Rapport etter tilsyn med kommunens oppfølging av hjemmeboende eldre i Hammerfest kommune 2025/2026

Sammendrag

Statsforvalteren i Troms og Finnmark har gjennomført tilsyn med hjemmetjenesten i Hammerfest kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn iverksatt av Statens helsetilsyn.

Tidsrommet for tilsynsbesøket: 21.10.25 - 23.10.25 med oppsummerende møte 24.10.25.

Foreløpig rapport ble sendt til Hammerfest kommune 26.11.25.

Vi mottok tilbakemelding fra Hammerfest kommune på faktagrunnlaget i foreløpig rapport i e-post av 19.12.25.

Statsforvalterens konklusjon:

Hjemmetjenestens manglende bruk av kartleggingsverktøy og vedtatte kommunale rutiner, fører til at kommunen ikke alltid identifiserer gradvis forverring hos pasienter. Dette har i flere tilfeller ført til at pasienter ikke har fått iverksatt nødvendige tiltak før forverringen er betydelig.

Kommunen evaluerer ikke tjenestene til hjemmeboende eldre systematisk. Når det ikke er klare rutiner for systematisk evaluering, reduseres muligheten til å sette inn tiltak i tide. Dette kan føre til forverret tilstand hos brukere og svekket livskvalitet.

Samlet sett innebærer dette en svikt i tjenestene og et brudd på kravene til faglig forsvarlighet og systematisk styring etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

1. Tilsynets tema og hvordan vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester for perioden 2025- 2026 dreier seg om ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme. Dette tilsynet er en av flere tilsynsaktiviteter som blir gjennomført i løpet av disse to årene, og inngår i den overordnede tilsynssatsningen på helse- og omsorgstjenester til eldre i perioden 2024-2027.

Tema for denne tilsynsaktiviteten er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre blir identifisert, og om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak. Tilsynet er avgrenset til å gjelde hjemmeboende eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i hjemmet.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomheten mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos eldre, og hva som kreves av kommunen for å ivareta dette. For pasienten kan tidlig oppdagelse av forverring bety høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunes styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet.

2. Aktuelt rettslig grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som et lovlighetstilsyn med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. Vi gir her en generell oversikt over hvilke lov- og forskriftsbestemmelser som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringen av god praksis er nærmere konkretisert i rapportens kapittel 4-1 og 4.2.

2.1 Krav til forsvarlighet

Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, som stiller krav til innholdet i tjenester som kommunen tilbyr. Forsvarlighetskravet innebærer at tjenestene skal være en viss kvalitet og omfang, de skal ytes i tide og være helhetlige og koordinerte.

2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kravet om forsvarlighet henger tett sammen med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og bruker- og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Forsvarlighetskravet omfatter videre en plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet innebærer det undersøkelser av om kommunen legger til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4 og oppfylle dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlige tjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 omfatter også å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Denne delen av forsvarlighetskravet henger sammen med kommunens overordnede ansvar for å systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten tydeliggjør og utdyper innholdet i kravet til styring og kvalitetsforbedring.

2.3 Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten/pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i de ulike valg som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten.

3. Kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester

Hammerfest kommune sitt styringssystem for de hjemmebaserte tjenestene skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og være dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagte krav.

I dette kapitlet gir vi en kort presentasjon av Hammerfest kommune sin organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester. Presentasjonen har ikke til hensikt å gi en full oversikt over alle styringsaktiviteter og -prosesser, men er tilpasset de opplysninger som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Kommunens organisering og ansvarsområder

Hammerfest kommune ligger i Finnmark fylke og har rundt 11 500 innbyggere. I 2020 ble Kvalsund kommune også en del av Hammerfest kommune. Hammerfest sykehus er sentralt plassert i byen, og Hammerfest kommune har en intermediæravdeling tilknyttet sykehuset.

Hjemmetjenesten i kommunen er organisert som en samlet tjeneste og har lokaler i sentrum av byen, det vil si at tjenesten ikke er inndelt i soner. Det er egen virksomhetsleder for Kvalsund sykehjem og hjemmetjeneste (distrikttjenesten) og de er ikke en del av dette tilsynet.

Hjemmetjenesten har en avdelingsleder som har vært ansatt siden 2022 og som har bakgrunn som sykepleier med lang erfaring fra hjemmetjenesten. Hun har personalansvar for alle ansatte, setter opp arbeidslister og fordeler kompetanse. Avdelingsleder deltar i morgenrapporter og er lett tilgjengelig for de ansatte. Hun har også daglige møter med virksomhetsleder.

Virksomhetsleder er utdannet sykepleier og har vært ansatt siden 2022. Før hun ble virksomhetsleder har hun lang erfaring fra hjemmetjenesten som ansatt. Hun rapporterer til kommunalsjef for helse og omsorg, og inngår i kommunalsjefens ledergruppe. Tidligere hadde virksomhetsleder også ansvar for intermediæravdeling og Sørøygata omsorgsbolig. Ansvaret for disse enhetene er flyttet til annen virksomhetsleder i forbindelse med omorganisering. Virksomhetsleder har tett kontakt med kommunalsjef for helse og omsorg og med ansatte i administrasjonen som jobber med overordnede planer for tjenesten.

Hjemmetjenesten har en fagsykepleier i enheten som er underlagt avdelingsleder og virksomhetsleder. I stillingen inngår det å ha faglig overordnet ansvar, skape og lede gode faglige prosesser, koordinere pasientarbeid, lage struktur og system, drive med opplæring, kvalitetsarbeid og skape faglige forum. Fagsykepleier inngår i inntaksteamet og deltar i samarbeidsmøter. Hun har i tillegg en stor rolle i hukommelsesteamet og bidrar i utredning av pasienter. Avvik som er pasientrelatert og meldt i Profil, følges opp av fagsykepleier.

Under intervju med kommunedirektør og kommunalsjef for helse og omsorg kom det frem at Hammerfest kommune nylig har vært gjennom en to år lang omstillingsprosess. De har blant annet redusert antall virksomhetsledere, fra 19 til 8. I intervju med kommunalsjef for helse og omsorg kom det fram at kommunen planlegger en ny helse- og omsorgstjenesteplan og at hjemmetjenesten er ett av områdene det skal legges planer for. Demografisk henger kommunen litt etter, og det betyr at de har litt tid på seg før økningen i aldersgruppen 75+ er aktuell. Kommunen har nylig valgt å utvide kapasiteten på saksbehandling for hjemmetjenesten med to stillinger.

Hammerfest kommune har høy kompetanse i hjemmetjenesten, og de har heller ikke hatt utfordringer med å rekruttere. Flere av de ansatte har lang erfaring fra tjenesten. Kommunen har prioritert å ha mange ansatte med fagkompetanse, både sykepleiere og helsefagarbeidere/hjelpepleiere. Det er ansatt 25 sykepleiere inkludert 2 saksbehandlere og 1 fagsykepleier i hjemmetjenesten, 13 helsefagarbeidere/hjelpepleiere og et fåtall assistenter. I den grad det leies inn vikarer, er det ikke ved hjelp av vikarbyrå, men faste vikarer som kjenner tjenesten godt.

Praktisk bistand er organisert som egen avdeling, men er samlokalisert med hjemmetjenesten. En ansatt fra praktisk bistand deltar som regel på rapport på morgenen. Tjenesten praktisk bistand ledes av nestleder i hjemmetjenesten. Nestleder har i hovedsak ansvar for oppfølging av økonomi i tjenesten.

Kommunen har en rekke rutinebeskrivelser for kartlegging av pasienter, eksempelvis funksjonsnivå/forverring av tilstand, sjekkliste for inn-ut-møte mellom hjemmetjenesten og intermediær, rutine for fallforebygging og ernæringskartlegging.

