Rapport - Landsomfattende tilsyn - LOT - ivaretakelse av grunnleggende behov hos hjemmeboende eldre 2025 - 2026 – Holmestrand 2025

Sammendrag

Statsforvalteren i Vestfold og Telemark har gjennomført tilsyn med hjemmetjenesten i Holmestrand kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmetjenesten identifiserer forverring i helse-og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre, og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

I tilsynet har vi vurdert to tilfeldig utvalgte avdelinger i Hjemmetjenesten, Hof og Rove/Kjær, for å få et innblikk i hvordan kommunen organiserer og håndterer sine tjenester til eldre som får en forverret tilstand.

Tilsynet er gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn iverksatt av Statens helsetilsyn.

Tidsrommet for tilsynsbesøket: 25. og 26. november 2025 med oppsummerende møte den 26. november.

Statsforvalterens konklusjon:

Vi har ikke avdekket lovbrudd i dette tilsynet

1.     Tilsynets tema og hvordan vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester for perioden 2025-2026 dreier seg om ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme. Dette tilsynet er en av flere tilsynsaktiviteter som blir gjennomført i løpet av disse to årene, og inngår i den overordnede tilsynssatsningen på helse- og omsorgstjenester til eldre i perioden 2024-2027.

Tema for denne tilsynsaktiviteten er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre blir identifisert, og om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak. Tilsynet er avgrenset til å gjelde hjemmeboende eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i hjemmet.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomheten mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos eldre, og hva som kreves av kommunen for å ivareta dette. For pasienten kan tidlig oppdagelse av forverring bety høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunes styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet.

2.     Rettslig grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som et lovlighetstilsyn med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. Vi gir her en generell oversikt over hvilke lov- og forskriftsbestemmelser som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringen av god praksis er nærmere konkretisert i rapportens kapittel 4.1 og 4.2.

2.1  Krav til forsvarlighet

Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, stiller krav til både organisering og til innholdet i tjenester som kommunen tilbyr. Det innholdsmessige kravet går ut på at tjenestene skal være en viss kvalitet og omfang, de skal ytes i tide og være helhetlige og koordinerte.

2.2  Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Den delen av forsvarlighetskravet som omhandler krav til organisering, henger tett sammen med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og bruker- og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Forsvarlighetskravet omfatter videre en plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet innebærer det undersøkelser av om kommunen legger til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven § 39. Kravet om å legge til rette for forsvarlige tjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 omfatter også å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Denne delen av forsvarlighetskravet henger sammen med kommunens overordnede ansvar for å systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten tydeliggjør og utdyper innholdet i kravet til styring og kvalitetsforbedring.

2.3  Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten/pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i ide ulike valg som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten.

3.     Kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester

Kommunens styringssystem for de hjemmebaserte tjenestene skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og være dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagte krav.

I dette kapitlet gir vi en kort presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester. Presentasjonen har ikke til hensikt å gi en full oversikt over alle styringsaktiviteter- og prosesser, men er tilpasset de opplysninger som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Holmestrand kommune hadde 27 076 innbyggere ved tredje kvartal 2025 (tall fra Statistisk sentralbyrå), og det var på tilsynstidspunktet 586 pasienter som mottok hjemmetjenester.

Hjemmetjenesten i Holmestrand er organisert i fem soner: Botne, Hof, Sande, Rove/Kjær og Sande sentrum. I de to sonene Hof og Rove/Kjær, som tilsynet omfattet, er det til sammen 44,8 årsverk i hjemmesykepleien. Disse årsverkene gir tjenester til eldre som bor hjemme. De ansatte er sykepleiere, helsefagarbeidere/hjelpepleiere og ufaglærte assistenter. De to aktuelle sonene har henholdsvis 13,30 % og 8,76 % sykepleiedekning.

Tjenesten ledes av virksomhetsleder, som har overordnet ansvar for drift, kvalitet i tjenestene, personell og økonomi. Virksomhetsleder rapporterer til kommunalsjef. Hver sone ledes av avdelingsleder, som rapporterer til virksomhetsleder. Avdelingsleder har personalansvar, og er ansvarlig for daglig drift i sonene. Det er ansatt koordinerende sykepleiere i alle soner. De har ansvar for daglig oversikt og koordinering av oppgaver, effektiv ressursutnyttelse, oppfølging av vedtak og e-meldinger, oppstart og avslutning av tjenester, samt veiledning av studenter og ansatte. De skal også bidra til å styrke den faglige kompetansen i tjenesten.

Ledelsen opplyste under tilsynsbesøket at styringen i virksomheten ivaretas gjennom systematiske forbedringsprosesser, blant annet via et forbedringsteam som utvikler og reviderer rutiner og prosedyrer før disse behandles i kvalitetsutvalget. I styringsdokumentene fikk vi også oversendt en rutine for dette. Det etterspørres jevnlig rapportering på avvik, med særlig vekt på gjentakende eller uløste avvik, som følges opp i ledermøter og virksomhetsledergruppa. Tjenestene overvåkes gjennom tett dialog med avdelingsledere, løpende avviksoppfølging og arbeid for å sikre tilstrekkelig kompetanse og lett tilgjengelige prosedyrer. Risikoområder vurderes fortløpende, for eksempel knyttet til dokumentasjon og oppfølging av forverret tilstand. Statsforvalteren fikk oversendt flere avvik fra siste år, der forverret tilstand var tematikk. Gjennom spørreundersøkelsen fra Statens helsetilsyn i forbindelse med det landsomfattende tilsynet tidligere i 2025, avdekket kommunen selv at det manglet tilstrekkelige prosedyrer for dette temaet, og at det heller ikke var gjennomført risiko-og sårbarhetsanalyse på området. Dette følges nå opp, og det er utarbeidet en prosedyre som omhandler forverret tilstand. Kommunen opplyste om at det legges vekt på en samarbeidsorientert kultur som skal støtte trygge og faglig forsvarlige tjenester.

Kommunen har et primærkontaktsystem som innebærer at hver pasient har en tjenesteansvarlig sykepleier og en primærkontakt (fagarbeider) som sammen har ansvar for oppfølgingen. I rutinene står det at ordningen skal sikre forsvarlig helsehjelp, tydelig ansvarsfordeling og trygghet for pasient og pårørende. Sykepleier har faglig beslutningsmyndighet og koordinerer tjenestene, mens primærkontakten følger opp daglig og formidler endringer. Begge dokumenterer og samarbeider med relevante aktører for å sikre kontinuitet og kvalitet. Ansvaret for begge innebærer blant annet å vurdere pasientens behov gjennom direkte pasientkontakt, iverksette tiltak etter observasjoner, oppdatere tiltaksplaner og sammenfatninger, samt gjøre risikovurderinger og kartlegginger.

Kommunen benytter CosDoc som elektronisk journalsystem. Når de ansatte er ute hos pasienter, kan de benytte CosDoc på en mobil enhet, der de kan få opp tiltaksplaner og dokumentere løpende. Beskjedfunksjonen i CosDoc brukes til intern kommunikasjon og oppfølging av pasientrelaterte oppgaver. Funksjonen gjør det mulig å søke opp beskjeder på navn og hente dem inn i egen arbeidsliste. Dette sikrer at ansatte raskt får oversikt over relevante meldinger og kan prioritere oppgaver knyttet til sine pasienter.

Compilo benyttes som kvalitetssystem. Her ligger alle prosedyrer, og det er også her avvik registreres. Det er avdelingsledere som er ansvarlig for å sikre at ansatte har nok opplæring og for at rutinene er kjent om implementert. I samtaler fremgikk det at nye rutiner legges på leselister i Compilo, som avdelingsledere følger med på.

Kommunen benytter Spider, som er et planleggingsverktøy som brukes til å fordele pasienter til ansatte med riktig fagkompetanse. Ifølge kommunen bidrar dette til at oppgaver og besøk fordeles ut fra pasientens behov og vedtak, og at ressursene brukes hensiktsmessig.

Kommunen har etablerte rutiner for innkomstsamtale ved oppstart av tjenesten og for regelmessig pasientkartlegging. Det foreligger rutiner for oppfølging av ernæring og vurdering av risiko for underernæring, samt for håndtering av forverret helsetilstand. Det er også en egen rutine for oppfølging etter fall. Rutinene beskriver hvordan dokumentasjon skal utføres, hvordan rapportering skal gjennomføres, og hvordan beskjeder skal formidles. Det er også etablert rutiner for opplæring av nyansatte. Opplæringen omfatter bruk av systemene VAR og Compilo, praktisk anvendelse av verktøyet NEWS, samt metodene ISBAR og ABCDE. Det fremgår av flere av rutinene at NEWS skal benyttes som en måte for å samle objektive data om pasienten, for å kunne gjøre en vurdering av videre behov. Det er nedfelt i rutine som omhandler innleggelse i sykehus at NEWS som hovedregel skal tas før lege, legevakt eller AMK kontaktes.

Ledere på flere nivåer oppga at de følger med på pasienter, herunder pasienter med forverret tilstand, gjennom deltakelse i rapporter, i dialog med de koordinerende sykepleierne om enkeltsaker/-hendelser, samt gjennom avvik og oppfølging av avvik.

Når det gjelder innhold og kvalitet i ansattes journalføring, er det ikke etablerte rutiner for systematisk journalgjennomgang gjennom stikkprøver eller lignende. Avdelingsledere er likevel jevnlig inne i pasientjournaler, for eksempel ved direkte involvering i enkeltsaker og gjennom deltakelse i rapporter der journal vises på storskjerm, noe som gir dem en løpende oversikt over dokumentasjonspraksis og de tjenestene som ytes til pasientene. Virksomheten har i tillegg rutiner for halvårlig gjennomgang av journal og journaloppslag med tanke på urettmessig bruk.

4.     Presentasjon av faktum og vurdering av funnene

Vurderinger av kommunens praksis bygger på Helsedirektoratets nasjonale faglige råd, «Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand», Helsedirektoratets nasjonale veileder, “Oppfølging av personer med store og sammensatte behov” og relevant fagteori om sykepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvalteren presentere faktum vi har lagt til grunn og hvordan vi har vurdert faktum opp mot lovkravene som er undersøkt i tilsynet.

I forkant av tilsynet ba vi om å få tilsendt 10 komplette pasientjournaler fra en periode på seks måneder, for pasienter over 75 år der det hadde vært en forverring i helsetilstanden.

Hjemmetjenesten delte ut spørreskjema til de samme pasientene, og svarene ble sendt til oss. Vi mottok svar fra seks av ti pasienter. Under tilsynsbesøket hadde vi samtaler med 15 ansatte og ledere.

Gjennom journalgjennomgang, pasientundersøkelse og samtaler med ansatte og ledere har vi fått et helhetlig bilde av praksis og oppfølgingen av pasientene.

4.1  Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Normering av god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i målepunkter som er vesentlige for å

kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunktene er hver for seg og samlet en angivelse av god praksis, og innebærer at hjemmetjenesten:

• fanger opp nye eller endrede symptomer og tegn som skal føre til handling, også utover det som er beskrevet i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidler observasjoner på en måte som gjør det mulig å følge med på utvikling over tid
• bygger observasjoner på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
• følger med på om behandlingstiltak har ønsket effekt
• regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Kommunens praksis med å følge med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Alle journalene som Statsforvalteren gjennomgikk, viste at forverring hos den enkelte pasient ble identifisert og dokumentert. Ut fra journalen kunne man se at de ansatte vurderte de endringer/forverringer de observerte opp mot hva som var kartlagt om pasienten fra før, altså den habituelle tilstanden eller et «nullpunkt». For eksempel hadde flere pasienter med hjertesvikt en angitt referansevekt i journalen, samt tydelige føringer i tiltaksplanen for veiingsfrekvens og kriterier for når lege skulle kontaktes.

Journalene viste gjennomgående dokumentasjon av oppfølging av tiltak som ble iverksatt ved endring eller forverring, samt vurdering av om tiltakene hadde ønsket effekt. Eksempelvis ble det dokumentert hvilke observasjoner som ble gjort ved antibiotikabehandling, herunder om pasienten klarte å ta medisinene selv eller hadde behov for hyppigere bistand. Forverring av sår ble fulgt opp med dokumentasjon av progresjon. Ved behov ble tiltak raskt justert, noe som generelt kom tydelig frem i journalene for alle pasienter. Journalene viste at fall hos flere pasienter ble fulgt opp med observasjoner med tanke på skade og gjentatte NEWS-målinger for å monitorere tilstanden og planlegge videre oppfølging. Ved fall, fylte ansatte ut en egen post i CosDoc kalt «Fall-registrering», der tidspunkt, hendelse, antatt årsak og tiltak ble beskrevet. Denne ble i etterkant kopiert og oversendt til fastlegen.

I flere av journalene var det dokumentert hvordan pasienten fremsto kognitivt når endring/forverring ble observert, for eksempel at de fremsto kognitivt «slik de pleide» eller «fremstår klar og orientert».

Samtalene med ansatte viser en felles praksis for å oppdage forverring og følge med på om tiltak fungerer, da de svarte samstemt om hvordan de gikk frem dersom de oppdaget forverring, i tråd med det journalene viste. Videre viste alle til faste rutiner for rapportering og informasjonsdeling. Ved vaktstart gjennomgås journalnotater for alle pasienter i plenum, og vises samtidig på storskjerm. Hver ansatt henter beskjeder i CosDoc for pasientene på sin liste. Beskjeder som ikke er tatt, fanges opp av koordinerende sykepleier eller ansvarsvakt og legges til riktig ansatt. Disse beskjedene havner på den ansattes elektroniske arbeidsliste. Beskjedene inneholder informasjon om spesielle forhold som skal følges opp, for eksempel behov for målinger, urinprøve eller annet.

Ansatte opplyste at beskjeder i CosDoc alltid formidles muntlig til den som har rapportansvar før neste vakt, i tillegg til å registreres som skriftlig beskjed i CosDoc. I «midt-rapport» på dagvakter kan man diskutere pasienters tilstand og behov.

I samtalene fremgikk det at alle har fått opplæring i å gjennomføre NEWS-målinger. De ansatte beskrev en ensartet praksis der de som hovedregel tar målinger når de opplever at pasienten er annerledes eller dårligere enn vanlig, og ved fall eller andre mer akutte hendelser. Deretter benytter de målingene til å gjøre vurderinger. Ved behov konfererer de med kollegaer med nødvendig kompetanse, eller de tar kontakt med andre instanser som fastlege eller legevakt for råd og veiledning om oppfølgingen videre. De ansatte har alltid med seg akuttsekker ut i arbeidet.

Samtalene viste at de ansatte har bevissthet om eget kompetanseområde og erkjente betydningen av å involvere kolleger når det oppsto behov for vurderinger utenfor egen faglige kompetanse. Alle ansatte beskrev at det er lett å få tak i kollegaer med nødvendig kompetanse ved behov. Alle ansatte beskrev også et arbeidsmiljø preget av psykologisk trygghet, som bidrar til at de har lav terskel for å ta kontakt med hverandre og å spørre hverandre om det de er usikre på.

Alle ansatte opplyste at de meldte avvik dersom det skjedde noe feil eller uønsket, og at avvikene ble fulgt av lederne deres. De fleste ansatte oppgav at de ble oppfordret til å melde avvik, og at avvik ble snakket om i fellesskap, for eksempel personalmøter.

I samtalene kom det frem at ordningen med primærkontakter for pasientene er implementert. De fleste ansatte erfarte at de tilbrakte mer tid hos pasientene de hadde primæransvar for enn hos øvrige pasienter. Videre opplevde de at sykepleieren og fagarbeideren, som i fellesskap har ansvar for hver pasient, samlet sett har god oversikt over pasientens situasjon. Dette bidrar til at de er i stand til å foreta faglige vurderinger dersom pasientens tilstand forverret seg. Primærkontaktene har ansvar for å holde pasientopplysningene i journalen oppdatert gjennom jevnlig kartlegging.

Dette omfatter IPLOS, brannrisiko, fallrisiko og vurdering av risiko for underernæring. Dersom den løpende dokumentasjonen gir grunn til å mistenke ernæringsutfordringer eller ufrivillig vekttap, gjennomføres en kartlegging med skjemaet MST. Når det gjelder vurdering av samtykkekompetanse, opplyste de ansatte at dette skjer i samarbeid mellom hjemmetjenesten og fastlegene.

Hjemmetjenesten bidrar med observasjoner og innspill, mens fastlegene foretar den endelige vurderingen. Flere ansatte var også kjent med at hjemmetjenesten, som har god kjennskap til pasientene, kan utføre slike vurderinger. Det ble uttrykt et ønske om å styrke egen kompetanse på området, og flere fremhevet at dette er et forbedringspunkt de vil arbeide med fremover.

Fire av de seks pasientene som svarte på spørreskjema kjente til at de hadde hatt en forverring i sin helsetilstand siste seks måneder.

Statsforvalterens vurdering

Kommunen har rutiner for kartlegging av pasienter ved oppstart av tjenesten, for å oppdage forverring i tilstanden og for å justere tiltak ved behov. Det finnes også rutiner for dokumentasjon av observasjoner, og ansvarsbeskrivelsene i rutinene er tydelige. Journalgjennomgang viser at observasjoner og målinger blir utført når pasienter får en forverring i sin tilstand, og det blir gjort vurderinger av tilstanden og av behov for videre oppfølging. Dette blir dokumentert og rapportert videre. Samtalene bekreftet en felles og omforent praksis og en kultur for å undersøke endringer, drøfte faglige spørsmål om forverring i tilstand og å samarbeide med andre instanser når det trengs. Både pasienter og pårørende involveres, når det er nødvendig. Kommunen har gode rutiner for opplæring som inkluderer bruk av verktøy som NEWS og rutiner ved fall.

Samlet sett viser journalene og samtalene med de ansatte at kommunen har en strukturert og systematisk praksis for å identifisere og håndtere forverret helsetilstand hos pasienter. Journalene er skrevet slik at man løpende kan følge de vurderinger og tiltak som ble gjort for den enkelte. Ved forverring vurderes pasientens helse og situasjon gjennom observasjoner, støttet av objektive data fra målinger og relevante undersøkelser basert på pasientens symptomer og tidligere sykdommer. Vurderingene kvalitetssikres gjennom drøfting med kollegaer eller eksterne instanser som fastlege, legevakt eller AMK. Praksis viser at rutinene er kjent og implementert, og at ledelsen har sikret nødvendig kompetanse hos ansatte, slik at de kan identifisere forverring og vurdere behov for videre oppfølging og tiltak.

Vi vurderer at etterlevelse av system med primærkontakter bidrar til kontinuitet i pasientoppfølgingen og kjennskap til pasienter, som gjør det lettere å identifisere endringer og forverringer raskt.

Kommunen påpekte behovet for økt kompetanse i vurdering av samtykkekompetanse. Vår vurdering er at ved akutte endringer, der pasientens kognitive funksjon var usikker, ble det gjennomført en situasjonsbasert vurdering («her-og-nå-vurdering»). Dette ble synliggjort i dokumentasjonen, som beskrev pasientens kognitive fremtoning i den aktuelle situasjon.

4.2  Om forverring følges opp med nødvendige tiltak

Normering av god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i at pasienter skal få rett hjelp til rett tid. Hvilke tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten vil avhenge av hvor akutt situasjonen er, og hva forverringen består i.

Statsforvalteren har tatt utgangspunkt i følgende målepunkter, som hver for seg og samlet, gir en angivelse av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, innebærer at hjemmetjenesten:

• følger opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få en klarere forståelse av forverringen
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkelser og målinger ved behov
• endrer tiltakene i helsehjelpen ved behov
• kontakter andre instanser for vurdering av tiltak, bistand eller faglig veiledning når dette er påkrevd
• kontakter fastlege eller andre instanser for å vurdere behov for endret behandling eller omsorgsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene. Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Kommunens praksis for å sette i verk nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Ved forverret tilstand hos pasienter følger de ansatte opp, for eksempel gjennom nye målinger og flere tilsyn. Dette kom frem i alle journalene. Observasjoner og resultater fra målinger og undersøkelser blir rapportert videre og skrevet i journalen. Ved behov tar de kontakt med kollegaer med mer fagkompetanse, eller med andre instanser som fastlege, legevakt eller AMK, for å drøfte situasjonen og videre oppfølging. Det ble beskrevet en enhetlig praksis for dette, i samsvar med gjeldende rutiner. I journalen fant vi eksempler på god dialog og faglige drøftinger mellom fastlege og hjemmesykepleien om pasientens tilstand og behov for videre oppfølging. Vi så også at ansatte beskrev de vurderingene som ble gjort, og hvem som deltok i beslutningsprosessen – for eksempel i situasjoner der pasienter med forverring ble vurdert til ikke å skulle innlegges i sykehus, men heller følges opp med tettere oppfølging i hjemmet.

Journalgjennomgangen og samtaler med ansatte viste at fallrutinen er godt implementert. Et gjennomgående eksempel er at ansatte systematisk sjekker om pasienten bruker blodfortynnende medisiner ved fall, og deretter gjør en faglig vurdering av om medisinene bør pauses, i samråd med lege.

Journalgjennomgangen viste at tiltaksplanene oppdateres raskt når det skjer endringer i pasientens behov som følge av forverring i helsetilstanden. Ansatte beskriver at selv om det formelt er primærkontaktens ansvar å oppdatere planen, gjør alle nødvendige justeringer når det er påkrevd, og mange påpekte at de var raske til å endre tiltak, ofte samme dag som forverringen ble observert.

Under tilsynet har vi identifisert et forbedringspunkt knyttet til håndteringen av situasjoner der pasienter ikke ønsker – eller aktivt motsetter seg – nødvendige tiltak. Vår gjennomgang viser at ansatte i enkelte tilfeller er usikre på når det er riktig å overstyre pasientens ønsker eller vilje, for eksempel når en pasient ikke ønsker legetilsyn eller at ambulanse tilkalles. Det kom frem i samtalene at dette ikke er situasjoner som de fleste ansatte ofte står i. Personalet beskriver samtidig gode fremgangsmåter i møte med pasienter som viser skepsis eller motvilje. De benytter tillitsskapende tiltak, gir grundige forklaringer, forsøker å motivere pasienten og involverer ofte pårørende for å drøfte situasjonen. Videre fremgår det at ansatte samarbeider med kollegaer og relevante instanser for å finne gode løsninger. I de fleste tilfeller lykkes man med denne tilnærmingen, som også er korrekt og god praksis.

Fire av de seks pasientene som svarte på spørreundersøkelsen, skrev at helsehjelpen ble endret da de fikk en forverring. De to andre hadde krysset av for «ikke aktuelt».

Statsforvalterens vurdering

Det foreligger rutiner for oppfølging ved forverring, samt rutiner som gir ledelsen god oversikt over helsehjelpen og de tiltak som iverksettes. De ansatte følger disse rutinene og har en enhetlig praksis der forverring håndteres med nye målinger og relevante undersøkelser. Ved behov kontaktes andre instanser. Systematisk dokumentasjon og klare rammer for rapportering sikrer at viktig informasjon videreformidles og følges opp. Dette sikrer en forsvarlig oppfølging ved forverret tilstand.

Vi mener ledelsen har sikret tilstrekkelig opplæring, slik at ansatte med ulik fagkompetanse har forståelse for hva de skal gjøre når de oppdager endring i pasientenes tilstand.

Statsforvalteren vurderer at journalføringen inneholder gode faglige vurderinger, og det er positivt at det tydelig fremgår hvilke vurderinger som ligger til grunn for beslutningene om hvilke tiltak som settes i verk og hvorfor. Denne praksisen bidrar til transparens og kvalitet i helsehjelpen.

Statsforvalteren vurderer at kommunen har en praksis som sikrer at nødvendige tiltak blir satt i verk når pasienter får en forverret tilstand.

Selv om ansatte beskriver gode måter å møte pasienter som viser motvilje, kom det frem en viss usikkerhet rundt hvordan man skal håndtere situasjoner der helsehjelp vurderes som nødvendig, men pasienten likevel sier nei. De ansatte opplyste at dette er situasjoner de sjelden eller aldri har stått i. Vi vurderer at området likevel bør styrkes gjennom tydelige rutiner og noe økt kompetanse. Samtidig viser gjennomgangen at praksis er i tråd med regelverket, og tilsynet har ikke avdekket forhold som tyder på svikt eller som representerer lovbrudd.

4.3  Samlet vurdering

Samlet vurderer vi at funnene fra tilsynet, som omhandler oppfølging av pasienter ved forverring i helsetilstanden, viser at praksis i Holmestrand kommune på tilsynsområdet gjenspeiler kommunens styringssystem. Pasienter med forverring følges opp på en strukturert og systematisk måte.

Nødvendige målinger og undersøkelser gjennomføres og dokumenteres, vurderinger gjøres fortløpende, både individuelt og i samarbeid med relevant helsepersonell. Tiltak oppdateres kontinuerlig, og kommunen har et fungerende system som sikrer god informasjonsflyt.

Ledelsen har lagt til rette for dette gjennom gode rutiner og opplæring, noe som gir ansatte forutsetninger for å identifisere forverring og iverksette nødvendige tiltak på en forsvarlig måte.

Ansatte fremhevet et godt arbeidsmiljø og høy grad av psykologisk trygghet. Dette indikerer god ledelse og bidrar til et faglig miljø der ansatte tør å dele observasjoner og drøfte vurderinger. Slik åpenhet styrker kvaliteten i beslutningene og kan være en viktig faktor for pasientsikkerhet.

Vi ser behov for kompetanseheving knyttet til vurdering av samtykkekompetanse og plikten til å yte helsehjelp, også når pasienten motsetter seg hjelpen. Under tilsynet uttrykte kommunen at dette var nyttig å bli gjort oppmerksom på, og de påpekte selv behov for styrket kompetanse på området. Vi forutsetter at våre anbefalinger inngår i kommunens videre kvalitetsarbeid. Etter vår vurdering har kommunen et godt grunnlag for å følge opp dette og sikre nødvendig opplæring fremover.

5.     Konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4. Det ble ikke avdekket lovbrudd i tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Rapporten blir oversendt til Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

 

Med hilsen

Sigmund Skei (e.f.)
fylkeslege

Marit Kullerud
revisjonsleder

 

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 7. august 2025.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført på telefon den 29. september 2025.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved hjemmetjenesten i Holmestrand, og innledet med et kort informasjonsmøte 25. november 2025. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 26. november 2025.

De fleste dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens noen dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Holmestrand kommune
• Funksjonsbeskrivelser for hjemmetjenesten, herunder for avdelingsleder, koordinerende sykepleier, sykepleier, fagarbeider og assistent
• «Ledelse og kvalitetsforbedring i Helse, omsorg og mestring»
• «Forvaltningsenheten – rammer og ansvar»
• «Ansvarsvakt hjemmesykepleien»
• «Tjenesteansvarlig sykepleier og primærkontakt i hjemmetjenesten»
• «Melderutiner ved avvik, svikt og uønskede hendelser i pasientbehandlingen»
• «Rapportering avviksstatistikk»
• ROS-analyser Hof og Rove/Kjær
• «Programoverskridende rutine for tjenesteflyt og samhandling»
• «Innleggelse sykehus»
• «Samarbeid med pårørende»
• Organisasjonskart og sonekart Hof
• Organisasjonskart og sonekart Rove/Kjær
• «Innkomstsamtale med nye pasienter i hjemmebaserte tjenester»
• «MST ernæringskartlegging»
• «Vurdering av samtykkekompetanse»
• «Prosedyre ved fall»
• «Fallforebygging»
• «Regelmessig pasientkartlegging hjemmetjenesten»
• «Forverring av tilstand og akutte hendelser»
• «Akuttsekker i hjemmebaserte tjenester»
• «Nyansattmappen ‘Velkommen til oss’»
• «Oppgaver/prosedyrer og kompetansekrav i hjemmetjenesten»
• «Fadderordning»
• Sjekklister opplæring
• Kompetanseplan, Holmestrand kommune, hjemmebaserte og heldøgns tjenester

Det ble valgt 10 pasientjournaler for en periode på seks måneder, etter følgende kriterier:

• Pasienter over 75 år, som bor hjemme og som:
  • har fått helsehjelp hjemme
  • har opplevd en forverring i helsetilstanden (midlertidig eller varig) i løpet av de siste seks månedene
  • forverringen må ha inntruffet minst en måned før avslutningen av den perioden vi innhentet journal for

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver Heidi Jansson, revisor
• Seniorrådgiver Ingun Fitje Selim, revisor
• Seniorrådgiver Anette Engelstad, observatør
• Seniorrådgiver Marit Kullerud, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk