Rapport - Tilsyn med Trondheim kommunes helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming 2025

Statsforvalteren i Trøndelag gjennomførte tilsyn med Trondheim kommune v/Lerkendal bo- og aktivitetstilbud (BoA) den 16. – 19. september 2025.

Ved tilsynet undersøkte vi om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til 10 personer med utviklingshemming over 18 år som bor i Aasta Hansteens veg 1C.

Tilsynet ble gjennomført på bakgrunn av flere bekymringer og klager til Statsforvalteren. Det ble i forkant av tilsynet gjennomført samtaler med pårørende.

Statsforvalterens konklusjon:

Trondheim kommune har ikke et system som sikrer at personer som har en utviklingshemming får forsvarlige helse- og omsorgstjenester gjennom kartlegging av behov, utmåling av tjenester i vedtak, tiltaksplaner, tjenesteutføring og evaluering av tjenesteutføringen.

Risikoen for svikt i tjenestene til brukerne anses å være så stor at forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 vurderes å være brutt.

Rapporten beskriver de samlede observasjoner og funn fra tilsynet.

1.   Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Dette tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Statsforvalteren har undersøkt om Trondheim kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlige omsorgstjenester til personer med utviklingshemming over 18 år som bor i egen, leid eller eid bolig, og om de får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Det inngår ved undersøkelsen av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke, og om kommunen legger til rette for samhandling. Tilsynets tema er valgt med bakgrunn i at personer med psykisk utviklingshemming er en særlig sårbar gruppe.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Formålet er å undersøke om virksomheten gjennom sitt styringssystem sikrer at lovens krav blir fulgt. Det betyr at ikke enhver lovstridig hendelse som eventuelt avdekkes under tilsynet vil medføre et lovbrudd på virksomhetsnivå. Det sentrale er om virksomheten har rutiner for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sin praksis, slik at virksomheten unngår hendelser som er i strid med lovens krav. Revisjonen omfattet i dette tilfellet undersøkelse av om kommunen legger til rette for at mennesker med psykisk utviklingshemming får personlig assistanse i form av:

• Tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
• Bistand til aktivisering
• Opplæring i dagliglivets gjøremål

Statsforvalteren presiserer at denne rapporten beskriver de faktiske forhold som er avdekket under revisjon ved ett botiltak, og den gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

2.   Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Kommunens plikt til å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester

Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. hol. § 3-1 første ledd. Brukeres rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 2-1 andre ledd. Kommunen kan innenfor rammene av lovgivningen organisere tjenester ut fra lokale forhold og behov. Kommunen har imidlertid plikt til å ha tilbud om tjenester som fremgår av hol. § 3-2 første ledd.

Personlig assistanse

Personlig assistanse omfatter praktisk bistand, opplæring og støttekontakt. Kommunens plikt til å ha tilbud om personlig assistanse følger av hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b. Som praktisk bistand regnes personrettet bistand til egenomsorg og nødvendig tilsyn, samt bistand til å dekke behov for aktivitet.

Opplæring omhandler forhold som omfattes av begrepet praktisk bistand og har som mål å utvikle ferdigheter i dagliglivets gjøremål.

Forsvarlighetskravet

Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes av kommunen skal være forsvarlige, jf. hol. § 4-1. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes av normer utenfor loven, som anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet er en rettesnor for virksomheten for hvordan tjenesten bør være, samtidig som det danner utgangspunktet for å fastlegge grensen mot det uforsvarlige.

Brukermedvirkning

Etter pbrl. § 3-1 første og andre ledd har bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Brukere skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tjenester. Brukere skal ha den informasjonen som er nødvendig for å få tilstrekkelig innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter, jf. pbrl. § 3-2 siste ledd. Kommunens plikt til å gi informasjon følger av hol. § 4-2 a. Kommunen må legge til rette for at personer med utviklingshemming får tilrettelagt informasjon og brukermedvirkning slik at den enkelte kan bidra ut fra sine egne forutsetninger.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Plikten til å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og brukersikkerhet fremgår av hol. § 4-2. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten tydeliggjør og utdyper innholdet i kravet til styring og kvalitetsforbedring.

Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten som skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette, jf. forskriften § 3.

3.   Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for brukerne blir overholdt.

Organisering

Tjenesten for voksne utviklingshemmede i Trondheim kommune er underlagt byråd for sosiale tjenester. Administrasjonen har kommunaldirektør og det er tjenesteenhet for Habilitering og forvaltning med kommunalsjef som har ansvaret for Bo- og aktivitetstilbudene (BoA) i kommunen.

Tjenestene i BoA og aktivitetstilbudene er organisert i fire enheter, hvor enhetslederne har det overordnede faglige ansvaret for utførelsen av tjenestene og som rapporterer til kommunalsjef. Boligen i Aasta Hansteens veg ligger under Lerkendal BoA, som til sammen har 15 boliger med 11 avdelingsledere. Avdelingsleder har fag-, økonomi- og personalansvar og rapporterer til enhetsleder. Boligen har en driftsansvarlig og ansvarsvakt.

Kommunen har organisert sine tjenester i bestiller-/utførermodellen, og det er Helse- og velferdskontorene i kommunen som tildeler tjenestene i form av tjenestebeskrivende vedtak. På bakgrunn av vedtakene utformes det ukeplan som beskriver omfanget av tjenester. Enkelte brukere har vedtak fra 2015. Tilsynet har ikke fått fremlagt tiltaksbeskrivelser eller saksutredninger.

Aasta Hansteens vei 1C har 10 beboere og gir også tjenester til 1 utebruker. På hverdager er boligen bemannet med 1 ansatt på dagvakt, 3 på ettermiddag/kveld og 1 nattevakt. Boligen får bistand av dagtilbudet på Tyholt om morgenen, men det er opplyst om at de ikke alltid kan bistå. På helg er det i tillegg 1 mellom-vakt fra kl. 12.00 – 20.00 på lørdag og kl. 13.00 – 21.00 på søndag. Boligens bemanning har blitt redusert fra 2 til 1 på dag og fra 4 til 3 på ettermiddag/kveld i løpet av de siste årene.

Liste over ansatte viser at det til sammen er 30 ansatte i turnus.

Møtevirksomhet

Kommunalsjefen gjennomfører regelmessige møter med alle enhetslederne i BoA. Det gjennomføres ledermøte ved enheten ukentlig der alle avdelingslederne og enhetsleder deltar. Enhetsleder har møter med pårørendegruppen to ganger i året.

På boligen gjennomføres det personalmøter hver andre uke, samarbeidsmøter med pårørende/verge samt ansvarsgruppemøter. Det er overlapp mellom alle vaktene, hvor det er mulighet for veiledning og informasjonsdeling.

Fordeling av ansvar

Alle brukerne har en fagansvarlig primærkontakt og en bo-kontakt. Fagansvarlig primærkontakt har ansvaret for 3 – 4 brukere og skal få avsatt tid i kalenderplanen til å følge opp dette ansvaret, samt å gi veiledning til bo-kontaktene. Bo-kontaktene har ansvar for de praktiske oppgavene rundt brukerne.

Kompetanse og personellstyring

Det foreligger stillingsinstrukser for fagansvarlig primærkontakt i BoA, rollebeskrivelse for avdelingslederne i BoA, ansvar og oppgaver for driftsansvarlig og rollebeskrivelse for medisinansvarlige i boliger.

Det er driftsansvarlig og ansvarsvakt som har ansvaret for at det er tilstrekkelig og forsvarlig bemanning ved for eksempel fravær. Det kommer frem av intervju at det leies inn ved midlertidige behov, men det er opplyst om at det ikke er rom for en fast økning. Ved fravær på vakter der lærlinger er i veileldningsvakter, leies det ikke inn en tredjeperson. Lærlinger går inn i den ordinære vakten og overtar ansvaret for arbeidsoppgavene. Det er opplyst om at lærlingene vurderes om de er i stand til å ta dette ansvaret.

Det foreligger en kompetanseplan for enheten og det er kartlagt hvilket behov enhetene har for kompetanse fremover i hver BoA. Det foreligger en opplæringsplan med sjekkliste for nytilsatte og det gis vanligvis to til tre opplæringsvakter. Faste ansatte deltar også i BoA-skolen, som er et tredagers kurs i regi av kommunen.

Det foreligger rutine for innhenting av politiattest ved tilbud om ansettelse.

Informasjon og medvirkning

Det er ikke fremlagt informasjon om hver enkelt bruker har evne til å medvirke alene, ønsker bistand fra representant eller må være representert for å sikre medvirkning og ivaretakelse av egne interesser i planlegging og gjennomføring av egenomsorg, tilsyn og personlige forhold.

Tjenesten har ikke oversikt over hvilke brukere som har verge med mandat i å ivareta personlige forhold. Det foreligger ingen fullmakter fra brukerne om at pårørende skal representere bruker i personlig forhold.

Av intervju og styrende dokumenter kommer det frem at ukeplan utarbeides sammen med bruker. Det gjennomføres husmøter hver fredag i boligen hvor brukerne har felles middag og avtaler aktiviteter for helgen. Det skal i utgangspunktet gjennomføres ansvarsgruppemøter 1 – 2 ganger per år. Det er fremlagt noen få referater fra ansvarsgruppemøtene. Det er opplyst om at kvartalsrapporter sendes til pårørende om de ønsker det.

Systematisk tjenesteutøvelse

Fagansvarlig primærkontakt har ansvaret for at det gjennomføres evaluering av tjenestetilbudet og utarbeide kvartalsrapporter. Helse- og velferdskontoret (HVK) innkalles til ansvarsgruppemøter for vurdering av endring av vedtak. Fagansvarlig primærkontakt eller avdelingsleder kontakter HVK ved å sende en forordning/henvisning.

Det kommer frem av flere vedtak som er forelagt at endringsvedtak er fattet på bakgrunn av søknad fra avdelingsleder. I noen tilfeller foreligger det opplysninger om at avdelingsleder har fått samtykke fra bruker eller verge uten at det foreligger dokumentasjon på dette. Tilsynet finner ikke dokumentasjon på at de enkelte brukere er samtykkekompetente til å ta denne avgjørelsen alene.

Av fremlagt dokumentasjon, kommer det frem at kommunen har sendt to forhåndsvarsel på endring av vedtak om praktisk bistand til renhold. For de andre brukerne endres deler av tjenestetilbudet med et vedtak om egenbetaling uten skriftlig forhåndsvarsel.

Av intervju kommer det frem at HVK fatter runde vedtak uten å beregne tid til gjøremål - tjenestebeskrivende vedtak. De ansatte vet hvor og hvordan endringer i brukers behov skal meldes. Av intervju kommer det frem at tjenesten ikke ser nytte av å opplyse HVK om endringer i behov, da vedtakets utforming av tjenester tilsier at de dekker alle eventuelle endringer, enten det er reduksjon eller økning i bistand. Enkelte intervjuobjekter opplyser om at de ikke tar kontakt med HVK på grunn av at de over tid har erfart at vedtak ikke endres. Det er opp til boligen å vurdere hvordan endringer i behov skal dekkes. Det er opplyst om at boligen må forsøke å dekke det økte behovet ut fra de rammene som allerede er satt. Det er opplyst om at dette kan innebære en omdisponering av tid som kan påvirke andre brukere sitt tjenestetilbud ved at de får mindre bistand.

Tilsynet er gjort kjent med at ressursbruk prioriteres på bakgrunn av henvendelser fra pårørende og verger. Hvor mye oppfølging og bistand som gis, påvirkes av verge og pårørendes aktivitet.

Av intervju kommer det frem at tjenestene styres av den bemanningsplan som foreligger i boligen. Boligen må forsøke å dekke eventuelt økte behov ut fra de rammene som allerede er satt. Boligen får ikke tildelt økte ressurser ved endring av behov.

Av intervju kommer det frem at flere tidligere har hatt hjemmedag én dag i uken med oppfølging av praktiske gjøremål og adl-ferdigheter. Tilsynet er gjort kjent med at hjemmedager skal avvikles og at flere brukere har fått tilbud om en ekstra dag i uken på sitt dag- og aktivitetstilbud. Én bruker har ikke fått tilbud om å erstatte hjemmedag med dag- og aktivitetstilbud. Det er opplyst om at denne brukeren er hjemme med redusert oppfølging i forhold til tidligere og innvilget vedtak.

I forbindelse med redusert budsjett og innsparing, utarbeidet kommunen en ny tjenestebeskrivelse for BoA i kommunen fra 2024. I hovedsak medførte denne endringen at praktisk bistand til rengjøring ble omgjort til en betalingstjeneste og utføres av hjemmehjelpstjenesten hver 3. uke dersom bruker ikke kan utføre dette selv eller delvis kan uføre dette med bistand. Innkjøp/handling skal fortrinnsvis utføres ved at varer bestilles på nett og leveres hjem. Det foreligger unntak. Bistand til å lage middag ble endret ved at det gis bistand til oppvarming av middager evt. fra kommunens storkjøkken eller av annen ferdigmat.

Kommunen har opplyst om at nye brukere i boligen får fortsette med støttekontakt første året de bor i boligen. Etter ett år skal boligens bemanning ivareta de enkelte brukernes behov for sosialisering og meningsfull fritid.

Flere av brukerne har vedtak om at de kan få en tilrettelagt aktivitet i uken. Av intervju kommer det frem at aktiviteter ikke gjennomføres i tråd med brukernes vedtak på grunn av mangel på personale. Pårørende blir ofte kontaktet og bistår for at brukerne kommer seg på planlagte aktiviteter.

Pårørende beskriver at de alltid må være i beredskap for å bistå. Kommunen beskriver at ansatte ikke har mulighet til å være til stede ved gjennomføring av egenaktiviteter. Kommunen har kommet frem til at de skal bistå brukerne til å lære seg å ta kollektivtransport for å komme til og fra aktivitetene. Tilsynet er ikke kjent med at det foreligger individuelle vurderinger om brukernes muligheter til å lære seg dette.

Av intervju kommer det frem at det er ukjent at flere brukere har individuelle planer. Flere brukere har gamle individuelle planer som ikke er oppdatert. Av intervju kommer det frem at kvartalsrapporter benyttes i stedet for individuell plan. Det beskrives at kvartalsrapporter skal inneholde individuelle arbeidsmål og evaluering av tidligere tiltak. I de kvartalsrapporter tilsynet har sett, fremgår det ikke mål eller evaluering av mål. Tilsynet kan ikke se om og eventuelt hvordan bruker involveres i fastsetting og evaluering av mål for tjenester. Tilsynet kan heller ikke se at bruker sin mulighet til å øke sitt funksjonsnivå og mestringsevne er kartlagt.

Kommunen benytter Helseplattformen som journalsystem. Det er også utarbeidet egne brukerpermer. Tilsynet har ikke fått fremlagt tiltaksplaner for den enkelte bruker. Relevant informasjon om gjennomført bistand dokumenteres ikke fortløpende. Av intervju kommer det frem at ansatte ikke alltid har tid til å journalføre på vakten, men at de i stedet kan dokumentere på neste vakt. Relevant informasjon overføres muntlig i overlapp.

Kommunen har et avvikssystem, og det er avdelingsleder eller enhetsleder som lukker avvikene. Det er forelagt seks avvik for en periode på tre måneder. Fire av avvikene omhandlet medikamenthåndtering. Ett avvik omhandlet en telefonsamtale om trussel om drap og ett om konflikt mellom to brukere. Av intervju kommer det frem uklarheter for hva som skal betegnes som avvik. Det kommer frem at ansatte er klar over at de skulle ha meldt ifra om flere avvik, men at det er for lite tid til dette. Det meldes ikke avvik på at brukere ikke får tjenester/aktiviteter som er planlagt i ukeplan/aktivitetsplan. Av intervju kommer det frem at det ikke tilstrekkelig med tid til å utføre miljøterapi for å ivareta personlig trygghet og omsorg til alle brukerne i boligen. Enkelte brukere beskrives å være utrygge, og mangel på tid til enkelte har medført uro, utagering og selvskading. Det er registrert ett avvik om dette, men det opplyses om at det skjer ofte.

4.   Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

I kravet om styringssystem ligger det at kommunens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgslovgivningen gjennom styring og kontinuerlig forbedringsarbeid.

Systematisk tjenesteutøvelse

I tilsynet kom det frem at kommunens praksis for tildeling av tjenester ikke sikrer brukeren forutsigbarhet. Når vedtak fattes uten at det kommer frem omfang av tildelt tjeneste, kan ikke brukeren, verge eller pårørende vite hvilken tjeneste som kan forventes. Den reelle tjenesteytingen vil være mye opp til hvem som er på jobb, hvor mange som er på jobb og hvor mange andre brukere som har behov for hjelp på samme tid. Vedtakene skaper ikke en forutsigbarhet for brukerne og egner seg ikke som et arbeidsredskap for utarbeidelse av tiltaksplaner for de ansatte og brukerne selv. Når man benytter tjenestebeskrivende vedtak, fordrer dette at det foreligger en tiltaksplan om omfang og når man skal få bistand. Enkelte av vedtakene er i tillegg gamle og vi har sett at det dermed ikke er godt nok sikret at det foreligger oppdaterte og faglig kvalitetssikrede vedtak og tiltaksplaner som legger grunnlaget for hvordan tjenestene til brukerne skal iverksettes og gjennomføres. Manglene i vedtakene gjør tjenesteytingen for tilfeldig sett opp imot brukernes behov.

Det er en forutsetning at hver enkelt bruker får den oppfølgingen og aktiviteten som kommunen har vurdert at det er behov for, at vedtaket er detaljert nok til å vise hvilke tjenester som kan forventes og at personalressursen til enhver tid er tilgjengelig.

Kommunen sikrer ikke brukernes behov igjennom å ha en tilpasset bemanningsplan. Ved langvarig behov for økte tjenester, er det ikke rom for ytterligere personalressurser. Tilsynet er kjent med at dersom det blir behov for økt oppfølging til en bruker, vil det innebære redusert oppfølging til de andre brukere i boligen. Tilsynet har funnet at ansvar for å prioritere ressursbruken på hver vakt i stor grad overlates til de ansatte. Det foreligger risiko for svikt på dagvakt i ukedager. Av intervju kommer det frem at det ikke er tilstrekkelig med én dagvakt for å bistå alle brukerne i boligen.

Tilsynet er kjent med at dagtilbudet på Tyholt ikke alltid kommer for å bistå dagvakt om morgenen og at dette påvirker oppfølgingen til de enkelte brukerne.

Individuelt tilpassede aktiviteter er en forutsetning for forsvarlig tjeneste. Tilsynet har fått opplyst om at bistand styres ut fra ytre faktorer. Pårørende som gir tydelig uttrykk for sine behov eller bekymringer, får lettere gjennomslag for sine ønsker. Dette innebærer at enkelte brukere får mindre enn det som er planlagt og vedtaksfattet.

Tilsynet har avdekket at kommunens ledelse ikke har sørget for en systematisk styring på en slik måte at alle vedtak gjennomføres med individuelt tilpassede tiltak. Bistand til å delta på individuelt tilpassede aktiviteter gis i stor grad av pårørende. Tilsynet har avdekket at det ikke gis tilbud om støttekontakt til alle brukerne i boligen. Kommunen har kommet frem til at vedtak om støttekontakt skal avvikles og at bistand til å ha en aktiv og meningsfull fritid i stedet skal gis av ansatte i boligen. Dette gjennomføres i stor grad ved å tilby fellesaktiviteter, og ikke ved å gi tilbud om individuelle aktiviteter. Tilsynet finner at det ikke tilrettelegges for at alle brukerne kan delta på individuelle aktiviteter.

Det kommer frem av flere vedtak som er forelagt at endringsvedtak er fattet på bakgrunn av søknad fra avdelingsleder. I noen tilfeller foreligger det opplysninger om at avdelingsleder har fått samtykke fra bruker eller verge uten at det foreligger dokumentasjon på dette. Tilsynet finner ikke dokumentasjon på at de enkelte brukere er samtykkekompetente til å ta denne avgjørelsen alene. Tilsynet har videre ikke fått forelagt individuelle vurderinger i form av saksutredninger vedrørende endringen fra opplæring i praktisk bistand til renhold med egenbetaling.

Forelagte vedtak inneholder svært få begrunnelser om at endringer er foretatt på bakgrunn av individuelle vurderinger, herunder om brukerne fortsatt er i stand til å nyttiggjøre seg veiledning eller opplæring i praktisk bistand eller ikke. Flere brukere har også doble vedtak om praktisk bistand. Tilsynet finner at det foreligger motstridende informasjon i vedtak til flere av brukerne. I vedtak om hjemmebaserte tjenester fremkommer det informasjon om at brukere klarer å nyttiggjøre seg opplæring i form av råd og veiledning, samtidig som kommunen fatter et eget vedtak om at hjemmetjenesten skal overta samme oppgaver. Av intervju kommer det frem at tjenesten ikke har mulighet til å vedlikeholde ferdigheter og at det skal tilbys praktisk bistand til hushold i tilfeller hvor det vurderes at brukerne ikke har forutsetninger til å bli helt selvstendig i gjøremålene. Tilsynet vurderer at det foreligger risiko for tap av ferdigheter og at brukere kan bli mer hjelpetrengende og passiviserte.

På bakgrunn av dette vurderer Statsforvalteren at kommunen ikke har et tilstrekkelig system som sikrer at brukerne får oppfylt sine rettigheter.

Brukermedvirkning

Tilsynet har kommet frem til at kommunen ikke har et tilstrekkelig system for å sikre vurderinger om bruker er samtykkekompetent, herunder innhente fullmakt til å representere bruker eller vurdere om bruker bør ha verge med mandat til å ivareta personlige forhold. Kommunen har ikke avklart hvem som kan klage på brukernes tjenestetilbud.

Kommunen har ikke rutiner for å sikre medvirkning og innflytelse ved utarbeidelse av planer for hvordan bruker kan nå sine mål. Det er ikke avklart om alle brukerne har rett til og ønsker individuell plan. Tilsynet er orientert av pårørende om at flere brukere har gamle og ikke oppdaterte individuelle planer, men dette er ikke kjent for tjenesten. Tilsynet får opplyst at tjenesten har erstattet individuell plan med kvartalsrapporter. Tilsynet har merket seg at kvartalsrapporter er faglig ansvarlig sin vurdering av bruker og ikke bruker sin rapport med mål for tjenesteytelsen. En individuell plan har et helt annet formål og innhold.

Kommunen har en rutine på at det skal gjennomføres ett til to ansvarsgruppemøter i året. Tilsynet har ikke fått forelagt dokumentasjon på at det er gjennomført ansvarsgruppemøte for alle beboere det siste året. Tilsynet har mottatt kopi av referat fra ansvarsgruppemøter for 7 av 10 beboere, hvor flere av ansvarsgruppemøtene har blitt gjennomført for over ett år siden.

Statsforvalteren vurderer derfor at Trondheim kommune ikke sikrer retten til medvirkning i henhold til regelverket.

Avvikshåndtering

Kommunen har et avvikssystem, og ansatte er kjent med at de skal melde avvik. Tilsynet ba om avvik registrert siste tre måneder og vi mottok seks avvik. Ingen av avvikene omhandlet manglende utføring av individuelle tjenester. Av intervju kommer det frem at brukere ukentlig ikke får individuelt tilpassede aktiviteter og at pårørende må bistå. Videre er kommunen kjent med at enkelte brukere utagerer med mulig bakgrunn i at de ikke får tilstrekkelig og riktig bistand. Ansatte melder ikke rutinemessig om svikt og mangler ved planlegging og gjennomføring av personlig assistanse. Av intervju kommer det frem at svikt og mangler skjer ofte.

Det inngår i ledelsens ansvar å følge med på risikoområder innenfor tjenesteområdet og at system for avvikshåndtering benyttes i forbedringsarbeidet. Tilsynet vurderer at ledelsen ikke benytter avvikssystemet i sitt forbedringsarbeid på tilsynets tema. Av intervju kommer det frem at ledelsen ikke etterspør informasjon for å vurdere om tjenestetilbudet er forsvarlig, herunder følger med på om bistand blir gitt i henhold til vedtak og om rutiner fungerer etter hensikt.

I tilsynet har vi sett at det er svikt i planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av helse- og omsorgstjenestene til personer som har en utviklingshemming i Aasta Hansteens veg 1C.

5.   Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Trondheim kommune har ikke et system som sikrer at personer som har en utviklingshemming får forsvarlige helse- og omsorgstjenester gjennom kartlegging av behov, utmåling av tjenester i vedtak, tiltaksplaner, tjenesteutføring og evaluering av tjenesteutføringen. Dette gir risiko for at brukerne ikke får nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Manglende nødvendig oppfølging av tjenestebehov kan føre til redusert egenomsorgsevne og forverring av psykisk helse.

Risikoen for svikt i tjenestene til brukerne anses å være så stor at forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 vurderes å være brutt.

6.   Oppfølging av påpekte lovbrudd

Trondheim kommune har en plikt til å følge opp lovbruddene påpekt i tilsynet i samsvar med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9. Oppfølgingsarbeidet skal bidra til forbedring i virksomheten. Dette er en del av kommunens plikt til å drive kvalitetsarbeid, jf. kravet til forsvarlig styring og ledelse av virksomheten.

Statsforvalteren ber Trondheimkommune om en beskrivelse av hvordan kommunen planlegger å følge opp lovbruddene. Vi ber om at det utarbeides en plan med nødvendige tiltak, som minimum skal inneholde en beskrivelse av

• hvilke tiltak som skal gjennomføres for å rette lovbruddene
• hvordan ledelsen vil følge med på, samt kontrollere at tiltakene iverksettes
• hvordan ledelsen vil gjennomgå/kontrollere om tiltakene har virket som planlagt etter at de har vært virksomme en tid
• kommunens egne frister for å sikre fremdrift

Frist for oversendelse settes til 12.01.2026.

Med hilsen

Kathinka Meirik (e.f.)
Fylkeslege
Helse- og omsorgsavdelingen   

Paul André Andersson
seniorrådgiver
Helse- og omsorgsavdelingen

 

 

 

 

 

                                

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

Kopi til: STATENS HELSETILSYN Postboks 231 Skøyen  0213 OSLO