Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Vestmar barneverntjeneste fra 22.09.2020 til 23.09.2020. Vi undersøkte om Kragerø og Drangedal kommune sørger for at undersøkelser i barnevernssaker blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at befolkningen får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen sendte barneverntjenesten i Vestmar foreløpig rapport 2020.

Barneverntjenesten fikk frist frem til 27.11.20 for å kommentere på den foreløpige rapporten. Kommunen har i sitt svar kommentert på deler av faktagrunnlaget og vurderingen. Fakta feil er rettet opp og Fylkesmannen har merket seg kommentaren i vurderingen. Det kommer ikke frem opplysninger i kommunens tilsvar som endrer Fylkesmannens konklusjon.

Fylkesmannens konklusjon:

Vestmar barneverntjeneste sørger ikke for forsvarlig gjennomføring av alle undersøkelser og dokumenterer ikke relevante vurderinger underveis i undersøkelsen.

Styringen ved tjenesten har ikke oppdaget og/eller forhindret lovbruddene i sakene som vurderes å være gjennomført på en uforsvarlig måte. Dette vurderes å være en styringssvikt og danner grunnlag for Fylkesmannens konklusjon om lovbrudd.

Dette er brudd på forvaltningsloven § 11d, jf. Barnevernloven §§ 1-4, 4-1 og 2-1 andre ledd og internkontrollforskriften § 4 bokstav f, g og h.

Det er også brudd på prinsippet om god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette.

For oppfølging av lovbrudd vises det til kapittel 6 «Oppfølging av påpekte lovbrudd».

1. Tilsynets tema og omfang

Fylkesmannen har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Tilsynet med forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer en undersøkelse og vurdering av om barneverntjenesten har forberedt og planlagt undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien sørget for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barn gjort relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen konkludert undersøkelsen i tråd med de vurderingene som er gjort

Tilsynet har omfattet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

Fylkesmannens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det innebærer at fylkesmannen har ført tilsyn med hvordan kommunen styrer og leder arbeidet med om barneverntjenesten oppfyller de aktuelle lovkravene.

Barn og foreldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser, er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten, både når det gjelder kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning. Et utvalg foreldre og barn har derfor blitt kontaktet og fått tilbud om en samtale om sine erfaringer.

Fylkesmannen har hatt samtale med en forelder om sin opplevelse av undersøkelsesarbeidet ved Vestmar barneverntjeneste. Vi har ikke fått samtykke til å snakke med noen barn. Den voksne vi snakket med ga uttrykk for å ha opplevd et godt samarbeidet med Vestmar barneverntjeneste og hadde ingenting å utsette på kontakten og gjennomføringen av undersøkelsen. Fylkesmannen vurderer at vi ikke kan benytte disse synspunktene i den videre vurderingen av tjenestens brukermedvirkning siden vi kun har snakket med en forelder.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernloven § 2-3 b.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.
Barneverntjenesten har en rett og plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.
Kravene til undersøkelsen følger av lovbestemmelser i barnevernloven (bvl) og forvaltningsloven (fvl).

Forsvarlighet
Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl § 1-4.
Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene.
Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. bvl § 2-3 tredje ledd.

Barnets beste
Prinsippet om barnets beste fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.

Barnets rett til medvirkning
Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.
Prinsippet om barnets beste henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Formålet med medvirkning er å få frem barnets synspunkter om egen situasjon for å bidra til at de avgjørelser barnevernet fatter i en undersøkelsesfase er til barnets beste.

Samarbeid med foreldrene
Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl § 17.
Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl § 1-7.

Nærmere krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte
Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke. Barnevernloven § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier. Foreldrene eller den barnet bor hos, kan ikke motsette seg at en undersøkelse blir gjennomført ved besøk i hjemmet, jf. bvl § 4-3 tredje ledd, og barneverntjenesten kan også engasjere sakkyndige, jf. bvl § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl § 6-4 femte ledd skal barneverntjenesten innhente opplysninger i samarbeid med foreldrene. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten. Barneverntjenester har hjemmel til å pålegge offentlige myndigheter m.fl. pålegg om å gi taushetsbelagte opplysninger i de situasjonene som er beskrevet i bvl § 6-4. I følge bvl § 6-9 skal undersøkelser gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller.

Dokumentasjon
Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.
Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter fvl, jf. bvl § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i fvl §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl § 6-3a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt, og hvilken vekt barnets mening er tillagt. Hvordan barnets beste er vurdert skal også fremgå av vedtaket.

Kravet til styring og ledelse
Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Barnevernloven fastslår at: «kommunen skal ha internkontroll for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen må også kunne redegjøre for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll.» Dette følger av bvl. § 2-1 andre ledd og er utypet i forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester. I forskriften er kravene til interkontrollens innhold og omfang utdypet i §§ 3 til 5.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Organisering, styring og ledelse
Vestmar barneverntjeneste utgjør barneverntjenesten for Drangedal og Kragerø kommune. Barneverntjenestene ble sammenslått 01. mars 2017, og formålet med sammenslåingen er å skape et robust og kompetent barnevern.

Barneverntjenesten har hovedkontor i Kragerø kommune og møtekontor i Drangedal. To saksbehandlere sitter fast i Drangedal en gang i uken, og noen ganger flere dager. I tillegg brukes kontorlokalet av saksbehandlere når de har møter i Drangedal. De to kommunene har til sammen cirka 14 460 innbyggere per 01. januar 2020. Av disse er om lag 2850 barn i alderen 0-17 år, jf. Statistisk sentralbyrå. Kommunedirektør i Kragerø og Drangedal kommune deltar i samarbeidsråd to ganger i året der sentrale forhold og drift blir tatt opp.

Kragerø kommune er organisert i en tre-nivå-modell med kommunedirektør som øverste administrative leder. Kommunedirektør, stab og fire kommunalsjefer utgjør kommunedirektørens ledergruppe. Kommunens fire kommunalområder er; helse og omsorgstjenester, oppvekst, samfunn og støtte og utvikling. Barneverntjenesten er en del av området oppvekst, som i tillegg til barneverntjenesten består av skole og SFO, barnehage, helsestasjon, PPT, flyktningtjenesten, voksenopplæring og tidlig innsats. Kommunalsjefene har kommunedirektørens fullmakter innenfor sine ansvarsområder.

Kommunalsjef for oppvekst er barnevernleders nærmeste leder. Barnevernleder sitter i kommunalsjefens ledergruppe med øvrige ledere som tilhører kommunalområdet oppvekst. Oppvekstavdelingen har ledermøte cirka en gang i måneden. I tillegg har kommunalsjefen hyppige driftsmøter med barnevernleder. I driftsmøtene blir kommunalsjefen orientert om nøkkeltall, meldinger og fristbrudd. Kommunalsjef er ellers tilgjengelig dersom barnevernleder har behov for det. Ved barnevernleders fravær ivaretas denne rollen av nestleder som da innehar de lovbestemte vedtaksfullmaktene.

Fylkesmannen er kjent med at barneverntjenesten over tid har hatt utfordringer med høyt sykefravær, fristbrudd og skifte av leder. I mars 2019 ble nåværende barnevernleder ansatt som konstituert barnevernleder og fast ansatt i februar 2020. Barneverntjenesten har i løpet av 2019 og 2020 lykkes med å redusere sykefraværet og få ned antall fristbrudd.

Barneverntjenesten har på tilsynstidspunktet 15 stillinger fordelt på barnevernleder, nestleder, administrasjon, undersøkelsesteam, tiltaksteam og miljøterapeuter. Ansatt i nestlederstillingen er også teamleder for undersøkelse. Hun er ansatt som nestleder i 60 % og teamleder for undersøkelse i 40 %. Teamleder for tiltak utgjør 40 % av stillingen og de resterende 60 % som saksbehandler.

Barneverntjenesten har utarbeidet stillingsbeskrivelser, men disse er ikke oppdaterte og stemmer ikke med dagens organisering og praksis. Beskrivelsene er under evaluering og skal justeres.
Nestleder/teamleder rapporterer til barnevernleder hver uke i ledermøte. Teamleder for tiltak deltar i ledermøtet sammen med nestleder/teamleder og barnevernleder. Ledermøtet fungerer også som meldingsgjennomgang. Det ligger en fast agenda for møtet; «sak, drift og oppfølging.» Det føres referat fra møtet. I tillegg til gjennomgang og beslutning av innkomne bekymringsmeldinger, gjøres det en gjennomgang av avvik/uønskede hendelser, fristbrud, og det gis en tilbakemeldinger fra teamene.

Barneverntjenesten har personalmøte en gang i måneden. Møtet følger en fast agenda. Avvik, HMS, fristbrudd og ny faglig informasjon ligger fast i strukturen. Det skrives referat fra møtene.
Undersøkelsesteamet har fast møtedag hver mandag fra kl. 09:00 til 11:30. Møtene følger en fast agenda. Nestleder/teamleder skriver interne notater fra møtet. Vestmar barneverntjeneste har høsten 2020 gått over til digitalt arkiv og digitalt postsystem.

Kompetanse, opplæring, internkontroll og avvikssystem
Barneverntjenesten gjennomførte opplæring i Tjenestestøtteprogrammet i 2018. Tjenestestøtteprogrammet er et barnevernfaglig etterutdanningstilbud rettet mot alle ansatte.
Programmet omhandler undersøkelses og tiltaksarbeid. I undersøkelsesarbeidet er det sterkt fokus på ««trekanten». «Trekanten»» er et rammeverkstøy for undersøkelse og ment som veiledning til aktuelle tema for informasjonsinnhenting. «Trekanten» har barnet i sentrum. Hver side av «trekanten» representerer fokusområder med underpunkter. De tre fokusområdene er Foreldrenes omsorgskompetanse, Familie og miljø og Barnets utvikling og behov. De ansatte opplyser at opplæringen blir brukt i tjenesten.

Barneverntjenesten har i 2020 startet opp med veiledingsteam. Veiledningsteam er et tilbud i regi av kompetansestrategien til Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir). Tilbudet gir veiledning til kommuner som ønsker å styrke og utvikle sin barneverntjeneste. Målet med veiledningsteam er å øke ledelseskompetansen og få på plass systemer og arbeidsformer som møter de utfordringer tjenesten står overfor. Veiledningen strekker seg over en periode på to år. I løpet av veiledningsperioden avtaler veilederne møter og annen praktisk tilrettelegging direkte med kommuneledelsen og barnevernleder. Veiledningsteamet skal se særlig på hvordan Vestmar barneverntjeneste kan sikre en mer forsvarlig drift. Hverken kommunedirektøren i Kragerø eller Drangedal deltar ikke på veiledningsteam.

I september 2020 deltok barneverntjenesten på Bufdirs «juss kurs».
Bufdir vil øke forvaltningskompetansen i den kommunale barnevernstjenesten og har som mål at saksbehandlere og ansatte i barnevernstjenestene i Norge tilegner seg en grunnleggende forvaltningsforståelse. Ansatte opplyser å oppleve kurset som relevant og nyttig.

Barnevernleder er utdannet førskolelærer med fordypning i småbarnspedagogikk og videreutdanning i veiledning for nyutdannet. Øvrig ansatte har formell kompetanse innen barnevern, sosionomutdanning, vernepleie, helsesykepleierutdanning, lærer og førskolelærer. Flere av de ansatte har ulike relevante tilleggs- og videreutdanninger, sertifiseringer og opplæringer.

Kragerø kommune har et felles elektronisk system, QM+ der rutiner og prosedyrer ligger.
Kommunen har egen rådgiver som har ansvar for å gi opplæring i overordnede kommunale og statlige føringer, som blant annet kommunens virksomhetsplan. Barneverntjenesten har en opplæringsperm og opplæringsplaner for nyansatte, men disse blir ikke fulgt da de vurderes å være for omfattende og vanskelig å følge i praksis. I «plan for din opplæring» vises det til at den nyansatte skal få utdelt fadder. De ansatte tror ikke dette blir fulgt opp. Barnevernleder er ansvarlig for å utarbeide en plan for opplæring sammen med den nyansatte. Teamleder for undersøkelse har ansvar for å gi informasjon om hvordan en skal utføre undersøkelsesarbeidet. Nyansatte får utdelt rutiner som ligger på fellesområdet i QM+ systemet og blir vist hvor en finner nødvendig regelverk, rundskriv og lignende. Det ligger en forventning til at alle ansatte bidrar med opplæring ved nyansettelser. Barneverntjenesten mener selv å ha et forbedringspotensial når det gjelder system og rutine for opplæring av nyansatte.

Barneverntjenesten har et årshjul for 2020 der den månedlige aktiviteten for møtevirksomhet, kurs, gjennomføring av Visma E-opplæringskurs og innhold i fagdager er satt opp. Tjenesten bruker veilederen i Visma og E-læringen som er tilgjengelig der. Nestleder/teamleder for undersøkelse følger opp at ansatte har gjennomført E-læringsskursene. Videre sender hun ut informasjon om nye lovendringer til alle ansatte. Barneverntjenesten har ingen ekstern veiledning, men benytter seg av kollegaveiledning og har i 2020 oppstartet opp med veiledningsteam. Tjenesten har i 2020 gjort en intern kartlegging av ansattes kompetanse som et ledd i barneverntjenestens forberedelser til det videre kompetansebehovet i forbindelse med barnevernreformen.

Barneverntjenesten er i en prosess med å endre, oppdatere og rydde i sine rutiner og sjekklister i internkontrollsystemet. Barnevernleder er tydelig på at de ikke er i mål med dette arbeidet. Barneverntjenesten har en egen internkontrollgruppe, bestående av tre ansatte, som møter hver tredje uke og gjennomgår prosedyrene og rutiner. Alle rutinene gås gjennom på personalmøter, og endringer og nye rutiner blir lagt inn på fellesområdet på QM+ etter at barnevernleder har godkjent dem.

Kommunen har et elektronisk avvikssystem i QM+ og en prosedyre for å melde avvik og uønskede hendelser. Barnevernleder skal behandle avvik senest tre uker etter at avviket er meldt. HMS- og kvalitetsrådgiver i kommunen rapporterer avvik fast i tertialrapporteringer og i helse og arbeidsmiljøutvalget. Lukket og behandlet avvik arkiveres i QM+. De ansatte kjenner til og bruker avvikssystemet. Avvik og tiltak gjøres kjent for de ansatte i teammøter og/eller personalmøter avhengig av avviket. Barneverntjenesten har en egen huskeliste for hva som bør meldes som avvik utfra barnevernloven. Barnevernleder følger opp avvik og skriver i QM+ og sender tilbake til saksbehandler hva løsning/tiltaket skal være.

Barneverntjenesten gjennomfører brukerundersøkelser, sist i 2019. Svarprosenten var for lav til at tjenesten kunne bruke resultatet i sitt forbedringsarbeid. Ny brukerundersøkelse var planlagt i mars 2020, men ble utsatt på grunn av Coronapandemien.

Arbeid med undersøkelser

Barneverntjenesten har rutine og sjekklister for undersøkelsesarbeidet. Nestleder/teamleder for undersøkelse har ansvar for at saksbehandler følger rutinene og bruker sjekklistene. De ansatte vi intervjuet var godt kjent med hvor de finner rutiner og sjekklister. Barneverntjenesten har egen rutine for håndtering av voldssaker.

Forberede og planlegge undersøkelsen
Merkantil har ansvar for å følge med på innkomne meldinger og legger disse videre i hyllen til barnevernleder eller nestleder. Dersom det vurderes til å være akutt, tar merkantil direkte kontakt med en av dem.

Bekymringsmeldinger blir gjennomgått og konkludert i det ukentlig i ledermøtet. Barneverntjenesten bruker sjekkliste for meldingsavklaring ved gjennomgang av meldinger. Sjekklisten gir detaljerte beskrivelser av hva som skal avklares i barneverntjenestens arbeid med meldinger.

I saker som går til undersøkelse legger nestleder/teamleder for undersøkelse inn meldingen i gjennomgangsdokumentet som følger «sjekkliste for gjennomgangsdokument etter konklusjon på melding.» Ved gjennomgangen brukes fokusverktøyet og «trekanten» fra Tjenestestøtteprogrammet for å belyse og kartlegge hvilke områder som bør undersøkes. Tidligere kjennskap til familien skal registreres og barneverntjenestens faglige vurdering av meldingsinnholdet. I saker som omhandler vold, seksuelle overgrep eller andre straffbare forhold vurderes alltid politianmeldelse.

I mappegjennomgangen kommer det frem at i et flertall av sakene blir tidligere bekymringsmeldinger og informasjon om familien brukt i det videre undersøkelsesarbeidet. I en av sakene tilsynet gjennomgikk ble dette ikke registret, og den manglende registrering av informasjon og vurderinger rundt dette fikk konsekvenser for det videre arbeidet i saken.

Gjennomgang av mapper viser at barneverntjenesten, med unntak av en sak, har gjennomgått og konkludert mottatte bekymringsmeldinger innen lovens frist på en uke.

Undersøkelsesteam har teammøte en gang i uken der nye undersøkelsessaker blir gjennomgått, drøftet og fordelt. Teammøtet følger en fast agenda, og nestleder/teamleder skriver interne notater fra møtet som hun oppbevarer. Gjennomgangsdokumentet gås gjennom i møtet, og videre aktivitet for undersøkelsen drøftes i teamet. Saksbehandler som er ener i saken, har ansvar for den videre planleggingen av undersøkelsen og for å ta med toer i saken i det videre planarbeidet.

Mappegjennomgangen viser at i syv av sakene ble ikke undersøkelsene startet opp snarest og med en hurtighet som saken og bekymringen krever. Videre finner vi, i saker der barneverntjenesten har anmeldt til politiet, at barneverntjenesten avventer å starte opp undersøkelsen inntil det er etablert et samarbeid med politiet og eventuelt deres instrukser på når undersøkelsen kan iverksettes.

Innhold, omfang og fremdrift
Barneverntjenesten har en egen «sjekkliste for undersøkelsesteam» med punkter for barneverntjenestens arbeid med undersøkelser. Sjekkliste for undersøkelsesarbeidet blir ikke dokumentert inn i barnets mappe, men de ansatte bruker den som en intern huskeliste for undersøkelsesarbeidet. Sjekklisten for den enkelte sak blir ikke kontrollert av barnevernleder eller nestleder/teamleder.

Sjekklisten viser til at det skal utarbeides en undersøkelsesplan der tidsbruken er planlagt i forhold til undersøkelsesfristen på tre måneder. De ansatte opplyser at planen utarbeides og ferdigstilles av saksbehandler i forkant av førstegangssamtale med foreldrene. Dersom familien ønsker å gjøre endringer noteres det i journal. I to av sakene tilsynet gjennomgikk så foreligger det ikke undersøkelsesplan.

Saksbehandler har i varierende grad med seg selve undersøkelsesplanen inn i førsteganssamtalen. Alle ansatte sier at de likevel går gjennom planen med foreldrene, og at som regel er foreldrene positive til den. I sjekklisten vises det til at foreldrene skal få kopi av undersøkelsesplanen, noe som ikke alltid blir gjort. Planen viser i varierende grad hvilke aktiviteter som skal gjennomføres i løpet av undersøkelsen. Det er ikke rutine for å involvere barna i utarbeidelse av undersøkelsesplanen.

De ansatte opplyser at i første møte går de gjennom bekymringsmeldingen, partsrettigheter og ber om skriftlig samtykke til å innhente opplysninger fra aktuelle instanser. Barneverntjenesten benytter eget samtykkeskjema. Dette bekreftes i mappegjennomgangen. Det skrives referater fra førstegangssamtalene som ikke alltid blir sendt ut. Dette har endret seg etter at tjenesten har gått over til digitalt postsystem. Mappegjennomgangen viser at det ikke alltid dokumenteres hvilke barnevernfaglige vurderinger som er gjort etter førstegangssamtalen. De ansatte opplyser at dette har endret seg, og at det nå gjøres i referatet fra samtalen. Det brukes tolk dersom det er behov for det. Hvis foreldre ikke bor sammen, blir det vurdert om det skal åpnes undersøkelse hos begge foreldrene. Mappegjennomgangen viser at dette gjøres i flertall av sakene.

Når barneverntjenesten innhenter informasjon brukes det standardiserte maler. Spørsmålene i disse blir i varierende grad justert utfra innholdet i bekymringen og barnets alder. I noen av sakene tilsynet gjennomgikk var spørsmålene lite relevante sett hen til barnets alder. Det forelå informert samtykke til innhenting i alle sakene tilsynet gikk igjennom.

De ansatte forteller at det stort sett alltid gjennomføres minst et hjemmebesøk, og flere ved behov. Antall hjemmebesøk vurderes fra sak til sak. Unntaket er dersom bekymringen er særdeles lav. Uanmeldte hjemmebesøk blir benyttet om det vurderes som nødvendig ut fra bekymringen i saken. Sjekklisten for barneverntjenestens arbeid med undersøkelser viser til flere aktiviteter som skal vurderes i løpet av undersøkelsen. Mappegjennomgangen bekrefter at det foretas både avtalte og uanmeldte hjemmebesøk. Saksbehandlerne forteller at hjemmebesøk er en måte for dem å bli kjent med barna, slik at det for barna kan oppleves tryggere å treffe saksbehandler i etterkant til samtaler på andre arenaer.

Saksgjennomgangen viser at barneverntjenesten snakker med barn i nesten alle undersøkelser. Dersom det ikke er gjennomført samtale med barnet blir dette begrunnet. Barneverntjenesten bruker miljøterapeuter til å foreta samspillsobservasjoner i hjemmet. Observasjonene dokumenteres som en del av saken, og barnets beste skal være i fokus. Ungdom som er over 15 år tas med i saken som egen part og får ved avslutning av undersøkelsen tilsendt eget vedtak.
Der det har vært gjennomført undersøkelse på flere søsken, viser mappegjennomgangen at dokumentasjonen ikke blir helhetlig uten at en har alle søskenmappene tilgjengelig. Det mangler vurdering av familiens totale situasjon.

Sjekkliste for undersøkelsesteam viser til at barnets synspunkter i saken skal dokumenteres. Dette gjøres i varierende grad fortløpende, men er gjort i avslutningsvedtakene.
De ansatte opplyser at de, i samtale med barna, går gjennom bekymringen i saken, og nedtegner barnets synspunkt og uttalelser. Mappegjennomgang bekrefter at i flertallet av sakene gis barna tilstrekkelig informasjon, den faktiske bekymringen gjennomgås med barna, og barna er snakket med mer enn en gang. Mappegjennomgangen viser at det ikke foreligger rutine på at barna får lese og kommentere referatene fra samtalene i undersøkelsen. De ansatte opplyser at det ikke ligger fast i en mal at det etter samtale med barn skal dokumenteres vurderinger, men at det nå er bestemt at dette nå skal skrives inn referatet.

Fremdriften og frister i undersøkelsen er et fast tema på teammøte for undersøkelse. Saksbehandler gir en kort gjennomgang av sine saker i møtet og nestleder/teamleder sjekker opp imot nøkkeltall og frister. Dersom saker vurderes å måtte utvides på frist blir dette drøftet og bestemt i teammøtet.

Vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
Det mangler punkter for barnevernfaglige vurderinger og såkalte midtveisevaluering i barneverntjenestens sjekkliste for undersøkelse. I barneverntjenestens beskrivelse av rolleavklaring mellom saksbehandler en og to i undersøkelsesarbeidet vises det til at saksbehandler en har ansvar for å kalle inn til midtveisevalueringer. Tilsynet finner få dokumenterte midtveisevalueringer i barnas mapper.

Saksbehandlere kan melde inn saker til drøfting i team- og ledermøte. Dette går frem av møteagendaen og bekreftes av de ansatte. Det er ikke rutine på å føre drøftingene inn i barnets mappe, og referat fra de ukentlige drøftingene blir ikke nedtegnet og gjort tilgjengelig for de ansatte.
De ansatte opplyser at faglige drøftinger og evalueringer gjøres fortløpende mellom saksbehandlere og med nestleder/teamleder gjennom hele undersøkelsen. Barnevernleder er også tilgjengelig dersom de ansatte har behov for det. Mappegjennomgangen viser at i over halvparten av de gjennomgåtte sakene mangler dokumentasjon på drøftinger og barnevernfaglige vurderinger fortløpende i saken.

Barneverntjenesten innkaller foreldrene til oppsummeringsmøte der opplysninger gjennomgås og tjenestens vurdering og konklusjon presenteres. Det opplyses at det gis mulighet for foreldre å «tenke litt» på barneverntjenestens konklusjon. Dersom det blir foreslått hjelpetiltak oppfordres foreldrene til å skrive sin egen tiltaksplan med egne ord. Barneverntjenesten har egen rutine for overføring av sak fra undersøkelsesteam til tiltaksteam.

Konklusjon i tråd med situasjonen og vurderingene
Det utarbeides undersøkelsesrapporter etter endt undersøkelse. Nestleder/teamleder skriver under på alle undersøkelsesrapportene. Rapportene inneholder faglige vurderinger som ellers fremgår i liten grad i den øvrige dokumentasjonen. Undersøkelsesrapportene gir gode beskrivelser og oppsummeringer. Mappegjennomgangen viser at det er varierende hvordan undersøkelsesrapportene blir gjort tilgjengelig for familien. I noen av sakene ser vi at undersøkelsesrapporten er utarbeidet lenge etter at undersøkelsen er avsluttet.

Barneverntjenesten fatter vedtak i alle saker etter endt undersøkelse. Barnevernleder skriver under på alle vedtak. Vedtakene blir sendt ut til partene. Barnets synspunkter og barnets beste vurderinger kommer frem i vedtakene. I flertall av sakene blir det gjort adekvat vektlegging av bekymringen opp mot valg av henleggelse og/eller tiltak.

Når barneverntjenesten henlegger med bekymring, fremkommer det ingen føringer om å vurdere hvorvidt saken bør gjenåpne etter seks måneder eller å pålegge hjelpetiltak. Mappegjennomgangen viser fristbrudd i tre av sakene.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Organisering, styring og ledelse
Fylkesmannen vurderer at kommunens organisering er klar. Ansvars- og rapporteringslinjene internt i barneverntjenesten, og mellom barneverntjenesten og øvrig administrativ ledelse er tydelige.
Barneverntjenesten må sørge for å ha en internkontroll som sikrer kontroll av oppgavene og at rutiner blir fulgt uavhengig av hvem som er ansatt ved kontoret. Barnevernleder har ingen formell barnevernfaglig utdannelse eller tidligere arbeidserfaring innen barnevernfeltet. Ved behov innhenter hun nødvendig fagkompetanse og råd fra andre aktuelle parter og arenaer. Barnevernleder samarbeider i tillegg tett med nestleder, som har erfaring og kompetanse på det barnevernfaglige arbeidet, når det gjelder arbeidet med undersøkelser.

Barneverntjenesten har startet opp med veiledningsteam i 2020 og er i gang med en opprydding av sin internkontroll. Dette vurderes å kunne bidra til at barneverntjenesten etablerer et system som sikrer at barnevernleder kan skaffe seg oversikt, følge med på, og sørge for at tjenestens arbeid er i tråd med gjeldene lov og forskrift.

Barneverntjenesten har rutiner, sjekklister og maler som skal sørge for at undersøkelsene gjennomføres forsvarlig. Rutinene og sjekklistene inneholder punkter som viser at det skal gjøres barnevernfaglige vurderinger i undersøkelsesarbeidet. De ansatte bekrefter at saker drøftes og gjennomgås i de ukentlige teammøtene, men drøftingene dokumenteres ikke systematisk i barnets mappe. Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten mangler nødvendige styringstiltak for å kontrollere og sørge for at drøftinger og vurderingene blir nedtegnet. Vi vurderer at undersøkelser ikke alltid gjennomføres forsvarlig og finner at det mangler en systematisk kontroll av det barnevernfaglig arbeidet som fører til svikt i arbeidet med undersøkelser.

Forberede og planlegge undersøkelsen
Fylkesmannen vurderer at barneverntjenestens mottak av og behandling av bekymringsmeldinger foretas innenfor det som anses som forsvarlig. Merkantil har ansvar for at innkomne meldinger blir gjort kjent for leder slik at bekymringer som krever hastetiltak blir behandlet raskt. Det er ledermøte en gang i uken der meldinger blir gjennomgått og konkludert. Konklusjonen på meldinger blir gjennomgått, drøftet og fordelt i de ukentlige teammøtene for undersøkelse. Tilsynet viser at tjenesten bruker kompetansen fra tjenestenstøtteprogrammet i planleggingen av undersøkelsesarbeid og benytter «trekanten».

Det gjøres vurdering av om det er nødvendig med hastetiltak og hvorvidt saker som omhandler vold skal anmeldes til politiet. Mappegjennomgangen viser at i noen saker som er meldt til politiet avventer barneverntjenesten oppstart av undersøkelsen. I disse sakene mangler det en barnevernfaglig vurdering på sen oppstart.

Barneverntjenesten har en detaljert sjekkliste som brukes ved gjennomgang av melding. Sjekklisten tar opp i seg de krav som forventes skal kartlegges i forbindelse med gjennomgang av melding. Mappegjennomgangen viser likevel at barneverntjenesten i en av sakene ikke vurderer og bruker tilgjengelig informasjon de har om barnet og familien når undersøkelsen forberedes. Tidligere undersøkelse, kjennskap til og kontakt med familien blir ikke tatt hensyn til og får konsekvenser for familien. Videre kommer det frem at i saker med flere søsken blir det ikke gjort vurdering av familiens totale situasjon.

Mappegjennomgangen viser at det foreligger undersøkelsesplan i flertall av sakene. Selv om det ikke er eksplisitt et lovkrav om en undersøkelsesplan, er det hensiktsmessig å utarbeide en oversikt over hvordan gjennomføringen av undersøkelsen skal skje. Planen sørger for en viss forutsigbarhet for barnet og familien. Fylkesmannen oppfatter at utarbeidelsen av undersøkelsesplanene i en viss grad fungerer mer som et arbeidsredskap for saksbehandler enn en plan for familien. Saksbehandler ferdigstiller undersøkelsesplanen i forkant av første møte med foreldrene. Det er varierende hvorvidt foreldrene får utdelt og/eller tilsendt undersøkelsesplanen. Vi vurderer at foreldre og barn må oppleve reell mulighet til å medvirke og samarbeide om undersøkelsen, og at en ferdigstilt plan ikke nødvendigvis ivaretar dette.

Mappegjennomgangen viser videre at undersøkelser ikke gjennomføres snarest og med en hurtighet som bekymringen og sakens alvor krever. En forutsetning for at barneverntjenesten kan fange opp barnets behov og sørge for at det iverksettes riktig hjelp og beskyttelse for barnet er at barnets omsorgssituasjon blir tilstrekkelig undersøkt til rett tid. Det er vår vurdering at i flere av sakene er ikke dette ivaretatt. Barneverntjenesten har ikke reagert raskt nok sett opp imot de alvorlige forholdene som kommer frem i bekymringen. Barneverntjenesten kan heller ikke unnlate å undersøke forhold eller utsette oppstart av en undersøkelse med begrunnelse i at andre instanser har kontakt med familien. Tre av sakene tilsynet gjennomgikk var ikke gjennomført innen lovpålagt frist.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten har fokus på å etablere dialog og samarbeid med foreldre og barn og sørger for deres medvirkning i undersøkelsen. Saksdokumentene viser at barneverntjenesten gir foreldre nødvendig informasjon ved oppstart av undersøkelsen, og vi ser at barneverntjenesten har flere kontakter og samtaler med foreldrene i løpet av undersøkelsen. Referater fra samtaler og møter blir imidlertid ikke systematisk sendt ut til gjennomlesing. Dette ivaretar ikke partenes mulighet for kontradiksjon. Dette har endret seg etter at tjenesten har gått over til digital postjournal.

Innhold, omfang og fremdrift
Barneverntjenesten gjennomfører undersøkelsene på en måte slik at barnets behov og omsorgssituasjon blir klargjort. Det innhentes opplysninger fra instanser rundt barn og deres familier. Selv om det benyttes standardiserte maler ser vi at den innhentede informasjonen og innholdet er relevant i flertallet av sakene.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten varierer og tilpasser aktivitetene i undersøkelsene i tråd med bekymringens karakter. Sjekkliste for undersøkelsesteam viser til flere aktiviteter som skal vurderes i undersøkelsen. Vi ser i mappene at det gjennomføres mer enn en samtale med foreldrene. I flertallet av sakene er det gjennomført ett eller flere hjemmebesøk. Vi ser også at det er gjennomført uanmeldte hjemmebesøk. Vi merker oss at tjenesten også benytter andre aktiviteter for
å kartlegge barnets omsorgssituasjon. Det gjøres samspillsobservasjoner av egne miljøterapeuter og det skrives detaljerte rapporter etter observasjonene. Fylkesmannen ser i de saker der «trekanten» er utgangspunkt for undersøkelsen, så blir aktiviteter i undersøkelsen justert i tråd med de aktuelle fokusområdene i «trekanten.»

Barnverntjenesten har minimum en samtale med barna underveis i undersøkelsen, og det legges til rette for disse både hjemme, på skole og/eller i enerom. Samtalene vurderes å være relevante og barneverntjenesten tar opp bekymringene og grunnlaget for undersøkelsen med barna. Fylkesmannen vurderer at tjenesten har fokus på å involvere barna i undersøkelsen, men drøftinger av barnas synspunkter blir ikke systematisk dokumentert underveis i undersøkelsen. I henhold til sjekklisten skal dette dokumenteres.

Vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
Barneverntjenesten må dokumentere sentrale og relevante opplysninger om barnet og familien gjennom arbeidet i en undersøkelse. I beskrivelsen av rolleavklaring mellom saksbehandler en og to kommer det frem at saksbehandler en har ansvar for å kalle inn til en midtveisevaluering. Selv om det ikke er et lovkrav om en midtveisevaluering i undersøkelser, vurderes det å være et godt grep for å sikre at temaer og vurderinger ikke glipper. Møteagendaen fra teammøte for undersøkelse viser at saker skal gjennomgås og det skal sørges for fremdrift og at frister holdes. De ansatte bekrefter at dette gjøres ukentlig. Mappegjennomgangen viser at drøftingene, midtveisevalueringene og vurderingene ikke blir systematisk dokumentert i barnets mappe.

Fylkesmannen betviler ikke at de ansatte gjør fortløpende evalueringer, at saker drøftes ukentlig i teammøte og mellom de ansatte, men det er en svikt at disse ikke nedtegnes. Dokumentasjonen skal i ettertid gjøre det mulig å se og vurdere det arbeidet som er gjort i undersøkelsen. Skriftlighet bidrar til å sikre kvalitet og gjør det mulig å overprøve tjenestens vurderinger og beslutninger i saken. Ved at vurderinger ikke blir dokumentert kan føre til konsekvenser for undersøkelsen og konklusjonen. Manglende dokumentasjon får også betydning for barnet når han/hun i etterkant av undersøkelsen skal forstå sin historie og de beslutningene som er tatt om han/hennes omsorgssituasjon.

Konklusjon i tråd med situasjonen og vurderingene
I tråd med lovkrav fattes det avslutningsvedtak i etterkant av gjennomført undersøkelse i alle sakene. Vedtakene bygger i flertall av sakene på undersøkelsesrapportene og viser at barneverntjenesten foretar nødvendig vurderinger. Det foreligger begrunnelse med henvisning og forklaring på hvilket faktum barneverntjenesten bygger sin avgjørelse på. Fylkesmannen vurderer at vedtakene gjør det enkelt for partene å forstå hvordan og hvorfor barneverntjenesten har kommet frem til sin avgjørelse.

Til tross for den manglende dokumentasjonen av vurderinger i saker får ikke dette konsekvenser for kvaliteten på vedtakene. Fylkesmannen finner at det i vedtakene gjøres barnevernfaglige vurderinger. Barnets stemme, vektlegging av barnets mening og barnets beste vurderinger kommer tydelig frem i vedtakene. Konklusjonen i undersøkelsen er i all hovedsak rettet mot, og i tråd med, bekymringen som ligger i saken. Vi minner likevel om at barneverntjenesten bør gjøre nødvendige vurderinger når saker henlegges med bekymring om å enten pålegge tiltak eller vurdere å åpne ny undersøkelse etter seks måneder.

5. Fylkesmannens konklusjon

Vestmar barneverntjeneste sørger ikke for forsvarlig gjennomføring av alle undersøkelser og dokumenterer ikke relevante vurderinger underveis i undersøkelsen.

Styringen ved tjenesten har ikke oppdaget og/eller forhindret lovbruddene i sakene som vurderes å være gjennomført på en uforsvarlig måte. Dette vurderes å være en styringssvikt og danner grunnlag for Fylkesmannens konklusjon om lovbrudd.

Dette er brudd på forvaltningsloven § 11d, jf. Barnevernloven §§ 1-4, 4-1 og 2-1 andre ledd og internkontrollforskriften § 4 bokstav f, g og h.

Det er også brudd på prinsippet om god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette.

6. Oppfølging av lovbrudd

Barneverntjenesten i Vestmar har i sitt tilsvar 27. november 2020 sendt en redegjørelse, med vedlegg, viser forbedringsarbeidet som er påstartede for å rette opp påpekte lovbruddet.
Fylkesmannen ber likevel om at det utarbeides en samlet oversikt med en detaljert plan som i tillegg viser tidspunkt og ansvar for gjennomføringen av tiltakene. Vi ber om at planen sendes oss innen 08. januar 2021. Planen må forankres i kommunens ledelse.

Videre bes det om at barneverntjenesten gjør en evaluering etter tre måneder om hvorvidt de iverksatte tiltakene har hatt ønsket effekt. Fylkesmannen ber om en tilbakemelding på evalueringen sammen med en kopi av oppdatert internkontroll for undersøkelsesarbeidet, reviderte maler og eventuelt andre relevante underlagsdokumenter, innen utgangen av februar 2021.

På bakgrunn av innsendt plan og evalueringen vil Fylkesmannen vurdere hvordan vi skal følge opp tilsynet videre.

 

Med hilsen

Kari Evensen
direktør i Oppvekstavdelingen

Ingrid Lundin
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent


Kopi til:
Drangedal kommune Gudbrandsvei 7 3750 DRANGEDAL

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet ble sendt 20.01.2020.

På grunn av Covid-19 ble tilsynet forsinket i henhold til oppsatt plan. Fremlagte saksmapper er fra opprinnelig varslet tilsynsdato. Tilsynsbesøket ble gjennomført ved barneverntjenesten Vestmar sine lokaler i Kragerø kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 22.september 2020.

Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avhold 01. oktober 2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Kommunes organisasjonskart som viser hvor barneverntjenesten er plassert.
  • Barneverntjenestens organisasjonskart som viser funksjoner, stillingsbetegnelser, ansvar og oppgaver i det kommunale barnevernet
  • Oversikt over alle ansatte (også vikarer) med informasjon om tid for ansettelse, funksjon og utdanning
  • Arbeidsinstrukser
  • Delegasjonsreglement for barneverntjenesten
  • Årsrapport for 2019
  • Gjeldende virksomhetsplan
  • Beskrivelse av intern møtestruktur som omhandler undersøkelsesarbeidet
  • Rutiner og eventuelt sjekklister for undersøkelsesarbeidet - fra beslutning til konklusjon av undersøkelser
  • Kopi av eventuelle skjema/faste maler og rutiner som benyttes innenfor tilsynsområdet
  • Opplæringsplaner
  • Oversikt over gjennomført opplæring for ansatte de siste to årene.
  • Prosedyre for å melde avvik og andre rutiner for faglig rapportering
  • Kopi av registrerte avvik knyttet til undersøkelsesarbeidet, de siste seks måneder.
  • Resultat fra brukerundersøkelse siste 3 år og beskrivelse av hvordan tilbakemeldingene eventuelt er tatt inn i forbedringsarbeidet.
  • Agenda for Ledermøte og referater
  • Agenda for Teammøte undersøkelse

Det ble valgt 25 mapper etter følgende kriterier:
20 sist avsluttede undersøkelsene regnet fra første dato for varsel av tilsynet

Tilsynet har gjennomgått alle dokumenter i disse undersøkelsessakene fra mottak av bekymringsmelding til avsluttende vedtak i undersøkelsen.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her


En tjenestemottaker ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:
seniorrådgiver, Elin Gulliksen Lunden, Fylkesmannen i Vestfold og Telemark, revisor
seniorrådgiver, Laila Christensen, Fylkesmannen i Vestfold og Telemark, revisor
seniorrådgiver, Tom Ustgård, Fylkesmannen i Vestfold og Telemark, revisor
seniorrådgiver, Ingrid Lundin, Fylkesmannen i Vestfold og Telemark, revisjonsleder


Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk