Ivaretakelse av grunnleggende behov hos hjemmeboende eldre - Rennebu kommune 2025

Sammendrag

Statsforvalteren i Trøndelag har gjennomført tilsyn med hjemmetjenesten i Rennebu kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak. Tilsynet er gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn iverksatt av Statens helsetilsyn.

Tidsrommet for tilsynsbesøket: 10.12.25 - 12.12.25, med oppsummerende møte 12.12.25.

Statsforvalterens konklusjon

Det ble ikke funnet lovbrudd i tilsynet.

Tilsynets tema og hvordan vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester for perioden 2025-2026 dreier seg om ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme. Dette tilsynet er en av flere tilsynsaktiviteter som blir gjennomført i løpet av disse to årene, og inngår i den overordnede tilsynssatsningen på helse- og omsorgstjenester til eldre i perioden 2024-2027.

Tema for denne tilsynsaktiviteten er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre blir identifisert, og om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak. Tilsynet er avgrenset til å gjelde hjemmeboende eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i hjemmet.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomheten mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos eldre, og hva som kreves av kommunen for å ivareta dette. For pasienten kan tidlig oppdagelse av forverring bety høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunes styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet.

Rettslig grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som et lovlighetstilsyn med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. Vi gir her en generell oversikt over hvilke lov- og forskriftsbestemmelser som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringen av god praksis er nærmere konkretisert senere i rapporten.

Krav til forsvarlighet

Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 stiller krav til både organisering og til innholdet i tjenester som kommunen tilbyr. Det innholdsmessige kravet går ut på at tjenestene skal være av en viss kvalitet og omfang, de skal ytes i tide og være helhetlige og koordinerte.

Den delen av forsvarlighetskravet som omhandler krav til organisering, henger tett sammen med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og bruker- og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Forsvarlighetskravet omfatter videre en plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet innebærer det undersøkelser av om kommunen legger til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlige tjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 omfatter også å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Denne delen av forsvarlighetskravet henger sammen med kommunens overordnede ansvar for å iverksette systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten tydeliggjør og utdyper innholdet i kravet til styring og kvalitetsforbedring.

Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten/pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i de ulike valg som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten.

Kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester

Kommunens styringssystem for de hjemmebaserte tjenestene skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og være dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagte krav.

I dette kapitlet gir vi en kort presentasjon av Rennebu kommunes organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester. Presentasjonen har ikke til hensikt å gi en full oversikt over alle styringsaktiviteter- og prosesser, men er tilpasset de opplysninger som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Avdeling hjemmetjenester består av hjemmesykepleien med seks ruter, herunder en sykepleierrute og rute for omsorgsboliger. I tillegg inngår praktisk bistand, HDO-boliger, kreftomsorgen, dagsenter for hjemmeboende eldre og dagsenter for hjemmeboende med demens, aktivitetskontakttilbudet og deler av avlastningstilbudet. Rennebu kommune har to ledernivå - kommunedirektør ved kommunalsjef og avdelingsleder.

Fra 1.5.25 er Compilo kommunens kvalitetssystem. Avvik meldes i Compilo. Det pågår arbeid med å flytte rutiner fra Teams til Compilo. Ved intervju oppgis som utfordring at noen utskrivelser fra sykehus ikke er godt nok forberedt og at pasienter kan mangle legemidler og utstyr ved ankomst kommunen. Samhandlingsavvik meldes på papirskjema. Det oppgis å komme lite tilbakemeldinger på disse avvikene. Pasientrelaterte avvik behandles og lukkes av avdelingsleder. Det kan hentes ut statistikk med grupperte avvik fra Compilo. Status og utfordringer i hjemmetjenesten oppsummeres og rapporteres i linjen. Kommunen har siden april 2024 hatt Helseplattformen som journalsystem.

Det avholdes følgende faste møter:

• kommunaldirektør og kommunalsjefer ukentlig
• kommunalsjef og avdelingsledere hver andre uke
• personalmøter hver andre måned
• sykepleiermøter kvartalsvis
• nattevaktmøte kvartalsvis
• tverrfaglig møte med fysio, ergo, forvaltningskontoret, avd.leder hjemmetjenesten og sykehjemmet ukentlig. Tema er vurdering av tjenestebehov.
• samarbeidsmøte med fastlegene månedlig (en i gangen) om legens pasienter. I møtet drøftes pasienter med aktuell problemstilling og legemiddellistene sammenlignes.
• primærgruppemøte to ganger i året i forbindelse med halvårlig kartlegging
• Helseplattformmøter med avdelingsledere innen helse og omsorg ukentlig

Avdelingsleder har delegert ansvar for økonomi, personal og fag. Driftskoordinator bistår og avlaster avdelingsleder med driftsoppgaver. Det er en fast fagkoordinator i 20 % stilling. Oppgavene er

• utvikle, oppdatere og implementere prosedyrer og rutiner
• internundervisning
• bindeledd mellom avdelingsleder og ansatte
• arbeid med HP i hjemmetjenesten, inkludert opplæring

En sykepleier har ansvarsvakt på dagtid og kveldstid. Driftskoordinator har vakttelefon. På kveldstid har sykepleier med ansvarsvakt vakttelefonen, og helsefagarbeider har vakttelefon på natt. Blant oppgavene for ansvarsvakt er:

• rapport
• behandle e-meldinger (sykehus og fastleger)
• oppdatere tiltaksplaner
• legemøter
• samstemming av legemidler

Det er utført ROS-analyse for beredskapssituasjoner, trusler, vold og fravær. Det er planlagt ROS- analyse for tjenesteytingen.

Presentasjon av faktum og vurdering av funnene

Vurderinger av kommunens praksis bygger på Helsedirektoratets nasjonale faglige råd, «Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand», Helsedirektoratets nasjonale veileder, «Oppfølging av personer med store og sammensatte behov» og relevant fagteori om sykepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvalteren presentere faktum vi har lagt til grunn og hvordan vi har vurdert faktumet opp mot lovkravene som er undersøkt i tilsynet.

Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Normering av god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i målepunkter som er vesentlige for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunktene er hver for seg og samlet en angivelse av god praksis, og innebærer at hjemmetjenesten:

• fanger opp nye eller endrede symptomer og tegn som skal føre til handling, også utover det som er beskrevet i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidler observasjoner på en måte som gjør det mulig å følge med på utvikling over tid
• bygger observasjoner på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
• følger med på om behandlingstiltak har ønsket effekt
• regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Observasjonskompetanse

I 2021 var det i omsorgstjenestene i kommunen 79,4 % brukerrettede årsverk med helsefaglig utdanning. I 2024 var andelen 72,7 % mot 74,2 % for landet. I 2024 hadde 23 % av fagutdannede innen helse og omsorg i Rennebu høyskoleutdanning, mot 37,3 % for landet.

I 2023 ble det innført nytt system for primær- og sekundærkontakter for å få mer kontinuitet i oppfølgingen av pasientene. Helsefag er primærkontakt for de fleste pasientene. I turnus er primærkontaktene prioritert til ruten med sine primærpasienter. Sykepleier er sekundærkontakt for pasientene i en primærkontaktgruppe, men primærkontakt for pasientene med mest komplekse behov.

Journalgjennomgang for ti pasienter viste at antall ulike pleiere varierte mye de siste fire uker før hendelse med forverring, fra fire til 18. Gjennomsnittet var 11,9 pleiere, og median var 14 pleiere. Ved intervju oppgis at antall besøk per kveldsvakt er 10 - 20 og per dagvakt 10 - 15, avhengig av kjøretid og omfang for hvert besøk. På natt er antallet rundt 5.

Det oppgis at sykepleierkompetanse er tilgjengelig ved behov. På natt benyttes sykepleier på sykehjemmet. Hvis denne må reise ut, er rutinen at helsefagarbeider i hjemmetjenesten er inne på sykehjemmet. Det er lite bruk av ufaglærte, men noe behov på kveld, helg og ferier. Erfaringsnivået blant assistentene varierer mye. Noen er unge og med lite erfaring fra helsetjenesten.

Ved intervju fremgår at ansatte har bevissthet om at observasjon av tilstand og endringer hos pasient er viktig. Alle ansatte skal gjennomføre grunnkurs ProACT (kurs i observasjonskompetanse) og det tilbys oppfriskningskurs. Ikke alle ufaglærte har gjennomført ProACT.

Opplæring

Ved intervju oppgis at tilstand og behov hos pasientene stadig øker i kompleksitet. Hjemmetjenesten utfører derfor også stadig mer avanserte medisinske prosedyrer. I noen tilfeller ringer sykehuset for å sjekke at prosedyren kan utføres i kommunen.

Det finnes introduksjonshefte og sjekkliste for nyansatte. Det oppgis at sjekklisten benyttes. Nyansatte skal få opplæringsvakter etter behov. Alle nyansatte/vikarer skal i følge sjekklisten ta medisinkurs og gis opplæring i praktisk prosedyre for blant annet blodsukkermåling, setting av insulin, RIK, bruk av utstyrssekk (måling av vitalia) og informasjon om tvangsregler (pbrl kap 4A). Det blir presisert i oppsummerende møte at ufaglærte ikke skal ha opplæring i kateterisering (RIK).

Internundervisning har den senere tid hatt tema som Helseplattformen, velferdsteknologi og sårbehandling/linning. Det er gjennomført en fagdag i velferdsteknologi. Kommunen har ikke en overordnet kompetanseplan. Innen helse og omsorg har avdelingene startet arbeid med kompetansekartlegging.

Dokumentasjon og formidling av observasjoner

Journalgjennomgang viser at det finnes tiltaksplan i alle ti gjennomgåtte journaler. Beskrivelse av formål med tiltak og mål for pasienten er sparsomt angitt. Det er mest dokumentasjon av gjennomføring av tiltak og utvikling av helsetilstand. Det står mindre om løpende vurderinger.

Pasientforløp i forbindelse med forverring er dokumentert i journal. Det samme er medvirkning fra pasienter og pårørende.

Det oppgis ved intervju at status for pasienter, inkludert om forverring, formidles i den daglige dialogen mellom ansatte, via journal og ved rapport. Viktige beskjeder og pasienter som de ansatte må være oppmerksomme på føres på huskeliste i Helseplattformen. Huskelista gjennomgås i rapport og er synlig på Rover. De ansatte gjennomgår sine egne pasienter som stille rapport. I tillegg gjennomgås noteringer i «Ansvarsvaktboka» i den muntlige rapporten. Avdelingsleder deltar på morgenrapporten og bruker journalen aktivt for aktuelle pasienter som er tatt opp i rapporten. Det oppgis at ansatte og ledere har god oversikt over pasientene.

Kartlegging

Ved intervju oppgis at nye pasienter skal kartlegges av forvaltningskontoret. Ved raskt behov for oppstart av tjenester gjør hjemmetjenesten en første kartlegging for sitt behov. Forvaltningskontoret kommer inn senere og gjør mer omfattende kartlegging av disse pasientene. Ved endring av tilstand/tjenestebehov informeres forvaltningskontoret ved personalmelding i Helseplattformen. Halvårlig kartlegging/evaluering utføres av primærkontakt. Evalueringen gjøres også ved endring i tilstanden og består av

• primærsamtale
• IPLOS/IPLOS ADL
• «Kartlegging av helsetilstand og tjenestebehov» i Helseplattformen (nye pasienter),
• «Evaluering av helsetilstand og tjenestebehov» i Helseplattformen
• ernæringskartlegging
• NEWS
• fallrisiko
• behov for velferdsteknologi
• tannbehandling
• brannkartlegging

Journalgjennomgang viser utført IPLOS ADL halvårlig for 8 av 10 undersøkte pasienter. Ernæringskartlegging med MST er utført nært halvårlig for ni av ti pasienter. Kartlegging av individuell risiko for ernæringssvikt gjøres som standard ved MST, uavhengig av oppnådd score. Det står lite i journalen om konkret vurdering av ernæringsrisiko og behov for tiltak. Ved intervju oppgis at det nylig er oppdaget at slik vurdering kan skrives på tiltaket i Helseplattformen. Vekt er tatt på alle undersøkte pasienter, frekvens varierer fra hver 7 .- 8. måned til ukentlig.

Statsforvalterens vurdering av om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Journalgjennomgangen viser at kartlegginger gjennomføres både ved oppstart av helsehjelpen og underveis. Helseplattformen sin struktur for kartlegging og evaluering er tatt i bruk. Kommunen har satt ProACT i system, som innebærer at ansatte har god observasjonskompetanse uavhengig av utdanning. Intervjuer viser at ansatte har bevissthet i å benytte det kliniske blikket til å se etter forverring, og har lav terskel for å sette inn tiltak som for eksempel ekstra besøk. Strukturen med primærsykepleie gjør at ansatte kjenner pasientene godt og dermed fanger opp endringer hos den enkelte. Leder er til stede i alle morgenrapporter og fanger opp informasjon som kan indikere forverring. Leder formidler informasjon om tjenesten oppover i styringslinja. Det fremgår av journal at pasientene tar kontakt dersom de selv opplever forverring.

Om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak

Normering av god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Statsforvalteren har i tilsynet tatt utgangspunkt i at pasienter skal få rett hjelp til rett tid. Hvilke tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten vil avhenge av hvor akutt situasjonen er, og hva forverringen består i.

Statsforvalteren har tatt utgangspunkt i følgende målepunkter, som hver for seg og samlet, gir en angivelse av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, innebærer at hjemmetjenesten:

• følger opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få en klarere forståelse av forverringen
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkelser og målinger ved behov
• endrer tiltakene i helsehjelpen ved behov
• kontakter andre instanser for vurdering av tiltak, bistand eller faglig veiledning når dette er påkrevd
• kontakter fastlege eller andre instanser for å vurdere behov for endret behandling eller omsorgsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Ved intervju oppgis at det ved endringer i tilstand hos pasienten er lav terskel for å gjøre målinger/vitalia og eventuelt konferere med kollega/høyere kompetanse om funn. Journalgjennomgang bekrefter dette. Ofte er vitalia tatt før kontakt med fastlege/legevakt. Ved intervju oppgis at nødvendig utstyr for målinger er tilgjengelig. Ved intervju fremgår også bevissthet om ulempen med å ta urinprøver uten klar indikasjon. Det er dialog med fastlegene om bruk av urinprøver.

Journalgjennomgang bekrefter at det igangsettes tiltak ved forverring av tilstand. Eksempler på dette er økt tilsyn/flere besøk og måling av vitalia. Ved behov kontaktes instanser som fastlege, legevakt og AMK. I tillegg benyttes fysioterapeut, ergoterapeut og demensutredning.

Kontakt med fastlege skjer oftest med PLO-melding. Det oppgis i intervju tett dialog med fastlegene, herunder faste månedlige møter med hver enkelt fastlege om dennes pasienter. Det oppgis også at svartid på PLO-meldinger i noen tilfeller kan være lang, særlig ved fravær hos fastlege. Ved hast ringes det til legekontoret.

Pasientenes rett til medvirkning og informasjon

Journalgjennomgang viser dialog med pårørende om pasientens situasjon og tjenesteomfang. Tre av ti spurte pasienter oppgir ved spørreundersøkelsen at de vet hvem i kommunen de skal kontakte hvis de blir «dårlig». Tre svarer «nei», og fire svarer «vet ikke». Journalgjennomgang viser tett dialog mellom pasient/pårørende og hjemmetjenesten ved hendelser med forverring. Journalgjennomgang viser flere tilfeller av at pasient ikke ønsker tiltak som foreslås av hjemmetjenesten, for eksempel støttestrømper, korttidsopphold på sykehjem og ekstra kveldsbesøk. Pasientens nei respekteres.

Statsforvalterens vurdering av om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak

Tilsynet viser at det iverksettes tiltak for pasienter med identifisert forverring. Særlig tydelig er dette for akutte tilfeller, hvor de ansatte måler vitalia, har ekstra tilsyn og tar kontakt med fastlege, legevakt eller AMK når dette er nødvendig.

Ved mer langsom forverring er ansattes kjennskap til pasientene viktig for å se utviklingen over tid. I disse tilfellene viser tilsynet at det settes inn tiltak i form av ekstra tilsyn for å få mer observasjonsgrunnlag, målinger av vitalia, kontakt med fysioterapeut, ergoterapeut eller demensutredning.

Det er kommunen som har ansvaret for at nødvendige tiltak iverksettes. Kommunen har lagt til rette for at ansatte har nødvendig handlingskompetanse gjennom ProACT og tilgjengelig utstyr. Tilsynet viser at det er klart for de ansatte hvem de skal søke bistand fra ved observert mulig forverring. Det er tett kontakt med fastleger gjennom korte kommunikasjonslinjer og faste møter. Det er lagt til rette for kontinuitet og kjennskap til pasientene gjennom primærsykepleiestruktur.

Konklusjon

Det ble ikke funnet lovbrudd i tilsynet.

Med hilsen

Kathinka Meirik (e.f.)
fylkeslege
Helse- og omsorgsavdelingen

Ida Brenne Østhus
revisjonsleder
Helse- og omsorgsavdelingen

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til: STATENS HELSETILSYN Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk