Rapport etter tilsyn med kommunens oppfølging av hjemmeboende eldre i Senja kommune 02.12 til 04.12.2025

Sammendrag

Statsforvalteren i Troms og Finnmark har gjennomført tilsyn med hjemmetjenesten i Senja kommune, i sonene øst og vest. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn iverksatt av Statens helsetilsyn.

Tidsrommet for tilsynsbesøket: 02.12.25 til 04.12.25 med oppsummerende møte 05.12.25.

Statsforvalterens konklusjon:

Vi har ikke avdekket lovbrudd i dette tilsynet.

1. Tilsynets tema og hvordan vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester for perioden 2025-2026 dreier seg om ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme. Dette tilsynet er en av flere tilsynsaktiviteter som blir gjennomført i løpet av disse to årene, og inngår i den overordnede tilsynssatsningen på helse- og omsorgstjenester til eldre i perioden 2024-2027.

Tema for denne tilsynsaktiviteten er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre blir identifisert, og om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak. Tilsynet er avgrenset til å gjelde hjemmeboende eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i hjemmet.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomheten mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos eldre, og hva som kreves av kommunen for å ivareta dette. For pasienten kan tidlig oppdagelse av forverring bety høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunes styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet.

2. Aktuelt rettslig grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som et lovlighetstilsyn med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. Vi gir her en oversikt over hvilke lov-og forskriftsbestemmelser som er lagt til grunn i dette tilsynet.

2.1 Krav til forsvarlighet

Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, som stiller krav til innholdet i tjenester som kommunen tilbyr. Forsvarlighetskravet innebærer at tjenestene skal være en viss kvalitet og omfang, de skal ytes i tide og være helhetlige og koordinerte.

2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kravet om forsvarlighet henger tett sammen med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og bruker- og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Forsvarlighetskravet omfatter videre en plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet innebærer det undersøkelser av om kommunen legger til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4 og oppfylle dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlige tjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 omfatter også å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Denne delen av forsvarlighetskravet henger sammen med kommunens overordnede ansvar for å systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse-og omsorgstjenesten tydeliggjør og utdyper innholdet i kravet til styring og kvalitetsforbedring.

2.3 Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten/pårørende har rett til informasjon og medvirkning ved gjennomføring og valg av tjenester og tiltak, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5.

3. Kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester

Kommunens styringssystem for de hjemmebaserte tjenestene skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og være dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagte krav.

I dette kapitlet gir vi en kort presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester. Presentasjonen har ikke til hensikt å gi en full oversikt over alle styringsaktiviteter- og prosesser, men er tilpasset de opplysninger som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Senja er en kommune i Troms. Kommunen ble etablert 01.01.2020 ved sammenslåing av Berg, Lenvik, Torsken og Tranøy kommune. Kommunen omfatter øya Senja og halvøya mellom Gisundet og Malangen/Målselvfjorden. Finnsnes er kommunesenteret i Senja kommune.

Senja er, etter byene Tromsø og Harstad, fylkets mest folkerike kommune med litt under 15 000 innbyggere. Befolkningen er fordelt på tettsteder og mer spredt bosetning. Spredt bosetning finnes i første rekke mellom Rossfjord og Finnfjordeidet på fastlandet og i dalbotner på den sørøstre delen av øya. Det ble opplyst at hjemmetjenesten har mellom 150 - 200 brukere.

Hjemmebasert omsorg er delt inn i fem områder. Finnsnes bo- og aktivitetssenter, Hjemmetjeneste sentrum øst og vest, Gibostad, Vangsvik og Stonglandseidet. Vi har i vårt tilsyn undersøkt hjemmetjenestesone øst og vest i sentrum.

Ved tilsynsbesøket ble det opplyst om at det er vedtatt en omorganisering av hjemmebasert omsorg i Senja kommune, og at denne prosessen er i et tidlig stadium. Kommunestyret har besluttet omorganisering av hjemmetjenestesoner med sentralisering av tjenesten. Det planlegges et større prosjekt i tjenesten i 2026. Kommunen er i ferd med å legge planer for den demografiske utviklingen med forventet økning i antall eldre innbyggere.

Tjenesten ledes av en virksomhetsleder, som har overordnet ansvar for drift, kvalitet i tjenesten, personell og økonomi. Virksomhetsleder rapporterer til Kommunalsjef for helse-og omsorg. Hver sone ledes av en avdelingsleder, som rapporterer til virksomhetsleder. Tjenesten har nylig hatt utskiftning av avdelingsledere i begge sonene som var aktuelle for tilsyn. Sone øst har hatt konstituert avdelingsleder siden april 2025.

Avdelingsledere rapporterer til virksomhetsleder om økonomi, belegg og sykefravær. Det er løpende dialog for øvrig. Det arrangeres også avdelingsledermøter på tvers av enhetene med avdelingsledere. Det er tre avdelingsledere som har kontor ved Finnsnes bo- og servicesenter og som samarbeider tett.

Det er nylig ansatt en fagsykepleier i hjemmetjenesten som ved vårt tilsynsbesøk hadde vært i stillingen i to måneder. Fagsykepleier hadde ikke en stillingsbeskrivelse, men formålet med stillingen var å styrke fagligheten, sørge for kontinuitet, og bidra til leder- og fagstøtte.

Virksomhetsleder og kommunalsjef etterspør jevnlig rapportering på avvik fra tjenesten. Tjenesten følges med på ved hjelp av tett dialog med avdelingsledere, løpende avviksoppfølging og at det jobbes for å sikre nok og riktig kompetanse. Kommunens helse-og omsorgsutvalg får også rapporter om avvik. Kommunen har blant annet søkt og fått tilskudd om etterutdanning for assistenter til helsefagarbeidere fra DIKU (Direktorat for høyre utdanning og kompetanse). Kommunen har også en rådgiver som har journalføringssystemet Profil som ansvarsområde, og som veileder tjenesten på riktig bruk av Profil. Hver onsdag er det satt av tid til fagutvikling/internundervisning i hjemmetjenesten. Det er hovedsakelig ledelsen som vurderer tema, men de ansatte kan også komme med forslag til tema. Hjemmetjenesten har hatt et ønske om at legetjenesten skal ta i bruk Multidose til pasienter. Dette tiltaket er nylig iverksatt hos enkelte pasienter. Hjemmetjenesten vurderer at dette vil øke pasientsikkerheten og frigjøre sykepleiekompetanse grunnet mindre bruk av tid til å fylle og utføre dobbeltkontroll av dosetter.

Det er satt av tid til gjennomgang av brukere/pasienter på onsdager. Det er hovedsakelig ledere og sykepleiere/vernepleiere som deltar i brukergjennomgang.

Brukergjennomgangen er en systematisk gjennomgang/evaluering av tjenestetilbudet hos den enkelte. Utvelgelsen av pasienter til brukergjennomgang vurderes etter behov hos pasienter med endring i tilstand. I forbindelse med tilsynet har kommunen selv fanget opp at de ikke dokumenterer vurderingene som gjøres i brukergjennomgangen. Kommunen har iverksatt tiltak etter at de ble klar over den mangelfulle dokumentasjonen.

Det gjennomføres personalmøter omtrent en gang i måneden. Det er også egne fagmøter for sykepleiere hvor tema varierer etter behov.

Det ble under intervjuer informert om at det fordeles primærkontakter til alle pasienter, men at dette ikke brukes i praksis. Hjemmetjenesten er inndelt i soner etter geografi og dette gjør at det likevel er en viss kontinuitet i oppfølgingen av den enkelte pasienten. Arbeidslistene fordeles av avdelingsleder eller av ansvarlig sykepleier.

Kommunen bruker Profil som elektronisk journalsystem. Når de ansatte er ute hos pasienten, kan de benytte Profil på en mobil enhet hvor de får opp tiltaksplaner og kan dokumentere løpende. I tillegg har hjemmetjenesten en beskjedbok hvor tiltak som er kortvarige eller som skal registreres som nytt tiltak i Profil skrives ned. Denne boken brukes til hver rapport. De ansatte gjør egne notater av tiltak i fra beskjedbok, slik at tiltakene blir utført hos pasientene. Tiltakene genereres i Profil jevnlig dersom de skal innføres fast.

Compilo benyttes som kvalitetssystem og det er her de ansatte finner prosedyrer og registrerer avvik. Det skal også implementeres en app (Skillaids) for rask tilgang til prosedyrer når man er ute i tjenesten.

Avdelingsledere er ansvarlige for å sikre at de ansatte har tilstrekkelig opplæring. Kommunen har et eget hefte for nyansatte hvor det er en sjekkliste for opplæring, kort informasjon om hva som er viktig å se etter hos pasienter, og hva som kan være tegn på forverring. Heftet er tilpasset alle yrkesgrupper og personell uten helsefaglig utdanning.

De ansatte er også utstyrt med en sekk hvor det ligger nødvendig utstyr for å utføre målinger hjemme hos pasienter. I sekken ligger det en rutinebeskrivelse av NEWS (National early warning score) som ble iverksatt i forbindelse med at kommunen deltok på KlinObs kommune-prosjektet. Kommunen har rutiner for ernæringskartlegging, vurdering av tannstatus og brannsikkerhet, men kommunen har ingen beskrivelse eller praksis for når kartlegginger eller andre risikovurderinger bør gjennomføres. I intervjuer beskrives det at de ansatte bruker standardiserte verktøy når de selv vurderer det som hensiktsmessig.

I hovedsak er det tildelingsenheten som kartlegger pasienter som har søkt om helsetjenester. Det er utarbeidet et kartleggingsskjema (kartleggingsskjema - voksne). I tilfeller der pasienter skrives ut fra sykehus eller annen kommunal døgnenhet, er det ofte hjemmetjenesten som utfører den første kartleggingen. Det brukes ikke standardiserte kartleggingsverktøy, men det gjennomføres samtale med fokus på aktuell problemstilling. Det varierer om pårørende er med på samtalen alt etter situasjonen.

Avdelingsledere er tett på tjenesten og deltar fast på morgenrapport, ved fordeling av kompetanse på vakter, og fordeling av ansatte på ruter/arbeidslister. Avdelingsledere deltar av og til også i direkte pasientarbeid. De deltar i tillegg på pasientgjennomganger, som er en form for evaluering av pasienter. Per tidspunkt for tilsyn var det avdelingsleder som hadde ansvar for oppdatering av tiltaksplaner. Hjemmetjenesten arbeider med å endre denne praksisen, og det er tenkt at sykepleiere og vernepleiere skal ha det som ansvarsområde.

4. Resultatet av undersøkelsene

I dette kapitlet vil Statsforvalteren presentere faktum vi har lagt til grunn og hvordan vi har vurdert faktumet opp mot lovkravene som er undersøkt i tilsynet. Hvert undersøkelsesområde presenteres hver for seg med delkonklusjoner.

I forkant av tilsynet ba vi om å få tilsendt 10 pasientjournaler fra en periode på seks måneder, for pasienter over 75 år der det hadde vært en forverring i helsetilstanden.

Hjemmetjenesten delte ut spørreskjema til de samme pasientene, og svarene mottok vi under vårt tilsynsbesøk. Under tilsynet hadde vi samtaler med 15 ansatte og ledere.

Gjennom journalgjennomgang, spørreundersøkelse til pasienter og samtaler med ansatte og ledere har vi fått et helhetlig bilde av praksis i Senja kommune.

4.1. Forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre blir identifisert

Kommunens praksis med å følge med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i målepunkter som er vesentlige for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunktene er hver for seg og samlet en angivelse av god praksis, og innebærer at hjemmetjenesten:

• fanger opp nye eller endrede symptomer og tegn som skal føre til handling, også utover det som er beskrevet i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidler observasjoner på en måte som gjør det mulig å følge med på utvikling over tid
• bygger observasjoner på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
• følger med på om behandlingstiltak har ønsket effekt
• regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjeneste avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget, og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Journalene vi gjennomgikk i forbindelse med tilsyn viste gjennomgående at forverringer ble fanget opp av ansatte i hjemmetjenesten. Eksempelvis er det dokumentert at ansatte fanger opp symptomer på UVI og at det iverksettes adekvate tiltak i form av undersøkelse av urin og oppfølging hos lege. Også mer langsomme forverringer er fanget opp, og det har for eksempel resultert i økte tjenester eller søknad om langtidsplass i sykehjem. Ved behov ble tiltak i form av hyppigere tilsyn raskt vurdert. Dette kan ikke alltid gjenfinnes som generert tiltak hos den enkelte pasient i Profil, men det kommer frem av løpende rapport. Pasientenes kognitive tilstand ble i noen grad dokumentert ved forverring, for eksempel at de fremsto som klar og orientert, eller «som de pleide». Det ble i liten grad funnet bruk av strukturelle kartleggingsskjema som NEWS, ernæringskartlegging, eller fall-registrering i journalene.

De fleste ansatte uttaler at Profil ikke er et hensiktsmessig arbeidsverktøy og at det er tungvint å gjøre endringer i tiltak og sikre riktig dokumentasjon.

I intervjuer med ansatte ser vi at det er en felles praksis for å oppdage forverring hos pasienter. De ansatte beskrev eksempler på forverring og aktuelle tiltak i tråd med det journalene viste. De ansatte beskriver en lik rutine for dokumentasjon av tiltak og hvordan informasjonen om forverringen skal formidles. Flere ansatte uttalte at de er gode på å følge opp pasienter selv om ikke journalføringen alltid samsvarer med det som er utført hos pasienten. I tillegg går det igjen at forverringer diskuteres i rapporter, og at det er lav terskel blant de ansatte for å ta opp ulike problemstillinger som de fanger opp hos pasienter. Ved vaktstart gjennomgås pasientene, og det er huket av for «prioritert rapport» i Profil ersom det er noe ekstra hos en pasient.

Dersom det er tiltak som ikke er iverksatt ennå, så leses det opp tiltak fra beskjedboka, som er en fysisk bok på vaktrommet. Dersom det oppstår noe i løpet av vakta, kan man ta opp problemstillingen på midtrapport. De ansatte har lav terskel for å be om bistand av kollega eller kontakte andre instanser, som fastlege eller legevakt.

I intervjuer kom det frem at kommunen har vært med på Klin Obs kommune-prosjektet. Det kommer frem at det er lav terskel for å utføre målinger hos pasienter der det fanges opp at de er annerledes eller er dårlige. Det er også lav terskel for å ta kontakt med kolleger for å diskutere tiltak. De ansatte er kjent med hva de skal gjøre dersom det er behov for kontakt med lege eller legevakt, både for veiledning og behov for videre oppfølging. De ansatte har alltid med akuttsekk med utstyr til å utføre målinger ved pasientbesøk.

I intervjuer kommer det også frem at det ikke er rutiner for når det bør brukes kartleggingsverktøy som fallrisikovurdering, vurdering av risiko for underernæring og NEWS. De ansatte i hjemmetjenesten er ikke kjent med kartleggingsskjema som brukes av tildelingsenheten for kartlegging av nye pasienter selv om personalet i hjemmetjenesten også utfører slike kartlegginger.

I intervjuene går det videre frem at de ansatte er kjent med når de skal melde avvik og hvordan dette skal gjøres. Flere uttaler at det er fokus på å melde avvik, men at det ikke alltid prioriteres i en travel hverdag. De ansatte beskriver at de får tilbakemelding på meldte avvik fra leder. Ledere har uttalt at de oppfordrer ansatte til å melde avvik.

I samtale med de ansatte kom det frem at soneinndelingen i hjemmetjenesten fungerer bra og at inndelingen gjør at de ansatte har større kjennskap til hver enkelt pasient.

Når det gjelder vurdering av samtykkekompetanse, opplyste de ansatte at dette skjer i samarbeid med fastlege. Hjemmetjenesten bidrar til observasjoner og innspill, mens fastlegene foretar den endelige avgjørelsen. Alle i intervjuer er kjent med fremgangsmåte der pasienter motsetter seg helsehjelp.

Fire av ni pasienter har i brukerundersøkelsen svart at de har hatt forverring. De fleste svarer at de ikke har en fast kontaktperson de kan ta kontakt med i hjemmetjenesten.

Statsforvalterens vurdering

Kommunen har rutiner for kartlegging av pasienter ved oppstart av tjenesten. Kartleggingene som foretas av tildelingsenheten er grundige. Tildelingsenheten har en mal for kartlegginger som gir en bred vurdering av behovet til pasienten. Kommunen har rutiner som gir føringer for bruk av Profil til journalføring.

Intervjuene viser en felles og omforent praksis i hjemmetjenesten for å fange opp forverret tilstand og sette inn tiltak. Ukentlige brukermøter bidrar til at hjemmetjenesten gjør vurderinger av den enkelte pasient, og sørger for at adekvate tiltak blir iverksatt snarlig.

Som en følge av tilsynet har Senja kommune selv fanget opp at den ukentlige brukergjennomgangen ikke journalføres, og har nå endret praksis slik at vurderingene dokumenteres.

Ansatte har også lav terskel for å ta kontakt med kolleger eller andre dersom de er usikre på egne observasjoner og vurderinger. Videre har hjemmetjenesten tilstrekkelig fagkompetanse til å sikre at de ansatte er kjent med identifisering av forverring hos pasient og vurderinger av behov for videre oppfølging og tiltak.

Det ble ikke avdekket lovbrudd på dette området.

4.2 Forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i at pasienter skal få rett hjelp til rett tid. Hvilke tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten vil avhenge av hvor akutt situasjonen er og hva forverringen består i.

Statsforvalteren har tatt utgangspunkt i følgende målepunkter, som hver for seg og samlet, gir en angivelse av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, innebærer at hjemmetjenesten:

• følger opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få en klarere forståelse av forverringen
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkelser og målinger ved behov
• endrer tiltakene i helsehjelpen ved behov
• kontakter andre instanser for vurdering av tiltak, bistand eller faglig veiledning når dette er påkrevd
• kontakter fastlege eller andre instanser for å vurdere behov for endret behandling eller omsorgsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester, avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget, og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

De ansatte i hjemmetjenesten har en enhetlig og samlet praksis for iverksettelse av tiltak når forverring er identifisert. Dette kommer frem i intervjuer. Vi har ved gjennomgang av journaler ikke funnet tilfeller der pasienter har utviklet betydelige forverringer før det har blitt iverksatt tiltak. Observasjoner og undersøkelser blir diskutert på rapport, og det blir vurdert behov for prioritert rapport hos pasienten ved forverring. Behov for økte tilsyn eller øvrige tiltak skrives i beskjedbok frem til tiltaket er generert på arbeidsliste.

Ved behov tar ansatte kontakt med kolleger med mer fagkompetanse, eller med fastlege, legevakt eller AMK. Av intervjuer går det frem at det er en enhetlig praksis for dette. Vi ser av journal at ansatte sender PLO-meldinger til fastleger når det er behov for undersøkelser av mer langsomme forverringer, og at fastleger svarer innen rimelig tid.

Journalgjennomgangen viser at det fattes vedtak om økte tjenester dersom det er behov for dette. Vi ser også at tiltaksplaner oppdateres ved forverringer der tiltak skal vare over tid.

Statsforvalterens vurdering

Intervjuene med ansatte i hjemmetjenesten viste at de har observasjonskompetanse, og at det iverksettes tiltak når det identifiseres forverret tilstand. Tilsynet avdekket at de ansatte var samstemt i hvordan de skal fange opp forverret tilstand, hva de skal undersøke, og fremgangsmåte for iverksettelse av adekvate tiltak. Personalet på de ulike sonene samarbeider godt om pasienter i sonene vi undersøkte, og det er lav terskel for å diskutere faglige problemstillinger i og mellom sonene.

Avdelingsleder er tett på tjenesten, deltar daglig i rapporter og i fordeling av ansatte på ruter. Dette sikrer en oppfølging av den enkelte pasienten og at tiltak følges opp til tross for at primærkontaktordningen ikke brukes. I tillegg har tjenesten en praksis for jevnlige brukergjennomganger som sikrer at tiltak evalueres hos den enkelte pasient. Dette sikrer at vedtak oppdateres og oppfølgingen av forverret tilstand følges opp over tid. Dette gjør at ansatte er kjent med gjeldende rutiner og det følges med på praksis fra ledelsen. Etter vårt tilsyn er det nå også sikret at brukergjennomgangene dokumenteres i Profil.

5. Hovedkonklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd.

Med hilsen

Anne Grethe Olsen (e.f.)
fylkeslege / helse- og sosialdirektør

Kari Anne Dybvik
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til: STATENS HELSETILSYN Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

 

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk