Tilsynsrapport

Rapport etter tilsyn med psykisk helsevern for barn og unge ved Nordlandssykehuset HF 2022

Tidsrom for tilsynsbesøket:

13.09.22 - 30.09.22

Statsforvalteren i Troms og Finnmark og Statsforvalteren i Nordland 30.10.2023

Statsforvalteren i Troms og Finnmark og Statsforvalteren i Nordland har gjennomført tilsyn med Nordlandssykehuset HF. Vi beklager sterkt den ekstraordinært lange saksbehandlingstiden på endelig rapport.

I forbindelse med tilsynet gjennomførte vi tilsynsbesøk med intervjuer ved Nordlandssykehuset BUP Ytre Salten og BUP Vesterålen 20. og 21. september 2022. Det ble gjennomført journalgjennomgang i forkant av tilsynsbesøket den 13. og 14. september, samt ytterligere journalgjennomgang 26. september. Informasjonsmøte ble gjennomført 13. september 2022 og oppsummerende møte 30. september 2022. Foreløpig rapport ble sendt 9. februar 2023. Nordlandssykehuset sendte kommentarer til foreløpig rapport i brev av 6. mars 2023.

I tilsynet undersøkte vi om Nordlandssykehuset HF har lagt til rette for at BUP Ytre Salten og BUP Vesterålen sørger for at psykisk helsevern til barn og unge er i samsvar med aktuelle lovkrav.

Tilsynet ble gjennomført som del av det landsomfattende tilsynet med barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalternes konklusjon:

Nordlandssykehuset HF sikrer ikke forsvarlige pasientforløp for barn og unge som har behov for psykisk helsehjelp ved BUP Ytre Salten og BUP Vesterålen.

Dette er brudd på:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

1. Tilsynets tema og omfang

Statens helsetilsyn har besluttet at Statsforvalterne i 2021 og 2022 skal gjennomføre landsomfattende tilsyn med psykisk helsevern for barn og unge.

Tilsynet omhandler poliklinisk virksomhet, og er innrettet mot oppstartsfasene i pasientforløpene:

Mottak og vurderinger av henvisninger
Overholdelse av frist for oppstart av nødvendig helsehjelp
Utredning og diagnostisering
Kartlegging av selvmordsproblematikk og rusproblematikk
Pasientenes og/eller foresattes medvirkning

Gjennom tilsynet skal Statsforvalterne undersøke om poliklinikkenes praksis er i samsvar med krav til pasientsikkerhet og kvalitet i tjenestene, og om pasientforløpene er preget av god fremdrift, kontinuitet og kvalitet i de ulike fasene.

Ved tilsynet står kravet til forsvarlig virksomhet og retten til nødvendig helsehjelp sentralt, sammen med kravene til systematisk styring og ledelse, og kvalitetsforbedring. Tilsynets målsetning er å bidra til forsvarlige tjenester for barn og unge som har behov for oppfølging fra psykisk helsevern, og til nødvendige forbedringsaktiviteter i foretakets barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker.

For å undersøke og vurdere om pasientforløpene er forsvarlig er det valgt ut to pasientgrupper:

Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.2 Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet fremgår av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2. Bestemmelsen lyder:

«Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.» Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg. Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særlig aktuelle for dette tilsynet:

Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften)
Psykiske lidelser – barn og unge – pakkeforløp

2.3 Plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Denne plikten fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for, og følge opp, at helsetjenestene er i tråd med gjeldende regelverk og av god nok kvalitet. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten.

Plikten til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet er utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

2.4 Informasjon og pasientmedvirkning

Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven, har plikt til å sørge for at det gis informasjon som pasienten og/eller pårørende har rett til å motta etter pasient- og brukerrettighetsloven.

Pasientmedvirkning i helsetjenesten er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 skal pasienter få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. Medvirkningens form skal tilpasses pasientens evne til å gi og motta informasjon.

Informasjon om eget pasientforløp i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 er en sentral pasientrettighet. Informasjon til pasienter må gis på en måte som gjør at pasienten kan forstå den, og personellet skal tilstrebe å sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av informasjonen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9 stilles det krav om at virksomheten gjør bruk av erfaringer fra pasienter i arbeidet med forbedring av virksomheten.

Det forventes derfor at tilbakemeldinger fra pasienter/pårørende benyttes i helseforetakets kontinuerlige kvalitetsforbedring på lik linje med informasjon om andre deler av tjenesten.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

3.1 Helseforetakets organisering

BUP Ytre Salten og BUP Vesterålen er underlagt Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, som er en del av psykisk helse- og rusklinikken ved Nordlandssykehuset HF. Enhetsledere ved BUP rapporterer til seksjonsleder for fag- og poliklinikk, som rapporterer til avdelingsleder. Avdelingsleder rapporterer til klinikkleder.

BUP Ytre Salten

BUP Ytre Salten har to lokasjoner, Bodø og Ørnes, som har hver sin enhetsleder. Enhetsleder på Ørnes har delt administrativ og klinisk stilling, mens enhetsleder i Bodø kun har administrativ stilling. I Bodø finnes i tillegg en assisterende enhetsleder.

BUP Ytre Salten ivaretar pasienter fra Bodø, Værøy, Røst, Gildeskål og Meløy. I 2021 mottok enheten 607 primærhenvisninger. I perioden januar – august 2022 mottok BUP Ytre Salten 404 primærhenvisninger.

På grunn av kapasitetsutfordringer har mange pasienter som har fått innvilget rett til nødvendig helsehjelp blitt meldt til Helfo på grunn av fristbrudd. Disse pasientene har i all hovedsak mottatt hjelp fra private leverandører av helsetjenester.

BUP Vesterålen

BUP Vesterålen er lokalisert på Stokmarknes og ivaretar pasienter fra kommunene Andøy, Bø, Hadsel, Sortland og Øksnes. Poliklinikken ledes av enhetsleder i 100 % administrativ stilling.

I 2021 mottok poliklinikken 372 primærhenvisinger, og i perioden januar – august 2022 mottok de 241 henvisninger.

BUP Vesterålen har gjennom 2021 og 2022 hatt stor utskiftning av ansatte. Poliklinikken har i likhet med BUP Ytre Salten meldt fristbrudd til Helfo på flere pasienter. De aktuelle pasientene har da mottatt hjelp fra private leverandører.

Fristbrudd og ytterligere journalgjennomgang

På grunn av at begge poliklinikkene meldte mange av pasientene sine til Helfo var det utfordrende for tilsynslaget å identifisere helhetlige pasientforløp innenfor temaet i den perioden journaluttrekket gjaldt. Begge poliklinikker har opplyst at pasienter innenfor temaet i stor grad ble meldt til Helfo for ivaretakelse gjennom fristbruddordningen, mens de i stor grad beholdt pasientene med de mest alvorlige tilstandene selv. Begge poliklinikken opplyste at grunnen til dette var at de opplevde at oppfølgingen disse pasientene mottok fra de private tilbyderne ikke var god nok, og at pasientene uansett kom tilbake til poliklinikkene på et senere tidspunkt.

Ifølge intervju ble det i første kvartal av 2021 tatt imot få nye pasienter ved BUP Vesterålen på grunn av kapasitetsutfordringer.

Statsforvalteren etterspurte derfor oppdaterte tall for perioden januar – august 2022 med alle pasienter som var henvist til de to poliklinikkene. Vi gjennomførte ytterligere journalgjennomgang 26. september, og gjennomgikk flere journaler, også for pasienter som falt utenfor de henvisningsgrunner som i utgangspunktet var grunnlaget for tilsynet.

I brev av 6. mars 2023 har Nordlandssykehuset redegjort for rutiner for vurdering av fristbruddpasienter. Enhetsledere gjør vurderinger for egen enhet først, og melder til avdelingsledelsen. Avdelingsledelsen er de eneste med nødvendige tilganger til å melde fristbrudd.

Videre har avdelingsledelsen fremhevet at pasientene mottar informasjon om rettighetene knyttet til fristbrudd, og viser videre til at flere pasienter velger å stå på venteliste ved lokal BUP.

Sjekkpunkt:

3.2 Mottak og vurdering av henvisninger

Det er etablert en rutine for vurdering av henvisninger. Henvisninger registreres av sekretærer.

Ved BUP Ytre Salten består inntaksteam av enhetsleder og spesialister, med rullering på spesialistene. Det er flest psykologspesialister som deltar i inntaksteam, men barne- og ungdomspsykiatere deltar også. Forløpskoordinator deltar også på inntaksmøter.

Ved BUP Vesterålen består inntaksteamet av en fast psykolog og enhetsleder som er psykologspesialist. Ved behov innhentes vurdering fra spesialist i barne- og ungdomspsykiatri. Mangelfulle henvisninger følges opp ved at supplerende informasjon innhentes fra fastlege eller foreldre.

Alle henvisninger som ble gjennomgått av tilsynslaget var vurdert innenfor fristen på 10 dager. Ledere ved BUP, klinikkene og foretaket har oversikt over dette området.

3.3 Overholdelse av individuell frist for oppstart av nødvendig helsehjelp

I journalgjennomgangen fremkom at fristen for oppstart av nødvendig helsehjelp ikke var overholdt for 11 av 20 vurderte pasienter ved BUP Vesterålen. Noen få av fristbruddene skyldtes forhold på pasientens side.

Ved BUP Ytre Salten fikk 19 av 22 pasienter time innen oppsatt frist.

Avdelingsledelsen har opplyst at de følger med på fristbrudd, og at dette tidligere i hovedsak har vært opp til enhetsleder som har hatt pasientlistegjennomganger. Videre pågår en prosess med videreutvikling av rollen til pasientforløpskoordinatorer.

Ifølge intervju har kapasitetsutfordringer medført at ikke alle pasienter som tas inn får time innen frist. Det varierer hvor mange pasienter hver behandler har på sin liste, og noen nye pasienter må vente. Det er også utfordrende med mange nye ansatte som skal ha opplæring, samt at mange av de pasientene som tas inn til behandling har alvorlige utfordringer. Dermed frigjøres ikke plass på behandlernes lister siden pasientforløpene kan bli lange.

3.4 Om første konsultasjon er starten på et sammenhengende utredningsløp

Ved BUP Vesterålen fikk 10 av 16 pasienter ny time innen to uker etter første konsultasjon. Ved BUP Ytre Salten fikk 19 av 21 pasienter ny time innen to uker.

Ved inntak av pasienter skal det settes opp en utredningsplan med 6 timer, fortrinnsvis over 6 uker. Ifølge intervjuer er det opp til behandler å fastsette innholdet i disse timene.

Ifølge intervju har det hovedsakelig vært opp til behandlere å følge med på forløpstider, men at forløpskoordinatorer skal bidra i dette arbeidet fremover. Det er ofte pasientutsatte timer som kan bidra til at frist ikke overholdes, men dette dokumenteres ikke alltid i journal.

Videre fremkom det i intervjuer at virksomheten ikke systematisk henter ut informasjon om forløpstider etter oppstart av nødvendig helsehjelp. Videre fremkom det at verken ansatte, ledere i BUPA eller foretakets ledelse har oversikt over ventetid fra første til andre konsultasjon.

3.5 Utredning og diagnostisering

Ved BUP Vesterålen hadde 2 av 11 pasienter diagnose på alle 6 akser innen 12 uker. Flere av pasientforløpene som ble undersøkt i sjekkpunkt 1 – 3 hadde ikke pågått i 12 uker. Derfor er antall pasienter redusert på dette punktet.

Ved BUP Ytre Salten hadde 7 av 21 pasienter diagnose på alle 6 akser innen 12 uker. I flere av tilfellene der fristen på 12 uker var oversteget, var diagnostisering fullført kort tid etter.

Statsforvalteren har mottatt flere dokumenter fra avdelingsledelsen ved BUPA med retningslinjer knyttet til diagnostisering og koding, blant annet RL4241 og RL4239, samt dokument om oppfriskning pakkeforløp koding.

Både BUP Ytre Salten og BUP Vesterålen gjennomfører diagnosemøter hvor behandler kan melde inn pasienter. Det er opp til behandler å melde inn pasienter til diagnosemøtet. Ifølge intervju er det ikke utfordrende å finne tid til å diskutere diagnostisering. I disse møtene diskuteres utredningen og det skal settes diagnose på alle 6 akser. Ved begge BUPene er det spesialist til stede i diagnosemøte. Ifølge intervju er det ulike oppfatninger om alle pasienter skal drøftes i diagnosemøte, eller andre møter. Dette kan medføre utfordringer med å sikre tverrfaglige vurderinger, og hindre fremgang i utredningen.

Ved begge poliklinikker skal klinisk beslutning gjøres etter 6 uker, men det er som hovedregel behov for mer tid til utredning. Statsforvalteren bemerker at det for BUP Vesterålen i liten grad journalføres at klinisk beslutning er vurdert, eller at vurdering er utsatt. Det er videre i liten grad dokumentert vurderinger om hvilken informasjon som mangler for å fullføre utredningen.

Hos de pasientene ved BUP Vesterålen hvor det ikke ble satt diagnose på alle akser manglet det oftest diagnose på aksen for somatiske tilstander. Videre viste journalgjennomgangen at det i liten grad var dokumentert om og eventuelt hvordan lege hadde vært involvert i pasientforløpene.

Ifølge de som ble intervjuet kunne det være ulike forklaringer på manglende diagnostisering på alle seks akser. Det ble opplyst at dette kunne være begrunnet med ulik praksis for dokumentasjon eller manglende dokumentering, manglende kapasitet hos spesialist/behandler og manglende kunnskap om koding i journalsystemet.

BUP Ytre Salten dokumenterer i større grad de tverrfaglige vurderingene som er gjort, herunder lege- og spesialistinvolvering, særlig i diagnosedrøftinger. BUP Vesterålen har hatt kapasitetsutfordringer knyttet til legedekning, og opplyste i intervju at de benytter seg mer av fastleges opplysninger.

I intervju fremkommer at virksomheten ikke systematisk følger opp diagnosesetting ved for eksempel å hente ut rapporter om forløpstider fra datasystemer, systematisk gjennomføre stikkprøver, eller på annen måte systematisk innhente og følge opp informasjon om status på området. Det er heller ikke etablert et system for å sikre at alle pasientforløp drøftes i diagnosemøtet. Videre fremkom det at hverken ansatte, ledere i BUP eller foretakets ledelse har oversikt over hvorvidt det settes diagnose på alle seks akser, eller om dette gjøres innen forsvarlig tid.

Avdelingsledelsen har opplyst at de har igangsatt internkontroll knyttet til pasientforløp. I internkontrollen gjennomgås to pasienter per behandler. Tilbakemelding ble gitt i form av en skriftlig rapport med påpekte mangler i det enkelte forløp, og det ble i noen tilfeller oppfattet som individuell kritikk eller veiledning mer enn systemiske kvalitetsforbedringstiltak.

3.6 Kartlegging av selvmordsproblematikk og rusproblematikk

Virksomheten har opprettet prosedyrer for vurdering av selvmordsrisiko og kartlegging av alkohol og rusmiddelbruk.

Ved BUP Vesterålen var 8 av 11 pasienter kartlagt for selvmordsproblematikk og rusproblematikk. Ved BUP Ytre Salten var 24 av 30 pasienter kartlagt for selvmordsproblematikk, mens 21 av 30 var kartlagt for rusproblematikk.

Ved begge poliklinikker er det etablert en rutine der kartlegging av selvmord- og rusproblematikk inngår som en del av oppstartssamtalen. Det fremkom i intervjuer at behandlere vurderer at de har et aktivt forhold til kartlegging av disse problemstillingene.

I de fleste tilfellene der selvmordsproblematikk og/eller rusproblematikk ikke var gjennomført var dette begrunnet i notat fra førstegangssamtale med at vurderingen skulle gjøres på et senere tidspunkt, enten på grunn av at man ikke fikk tid i førstegangssamtale eller det ble vurdert mer hensiktsmessig å gjøre det uten at foresatte var til stede. De utsatte vurderingene ble i flere tilfeller ikke gjort.

Videre var noen kartlegginger ufullstendige, der det for eksempel var benyttet vage betegnelser som at pasienter benytter rusmidler av og til eller med jevne mellomrom, uten noen nærmere tidsangivelse for bruken eller vurdering av mengde rusbruk.

I intervju fremkom det at virksomheten ikke systematisk på overordnet nivå innhenter informasjon om det er gjennomført kartlegging av selvmordsproblematikk og/eller rusproblematikk. Videre fremkom det at ledere i BUP, klinikken eller foretakets ledelse ikke systematisk undersøker om kartleggingene gjennomføres i tråd med rutinene.

3.7 Pasientens og/eller foresattes medvirkning

Ved journalgjennomgang fremkom at barnets eller pårørendes ønsker for behandlingen var dokumentert i 13 av 14 journaler ved BUP Vesterålen og i 16 av 18 journaler ved BUP Ytre Salten. I intervjuene ble det opplyst at ønsker for behandlingen ble kartlagt i oppstartssamtale. For begge BUPene var det gjennomgående at det i et klart flertall av journalene var foreldrene, eller andre voksne som fulgte barnet til BUP, sine ønsker som var dokumentert.

3.8 Andre observasjoner

Begge poliklinikkene har opplyst om rutiner for å utarbeide behandlingsplaner, men i mange tilfeller manglet disse dokumentene i journalsystemet. I tillegg kunne de behandlingsplanene som fantes være journalført med forskjellige titler. I få tilfeller ble det gjort vurderinger av fremgangen av behandlingsforløpene, sammenlignet med opprettet behandlingsplan.

Ledelsen har opplyst at det er igangsatt et arbeid med mer internkontroll og stikkprøver av journaler for å sikre fremgang i pasientforløp og kvalitetsheving av arbeidet. Pasientforløpskoordinatorer skal ifølge prosedyre FB2252 og PR577734 bidra til å sikre fremgang i forløpene.

Internkontrollen er ikke opplyst å ha et systematisk overordnet preg, der det kartlegges om samme feil går igjen for et større antall pasienter.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

4.1 Mottak og vurdering av henvisninger

Statsforvalteren vurderer at virksomhetens praksis for mottak og vurdering av henvisninger er i tråd med de krav som følger av lov og faglige retningslinjer på dette området.

4.2 Overholdelse av individuell frist for oppstart av nødvendig helsehjelp

Statsforvalterens vurderer at det ikke er etablert fungerende rutiner for å følge opp at de individuelle fristene som er satt for oppstart av nødvendig helsehjelp overholdes for BUP Vesterålen.

4.3 Om første konsultasjon er starten på et sammenhengende utredningsløp

Statsforvalteren vurderer at Nordlandssykehuset HF ikke sikrer at første konsultasjon er starten på et sammenhengende utredningsforløp ved poliklinikkene. Virksomheten har videre ikke etablert rutiner for å følge med på dette området.

4.4 Utredning og diagnostisering

Statsforvalteren vurderer at virksomheten ikke sikrer at det settes diagnoser på alle seks akser, og at utredning og diagnostisering gjøres innen forsvarlig tid. Virksomheten har videre ikke etablert rutiner for å følge med på dette området.

4.5 Kartlegging av selvmordsproblematikk og rusproblematikk

Virksomheten har etablert rutiner for gjennomføring av kartlegging av selvmordsproblematikk og rusproblematikk, og kartleggingene gjennomføres som hovedregel.

Det er imidlertid ikke innarbeidet rutiner eller praksis som sørger for at utsatte kartlegginger og vurderinger blir gjennomført.

Ledelsen har ikke system for å få oversikt over gjennomføring av kartleggingene.

4.6 Pasientens og/eller foresattes medvirkning

Virksomheten har etablert rutiner for medvirkning i forbindelse med behandling, og det fremkommer av journalgjennomgang at pasienter og/eller foresatte som hovedregel får medvirke i behandlingsforløpet.

4.7 Organisering av tjenesten og systematisk styring

For punkt 4.2 - 4.6 vurderer Statsforvalteren at det ikke er etablert tilstrekkelig med rutiner for ledelsen i BUP for å fange opp svikt i det faglige arbeidet, og at mye av ansvaret for dette ligger på den enkelte behandler. Det er heller ikke etablert rapporteringsrutiner fra BUP og til helseforetakets ledelse som kan danne grunnlag for vurdering av status og utvikling i tjenesten. Ledelsen har dermed begrenset informasjon om hva som fungerer bra, hva som må forbedres, og hva som er nødvendige forbedringstiltak. Dette fører til at mye av ansvaret for oppfølgingen av pasientforløpene legges på den enkelte behandler, noe som etter vår vurdering medfører for stor risiko for svikt.

Statsforvalteren vurderer at dette ikke er i tråd med kravene til forsvarlig organisering, og plikten til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Tilsynet har vist at både BUP Ytre Salten og BUP Vesterålen har utfordringer med spesialistdekning både når det gjelder leger og psykologer. Statsforvalteren har forståelse for at det er en utfordrende situasjon for både foretaket og ansatte, og at håndteringen av denne situasjonen krever mye ressurser. Vi finner derfor grunn til å påpeke at bruddet på systematisk styring som er påpekt i denne rapporten ikke primært er knyttet til mangel på spesialist, men til mangler ved virksomhetens styringssystem.

I brev av 6. mars 2023 har Nordlandssykehuset vist til internkontrollen som er nevnt i flere punkter i foreløpig rapport. Internkontrollen ble opprettet etter et tidligere tilsyn. Internkontrollen gjennomføres fire ganger per år. I utgangspunktet gjennomgås to journaler per behandler, og det undersøkes om det foreligger utredningsplan, kartlegging av rus hos pasient og foresatte, kartlegging av selvmordsrisiko, kartlegging av traumeerfaring og -symptomer og koding av diagnose på alle seks akser.

Statsforvalteren tar dette til etterretning. Vi viser til innsendt dokumentasjon og intervjuer der det fremkom at funn fra internkontroll i hovedsak ble vurdert personlig, uten at informasjonen ble benyttet til å evaluere og styre praksis på overordnet nivå.

5. Statsforvalterens konklusjon

Nordlandssykehuset HF sikrer ikke forsvarlige pasientforløp for barn og unge som har behov for psykisk helsehjelp ved BUP Vesterålen og BUP Ytre Salten.

Dette er brudd på:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Nordlandssykehuset HF sin praksis på dette saksfeltet medfører en risiko for at barn og unge ikke får nødvendig og forsvarlig psykisk helsehjelp.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Statsforvalteren ber om at følgende dokumentasjon sendes til oss innen 01.12.23.

En redegjørelse for status for pasientforløp ved BUP Ytre Salten og BUP Vesterålen
En redegjøres for helseforetakets gjennomførte og planlagte korrigerende tiltak, og tidsangivelser for tiltakene.
En beskrivelse av hvordan helseforetakets ledelse skal følge opp at iverksatte tiltak fungerer etter hensikten.

Vi ber videre om at virksomheten gjør følgende journalgjennomgang som grunnlag for redegjørelsene:

Gjennomgang av totalt 50 pasientjournaler ved BUP Ytre Salten og BUP Vesterålen (25 per BUP) for pasienter mellom 7 år og 15 år med rett til helsehjelp på grunn av uro, utagerende atferd og mistanke om ADHD, og pasienter over 12 år med rett til helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon. Det tas utgangspunkt i de 25 nyeste journalene per BUP (dato for mottatt henvisning) regnet bakover fra 15. mai 2023.

For disse journalene gjøres det en vurdering av (sjekkpunkt 2-5 i egenvurderingstilsynet):

Om frist for oppstart av nødvendig helsehjelp overholdes
Om første konsultasjon er starten på et sammenhengende utredningsforløp
Om det settes diagnoser på alle seks utredningsområder
Om utredning og diagnostisering gjennomføres til forsvarlig tid

Gjennomgang av totalt 50 journaler som angitt over, men begrenset til journaler for pasienter over 12 år. Det må velges ut flere journaler fra samme pasientgruppe, slik at det er totalt er 25 journaler per BUP for pasienter over 12 år.

For disse journalene gjøres det en vurdering av (sjekkpunkt 6 og 7 i egenvurderingstilsynet):

Om pasienter kartlegges for selvmordsproblematikk
Om pasienter kartlegges for rusproblematikk

Med hilsen

Anne Grethe Olsen (e.f.)
fylkeslege / helse- og sosialdirektør

Vegard Strand Dahle
seniorrådgiver/revisjonsleder