Hjemmetjenesten har sykepleiere ansatt i tjenesten som har delt stilling som saksbehandlere. Når kommunen får meldt nye pasienter er det saksbehandlerne som skal utforme vedtak om tjenester etter behov. Vedtaket utformes etter kartlegging av pasienter som ofte starter med et hjemmebesøk hos pasienten. Det skjer ofte at sykepleiere i hjemmetjenesten gjør førstegangsbesøk for kartlegging i de tilfeller der pasienter har raskt behov for oppfølging/tjenester. Kommunen har ingen egen rutine for kartlegging av nye pasienter eller annen beskrivelse av hva som bør inngå i en slik samtale. Hjemmetjenesten har ikke klare rutiner for journalføring og dokumentasjon. I opplæringshefte fremgår det noe informasjon om plikten helsepersonell har til å føre journal.

Hjemmetjenesten har en bemanningsplan som følges, og det er alltid sykepleier på vakt. Arbeidslistene er delt inn etter behov hos brukere og det er avdelingsleder som fordeler listene på starten av vakten. Hjemmetjenesten er organisert slik at alle ansatte har like stort ansvar for oppfølging av den enkelte pasient. Det er ikke lagt opp til bruk av primær- og sekundærkontakt. Det kan variere hvilken liste den enkelte ansatte får tildelt på vakt, noe som kan betyr at det kan gå lang tid mellom hver gang man besøker samme pasient.

Tjenesten har muntlige rapporter mellom hver vakt. I tillegg er det en midtrapport på dagvakt som brukes til omfordeling av oppgaver etter behov. Dersom ansatte fanger opp at det er behov for ekstra oppfølging eller annen oppfølging av pasient, føres dette opp i endringsperm. Dette er en fysisk perm som befinner seg på vaktrom. Denne informasjonen føres inn i Profil dersom det vurderes at tiltaket skal fortsette. Avgjørelser om hvilke tiltak som skal inn i Profil tas i diskusjoner på rapporter eller av den enkelte ansatte. Etter at tiltaket er ført inn i Profil, vil det komme opp i Profil som et tiltak på arbeidslister. Det er utvalgte ansatte som har ansvar for å generere tiltakene i Profil.

Hjemmetjenesten har ingen egen rutine for journalføring i Profil. De ansatte bruker iPad for å ha oversikt over tiltak hos den enkelte. Via iPad kan ansatte krysse av for utført tjeneste og dokumentere. Dersom det er behov for å oppdatere tiltaksplan må dette gjøres via pc i hjemmetjenestens lokaler.

Hjemmetjenesten har ferdig pakkede sekker i hjemmetjenestens lokaler som inneholder utstyr for å gjøre målinger av pasienter ved behov. Sekken skal inneholde rutinebeskrivelse for utføring av målinger. Nattevakter har ansvar for å gjennomgå sekken en gang i uken og oppdatere utstyr ved behov.

Hjemmetjenesten har faste personalmøter hvor avvik gjennomgås. Videre er det egne møter for sykepleiere.

Det er utarbeidet en ny rutine for opplæring som er sendt til alle ansatte og det er gitt en tidsfrist for gjennomgang. Rutinen skal gjennomgås av alle ansatte, ikke bare nyansatte slik at det gis en oversikt over behov for oppfriskning. Leder har oversikt i GLUP (digital opplæringsplattform) om gjennomførte kurs hos den enkelte ansatte.

4. Presentasjon av faktum og vurdering av funnene

Vurderinger av kommunens praksis bygger på Helsedirektoratets nasjonale faglige råd, «Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand», Helsedirektoratet nasjonale veileder, "Oppfølging av personer med store og sammensatte behov" og relevant fagteori om sykepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvalteren presentere faktum vi har lagt til grunn og hvordan vi har vurdert faktumet opp mot lovkravene som er undersøkt i tilsynet.

4.1. Forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre blir identifisert

Normering av god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i målepunkter som er vesentlige for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunktene er hver for seg og samlet en angivelse av god praksis, og innebærer at hjemmetjenesten:

• fanger opp nye eller endrede symptomer og tegn som skal føre til handling, også utover det som er beskrevet i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidler observasjoner på en måte som gjør det mulig å følge med på utvikling over tid
• bygger observasjoner på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
• følger med på om behandlingstiltak har ønsket effekt
• regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Kommunens praksis med å følge med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

I forkant av tilsynet ba vi om å få tilsendt 10 pasientjournaler på pasienter over 75 år der det hadde vært en forverring i helsetilstanden i løpet av de 6 siste månedene. I forkant av tilsynet ba vi hjemmetjenesten om å dele ut spørreskjema til pasienter i hjemmetjenesten. Vi fikk svar fra 8 pasienter.

Vi har gjennomført intervju med 11 ansatte og ledere i hjemmetjenesten.

De ansatte fordeles på arbeidslister av leder på starten av vakten. Oppgaver som skal utføres hos den enkelte pasienten går frem av arbeidslisten og er generert fra pasientens tiltaksplan i Profil. De ansatte får ulike arbeidslister fordelt fra dag til dag. Ansatte har uttalt i intervju at det kan gå flere dager mellom hvert besøk hos pasient siden fordelingen av arbeidslister varierer fra dag til dag. Løpende observasjoner av pasientens helsetilstand blir ivaretatt av alle ansatte.

Ikke alle endringer hos pasienter føres inn i tiltaksplan så snart det er avdekket et behov. Før endringen genereres i Profil skrives ekstra tiltak opp i endringsbok som er tilgjengelig på vaktrom. Mellom hver vakt på rapport leses endringer opp fra endringsbok.

Hjemmetjenesten har også en «Svartbok» som brukes til beskjeder og påminnelser om for eksempel legetimer o.l. Ansatte er godt kjent med denne rutinen og alle vet fremgangsmåten dersom de observerer behov for ekstra tiltak hos en pasient.

Det ble i intervjuer uttalt at observasjoner av endringer hos pasienter ble diskutert i muntlige rapporter, og at den enkelte ikke alltid hadde så god tid til å lese journal i forkant av besøk hos pasienten. Ledere deltar på rapporter i ukedager. Ved endringer hos den enkelte pasient er ansvaret for å oppdatere tiltaksplan lagt til det helsepersonellet som vurderte endringen. Ofte skrives endringen i endringsperm før det genereres av utvalgte ansatte i Profil. Det kan ta opptil en uke før endringer er generert i tiltaksplan.

Hjemmetjenesten har rutiner for å fange opp forverringer hos pasienter. Vi har fått opplyst at kommunen har en rutine for NEWS og de fleste ansatte er kjent med denne. Vi har fått tilsendt kommunens rutiner for ernæringskartlegging og vurdering av fallfare. Gjennom intervjuer med ansatte går det frem at de ansatte ikke er kjent med bruk av kartleggingsskjema for fall og ernæringsscreening. Kommunen har ikke tatt i bruk verktøy for screening av skrøpelighet. Saksbehandlere benytter ikke kartleggingsskjema i saksutredning, men gjennomfører en samtale med standardiserte spørsmål om hjelpebehov. Dersom sykepleier utfører første besøk hos pasienter går det frem at kartlegging av pasienten utføres med bakgrunn i behov hos pasienten, men inneholder ikke faste spørsmål. Pårørende inviteres med i samtaler dersom pasienten ønsker det.

Alle pasientene i hjemmetjenesten har tiltaksplaner, men vår journalgjennomgang viste stor variasjon i beskrivelse av tiltak. Det er også uttalt i intervjuer at tiltaksplaner ikke alltid oppdateres ved behov, og at ansatte i tjenesten har ulik praksis i journalføring. De ansatte uttaler i intervjuer at det er variabelt hvor god journalføringen er, og det er flere som uttaler at tjenesten har et forbedringspotensial når det gjelder dokumentasjon. Noen ganger skrives dokumentasjon på feil tiltak og andre ganger går det for lang tid før tiltak blir oppdatert i Profil fra generering, selv om dette har blitt bedre den siste tiden. De aller fleste synes de har god nok tid til journalføring og at de ofte dokumenterer i bilen på iPad. Mange ansatte uttaler at mangelfull journalføring og oppdatering av tiltak kan utgjøre en risiko for svikt i tjenesten.

Vår gjennomgang av pasientjournaler viser at det i få tilfeller er utført kartlegging ved bruk av ernæringsscrening ved oppstart av helsehjelp eller hos pasienter som for eksempel har hatt nedsatt matlyst. I flere tilfeller går det lang tid fra det rapporteres om nedsatt matinntak til det eventuelt utføres ernæringsscreening. Verktøyet brukes ikke som en standardisert kartlegging i tjenesten, og vi fant skjema hos enkelte pasienter som var delvis utfylt. De fleste screeningene er utført mens pasienten har vært innlagt i intermediæravdeling. I intervjuer ble det uttalt at det kunne være utfordrende å få veid pasienter, men at ansatte fulgte med på om pasienten spiste. Det er samme funn i journaler når det gjelder fall og fallforebyggende tiltak. Det er rapportert om gjentatte fall hos enkelte pasienter, men karlegging utføres ikke før pasienten er lagt inn. Tiltaksplan om fall var heller ikke i alle tilfeller oppdatert etter observasjoner og gjentatte fall hos pasienter. IPLOS var registrert hos alle pasienter.

De ansatte er godt kjent med rutinebeskrivelse for identifisering og oppfølging av nedsatt funksjonsnivå/forverring av tilstand (NEWS), selv om ikke alle målinger blir tatt ved gjennomføring av NEWS hos den enkelte pasient. Alle ansatte har tilgang til sekk som inneholder nødvendig utstyr for å utføre målinger. Ved gjennomgang av journal fant vi at de ansatte utfører NEWS ved behov og at det iverksettes adekvate tiltak i etterkant, som for eksempel økte tilsyn eller kontakt med lege eller legevakt. I noen tilfeller utføres ikke alle målinger som tilhører rutinen fullt ut.

Statsforvalterens vurdering

Hammerfest kommune har ikke en rutine eller fast praksis for kartlegging av ernæringsstatus og fallrisiko. Dette gjennomføres nå etter indikasjon. Det er ingen rutine eller kjent praksis for når strukturerte kartlegginger skal utføres eller på hvilken måte resultater av kartlegginger skal brukes i pasientoppfølgingen. Det er heller ingen faste tidspunkt for evaluering av tjenester og tiltak hos pasienter. Når det ikke er systematikk i hvordan kommunen vurderer om tjenestene til den enkelte er i tråd med behov og observasjoner, vil det være en risiko for at hjemmetjenesten ikke gir helsehjelp som er i tråd med behovet til pasienten.

Det er også variasjon i hvordan tiltaksplaner brukes i Profil og i hvor stor grad målet med helsehjelpen er dokumentert. Tjenesten bruker i stor grad muntlige rapporter for å diskutere effekt av tiltak hos den enkelte. Det er også tilfeller der gamle tiltak ikke avsluttes. Manglende målsetning, manglende evaluering av tiltak og manglende korrigering av tiltak, kan føre til at tiltaket ikke er i tråd med behovet til pasienten, og kan også føre til at unødvendige tiltak fortsetter.

Pasientene i hjemmetjenesten har ingen fast person de kan kontakte ved behov. Det er heller ikke etablert et system i virksomheten som øker kontinuitet hos den enkelte pasient. Det er vår vurdering at dette kan medføre at det tar lengre tid før endringer i funksjoner fanges opp hos den enkelte pasient. Hjemmetjenesten har høy sykepleiedekning, men det er uklart hvilken funksjon sykepleiergruppen skal ha og hvordan sykepleiekompetansen skal utnyttes. Dette gjør at den enkelte ansatte i tjenesten har et stort faglig ansvar for å følge opp pasientens helsesituasjon.

4.2 Om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Normering av god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i at pasienter skal få rett hjelp til rett tid. Hvilke tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten vil avhenge av hvor akutt situasjonen er, og hva forverringen består i.

Statsforvalteren har tatt utgangspunkt i følgende målepunkter, som hver for seg og samlet, gir en angivelse av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, innebærer at hjemmetjenesten:

• følger opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få en klarere forståelse av forverringen
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkelser og målinger ved behov
• endrer tiltakene i helsehjelpen ved behov
• kontakter andre instanser for vurdering av tiltak, bistand eller faglig veiledning når dette er påkrevd
• kontakter fastlege eller andre instanser for å vurdere behov for endret behandling eller omsorgsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Dersom ansatte fanger opp en endring i helsetilstanden til pasienten og vurderer ekstra tiltak, er rutinen at tiltak føres opp i endringsperm. Det kan ta tid før tiltaket er generert i Profil. Dersom det er snakk om tiltak i form av en tjeneste, meldes dette til saksbehandler som utformer vedtak.

De ansatte opplyser i intervju at det er lav terskel for kontakt med lege og legevakt og at samarbeidet er bra. Det er ofte sykepleier som tar kontakt med lege. Det er også hjemmetjenesten som tar initiativ til korttidsopphold dersom de vurderer behov for det. Dersom kognitiv funksjon endres, kan hjemmetjenesten ta kontakt med hukommelsesteam eller lege. De ansatte er godt kjent med vurdering av samtykkekompetanse og fremgangsmåte dersom pasienten motsetter seg helsehjelp, selv om hjemmetjenesten ikke har en egen rutine for dette.

De ansatte i tjenesten uttaler at de strekker seg langt for å hjelpe hverandre i hverdagen og at de opplever stort ansvar for oppfølgingen av pasienter i hjemmetjenesten. Det er et uttalt savn at hjemmetjenesten ikke lengre har dedikerte ansatte med ansvar for ulike områder i tjenesten, som for eksempel HLR-ansvarlig og likende. Dette er noe de hadde i tjenesten tidligere og som det nå arbeides med å legge til rette for på et overordnet nivå. Flere har uttalt at det ikke er så stort fokus på kompetanseheving i tjenesten i form av kurs og likende.

Dersom helsepersonell fanger opp endringer hos pasienter er de kjent med fremgangsmåte for å gjøre endringer i tiltaksplan i Profil. Det er flere som uttaler at kvaliteten på journalføringen er variabel og at det kan være utfordrende å finne opplysninger i journal. Flere ansatte peker også på at det kan ta lang tid mellom hver gang de er hos samme pasient. Dette gjelder spesielt på en av listene. Dette gjør det mer utfordrende å følge opp effekt av tiltak. I brukerundersøkelsen som ble utført i tilsynet svarer 7 av 8 pasienter at de ikke har en fast person de kan kontakte i hjemmetjenesten.

Ansatte var kjent med kommunens system for avviksmelding og ansatte blir jevnlig oppfordret til å melde avvik fra leder. Det gikk frem i intervjuer at noen mente det var litt for høy terskel for å melde avvik, men at det var viktig med melding av avvik.

Statsforvalterens vurdering

Hjemmetjenesten i Hammerfest kommune har høy faglig kompetanse og flere ansatte har mange års erfaring fra tjenesten.

Tilsynet har imidlertid avdekket at det er manglende systematikk når det gjelder iverksettelse av nødvendige tiltak ved forverringer. Det gjennomføres vurderinger og målinger ved behov, men dette utføres ikke systematisk. Det kan også ta tid før endringer av tiltak oppdateres i Profil og på sjekklister siden dette ikke utføres kontinuerlig. Det er også ulik praksis for hvor helsehjelpen dokumenteres i tiden frem til tiltaket er generert i Profil. Tjenesten har ingen felles praksis for hvor observasjoner skal dokumenteres. Dette kan føre til at manglende effekt av tiltak ikke fanges opp tidlig nok. Det kan også medføre at det er utfordrende å følge med på utviklingen hos den enkelte pasient over tid.

Når det i tillegg ikke er bruk av primærkontakter som kan sikre kontinuitet hos den enkelte pasient, spesielt med oppdatering av tiltaksplan, er det vår vurdering at det er risiko for at tjenesten ikke korrigerer tiltak tidlig nok.

Tjenesten har heller ikke rutiner for å systematisk evaluere tjenester hos pasienter. Endringer i pasientenes tiltaksplan utføres når det er nødvendig, men formålene med tiltak er ikke alltid beskrevet i tiltaket. Dette kan gjøre det vanskelig for den enkelte ansatte å følge med på effekten av tiltaket og medføre at tiltaket fortsetter selv om det ikke har effekt. I tillegg er det vår vurdering at det er en risiko for at tiltak ikke fanges opp og iverksettes siden kommunen mangler en ansvarsbeskrivelse for oppfølging av den enkelte pasient. Dette bekreftes i brukerundersøkelsen der de fleste pasienter svarer at de ikke har en fast person de kan kontakte i hjemmetjenesten.

5. Konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Hjemmetjenestens manglende bruk av kartleggingsverktøy og vedtatte kommunale rutiner, fører til at kommunen ikke alltid identifiserer gradvis forverring hos pasienter. Dette har i flere tilfeller ført til at pasienter ikke har fått iverksatt nødvendige tiltak før forverringen er betydelig.

Kommunen har ikke systematikk i oppfølging og evaluering av tjenestene til hjemmeboende eldre. Når det ikke er klare rutiner for systematisk evaluering, reduseres muligheten til å sette inn tiltak i tide. Dette kan føre til at forverret tilstand hos brukere og svekket livskvalitet.

Samlet sett innebærer dette en svikt i tjenestene og et brudd på kravene til faglig forsvarlighet og systematisk styring etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

6. Oppfølging av lovbrudd

Kommunen har et selvstendig ansvar for å etterleve krav til forsvarlige tjenester. I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer kommunen skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbruddet, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for pasienten blir ivaretatt.

For at tiltak skal medføre forbedret praksis, forutsetter Statsforvalteren at kommunen setter seg inn i tilsynsrapporten kapittel 3 og 4 i sin planlegging og gjennomføring av forbedringsarbeidet. Det er opp til kommunen selv å bestemme hvordan lovbruddet skal følges opp for å forbedre hjemmetjenestens oppfølging av hjemmeboende eldre.

For at tilsynet skal kunne avsluttes er det nødvendig at kommunen oversender dokumentasjon. Det omfatter i første omgang plan for forbedringsarbeidet, med kommunens egne frister og angivelse av hvordan kommunen vil følge med på at om de iverksatte tiltakene fører til forbedring av tjenestene. Vi ber om at slik plan sendes oss innen 01.03.26.

Kommunen må selv kontrollere at oppfølgingen av lovbruddet medfører forbedring i tjenesten slik at lovbruddet er rettet. Dokumentasjon på kommunens egen kontroll med resultatet av forbedringsarbeidet, sendes Statsforvalteren innen 01.09.26. Dokumentasjonen skal også omfatte beskrivelse av hvordan et forbedret styringssystem er egnet til å etablere ny praksis og hvordan praksis kan følges opp over tid.

Med hilsen

Anne Grethe Olsen (e.f.)
fylkeslege / helse- og sosialdirektør

Kari Anne Dybvik
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

Kopi til: STATENS HELSETILSYN Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

 

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk