Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte stedlig tilsyn med barneverntjenesten i Larvik i perioden fra 27.10.2020 til 30.10.2020. Vi undersøkte om kommunen sørger for at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at befolkningen får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen sendte den foreløpige rapporten til barneverntjenesten i Larvik 17.11.20. Vi mottok tilbakemelding på faktagrunnlaget fra avdelingsleder på avdeling mottak/akutt 18.11.20 og fra barnevernleder 30.11.20. Tilbakemeldingene på faktagrunnlaget er tatt til etterretning og rettet opp i rapporten. Dette får ikke konsekvenser for Fylkesmannens vurdering eller konklusjon.

Fylkesmannens konklusjon:

Larvik kommune dokumenterer ikke relevante barnevernfaglige vurderinger underveis i undersøkelsen

Dette er brudd på god forvaltningsskikk, jf. forvaltningsloven § 11 d, jf. barnevernloven § 1-4.

1. Tilsynets tema og omfang

Fylkesmannen har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Tilsynet med forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer en undersøkelse og vurdering av om barneverntjenesten har

  • forberedt og planlagt undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
  • sørget for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
  • gjort relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
  • konkludert undersøkelsen i tråd med de vurderingene som er gjort

Tilsynet har omfattet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

Fylkesmannens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det innebærer at fylkesmannen har ført tilsyn med hvordan kommunen styrer og leder arbeidet med om barneverntjenesten oppfyller de aktuelle lovkravene.

Barn og foreldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser, er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten, både når det gjelder kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning. Et utvalg foreldre og barn har derfor blitt intervjuet ved dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernloven § 2-3 b.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Barneverntjenesten har en rett og plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.

Kravene til undersøkelsen følger av lovbestemmelser i barnevernloven (bvl) og forvaltningsloven (fvl).

Forsvarlighet
Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl § 1-4.

Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene.

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. bvl § 2-3 tredje ledd.

Barnets beste
Prinsippet om barnets beste fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.

Barnets rett til medvirkning
Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.

Prinsippet om barnets beste henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Formålet med medvirkning er å få frem barnets synspunkter om egen situasjon for å bidra til at de avgjørelser barnevernet fatter i en undersøkelsesfase er til barnets beste.

Samarbeid med foreldrene
Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl § 17.

Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl § 1-7.

Nærmere krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte
Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.

Barnevernloven § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier.

Foreldrene eller den barnet bor hos, kan ikke motsette seg at en undersøkelse blir gjennomført ved besøk i hjemmet, jf. bvl § 4-3 tredje ledd, og barneverntjenesten kan også engasjere sakkyndige, jf. bvl § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl § 6-4 femte ledd skal barneverntjenesten innhente opplysninger i samarbeid med foreldrene. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten. Barneverntjenester har hjemmel til å pålegge offentlige myndigheter m.fl. pålegg om å gi taushetsbelagte opplysninger i de situasjonene som er beskrevet i bvl § 6-4.

I følge bvl § 6-9 skal undersøkelser gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller.

Dokumentasjon
Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl § 6-3a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt, og hvilken vekt barnets mening er tillagt.

Hvordan barnets beste er vurdert skal også fremgå av vedtaket.

Kravet til styring og ledelse
Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Barnevernloven fastslår at: «kommunen skal ha internkontroll for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen må også kunne redegjøre for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll.» Dette følger av bvl § 2-1 andre ledd og er utypet i forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester. I forskriften er kravene til interkontrollens innhold og omfang utdypet i §§ 3 til 5.

I bvl § 2-1 syvende ledd fremgår det også at kommunen skal sørge for at ansatte som gjennomfører undersøkelser i barneverntjenesten har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidet på en forsvarlig måte. Kommunen har ansvaret for å gi nødvendig opplæring ved behov.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Organisering, styring og ledelse

Larvik komme ligger i Vestfold og Telemark fylke og har per 2. kvartal 2020 47440 innbyggere. Av disse er 10 440 i aldersgruppen 0-20 år.

Etter en omorganisering i kommunen er det nå etablert en 2-nivåmodell med kommunedirektør som kommunens øverste leder. Kommunedirektør, assisterende kommunedirektør og fire kommunalsjefer utgjør kommunedirektørens ledergruppe. Barneverntjenesten ble etablert som egen virksomhet fra nyttår 2020. Som en følge av omorganiseringen fikk barnevernleder fra 01.06.20 tittelen virksomhetsleder med direkte rapportering til kommunalsjef for oppvekst og kvalifisering.

Kommunalsjefene har kommunedirektørens fullmakter innenfor sine ansvarsområder.

Kommunedirektøren har faste møter med kommunalsjefene, og kommunalsjefene har ukentlige møter med sine virksomhetsledere. Kommunalsjef for oppvekst og kvalifisering har ansvar for følgende virksomheter: Barne- og familietjenesten, Skole, Barnehage, Larvik læringssenter, NAV og Barnevern. I tillegg til de ukentlige møtene har kommunalsjefen faste møter med den enkelte virksomhetsleder en gang per måned hvor det rapporteres på HR, økonomi, drift og eventuelle avvik gjennomgås.

Kommunen har deltatt i Kommunenes Sentralforbund (KS) sitt Barnevernløft. Assisterende kommunedirektør og kommunalsjef for oppvekst og kvalifisering opplyser at deltakelsen har gitt kommunen økt innsikt og kunnskap om barneverntjenestens arbeidsområde. En annen effekt de ser er at det politiske nivået har fått større innsikt og eierskap til barneverntjenesten.

Barneverntjenesten i Larvik er med i et kommunalt læringsnettverk sammen med Holmestrand og Tønsberg kommune. Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, RVTS, og Regionsenter for barn og unges psykiske helse, RBUP, bistår i dette arbeidet. Fokuset i læringsnettverket er implementering av nødvendig endringsarbeid. Læringsnettverk er ett av flere tiltak i regjeringens kompetansestrategi overfor kommunalt barnevern 2018-2024. Som en følge av arbeidet i læringsnettverket, og en erkjennelse av at tjenesten hadde utfordringer med høy turnover og høyt sykefravær, etablerte tjenesten prosjektet «Fremtidens barnevern» 2019 – 2021. Det ble gjort et omfattende evaluerings- og analysearbeid for å se på muligheten for forbedring av tjenesten for å møte utfordringene fremover. Arbeidet med prosjektet har resultert i at det er utarbeidet et dokument «Kvalitet i barneverntjenesten - Slik gjør vi det her» for å sikre mer enhetlig fokus og retning for arbeidet. I 2020 arbeides det med implementering av tiltak, og det vil bli gjennomført en større evaluering av endringsarbeidet i mars 2021. Prosjektet førte også til at det ble gjort endringer på teamstrukturen på barnevernområdet. Det ble etablert nye avdelinger med en avdelingsleder på hver avdeling med ansvar for fag, personal og økonomi.

På tilsynstidspunktet har barneverntjenesten 72 årsverk fordelt på virksomhetsleder/barnevernleder, virksomhetsrådgiver, avdeling mottak/akutt, avdeling undersøkelse, avdeling oppfølging, avdeling omsorg, avdeling familie og avdeling enslig mindreårige. Gyda ressurssenter er også en viktig del av barneverntjenestens portefølje.

Barnevernleder har møte med alle avdelingslederne en gang i uken. Annenhver uke er hovedfokus prosess, mens det er fokus på drift og ledelse de andre ukene. I tillegg har barnevernleder møte med den enkelte avdelingsleder ca. hver 3. uke, hvor det rapporteres på hovedtrekk i avdelingen og fag. Det jobbes med å strukturere innholdet i samtalene med barnevernleder slik at avdelingslederne får gitt den informasjonen/rapporteringen de skal og barnevernleder får den informasjonen hun som øverste leder har behov for.

Arbeidet med mottak av meldinger og undersøkelser er etter omorganiseringen januar 2020, delt i to team; Avdeling mottak/akutt og avdeling undersøkelse. Begge avdelingene ledes av hver sin avdelingsleder og hver avdeling består av seks kontaktpersoner. Avdeling undersøkelse har i tillegg delt avdelingen i to grupper, små og store, med tre kontaktpersoner på hver gruppe.

Avdeling mottak/akutt tar imot meldingene, gjør akuttvurderinger, gjennomfører korte undersøkelser og kartleggingsmøter. Kartleggingsmøte brukes etter samtykke fra familien i saker der det er flere instanser inne i familien. Avdeling undersøkelse har ansvar for gjennomføringen av de undersøkelsene som ikke gjøres i mottak/akutt. Det betyr undersøkelser som krever mer omfattende informasjonsinnhenting og kartlegginger. Saker der det er besluttet at avdeling melding/akutt skal undersøke sakene, kan likevel overføres til undersøkelsesavdelingen underveis i undersøkelsen dersom sakene krever mer enn forutsatt.

Det er utarbeidet en egen rutine for arbeidet med vold.

Barneverntjenesten bruker Visma Familia Barnevern som sitt fagprogram. Familia leverer fagløsninger til kommunalt barnevern. Løsningen ivaretar alle deler av saksbehandlingsprosessen med tilhørende maler, i tillegg til å støtte offentlig rapportering og statistikk. Familia har løsninger som til enhver tid skal støtte lovkrav med forskrifter. I tillegg til dette leverer Visma en egen faglig veileder med tilgang til e-læringskurs og webinarer som barneverntjenesten bruker aktivt.

Avdelingene med ansvar for mottak/akutt og undersøkelse har faste avdelingsmøter med fast agenda og hvor det er mulighet for å drøfte saker. Det skrives referat fra møtene.

Det avholdes mottaksmøte to ganger i uken der meldinger gjennomgås og iverksettelse av undersøkelse besluttes. Barnevernleder, avdelingsleder for mottak/akutt, avdelingsleder for undersøkelse og de som har ansvar for mottak av meldinger den uken, deltar på møtet.

Avdelingsleder mottak/akutt skal ha saksveiledning med hver kontaktperson ca. hver tredje uke. Veiledningene er ment til gjennomgang og drøfting av hva som er gjort i den enkelte sak etter en oppsatt mal.

I avdeling undersøkelse er det satt av tid til møter i det enkelte laget en gang per uke hvor saker fordeles og drøftes. Det skrives referat fra disse møtene. Avdelingsleder er ikke alltid til stede på lagsmøtene. Alle kontaktpersoner har saksveiledning med avdelingsleder for undersøkelse tredje hver uke.

Barneverntjenesten har etablert DRIV-møte og Beslutningsmøte. Dette er møter som det innkalles til etter behov. På DRIV-møtene drøftes vanskelige saker med avdelingsleder, kontaktperson og andre som kan belyse saken. Beslutningsmøte er en arena for å beslutte om en sak skal fremmes for fylkesnemnda eller ikke. Barnevernleder, avdelingsleder aktuell avdeling, kontaktperson, avdelingsleder undersøkelse og kommuneadvokat deltar på Beslutningsmøtene.

Det avholdes personalmøte med alle ansatte to ganger i halvåret. Dette er ikke gjennomført det siste halvåret på grunn av Coronapandemien.

Barneverntjenesten har i løpet av sommeren flyttet fra sentrum og inn i nye lokaler i Askeveien 2.

Kompetanse, opplæring, internkontroll og avvikssystem
Barnevernleder er utdannet barnevernspedagog. Øvrige ansatte har formell kompetanse innen barnevern, sosionomutdanning og annen relevant fagutdanning. Flere av de ansatte har ulike relevante tilleggs- og videreutdanninger, sertifiseringer og opplæringer som brukes i det daglige arbeidet.

Barneverntjenesten har registrert kompetansehevingen for den enkelte ansatte i 2018-2020. Det er også utarbeidet en egen opplæringsplan for tjenesten med fokus på traumebevisst omsorg (TBO), lovverk og rutiner, fag, etikk og prosess. De ansatte opplyser at lederne er opptatt av at de skal ha oppdatert kunnskap og at TBO, og samtaler med barn, er satsningsområder. I år er det to på avdeling mottak/akutt som tar utdanning i Jus i barneverfaglige vurderinger.

Tjenesten opplyser at de har en opplæringsplan for nyansatte.

Barneverntjenesten bruker veilederen i Visma Familia aktivt og e-læringen som er tilgjengelig der. Etter omorganiseringen har det vært et krav at alle ansatte skal gå gjennom rutiner og relevante e- læringer og webinarer for den enkelte avdeling. Avdelingsleder kontrollerer at den ansatte har gjennomført e-læringen som avtalt. I avdelingene mottak/akutt og undersøkelse er det lagt til rette for at det alltid er to saksbehandlere i sakene. I undersøkelsesavdelingen får nyansatte veiledning med avdelingsleder annenhver uke, og prosessveiledning av kollega hver tredje uke.

Alle ansatte har tilgang til Visma-veilederen og Lovdata. Vi får også opplyst at avdelingsmøter og lagsmøter brukes til å gå gjennom nye ting som er viktig for tjenesten som for eksempel gjennomgang av rapporter fra Helsetilsynet: Det å reise vasker øynene - Gjennomgang av 106 barnevernssaker, nye tolkninger og rundskriv. Barnevernleder og avdelingslederne ønsker i fortsettelsen å ha fokus på opplæring i analyse av sakene.

Det er ikke etablert system for ekstern fagveiledning, men de ansatte i avdelingene mottak/akutt og undersøkelse får prosessveiledning av ekstern veileder ca. hver tredje uke.

Barneverntjenesten har rutiner og sjekklister som ligger på TQM, kommunens kvalitet- og styringssystem. De ansatte gjøres kjent med system, rutiner og sjekklister som ligger der når de starter hos barneverntjenesten. Eventuelle endringer som gjøres på dokumenter som ligger i TQM tas opp i avdelingsmøtene. Barneverntjenesten er i etterkant av omorganiseringen i en prosess med å utarbeide nye rutiner og sjekklister for arbeidet med meldinger og undersøkelser.

Avdelingslederne er tydelige på at de ikke er i mål med dette arbeidet.

TQM inneholder også et avvikssystem som brukes av hele kommunen. De ansatte kjenner til avvikssystemet og det blir brukt, både til å melde avvik på fag og HMS. Selv om de ansatte bruker systemet, gir flere uttrykk for at det er vanskelig å bruke. Det er uklart for de ansatte hvem avviket blir sendt til og hvem som skal lukke avviket.

På bakgrunn av registrerte avvik og en vurdering av disse, gjennomfører tjenesten egne internkontroller. I etterkant av internkontrollene utarbeides det rapporter med tilbakemeldinger til avdelingslederne om at de må følge opp resultatet av kontrollen. Samtidig meldes resultatet inn i TQM. Det er i 2020 gjennomført fire internkontroller hvorav en av disse med spørsmål om det gjøres særlige vurderinger av undersøkelsens fremdrift og gjennomføring ved mistanke om vold, overgrep eller annen alvorlig omsorgssvikt. Undersøkelsen er gjort ved gjennomgang av seks tilfeldig utvalgte saker i perioden 01.01.-01.08.20. Konklusjonen var avvik i de fleste sakene når det gjelder dokumentasjon av hvilke drøftinger og vurderinger som er gjort underveis i undersøkelsen.

Barneverntjenesten har over år hatt et stort fokus på brukermedvirkning. De har hatt et samarbeid med Forandringsfabrikken og barnevernproffene. Tjenesten har rekruttert egne proffer, som nå har blitt voksne. Det er forsøkt å rekruttere nye i år, også foreldreproffer, uten å lykkes helt med det.

Dette arbeidet vil fortsette i 2021. Barneverntjenesten gjennomførte en stor brukerundersøkelse i 2019 i forbindelse med Fremtidens barnevern. De ulike avdelingene har systemer for å innhente brukernes stemme i arbeidet.

Forberedelse og planlegging av undersøkelsen
Arbeidet med meldinger foregår i avdeling melding/akutt. Hver morgen er det satt av tid til et kort møte for å gjennomgå hvem som er tilgjengelig i løpet av dagen. Det er også utarbeidet en turnusordning for mottak av meldinger. Ordningen innebærer at to personer har ansvaret for mottak av meldinger, ta akuttvurderinger og klargjøre meldingene til mottaksmøte, 14 dager om gangen. Det er videre laget et system for mottak av telefoner der alle i avdelingen ligger inne på en sløyfe for å sikre at det alltid er noen som kan svare. Dersom den som tar imot meldingen er uskikker på om dette er en akuttsak, drøftes den med avdelingsleder. Er ikke leder til stede, drøftes saken med avdelingsleder for undersøkelse eller barnevernleder.

Alle meldinger registreres fortløpende i Familia, på skjemaet Gjennomgang av meldinger. Det opprettes parallelt et eget skjema; Registrering av melding. Dette skjemaet brukes til forberedelse av meldingen til mottaksmøte og inneholder opplysninger det er behov for å avklare i forkant av en eventuell undersøkelse; partsrettigheter, skal undersøkelsen omfatte begge foreldrene, tidligere kjennskap til familien, vurderinger gjort i meldingsavklaringsmøte og hva undersøkelsen bør inneholde. Opplysningene i skjemaet er ikke overført til dokumentet Gjennomgang av melding som følger saken. Ved gjennomgang av dokumentene finner vi få vurderinger som ligger til grunn for hvorfor en åpner en undersøkelse, eller ikke.

Det er satt av tid til mottaksmøte to ganger i uken hvor barnevernleder, avdelingsleder for mottak/akutt, avdelingsleder for undersøkelse og saksbehandlerne som har turnus denne uken deltar. I mottaksmøtet tas det stilling til om meldingen skal henlegges eller undersøkes videre. Det blir også bestemt om saken skal undersøkes i avdeling mottak/akutt eller i undersøkelsesavdelingen. I saker der det er vurdert at det ikke er behov for en omfattende undersøkelse, undersøkes saken i avdeling mottak/akutt. Det samme gjelder saker der en vurderer at undersøkelsen kan gjennomføres med et kartleggingsmøte. I saker der det er bestemt at mottak/akutt skal undersøke saken, men som en underveis ser kreves en mer grundig undersøkelse, blir saken overført til undersøkelsesavdelingen.

Dersom saken skal undersøkes i mottak/akutt, fordeles saken av avdelingsleder. Der undersøkelsen går over til undersøkelsesavdelingen fordeles sakene på avdelingsmøtet eller i lagsmøtene. Ved oppstart av undersøkelsen forholder kontaktpersonen seg til den informasjonen som ligger i gjennomgangsdokumentet og eventuell annen informasjon i Familia.

Mappegjennomgangen viser at det åpnes undersøkelser også på søsken når bekymringsmeldingen vurderes å være av en slik karakter at dette er nødvendig. Barneverntjenesten bruker tolk i saker der det er vurdert behov for det.

I samtaler med ansatte kom det frem usikkerhet om hvorvidt begge foreldre skal involveres i undersøkelsen i saker der de ikke bor sammen.

Saker som skal undersøkes i avdeling melding/akutt, gjøres av den som tok imot og klargjorde meldingen. Der saken skal undersøkes i avdeling undersøkelse, fordeler avdelingsleder saken i tråd med hvilken gruppe den tilhører (små, stor) og kapasitet.

Det er utarbeidet en mal for innkalling til førstesamtale med foreldrene. Der står det blant annet navn på hvem som har meldt saken, men ikke hva meldingen går ut på. Dette opplever foreldrene vi har snakket med som utfordrende, spesielt der brevet mottas på en fredag og det ikke er mulig å komme i kontakt med barneverntjenesten før påfølgende mandag.

I førstesamtalen med foreldrene går en gjennom meldingen og informerer om vurderinger som ligger til grunn for at det er åpnet en undersøkelse. De får et eget skriv med informasjon om partsrettigheter, og kontaktpersonen går gjennom samtykke til innhenting av opplysninger og samtykke til samarbeid med eventuelle andre instanser. Referat fra førstesamtalen med foreldrene dokumenteres i postjournal og sendes ut til foreldrene.

Referat fra førstesamtalene viser at barneverntjenesten går gjennom bekymringen i meldingen, informerer om partsrettigheter, tidsfrister og innhenting av informasjon. Det forelå informert samtykke til innhenting av opplysninger og samhandling med andre instanser i alle sakene tilsynet gikk igjennom.

Mappegjennomgangen viser at det utarbeides en undersøkelsesplan i alle saker. Undersøkelsesplanen inneholder aktiviteter som involverer foreldre og barn i undersøkelsen. Kontaktpersonen har med et utkast til planen i første møte med foreldrene hvor de går gjennom planen og gir foreldrene muligheter til å komme med innspill til eventuelle endringer. Dette bekreftes av foreldre vi intervjuet. Planen sendes ut til foreldrene med de endringene som er gjort. Undersøkelsesplanen, dens aktiviteter og omfang tilpasses innholdet i bekymringen. Dette bekreftes både i samtaler og mappegjennomgangen. Undersøkelsesplanen tar ikke opp i seg drøftinger eller evalueringer i løpet av undersøkelsen.

Det er utarbeidet maler for innhenting av opplysninger. Malene brukes aktivt, men justeres i tråd med hvilke spørsmål som er relevante i den enkelte undersøkelse. Dette er dokumentert i sakene og bekreftes i intervjuer.

Av undersøkelsesplanen og i mappegjennomgangen ser vi at det stort sett alltid gjennomføres minst et hjemmebesøk, og flere ved behov. Antall hjemmebesøk vurderes fra sak til sak.

Mappegjennomgangen viser at det foretas både anmeldte og uanmeldte hjemmebesøk. Kontaktpersonene forteller at hjemmebesøk også blir brukt til å hilse på barna i familien i trygge omgivelser. Dette gjøres fordi det da kan oppleves tryggere å treffe kontaktpersonen i etterkant til samtaler på andre arenaer, som for eksempel barnehage, skole og tur i skogen.

Saksgjennomgangen viser at barneverntjenesten snakker med barn i nesten alle undersøkelser. Dersom det ikke er gjennomført samtaler med barna, blir dette begrunnet. De ansatte opplyser at de i samtaler med barna går gjennom bekymringen i saken og skriver ned barnas synpunkter og uttalelser. Mappegjennomgangen bekrefter at i flertallet av sakene gis barna tilstrekkelig informasjon og den faktiske bekymringen gjennomgås med barna. Imidlertid viser mappegjennomgangen at det i liten grad gjøres vurderinger i etterkant av samtalene, og det dokumenteres i liten grad samtaler med barna om konklusjonen på undersøkelsen. Det er heller ingen rutine at barna får lese og kommentere referatene fra samtalene i undersøkelsen.

Dersom det ikke er gjennomført samtale med barnet, blir barnets synspunkter innhentet fra annet hold. I saker der undersøkelsen gjelder små barn, brukes observasjon av samspill og lek som en del av informasjonsinnhentingen.

Når det gjelder ungdom som er part i egen sak, gjennomgås meldingen sammen med dem. Ungdommene skriver under på informasjon om partsrettigheter, samtykke til innhenting av informasjon og samtykke til at barneverntjenesten kan samarbeide med andre relevante instanser. Saksbehandler gjør avtaler med ungdommen om når og hvor de skal treffes for samtale. Dette bekreftes i mappegjennomgangen.

Vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen:
I dokumentet Kvalitet i barneverntjenesten «Slik gjør vi det her» er det eget punkt om at det skal dokumenteres, hvor det skal dokumenteres og hva dokumentasjonen skal inneholde: Alle møtereferat skal dokumenteres i postjournal, alle interne drøftinger skal dokumenteres i internt notat, all muntlig kontakt skal dokumenteres i journal. Det står videre i dokumentet «Har du ikke dokumentert – Har du ikke gjort det».

For å dokumentere drøftinger underveis i undersøkelsen, er det utarbeidet et eget skjema på journal hvor en fortløpende kan skrive inn hva en har drøftet, med hvem, når og konklusjon.

Det er tillagt avdelingsleder melding/akutt og den enkelte medarbeider ansvar for å dokumentere hvilke vurderinger som er gjort rundt den enkelte bekymringsmelding. Videre er det avdelingslederne og den enkelte medarbeider som har ansvar for å sikre fortløpende dokumentasjon av all kontakt med familiene og vurderinger som gjøres. Vurderinger og konklusjoner gjort i avdeling undersøkelse, skal drøftes med avdelingsleder.

Vi ser i referat fra avdelingsmøter i begge avdelingene, og i referat fra lagsmøter, at saker drøftes. Referat fra drøftingsmøter mellom avdelingsleder og den enkelte saksbehandler i mottak/akutt viser også at alle saker gjennomgås og drøftes. Det fremkommer også opplysninger om at saker drøftes i møter mellom den enkelte kontaktperson og avdelingsleder undersøkelse, ca. hver tredje uke. I tillegg drøfter kontaktpersonene på begge avdelingene saker med barnevernleder, avdelingsleder og kollegaer ved behov.

I samtale med de ansatte opplyses det at barneverntjenesten ikke gjør en konkret evaluering av saken midtveis i undersøkelsen, men at sakene drøftes fortløpende.

Som en del av barneverntjenestens internkontroll med undersøkelsesarbeidet, er det utarbeidet en sjekkliste som omhandler alle sider ved en undersøkelse. Der skal det blant annet rapporteres på om vurderinger fra alle samtaler og observasjoner er dokumentert fortløpende. Sjekklistene skal dateres og underskrives av kontaktpersonen før den leveres til avdelingsleder på avdeling undersøkelse, etter endt undersøkelse. Ved gjennomgang av sjekklister tilhørende sakene vi gikk gjennom, ser vi at det er krysset av for at vurderinger fra alle samtaler, og observasjoner er dokumentert fortløpende, uten at vi i tilstrekkelig grad kan se at det samsvarer med de tilhørende mappene.

Mappegjennomgangen viser at det det mangler dokumentasjon på midveisevalueringer og/eller drøftinger. Det er også mangler i dokumenteringen av barnevernfaglige drøftinger og vurderinger fortløpende i sakene. Mappegjennomgangen viser at det i enkelte saker noteres drøftinger fortløpende i et eget journalnotat. I samtalene erkjennes det at barneverntjenesten ikke har felles rutiner og praksis med å dokumentere vurderinger etter møter, barnesamtaler, hjemmebesøk osv. og hvor det skal dokumenteres. Det opplyses at det har vært hovedfokus på at vurderinger skal komme tydelig frem i undersøkelsesrapporten. Mappegjennomgangen viser at det foreligger undersøkelsesrapporter i alle sakene med faglige vurderinger.

I samtalene erkjennes det at barneverntjenesten ikke har omforente rutiner, og felles praksis, for dokumentasjonen i undersøkelsesarbeidet.

Konklusjon i tråd med situasjonen og vurderingene
Det kommer frem i barneverntjenestens rutiner at det skal utarbeides en sluttrapport etter endt undersøkelse. Rapporten skal dokumentere undersøkelsesgrunnlaget, opplysninger i saken, vurderinger og konklusjon på undersøkelsen. De ansatte opplyser at rapporten følger en standardmal og at malen har vært gjenstand for endringer slik at vurderinger skal komme frem i rapporten. Det er også egne punkter i sluttrapporten som omhandler barnets fungering, observasjoner og barnesamtaler. Barnets beste vurderinger dokumenteres i sluttrapporten sammen med barnevernets samlede vurdering og konklusjon. Det er bestemt at sluttrapporten skal være ferdig skrevet samtidig med vedtaket. Sluttrapporten underskrives av avdelingsleder.

Informasjonen som danner grunnlag for konklusjonen på undersøkelsen og vedtaket, skal gjennomgås med foreldrene i forbindelse med oppsummering/avslutning av undersøkelsen. I tråd med undersøkelsesplanen skal det gjennomføres avslutningssamtaler i alle saker hvor foreldre og barn skal få tilbakemelding på undersøkelsen og en gjennomgang av dokumentene.

Undersøkelsesrapporten og vedtaket sendes ut og/eller gjøres tilgjengelig for foreldre i samtale etter endt undersøkelse. Dette bekreftes i mappegjennomgangen.

Mappegjennomgangen viser at det foreligger undersøkelsesrapporter i samtlige av de gjennomgåtte sakene. Rapportene inneholder informasjonsgrunnlaget for undersøkelsen, opplysninger innhentet i saken, foreldrenes framtoning og familiefungering, barnets fungering/observasjoner/barnesamtaler, belastnings- og beskyttelsesfaktorer samt barnevernets samlede vurdering og konklusjon.

Undersøkelsesrapporten gjennomgås og underskrives av avdelingslederne.

Det foreligger vedtak i alle sakene i henhold til frist. Avdelingslederne går gjennom og skriver under på alle vedtak. I vedtakene ser vi at barnets synspunkter er gjengitt og vektlagt. Vi ser også spor av barnets beste vurderinger i vedtakene.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Organisering, styring og ledelse
Fylkesmannen vurderer at kommunens organisering er klar. Ansvars- og rapporteringslinjene internt i barneverntjenesten, og mellom barneverntjenesten og øvrig administrativ ledelse, er tydelige.

Barneverntjenesten har gjennomført en omorganisering hvor det er etablert nye avdelinger og lag.

Barneverntjenesten har organisert arbeidet med undersøkelse i to forskjellige avdelinger og videre i to forskjellige lag, innen den ene avdelingen. Kvalitetshåndboken er utarbeidet for å sikre mer enhetlig fokus og retning for arbeidet og for å kunne møte blant annet de utfordringer en slik organisering kan gi og som legger føringer på hvordan tjenesten skal arbeide.

Barneverntjenesten legger til rette for at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidet med undersøkelse på en forsvarlig måte. Tjenesten har flere ansatte i videreutdanning.

Barneverntjenesten har nødvendige og tilgjengelige rutiner, sjekklister og maler som skal sørge for at undersøkelsene gjennomføres forsvarlig. Rutinene og sjekklistene inneholder punkter som viser at sakene skal drøftes fortløpende, samt at barnevernfaglige vurderinger skal dokumenteres.

Selv om tjenesten har rutiner og sjekklister for undersøkelsesarbeidet, har det ikke vært tilstrekkelig fokus på å samkjøre de ansattes måte å nedtegne drøftinger og vurderinger etter omorganiseringen. Ledelsen er kjent med dette gjennom sin internkontroll, men det er ikke satt tilstrekkelig fokus på dette i tjenestens forbedringsarbeid.

Planlegging og gjennomføring av undersøkelsen
Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten gjør grundige og forsvarlige vurderinger ved mottak av og behandling av bekymringsmeldinger. Alvorlighetsgraden på meldingen, og eventuelt tidligere undersøkelser og/eller kontakt med familien, danner grunnlag for vurderingen om det er nødvendig med hastetiltak. Samtidig finner vi, etter samtale med de ansatte, grunn til å påpeke barneverntjenestens ansvar for å gjøre vurderinger av i hvilken grad begge foreldre skal involveres i undersøkelsen når de ikke bor sammen.

I mappegjennomgangen og samtaler med de ansatte kom det frem opplysninger om at dokumentet Registrering av melding, som blir utarbeidet til forberedelse av meldingen til meldingsmøtet, ligger i fagprogrammet. Dersom disse opplysningene ikke gjøres tilgjengelige, vil de som eventuelt ber om innsyn i sin mappe, ikke finne vurderingene som ligger til grunn for en eventuell undersøkelse.

Undersøkelsene planlegges og gjennomføres på en slik måte at kravene til forberedelse og gjennomføring av undersøkelsen blir ivaretatt. Undersøkelser gjennomføres snarest, etter minste inngripens prinsipp. I alle sakene vi gikk gjennom så vi at undersøkelsene var gjennomført innen lovpålagte frister.

Det foreligger undersøkelsesplaner i alle sakene. Selv om det ikke er et eksplisitt lovkrav om en undersøkelsesplan, er det hensiktsmessig å utarbeide enn oversikt over hvordan en tenker at gjennomføringen av undersøkelsen skal skje. Når planen i tillegg utarbeides i samarbeid med foreldre og barn, sørger den for en viss forutsigbarhet for de involverte i undersøkelsen.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten har fokus på å etablere dialog og samarbeid med foreldre og barn og aktivt sørger for deres medvirkning i undersøkelsen. Referat fra samtaler og møter blir sendt ut til gjennomlesning, noe som ivaretar partenes mulighet for kontradiksjon.

Innhold, omfang og fremdrift
Barneverntjenesten gjennomfører undersøkelsene på en strukturert og systematisk måte slik at barnets behov og totale omsorgssituasjon blir klargjort. Det innhentes opplysninger fra relevante instanser rundt barna og deres familier. Selv om det benyttes standardiserte maler, ser vi at de tilpasses den enkelte saken.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten varierer og tilpasser aktivitetene i undersøkelsene i tråd med bekymringens alvorlighetsgrad. Vi ser at det gjennomføres mer enn en samtale med foreldrene. Det gjøres samspillsobservasjoner, og i flertall av sakene er det gjennomført et eller flere hjemmebesøk. Vi ser også at det gjennomføres uanmeldte hjemmebesøk der det er vurdert som hensiktsmessig.

Videre merker vi oss at tjenesten også benytter aktiviteter tilpasset barnets alder for å kartlegge barnets omsorgssituasjon. Vi ser at aktivitetene retter seg både mot barn og/eller foreldre.

Aktivitetene justeres ut fra alvorligheten i saken og barnets behov.

Barneverntjenesten har minimum en samtale med barna underveis i undersøkelsen og det legges til rette for disse både hjemme, på skole el.l. Samtalene vurderes å være relevante, og barneverntjenesten tar opp bekymringene og grunnlaget for undersøkelsen med barna.

Fylkesmannen vurderer at tjenesten har fokus på å involvere barna i undersøkelsen.

Vurderinger underveis og konklusjon på undersøkelsen
Barneverntjenesten skal dokumentere sentrale og relevante opplysninger om barnet og familien gjennom arbeidet i en undersøkelse slik at det i ettertid er mulig å se og vurdere undersøkelsen. Skriftlighet bidrar til å sikre kvalitet og gir mulighet til å overprøve tjenestens vurderinger og beslutninger i saken.

Til tross for at barnverntjenesten har rutiner for hva som skal dokumenters, når og hvor det skal dokumenteres, er det ikke en omforent forståelse av dette i avdelingene som arbeider undersøkelser. Det betyr at vi i liten grad ser barneverntjenestens vurderinger av samtaler med foreldre og barn, samt vurderinger og drøftinger av barnas synspunkter. Barneverntjenestens egne rutiner for dokumentasjon av drøftinger og vurderinger blir ikke fulgt.

Selv om det ikke er krav til at det skal gjennomføres midtveisevaluering i en undersøkelse, vurderes det å være et nyttig stoppunkt for å sikre at undersøkelsen er «på rett spor» og at temaer og vurderinger ikke glipper. Midtveisevalueringer bør i så fall dokumenteres på lik linje med andre drøftinger og vurderinger.

Barneverntjenesten har i sitt forbedringsarbeid hatt fokus på at det skal skrives gode undersøkelsesrapporter. Undersøkelsesrapporten skal oppsummer tjenestens arbeid med undersøkelsen og barnevernets samlede vurderinger og konklusjon skal komme tydelig frem. I mappegjennomgangen ser vi at det skrives gode rapporter og at vurderingene og konklusjonen kommer tydelig frem her.

I tråd med lovkrav fattes det avslutningsvedtak i etterkant av gjennomført undersøkelse i alle sakene. Vedtakene bygger på undersøkelsesrapportene og viser at barneverntjenesten har foretatt nødvendige og forsvarlige vurderinger. Barnets stemme, vektlegging av barnets mening og barnets beste vurderinger kommer tydelig frem i vedtakene.

Fylkesmannen vurderer at selv om det mangler dokumentasjon av drøftinger og vurderinger underveis i undersøkelsene, gjøres det forsvarlige undersøkelser.

5. Fylkesmannens konklusjon

Larvik kommune dokumenterer ikke relevante barnevernfaglige vurderinger underveis i undersøkelsen

Dette er brudd på god forvaltningsskikk, jf. forvaltningsloven § 11 d, jf. barnevernloven § 1-4.

6. Oppfølging av lovbrudd

Fylkesmannen ber om at det utarbeides en detaljert plan for hvordan lovbruddet vil bli fulgt opp og rettet av barneverntjenesten.

Planen skal som et minimum inneholde følgende:

  • tiltak som allerede er satt i verk og tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddet
  • tidspunkt og ansvar for gjennomføringen av tiltakene
  • hvordan ledelsen vil følge opp at tiltak blir gjennomført og fulgt opp
  • tidspunkt for evaluering av om tiltakene har hatt ønsket effekt

Planen må forankres i kommuneledelsen. Vi ber om at planen sendes oss innen 23.12.20. På bakgrunn av innsendt plan vil Fylkesmannen vurdere hvordan vi eventuelt skal følge opp tilsynet videre.

Med hilsen

Kari Evensen
direktør i Oppvekstavdelingen

Elin Gulliksen Lunden
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Mottakerliste:
Larvik kommune Postboks 2020 3255 LARVIK


Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk