Tilsyn med ivaretakelse av grunnleggende behov hos hjemmeboende eldre - Ørland kommune 2025

Sammendrag

Statsforvalteren i Trøndelag har gjennomført tilsyn med hjemmetjenesten i Ørland kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn iverksatt av Statens helsetilsyn.

Tidsrommet for tilsynsbesøket: 15.10.25 - 16.10.25, med oppsummerende møte 16.10.25.

Statsforvalterens konklusjon

Ørland kommune har ikke med systematiske styringstiltak sørget for at alle ansatte har fått nødvendig opplæring og kompetanse i å identifisere forverring av tilstand hos pasienter. Det finnes heller ikke en oppdatert kartlegging av helsetilstand og funksjonsnivå for alle pasienter. Dette gir risiko for at forverring av tilstand ikke avdekkes og at nødvendig medisinsk behandling eller endring av tjenestebehov ikke iverksettes.

Risikoen for at forverring ikke identifiseres er for høy, og medfører at forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 er brutt.

Kommunen har fått foreløpig rapport med beskrivelser av faktiske forhold, vurderinger og konklusjon, med mulighet til å komme med innsigelser innen 1.12.2025. Vi oversendte også varsel om pålegg i brev datert 21.1.2026. Kommunen har ikke hatt innsigelser.

Tilsynets tema og hvordan vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester for perioden 2025-2026 dreier seg om ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme. Dette tilsynet er en av flere tilsynsaktiviteter som blir gjennomført i løpet av disse to årene, og inngår i den overordnede tilsynssatsningen på helse- og omsorgstjenester til eldre i perioden 2024-2027.

Tema for denne tilsynsaktiviteten er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre blir identifisert, og om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak. Tilsynet er avgrenset til å gjelde hjemmeboende eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i hjemmet.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomheten mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos eldre, og hva som kreves av kommunen for å ivareta dette. For pasienten kan tidlig oppdagelse av forverring bety høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunes styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet.

Rettslig grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som et lovlighetstilsyn med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. Vi gir her en generell oversikt over hvilke lov- og forskriftsbestemmelser som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringen av god praksis er nærmere konkretisert senere i rapporten.

Krav til forsvarlighet

Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, stiller krav til både organisering og til innholdet i tjenester som kommunen tilbyr. Det innholdsmessige kravet går ut på at tjenestene skal være av en viss kvalitet og omfang, de skal ytes i tide og være helhetlige og koordinerte.

Den delen av forsvarlighetskravet som omhandler krav til organisering, henger tett sammen med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og bruker- og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Forsvarlighetskravet omfatter videre en plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet innebærer det undersøkelser av om kommunen legger til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlige tjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 omfatter også å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Denne delen av forsvarlighetskravet henger sammen med kommunens overordnede ansvar for å iverksette systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten tydeliggjør og utdyper innholdet i kravet til styring og kvalitetsforbedring.

Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten/pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i de ulike valg som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten.

Kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester

Kommunens styringssystem for de hjemmebaserte tjenestene skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og være dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagte krav.

I dette kapitlet gir vi en kort presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester. Presentasjonen har ikke til hensikt å gi en full oversikt over alle styringsaktiviteter- og prosesser, men er tilpasset de opplysninger som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Enhet hjemmetjenester består av fem avdelinger. Tilsynet er gjennomført ved avdeling Kysten og Vågen. Vi har også snakket med ansatte ved avdeling Fyret, som er en nyetablert avdeling med ambulerende sykepleiere.

Kommunen har tre ledernivå - kommunedirektør med kommunalsjefer, enhetsleder og avdelingsleder. Avvik meldes i Compilo som er kommunens kvalitetssystem. Pasientrelaterte avvik behandles og lukkes av avdelingsleder. Avvik kan hentes ut samlet fra Compilo. Utfordringer i hjemmetjenesten oppsummeres og rapporteres i linjen.

Det avholdes følgende møter:

• Kommunaldirektør og kommunalsjefer ukentlig.
• Kommunalsjef og enhetsleder ukentlig.
• Enhetsleder og avdelingsledere hver andre uke.
• Personalmøte/avdelingsmøte. Praksis varierer mellom avdelinger, fra månedlig til x 4 i året.
• Sykepleiermøter kvartalsvis.
• Samhandlingsmøte hver mandag - koordinatorer fra hjemmesykepleien, korttidsavdelingen, forvaltning, samt ergo- og fysioterapeut. Tema er vurdering av tjenestebehov.
• Tverrfaglig møte hver mandag etter samhandlingsmøte - avdelingsledere, ergo- og fysioterapeut, samt korttidsavdelingen.
• Koordinatormøte to ganger per dag. Tema er ressursstyring/bistand fra Fyret.

På hver sone er det på dag og kveld en koordinatorfunksjon som er lagt inn i turnus. Arbeidsoppgaver er ansvar for e-meldinger, rapport, fange opp pasienter med forverring og flytte pasienter til annen liste, samt styring av daglige tiltak som kontakt med legekontor og organisering av tiltak knyttet til pasienter som dukker akutt opp utover dagen.

Det er en fast fagkoordinator og i stillingsbeskrivelsen står følgende oppgaver:

• Hovedansvar for Helseplattformen (HP) i hjemmetjenesten, inkludert opplæring
• Revidering av prosedyrer
• Ansvar for MER-kompetanse, inkludert kartlegging av alle faste ansatte sin kompetanse
• Koordinere studenter og veiledere

I mai 2025 ble inndeling av sonene endret for å få mer kontinuitet i oppfølgingen av pasientene. Samtidig ble ordningen med primær- og sekundærkontakt endret slik at primærkontakt nå er helsefagarbeider/hjelpepleier/assistent, og sekundærkontakt sykepleier.

Før endringene ble det gjennomført ROS-analyse som identifiserte sårbarheter:

• For liten observasjonskompetanse i sonene som kan føre til at man ikke fanger opp endringer hos pasient.
• Ikke tilstrekkelig kunnskap om Helseplattformen fører til for dårlig dokumentasjon.
• Pasienter som overføres fra Fyret følges ikke opp iht. tiltaksplan.
• Tiltaksplanen oppdateres ikke ved endring av tjenestebehov.
• Ernæringskartlegging gjennomføres ikke iht. prosedyre.
• Revurderinger gjennomføres ikke iht. prosedyre.
• Manglende kontakt med Fyret for å vurdere pasienter som er dårlige

ROS-analysen oppgir avbøtende tiltak som:

• Kompetanseheving til assistenter og helsefagarbeidere
• ProAct til både sykepleiere og helsefagarbeidere
• Oppæring i HP
• Sikre at ansatte har riktig kompetanse iht. oppgaver
• Nødvendig opplæring til primærkontakter
• Prioritering av oppgavene, ved å gjøre det viktigste først.

Presentasjon av faktum og vurdering av funnene

Vurderinger av kommunens praksis bygger på Helsedirektoratets nasjonale faglige råd, «Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand», Helsedirektoratets nasjonale veileder, "Oppfølging av personer med store og sammensatte behov" og relevant fagteori om sykepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvalteren presentere faktum vi har lagt til grunn og hvordan vi har vurdert faktumet opp mot lovkravene som er undersøkt i tilsynet.

Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Normering av god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i målepunkter som er vesentlige for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunktene er hver for seg og samlet en angivelse av god praksis, og innebærer at hjemmetjenesten:

• fanger opp nye eller endrede symptomer og tegn som skal føre til handling, også utover det som er beskrevet i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidler observasjoner på en måte som gjør det mulig å følge med på utvikling over tid
• bygger observasjoner på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og - funksjonsnivå
• følger med på om behandlingstiltak har ønsket effekt
• regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Observasjonskompetanse

I 2024 hadde 65,9 % av brukerrettede årsverk i kommunen helsefaglig utdanning. 31 % av fagutdannede hadde i 2023 høyskoleutdanning, mot 37,3 % for landet.

Det finnes rutine med oppgaveoversikt for primærkontakt og sekundærkontakt. Ved intervju fremgår at rutinen kun er delvis kjent. For primærkontakter er det gitt lite opplæring i rolle og oppgaver.

Oppgavene inkluderer:

• Sørge for at pasientplan og tjenesteplan er korrekt og oppdatert
• Revurdering av vedtak x 1 årlig eller ved endring i situasjon
• Oppdatere ADL, IPLOS, CFS og ernæringskartlegging x 1 årlig eller ved endring i situasjon
• Følge opp ernæring for sine pasienter ut fra prosedyre for ernæring
• Ansvar for å ha pasienten man er primærkontakt for på sin arbeidsliste minimum x 2 per måned.

Å ha pasienter man er primærkontakt for på sin arbeidsliste minimum x 2 per måned er ikke sikret ved oppsett av arbeidslister, men løser seg i praksis. For sekundærkontakter er kontakt to ganger per måned vanskelig å gjennomføre.

Sekundærkontakter vet kun delvis hvilke pasienter de har ansvar for. I HP kan de hente ut liste over sine pasienter, men dette er ikke kjent. Det oppgis at de også på annen måte skal være informert om hvem de har som sine sekundærpasienter. Sekundærkontakt har ansvar for blant annet legemiddelsamstemming og støtte til primærkontakt ved kartlegging og IPLOS.

Journalgjennomgang for ti pasienter viste at antall ulike pleiere varierte mye de siste fire uker før hendelse med forverring, fra fire til 38 pleiere. Både gjennomsnittet og median var 25 pleiere. Ved intervju oppgis at antall besøk per vakt er 10 - 25.

Avdelingene har flere sykepleiere, men ikke alltid en sykepleier til stede på vakt. Fyret kontaktes da ved sykepleieroppgaver. Vurdering fra sykepleier gjøres enten per telefon eller ved oppmøte.

På sonene kan det være flere assistenter enn fagutdannede på vakt. Erfaringsnivå blant assistentene varierer mye. Noen er unge og uten erfaring fra helsetjenesten.

Opplæring

Det finnes introduksjonshefte med sjekkliste for nyansatte. Sjekklisten brukes kun delvis. En sone har laget egen sjekkliste. Nyansatte får fire opplæringsvakter, men vurderes ut fra behov.

Nyansatte skal ifølge introduksjonsheftet ta medisinkurs og kurs om hygiene, HLR og elektronisk medisindispenser. I dag finnes ikke oversikt over om dette følges opp. MER kompetanse er under innføring. Der er det definert hvilke kurs ulike faggrupper skal ta og portalen vil gi oversikt og funksjon for påminning om manglende kurs.

Kommunen har bevissthet om behov for mer kompetanse. Fagdager arrangeres og kommunen legger til rette for at assistenter kan utdannes til helsefagarbeidere, at helsefagarbeidere kan ta sykepleierutdanning og at sykepleiere kan ta videreutdanning/master. Men det finnes ikke en kompetanseplan.

Ved intervju fremgår at ansatte har bevissthet om at observasjon av tilstand og endringer hos pasient er viktig, men at observasjonskompetansen varierer. Noen ansatte (sykepleiere) har gjennomført ProAct (kurs i observasjonskompetanse), men kurset er ikke gjentatt, og det er ikke rettet mot helsefagarbeidere eller assistenter. Planen har vært at sykepleiere skal videreformidle kunnskapen. Alle sykepleiere fikk på et tidspunkt et annet kurs i observasjonskompetanse - SKUV. Flere sykepleiere har sluttet etter dette, og ikke alle som jobber i kommunen i dag har tatt kurset.

Dokumenterer og formidler observasjoner

Journalgjennomgang viser at det finnes tiltaksplan i alle ti gjennomgåtte journaler. Beskrivelse av formål med tiltak og mål for pasienten er ikke oppgitt.

Pasientforløp i forbindelse med forverring er dokumentert i journal. Det samme er medvirkning fra pasienter og pårørende.

Det oppgis ved intervju at status for pasienter, inkludert om forverring, formidles via journal og rapport. Viktige beskjeder og pasienter de må være oppmerksomme på føres på huskeliste i HP. Huskelista gjennomgås i rapport, og vises for den enkelte på Rover.

Koordinator på sonene skal fange opp opplysninger om pasienter med forverring eller nye behov og kan formidle dette i samarbeidsmøtet, inkludert om behov for bistand fra Fyret.

Kartlegging

Kartleggingsrutiner for nye pasienter varierer:

• I «rutine for tildeling av ambulerende sykepleiesone (Fyret)» står det at «pasienter med et tydelig langvarig tverrfaglig hjelpebehov (over fire uker) skal direkte til sonen de tilhører i hjemmetjenesten» - Ved intervju oppgis at pasienter vanligvis følges opp og kartlegges av Fyret de første to uker før overføring til sone.

Kartlegging med IPLOS skal etter omorganisering gjøres av primærkontakt (nå helsefagarbeider eller assistent), med bistand fra sekundærkontakt. Ved intervju oppgis at kartlegging med IPLOS kan være utfordrende for primærkontakt. Etter evaluering av omorganiseringen har noen helsefagarbeidere og assistenter etter eget ønske blitt tatt ut av rollen som primærkontakt.

ADL, IPLOS, CFS og ernæringskartlegging skal oppdateres årlig eller ved endring i situasjon. Det samme gjelder for vedtak. Dette i henhold til rutine for primærkontakt.

Journalgjennomgang viser at IPLOS er utført i løpet av siste år for ni av ti undersøkte pasienter. Ernæringskartlegging med MST er utført for 2 av ti pasienter. Begge hadde score over terskelverdi 2, men uten at det er gjort videre individuell kartlegging og vurdering av behov for tiltak. I «arbeidsflyt for ernæring i omsorgstjenesten» oppgis at vekt skal tas månedlig. Journalgjennomgang viser for pasientene som er veid at det er sprik fra vekt hver 14. dag i perioder til perioder på flere måneder uten at vekt er tatt. Fire pasienter er ikke veid i undersøkt periode.

Det er opplyst at CFS nylig er innført.

Revurdering skrives som notat i journal og med støtte fra smartphrase. Ved endring av tjenestebehov sendes kopi til forvaltning for oppdatering av vedtak.

Statsforvalterens vurdering av om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Tilsynet viser for de undersøkte pasientene at forverring blir identifisert. Det var de enkelte ansatte, pasienten selv eller pårørende som oppdaget forverringen. Koordinator på sonene har en sentral rolle med å fange opp informasjon fra ansatte om forverring hos pasienter og videreformidle dette til samarbeidsmøtet. Der vurderes pasientene tverrfaglig.

Tilsynet viser ikke at forverring blir identifisert som resultat av systematisk kartlegging, utover systematikken som utgjøres av planlagte besøk. Som utgangspunkt for å oppdage forverring hos en pasient er kunnskap om helsetilstand og funksjonsnivå nødvendig. I Ørland kommune er IPLOS et verktøy som brukes ved kartlegging av helsetilstand og funksjonsnivå. IPLOS var utført for ni av ti undersøkte pasienter. Imidlertid var for eksempel ernæringskartlegging, som del av den helhetlige kartleggingen, kun gjennomført for to av ti pasienter. For disse to manglet individuell vurdering av behov for tiltak, selv om score ved MST var over 2. Tilsynet viser heller ikke at gjennomført kartlegging med IPLOS brukes aktivt for å vurdere behov for å endre tiltak. Ved langsom utvikling av forverring er det større behov for systematikk i kartleggingen av pasienten. I noen tilfeller vil dette på en mer pålitelig måte kunne påvise en forverring, enn hvis det kun skal være opp til de enkelte ansattes årvåkenhet.

Tiltaksplan mangler formulering av mål for de enkelte tiltak og mål for pasienten. Dette svekker muligheten for å vurdere om tiltakene er tilstrekkelige og kan bidra til at forverring ikke oppdages.

Det er positivt at det finnes rutine for årlig evaluering av vedtak og at dette sammenfattes i journalen. Som utgangspunkt for å identifisere forverring har tilsynet imidlertid ikke vist at kommunen på en systematisk måte bruker kunnskap om helsetilstand og funksjon. I praksis er dette basert på de enkelte ansattes kjennskap til pasienten og observasjoner i hjemmet ved det enkelte besøk. Ved en slik praksis vil kontinuitet i kontakt mellom ansatte og pasient, samt fagligheten hos de ansatte, være avgjørende for om forverring identifiseres. Tilsynet viser at mange av pasientene hadde hatt besøk av et høyt antall ulike ansatte de siste fire ukene før forverringen. Ansatte kan vurdere en tilstand ulikt. Risikoen for å ikke identifisere forverring øker hvis den ansatte har liten kjennskap til pasienten. Særlig er denne risikoen til stede for pasienter med gradvis og langsom utvikling av forverring.

Videre er det svakheter i sikringen av at de ansatte har nødvendig observasjonskompetanse. I ROS- analysen som ble utført før omorganiseringen var observasjonskompetanse identifisert som en svakhet. Ett tiltak for å styrke kompetansen var kurs til de ansatte. Dette er ikke fulgt opp for de som jobber i hjemmetjenesten nå. I tillegg er det en andel ufaglærte ansatte som ikke kan forutsettes å ha nødvendig observasjonskompetanse.

Statsforvalteren har ikke påvist at forverring av tilstand ikke har blitt identifisert for pasientene som ble undersøkt i tilsynet. Imidlertid er det mangler ved systematisk kartlegging av helsetilstand og funksjon, samt observasjonskompetanse. Statsforvalteren vurderer at dette samlet sett gir for høy risiko for at forverring ikke identifiseres og dermed for at tiltak ikke tidsnok iverksettes.

For pasientene er det risiko for at det ikke tidsnok settes inn nødvendige tiltak for å avklare helsetilstand eller kompensere for redusert funksjon. Videre kan dette gi helsetap/prognosetap eller redusert egenomsorgsevne. Risikoen for at forverring ikke identifiseres er av en slik størrelse at forsvarlighetskravet er brutt. Begrunnelsen knyttes til de mulige konsekvensene for pasientene.

Om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak

Normering av god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Statsforvalteren har i tilsynet tatt utgangspunkt i at pasienter skal få rett hjelp til rett tid. Hvilke tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten vil avhenge av hvor akutt situasjonen er, og hva forverringen består i.

Statsforvalteren har tatt utgangspunkt i følgende målepunkter, som hver for seg og samlet, gir en angivelse av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, innebærer at hjemmetjenesten:

• følger opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få en klarere forståelse av forverringen
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkelser og målinger ved behov
• endrer tiltakene i helsehjelpen ved behov
• kontakter andre instanser for vurdering av tiltak, bistand eller faglig veiledning når dette er påkrevd
• kontakter fastlege eller andre instanser for å vurdere behov for endret behandling eller omsorgsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Ved intervju oppgis at det ved endringer i tilstand hos pasienten er lav terskel for å gjøre målinger/vitalia og eventuelt konferere med kollega/høyere kompetanse om funn. I ny rutine for urinprøver står det at vitalia skal tas før prøve leveres på legekontoret. Ved intervju oppgis at nødvendig utstyr for målinger er tilgjengelig.

Journalgjennomgang viser at det igangsettes tiltak og målinger ved forverring av tilstand. Eksempler er økt tilsyn/flere besøk og måling av vitalia. Det er lite spor av evaluering av tiltak i journal. Det er mest dokumentasjon av gjennomføring av tiltak og på utvikling av helsetilstanden.

Ved behov kontaktes instanser som fastlege, legevakt, AMK og hukommelsesteam. Det oppgis at fastlege skal svare på PLO-melding innen tre dager. Ved hast ringes det til legekontoret. Det oppgis at fastlegene reagerer raskt ved endring i tilstand hos pasienten.

Pasientenes rett til medvirkning og informasjon

I spørreundersøkelsen svarte fem av ti pasienter at de eller deres pårørende ikke har blitt spurt om hvordan helsehjelpen best kan gis slik at deres mål blir ivaretatt. Journalgjennomgang viser dialog med pårørende om pasientens situasjon og tjenesteomfang.

Ni av ti spurte pasienter oppgir at de ikke vet hvem i kommunen de skal kontakte hvis de blir «dårlig». Journalgjennomgang viser tett dialog mellom pasient/pårørende og hjemmetjenesten ved hendelser med forverring.

Statsforvalterens vurdering av om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak

Tilsynet viser at det iverksettes tiltak for pasienter med identifisert forverring. Dette i form av tiltak for å avklare helsetilstand og kompensere for redusert funksjon. Det er ikke oppgitt mål for tiltak og det er derfor utydelig hva tiltak skal evalueres ut fra. Dette er mest aktuelt for tiltak som er ment å virke over tid, som endring av legemiddelhåndtering eller økt bistand fra hjemmetjenesten.

Ved forverringer som krever mer akutte tiltak, som å ta kontakt for legevurdering, er det sentrale at de ansatte utfører dette når det er nødvendig. Tilsynet viser at det gjøres. Det er kommunen som har ansvaret for at nødvendige tiltak iverksettes. Det er lagt til rette for at ansatte har nødvendig utstyr tilgjengelig og tilsynet viser at det er klart for de ansatte hvem de skal søke bistand fra ved observert mulig forverring.

Pårørende har for noen pasienter vært involvert ved forverringer. Dette kan være en god støtte for pasientene og nyttig som supplement for hjemmetjenesten.

Oppsummert vurderes at Ørland kommune har lagt til rette for at nødvendige tiltak iverksettes ved forverring.

Konklusjon

Ørland kommune har ikke med styringstiltak sørget for at alle ansatte har nødvendig kompetanse i å identifisere forverring av tilstand hos pasienter. I tillegg brukes ikke helhetlig kartlegging av helsetilstand på en systematisk måte for å identifisere forverring. Dette gir risiko for at forverring av tilstand ikke avdekkes, og at nødvendig medisinsk behandling eller endring av tjenestebehov ikke iverksettes.

Konsekvensene for pasienten kan bli helsetap/prognosetap eller redusert egenomsorgsevne.

Risikoen for at forverring ikke identifiseres er for høy, og er et brudd på forsvarlighetskravet i helse-og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Pålegg - oppfølging av lovbrudd

Statsforvalteren pålegger Ørland kommune å rette lovbruddene i dette tilsynet, jf. helsetilsynsloven § 8.

Forholdene kommunen må rette

Kommunen må sette i verk tiltak som sikrer at krav til forsvarlighet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 blir oppfylt.

Dette innebærer tiltak som reduserer risiko for at forverring i helsetilstand ikke blir identifisert. I arbeidet med å rette lovbruddet må kommunen se hen til tilsynsrapportens konklusjon og faktum, for målrettede tiltak for forbedring. Vi viser særlig til manglende systematikk i helhetlig kartlegging av pasientene og behov for kompetansetiltak som årsaker til risiko for svikt.

Frist for retting

Lovbruddet skal være rettet innen 1.12.2026.

Krav til dokumentasjon

Kommunen skal legge en plan for forbedringsarbeidet med egne frister, og oversende denne til oss. Planen skal inneholde en beskrivelse av tiltak og hvordan kommunen vil følge med på om de iverksatte tiltakene fører til forbedring som oppfyller forsvarlighetskravet.

Innen fristen for å rette lovbruddet må kommunen sende inn dokumentasjon på at det er rettet. Dokumentasjonen skal vise resultatet av kommunens egen kontroll med at, og en beskrivelse av hvordan kommunen skal følge med på at tjenesten fremover er i tråd med lovkrav.

Klagerett

Det er klagerett på dette vedtaket, jf. forvaltningsloven § 28. Klagefristen er tre - 3 - uker fra mottak av vedtaket. En eventuell klage sendes til Statsforvalteren i Trøndelag. Helse- og omsorgsdepartementet er klageinstans.

Statsforvalterens oppfølging av pålegget

Vi vil vurdere dokumentasjonen kommunen sender, og ta stilling til om tilsynet kan avsluttes. Statsforvalteren ber om tilbakemelding på status for arbeidet med å rette lovbruddet innen 1.6.2026.

Med hilsen Kathinka Meirik (e.f.)
fylkeslege
Helse- og omsorgsavdelingen

Ida Brenne Østhus
revisjonsleder
Helse- og omsorgsavdelingen

 

 

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg 1 Vedlegg - gjennomføring av tilsyn - landsomfattende tilsyn - ivaretakelse av grunnleggende behov hos hjemmeboende eldre - Ørland kommune

Kopi til: STATENS HELSETILSYN Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk