverksatt. Fylkesmannen er enig med kommunens ledelse i at det å ikke melde avvik i gjeldende avvikssystem ikke er godt nok. For at kommunen skal ha en mulighet til å systematisk å skaffe seg oversikt, og å følge med på områder hvor det er svikt og/eller fare for svikt, er det avgjørende at avvik meldes og dokumenteres i systemet. Fylkesmannen vurderer at kommunens anskaffelse av nytt avvikssystem og planlagte opplæring på området er et hensiktsmessig tiltak for å skaffe systematisk oversikt over og mulighet til å følge med på eventuell svikt i barneverntjenesten.

Fylkesmannen vurderer etter gjennomgang av styringsdokumentasjon, saksmapper og samtale med ansatte i barneverntjenesten og brukere at barneverntjenesten har rutiner, og følger rutinene i sitt arbeid med undersøkelsessaker.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten forbereder og planlegger undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien. Fylkesmannen vurderer også at barneverntjenesten vurderer alvorlighetsgrad og gjennomfører aktiviteter i tråd med alvoret i situasjonen for barnet.

Undersøkelsesplanene og saksdokumentasjon viser at undersøkelser forberedes og gjennomføres på en planmessig måte, og vi vurderer at barneverntjenesten gjennomfører relevante aktiviteter i kartleggingen av barnets omsorgssituasjon. Undersøkelsesplan representerer en skriftliggjøring av en systematisk arbeidsform, og gode planer kjennetegnes blant annet av at de har mål for å belyse bekymringstemaene i saken. Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten har et forbedringspotensial når det gjelder å beskrive mål for aktiviteten/hva barneverntjenesten vil avklare/belyse. Ved å beskrive tydelig hva barneverntjenesten søker å avklare, så vil undersøkelsen framstå mer meningsfull og logisk, og det vil være tydeligere hvilke justeringer som er nødvendige underveis. Det vil også kunne tydeliggjøre for familien det gjelder hva formålet med aktivitetene er, noe som igjen kan sikre økt forståelse for barneverntjenestens arbeid.

Etter gjennomgang av dokumenter og samtale med ansatte og foreldre, så vurderer Fylkesmannen at barneverntjenesten gir foreldre nødvendig informasjon på et språk som de forstår, ved oppstart av undersøkelsen. Saksdokumentene viser også at barneverntjenesten har flere samtaler/møter med foreldrene underveis. Etter dokumentgjennomgang og samtale med foreldre, er det imidlertid noe mer uklart hvorvidt informasjonen som gis underveis i undersøkelsen oppleves tilstrekkelig for de det gjelder, både når det gjelder hva de får informasjon om, og når de får den. Flere henleggelsesvedtak angir heller ikke nøyaktig informasjon om barneverntjenestens vurdering og begrunnelse av barnets- og familiens hjelpebehov og tilbud om tiltak. Foreldre har ulikt behov for informasjon og dette kan blant annet være påvirket av språk, kulturell bakgrunn og tidligere erfaringer med barneverntjenesten. Det at foreldre sikres tilstrekkelig informasjon er viktig for ivaretakelse av deres rettigheter, men også viktig når det gjelder barnets beste. Fylkesmannen finner ikke grunnlag for å si at barneverntjenesten ikke sikrer at foreldre får nødvendig informasjon, men vurderer at barneverntjenesten har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre at informasjonen gis til rett tid, i et omfang og på en måte som foreldre forstår.

For flertallet av barna tilsynet pratet med så kom det frem at de ikke kjente til ordet «undersøkelse». Disse samtalene gir ikke et representativt bilde av barneverntjenestens arbeid, og gir ingen indikasjon på at barna ikke får tilstrekkelig informasjon. Fylkesmannen vurderer likevel at dette er viktige opplysninger som barneverntjenesten kan vurdere som forbedringsarbeid når det gjelder å sikre at barn får nødvendig og tilstrekkelig informasjon.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten har samtaler med barn og at barnets uttalelser og mening dokumenteres. I saksgrunnlaget kommer det frem at barneverntjenesten ikke har samtaler med alle barn, og Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten har et forbedringspotensial når det gjelder å dokumentere deres begrunnelser når de velger å ikke ha samtale med barn i enkelte saker.

Referat fra samtaler med barn gjengis i undersøkelsesrapport. Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten i sine undersøkelser vurderer hva som er barnets omsorgsbehov, innhenter barnets stemme og mening i saken og dokumenterer dette. Fylkesmannen vurderer at konklusjonene i undersøkelsen i all hovedsak er rettet mot, og i tråd med, bekymringer fremkommet i saken og barneverntjenestens vurdering av barnets omsorgsbehov.

Fylkesmannen vurderer at barnevernfaglige vurderinger, vurderinger og vekting av barnets uttalelser og barnets beste vurderinger ikke fremkommer eksplisitt i flertallet av sakene.  Ansatte sier i intervju at det gjøres barnevernfaglige vurderinger underveis og avslutningsvis i undersøkelsen, men Fylkesmannen finner at disse vurderingene ikke kan gjenfinnes i sakens dokumenter. Barnets synspunkter og informasjon om hvordan barnevernet har vurdert og vektlagt dette må eksplisitt komme frem i saksdokumentasjonen. Fylkesmannen vurderer også at vurderinger av barnets beste ikke fremgår av vedtaket, og at konklusjoner i vedtak om henleggelse mangler begrunnelse i mange saker.

Med bakgrunn i vår vurdering av at konklusjon i undersøkelsen er i tråd med barnets omsorgsbehov, finner Fylkesmannen ikke grunnlag for å konkludere med at barneverntjenesten ikke gjør barnevernfaglige vurderinger og barnets beste vurderinger i sine undersøkelser. Fylkesmannen finner at vurderingene ikke fremkommer eksplisitt i undersøkelsen og/eller vedtak. Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten ikke har ivaretatt sin plikt til å sørge for tilstrekkelig dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger, herunder vurdering av barnets beste, underveis og ved avslutning av undersøkelsen. Dette er brudd på barnevernloven § 6-1 og § 6-3 a jf. forvaltningsloven §§ 17, 24 og 25 og god forvaltningsskikk. Fylkesmannen vurderer at ny mal for undersøkelsesrapport fremlagt under tilsynet i større grad vil sikre at barneverntjenesten dokumenterer sine barnevernfaglige vurderinger i undersøkelsen. Fylkesmannen anbefaler at barnet beste vurdering også legges inn som eget vurderingspunkt i malen, og som et eget punkt i barneverntjenestens vedtak.

Undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier. Det er viktig å først og fremst å ta hensyn til barnet/barna, men også til foreldrene. Undersøkelsen må likevel gjennomføres slik at den sikrer seg den informasjon som er nødvendig for å ivareta formålet: å sikre at barn med behov for det, får nødvendig og riktig hjelp. Når det gjelder tidsbruk i undersøkelsessaker, så vurderer Fylkesmannen at oversittelse av tidsfrist i sakene ikke er i tråd med lovens krav, men likevel ikke uforsvarlige. Det begrunnes med at barneverntjenesten har gjort relevante undersøkelsesaktiviteter, og konkludert sakene i tråd med barnets behov.

I saksgrunnlaget finner Fylkesmannen 6 saker som er avsluttet uten å ha gjennomført tilstrekkelige undersøkelser, og at disse sakene også er avsluttet i god tid før tidsfristen på 3 måneder. Det er i utgangspunktet bra at en familie slipper å stå i en undersøkelse lenger enn nødvendig, med tanke på de belastningene det kan medføre. Likevel må barneverntjenesten sikre at alle nødvendige undersøkelser gjøres og at de gjøres omfattende og grundig nok, sett opp mot bekymring og alvorlighet. At undersøkelser avsluttes for raskt, uten nødvendige undersøkelser, kan gjøre undersøkelsen uforsvarlig og ikke i samsvar med lovkrav. Formålet med en undersøkelse tilsier at grundige og nødvendige undersøkelser alltid «trumfer» hensynet til belastningen det er å stå i en undersøkelse. Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten i flere saker har avsluttet undersøkelsen uten å ha gjennomført tilstrekkelige undersøkelser. Når barneverntjenesten i tillegg ikke har dokumentert sine barnevernfaglige- og barnets beste-vurderinger fører det til at undersøkelsene fremstår som mangelfulle. Mangelen på tilstrekkelig undersøkelse i enkeltsaker vurderes til å være en systemsvikt, og Fylkesmannen vurderer at denne praksisen ikke er i samsvar med lovkrav.  Til tross for at barneverntjenesten i de fleste saker gjennomfører forsvarlige undersøkelser, så vurderer Fylkesmannen at praksisen med å henlegge saker uten å ha undersøkt tilstrekkelig ikke er forsvarlig. Dette er brudd på barnevernloven § 1-4 jf. § 4-3.

Barneverntjenesten utarbeider heller ikke vedtak i alle saker. Dette er brudd på barnevernloven § 4-3 sjette ledd.

Tilsynets gjennomgang av styringsdokumentasjon og saksmapper, samt intervju med ansatte viser at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser i de fleste saker gjennomføres i tråd med lovkrav og gjeldende retningslinjer.  Etter gjennomført tilsyn i 2016 på barneverntjenestens arbeid med meldinger og undersøkelse, hvor det ble påpekt lovbrudd på flere områder, vurderer Fylkesmannen at barneverntjenesten har hatt en positiv utvikling. Vi vurderer at tjenesten har et godt grunnlag for å iverksette tiltak, og ha en praksis som sikrer at alle undersøkelser gjennomføres forsvarlig og til barnets beste.

Øvrig kommentar til saksgjennomgangen

I en sak henlegger barneverntjenesten undersøkelsen uten å fatte vedtak, og uten å informere foreldrene om at det har vært undersøkelse. Fordi det bare er 1 sak finner Fylkesmannen ikke at dette handler om systemsvikt, men vi finner det nødvendig å påpeke for barneverntjenesten at en slik praksis er i strid med loven. Begrunnelsen for å ikke informere foreldrene fremkommer i saken, og hensikten ser ut til å være at man ikke skal uroe foreldrene unødig, men blant annet av hensyn til foreldrenes rettsikkerhet og mulighet for å ivareta partsrettigheter, så kan ikke barneverntjenesten unnlate å gi foreldrene denne informasjonen.

5. Fylkesmannens konklusjon

I sitt arbeid med undersøkelser sikrer ikke Vardø kommune at alle undersøkelser er tilstrekkelig faglig forsvarlig gjennomført. Vardø kommune sikrer heller ikke nødvendig dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsene, herunder vurdering av barnets beste. Vardø kommune fatter heller ikke vedtak i alle saker.

Dette er brudd på barnevernloven § 4-3 jf. § 1-4, § 6-1 og forvaltningsloven §§ 17, 24 og § 25 jf. barnevernloven § 6-3 a og god forvaltningsskikk.

Tilsynsmyndigheten ber Vardø kommune om å utarbeide en plan for hvordan lovbruddene skal rettes. Planen må inneholde beskrivelse av tiltak for å rette lovbruddene og opplysninger om når kommunen forventer at lovbruddene vil være rettet. Videre må planen inneholde beskrivelse av hvordan ledelsen skal følge med på, og kontrollere at tiltakene fører til forventet endring.  Planen må oversendes oss innen 24.05.2020.

Med hilsen

Hilde Bremnes (e.f.)
oppvekst- og barneverndirektør

Siri Jakobsen
seniorrådgiver oppvekst og barnevern

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:

Vardø kommune v/ barneverntjenesten, Postboks 292, 9951 VARDØ

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 17.12.2019.

I dette tilsynet har vi gjennomført samtaler med 4 barn og 5 foreldre som har hatt undersøkelse fra barneverntjenesten i Vardø. Tilsynet valgte navn fra en liste med 15 foreldre og 15 barn som har hatt undersøkelse det siste året. Intervju/samtale av barn og foreldre har i hovedsak blitt gjennomført per telefon, men også stedlig.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved barneverntjenesten i Vardø kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 26.02.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 27.02.2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Virksomhetsbeskrivelse for barneverntjenesten, 2019 – 2020
  • Opplæringsrutiner for barneverntjenesten, herunder arbeid med undersøkelser
  • Kompetansekartlegging – vurdering av kompetansebehov for barneverntjenesten med risikovurdering
  • Barnevernmøte – agenda og innhold
  • Mal for sluttrapport
  • Rutine for henleggelse av undersøkelser
  • Rutine for arbeid i akuttsaker
  • Rutine ved mistanke om vold, seksuelle overgrep, kjønnslemlestelse og tvangsekteskap
  • Delegasjonsreglement Vardø kommune
  • Årsmelding Vardø kommune, 2018
  • Avviksmeldinger siste tre måneder på arbeid med undersøkelser

Tilsynet har gjennomgått alle dokumenter i de siste 26 undersøkelsene, fra mottak av bekymringsmelding til avsluttende vedtak i undersøkelsen. Tilsynet fikk også oversikt over eventuelle tidligere bekymringsmeldinger og/eller undersøkelser i de oversendte sakene.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • Grethe Siri Kalstad, Fylkesmannen i Troms og Finnmark, fagrevisor
  • Solfrid Andersen, Fylkesmannen i Troms og Finnmark, revisor
  • Siri Jakobsen, Fylkesmannen i Troms og Finnmark, revisjonsleder

[1] Prop. 106 L (2012-2013)

[2] Prop. 106 L (2012-2013)


Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk