Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport etter tilsyn med kommunen sin oppfølging av heimebuande eldre i Seljord kommune 2025/2026

Tidsrom for tilsynsbesøket:

25. – 26.02.26

Statsforvalteren i Vestfold og Telemark

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet blei det avdekt lovbrot/avvik. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på lovbrotet/avviket.

Samandrag

Statsforvaltaren i Vestfold og Telemark har gjennomført tilsyn med heimetenesta i Seljord kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrar at heimetenesta identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos heimebuande eldre, og at det ved forverring blir følgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn sett i verk av Statens helsetilsyn.

Tidsrommet for tilsynsbesøket: 25. og 26.02.26, med oppsummerande møte 26.02.26.

Statsforvaltaren sin konklusjon:

Leiinga i Seljord kommune har ikkje har sørgt for tilstrekkeleg styring av heimetenesta. Det har førd til risiko for at oppfølginga av pasientar med ei forverra tilstand blir tilfeldig og personavhengig, og inneber at heimetenesta i Seljord kommune blir driven med fare for svikt.

Manglande systematisk kartlegging og fråvær av rutinar for handtering av pasientar med forverra tilstand inneber ein risiko for at pasientane ikkje får forsvarleg helsehjelp.

Fragmentert dokumentasjon gjer det vanskeleg å få oversikt over helsehjelpa som blir ytt. Når oversikt over tidlegare tiltak og evalueringar av helsehjelpa manglar, blir det vanskeleg å følgje utviklinga i tilstanden til pasientane og vurdere om tiltaka har hatt ønskt effekt. Det aukar risikoen for forseinka oppdaging av forverra tilstand, og kan føre til at nødvendig oppfølging ikkje blir sett i verk i tide. Mangelfull journalføring kan og svekkje pasienten sin rett til innsyn og informasjon om helsehjelpa som er ytt.

Vår konklusjon er at heimetenesta i Seljord sin praksis er i strid med forsvarlegkravet og krav til styring og internkontroll, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Kommunen har fått foreløpig rapport med varsel om pålegg om retting, og skildring av faktiske forhold, vurderingar og konklusjon, med moglegheit til å komme med motsegner innan 16.04.26.

Kommunen har ikkje hatt motsegner til rapporten. Vi sette frist for retting av lovbrotet til 01.01.27. Kommunen bad om at fristen setjast til 31.01.27. Ny frist for å rette lovbrotet setjast til 31.01.27.

1. Tema for tilsynet og korleis vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattande tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester for perioden 2025-2026 dreier seg om varetaking av grunnleggjande behov hos eldre som bur heime. Dette tilsynet er ein av fleire tilsynsaktivitetar som blir gjennomført i løpet av desse to åra, og inngår i den overordna tilsynssatsinga for helse- og omsorgstenester til eldre i perioden 2024-2027.

Tema for denne tilsynsaktiviteten er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos heimebuande eldre blir identifisert, og om forverring blir følgt opp med nødvendige tiltak. Tilsynet er avgrensa til å gjelde heimebuande eldre over 75 år, som har langvarig behov for helsehjelp i heimen.

Tilsynet har som føremål å rette merksemda mot betydninga av tidleg oppdaging av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos eldre, og kva som blir kravd av kommunen for å ivareta dette. For pasienten kan tidleg oppdaging av forverring bety høgare grad av livskvalitet og sjølvstende, samt betre behandlingsmoglegheiter med auka sjanse for effektiv behandling. Tidleg oppdaging kan òg hindre at mindre helseutfordringar utviklar seg til ei alvorleg tilstand, som igjen kan redusere behovet for sjukehusinnleggingar. Samstundes kan det avlaste pårørande og vere samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet byggjer på systemrevisjon som metode for å sjå samanhengen mellom praksis og kommunen si styring av tenestene og arbeid med kvalitetsforbetring. Det er kommunen sitt ansvar som verksemd som har vore utgangspunktet for tilsynet, og undersøkingane har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervju og pasienterfaringar. Vi har ikkje overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon frå pasientjournalar for å sjå om kommunen sin praksis er eit resultat av systematisk styring og forbetringsarbeid.

Pasientane sine tilbakemeldingar og erfaringar med heimebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tenesta og kommunen sin praksis. Eit utval pasientar har svara på ei spørjeundersøking utarbeidd for dette tilsynet.

2. Rettsleg grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som ein lovlegkontroll med heimel i helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4. Vi gir her ei generell oversikt over dei lov- og forskriftsføresegner som er lagde til grunn i dette tilsynet. Normeringa av god praksis er nærare konkretisert i rapportens kapittel 4.1 og 4.2.

2.1 Krav til forsvarlegheit

Forsvarlegkravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, stiller krav til både organisering og til innholdet i tjenester som kommunen tilbyr. Det innhaldsmessige kravet går ut på at tenestene skal være ein viss kvalitet og omfang, dei skal ytest i tide og være heilskaplege og koordinerte.

2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbetring

Den delen av forsvarlegkravet som omhandlar krav til organisering, heng tett saman med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbetring og brukar- og pasienttryggleik i helse- og omsorgstenestelova § 4-2.

Forsvarlegkravet omfattar vidare ei plikt for kommunen til å leggje til rette for at helsepersonellet kan oppfylle pliktene sine. I dette tilsynet inneber det undersøkingar av om kommunen legg til rette for at helsepersonell kan yte forsvarleg helsehjelp etter helsepersonellova § 4, og for å oppfylle dokumentasjonsplikta i helsepersonellova § 39.

Kravet om å leggje til rette for forsvarlege tenester i helse- og omsorgstenestelova § 4-1 omfattar òg å sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenesta. Denne delen av forsvarlegkravet heng saman med kommunen sitt overordna ansvar for systematiske tiltak som sikrar at verksemda sine aktivitetar blir planlagde, gjennomførte, evaluerte og korrigerte i samsvar med krav fastsette i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1 tredje ledd. Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta tydeleggjer og utdjupar innhaldet i kravet til styring og kvalitetsforbetring.

2.3 Pasient- og brukarrettar

Pasientar/pårørande har rett til informasjon og til å medverke i dei ulike vala som skal gjerast i samband med eit behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringa er vidare viktig for å sikre at heimetenesta har oppdatert informasjon om pasienten.

3. Kommunen si organisering og styringssystem for heimebaserte tenester

Kommunen sitt styringssystem for dei heimebaserte tenestene skal vere tilpassa kommunen sin storleik, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, og vere dokumentert i den forma og det omfanget som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagde krav.

I dette kapittelet gir vi ei kort framstilling av kommunen si organisering og styringssystem for heimetenesta i Seljord kommune. Framstillinga har ikkje som føremål å gi ei full oversikt over alle styringsaktivitetar og -prosessar, men er tilpassa dei opplysningane som kom fram i tilsynet og som har størst betydning for temaet for tilsynet.

Seljord kommune har 2959 innbyggarar (per 4. kvartal 2025 - tal frå Statistisk sentralbyrå). På tidspunktet for tilsynet var det mellom 100 og 110 pasientar som mottok heimetenester.

Heimetenesta består av ei sone som blir leia av ein einingsleiar. Ho har fag-, økonomi-, og personalansvar. Under seg har ho ein assisterande einingsleiar. Einingsleiar rapporterer til kommunalsjef for helse- og omsorg. Det er månadleg møte med kommunalsjef og dei andre einingsleiarane i helse- og omsorg.

Heimetenesta er delt inn i tre grupper; rehabilitering, kognitiv svikt/demens og ei gruppe som er grunnlagt ut frå geografi. Rehabiliteringsgruppa har faste tilsette. Dei to andre gruppene vekslar dei tilsette mellom. Assisterande einingsleiar har ansvar for vaktlistene. Kvar veke har ho møte med gruppeleiarane for dei tre gruppene, der dei går gjennom korleis arbeidslistene på gruppene fungerer, og om det er behov for endringar.

Kvar sjette veke er det møte i kvalitetsutvalet i helse- og omsorg. Der går dei gjennom avvik og andre utfordringar. Det er utarbeida ei rutine som viser oppgavene til kvalitetsutvalet.

I heimetenesta har dei personalmøte kvar sjette veke. Der blir sakar som handlar om drift tatt opp. Kvar åttande veke er det fast sjukepleiarmøte. Der takast mellom anna sjukepleiaroppgåver, medisinlister, sjekklister, avvik og nye rutinar opp.

Det er ca. 18 årsverk i heimetenesta. I tillegg kjem vikarar og tilsette ved omsorgsbustadar og dagtilbod, som einingsleiar og har ansvaret for. I heimetenesta arbeidar det 12 sjukepleiarar, 10 hjelpepleiarar/helsefagarbeidarar og ein assistent. I tillegg er det tre tilsette som arbeidar som heimehjelp/assistent og ein servicemedarbeidar i 40 % stilling.

Alle pasientane har primær- og sekundærkontakt. Det finnast ein oversikt over kva for oppgaver primærkontakt har, men oversikta seier ikkje noko nærare om kva som ligg i oppgavene, eller når dei skal utførast.

Kommunen nyttar journalsystemet Profil. Dei brukar og Mobil Omsorg på iPad, der dei får opp tenestebiletet, noko som gjer det mogleg å dokumentere ute hos pasientane og mellom oppdrag. Tenestebiletet fungerer som ei arbeidsliste, og gir oversikt over oppgavene knytte til dei einskilde pasientane som den tilsette har ansvar for på si vakt. Tenestebiletet blir sletta kvar gong det endrast, noko som inneber at ein ikkje kan gjenfinne tidlegare informasjon etter at endringar er gjort.

Kommunen har ikkje nokon overordna rutine som viser kva journalen skal innehalde. Dei har heller ikkje rutinar som viser kven som har ansvar for å følgje med på journalen og kva som blir journalført. Vi har ikkje funne noko som skildrar ønska praksis for dokumentasjon av forverra tilstand hos heimebuande eldre.

Kommunen nyttar Compilo som kvalitetssystem. Her ligg kommunen sine rutinar, og avvik meldast i Compilo. Kommunen har ikkje ei rutine for melding av avvik og korleis avvik skal behandlast.

Heimetenesta har ei sjekkliste som skal nyttast for kartlegging av nye pasientar, eller ved forverra helsetilstand. Den skal mellom anna sikre at oppgaver som å opprette primærkontakt, vurdere behov for hjelp til legemidlar, ernæringskartegging, kvardagsrehabilitering, oppdatere IPLOS og sette opp evalueringsdato blir gjort. Det finst og eit dokument som heiter ernæringsjournal, som er eit verktøy for å vurdere pasienten sin ernæringsstatus. I tillegg har kommunen eit akuttskjema, laga av Akuttkjeden Telemark, som skal fyllast ut når dei tilsette tek vitale målingar. Kommunen har ikkje rutinar for kartlegging av pasientar, eller for oppfølging av forverra tilstand.

For å sikre informasjonsflyten er det rapport mellom vaktlaga. Det er fyst ein rapport i overlapp mellom nattevakt og tilsette som startar kl. 07.00, deretter er det morgonrapport med alle som er på tidlegvakt kl. 08.00. Neste rapport er i vaktskifte mellom tidleg- og seinvakt, og siste rapport er mellom seinvakt- og nattevakt. Einingsleiar er alltid med i morgonrapporten, og ettermiddagsrapporten med mindre det er andre oppgåver som må prioriterast.

Heimetenesta har ein perm kor alle beskjedar og oppgåver for dei enkelte gruppene blir skrive ned. Det kan vere forhald som og skal stå i journalen, som ekstra tilsyn eller at ein skal ta vitale målingar, men også praktiske beskjedar står i permen. I tillegg nyttast ein kalender, kor oppgaver fram i tid noterast på rett dato. Kvar måndag er det innesjukepleiar sitt ansvar å overføre oppgåver frå kalenderen for den aktuelle veka, og inn i beskjedarket i permen. Det finst ein beskriving av oppgåvene til innesjukepleiar.

Heimetenesta har eit system for evaluering av tenestene. Når dato for evaluering er bestemt, blir datoen skrive inn i kalenderen, for deretter å bli overførd til oppgåvearket i permen den aktuelle veka. Heimetenesta har ikkje ei rutine for evalueringa av tenestene eller tiltaka til pasientane.

Det er møte med fastlegane kvar veke. Då er det innesjukepleiar som møter, saman med ein tilsett til, fortrinnsvis ein sjukepleiar. I eiga bok er det førte opp pasientar som treng å drøftast. Der er det òg notert kva som skal takast opp med den aktuelle fastlegen. Avgjerder i fastlegemøtet blir journalført i pasienten sin journal.

Kvar veke er det òg tildelingsmøte, der to tilsette frå tenestekontoret, to frå institusjon og to frå heimetenesta, samt lege med ansvar for korttidsavdelinga og fysioterapeut, samhandlar om tildeling av tenester. Her takast det opp pasientar som har behov for auking i tenestene, som meir heimeteneste, korttidsopphald eller plass i institusjon.

Einingsleiar les gjennom løpande journal kvar veke, for å følgje med på tenestene.

Det arbeidast med ein felles kompetanseplan for helse- og omsorgstenesta. På tidspunktet for tilsynet fanst det ikkje nokon kompetanseplan for heimetenesta. Dersom det var ei ny prosedyre knytte til pasientar som heimetenesta trong opplæring i, fekk nokon av dei tilsette det frå andre instansar, som til dømes sjukehuset. Dei sørgja så for å gi opplæring vidare til kollegaer. Dersom tilsette var usikre på korleis prosedyrar skulle gjennomførast, og dei hadde kompetansen i heimetenesta, drog dei ut til pasienten og fekk opplæring av kollega i heimen.

Heimetenesta har rutinar for opplæring av nytilsette. I tillegg nyttar dei aktivitetsplanen til Simuleringsnettverket i Telemark og «Felles plan for kompetanseheving, ferdighetstrening og simulering». I denne planen kjem det fram at alle tilsette skal ha grunnleggende ferdigheiter innan ABCDE metodikk, grunnleggende hjarte-/lungeredning og ABCDE, NEWS, ISBAR med pasientcase og refleksjon (Trinn 1,2 og 3).

Tilsette skal gjennom simulering med aktuelt tema to gonger i året, og gjennomførd simulering blir dokumentert i arbeidsplansystemet GAT. Det er òg diverse e-læringskurs tilgjengeleg for dei tilsette.

Heimetenesta har ikkje ein rutine som seier korleis den skal samarbeide med pårørande, men dei har fleire skjema som nyttast i samarbeidet med pårørande, som til dømes «Mal til pårørandesamtale» og «Tiltaksplan for støtte til pårørande».

4. Presentasjon av faktum og vurdering av funna

Vurderingar av kommunen sin praksis byggjer på Helsedirektoratet sine nasjonale faglege råd «Tidleg oppdaging og rask respons ved forverra somatisk tilstand», Helsedirektoratet sin nasjonal rettleiar «Oppfølging av personar med store og samansette behov» og relevant fagteori om sjukepleie. I dette kapitelet vil Statsforvaltaren presentere det faktagrunnlaget vi har lagt til grunn, og korleis vi har vurdert desse fakta opp mot lovkrava som er undersøkt i tilsynet.

4.1 Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Normering av god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvaltaren har for undersøkinga teke utgangspunkt i målepunkt som er vesentlege for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunkta er kvar for seg og samla ei framstilling av god praksis, og inneber at heimetenesta:

  • fangar opp nye eller endra symptom og teikn som skal føre til handling, også utover det som er skildra i pasienten sin journal eller tiltaksplan
  • dokumenterer og formidlar observasjonar på ein måte som gjer det mogleg å følgje utviklinga over tid
  • byggjer observasjonar på oppdatert informasjon om pasienten sin helsetilstand og funksjonsnivå
  • følgjer med på om behandlingstiltak har ønskt effekt
  • vurderer pasienten sin helsetilstand og funksjonsnivå jamleg og systematisk

Om avvik frå god praksis inneber brot på kravet om forsvarlege tenester, avheng av kor stort avviket frå god praksis er, omfanget av avviket og kva risiko og konsekvensar avviket har for pasientane.

Kommunen sin praksis med å følgje med på pasienten sin helsetilstand og funksjonsnivå

Journalgjennomgangen viste at der pasientane fekk ei akutt forverring vart det oppdaga, og det vart tatt vitale målingar. Som regel så vi at verdiane vart ført inn i journalen, i løpande journal og/eller under fanen «målingar», men ikkje alltid. Det kan f.eks. stå i journalen at målingane var fine, eller at legevakt vart kontakta. Videre viste journalane at fall hos pasientane ble følgt opp med undersøkingar.

I samtalene med dei tilsette kom det fram at dei hadde ein lik praksis om kva dei skulle gjere ved ei akutt forverring, som ved mistanke om infeksjon. Dei tilsette fortalde at dei brukte akuttskjemaet når dei tok målingar, uavhengig av om dei tenkte at det kunne bli aktuelt å kontakte andre instansar. Dette skjemaet vart liggjande heime hos pasienten, slik at neste vakt så målingane som var gjort. Dei tilsette fortalde at dei hadde god kjennskap til dei fleste pasientane. Dersom dei var i tvil, var det låg terskel for å kontakt kvarandre, fastlege eller legevakt. Dei tilsette var samde om at det var lett å kome i kontakt med lege ved behov.

Alle tilsette hadde med seg akuttsekkar med utstyr, og heimetenesta hadde eit system for å følgje med på at innhaldet i sekkane var oppdatert til ein kvar tid.

Det kom fram i samtalene at ved fall drog dei tilsette alltid ut til pasienten, og ofte var dei to. I samtalene kom det fram at dei tilsette ikkje hadde ein lik praksis om kva for undersøkingar som skulle gjerast når ein pasient hadde falt, og alle hadde heller ikkje fått opplæring knytt til dette.

Ernæringskartlegging er eit punkt i sjekklista. Det vart opplyst under tilsynet at når ein gjorde ein ernæringskartlegging av pasienten skulle dokumentet kalla «ernæringsjournal» nyttas. Det var dei tilsette samde om. Dei var òg samde om at sjekklista vart nytta etter innlegging i sjukehus eller på korttidsopphald. Nokre tilsette fortalde at lista i tillegg vart nytta der pasienten hadde ei forverring i tilstanden, men det sa ikkje alle. Vi fann altså ikkje ein lik praksis om når sjekklista vart nytta, og dermed heller ikkje ein lik praksis om når pasientane vart ernæringskartlagt med bruk av ernæringsjournalen.

Dei tilsette var heller ikkje samde om korleis ernæringsjournalen vart journalførd. Det varierte om dei meinte at den vart skanna inn i Profil eller om resultatet av kartlegginga vart førd inn under «ernæring». Dei tilsette fortalde at dei var flinke til å ta vekt hos pasientane, og då oppdaga dei det dersom pasientane hadde ein vektnedgang. Det var ikkje lik praksis for korleis ein vektnedgang ble følgt opp, utover å veie pasienten regelmessig. I fleire journalar fant vi lange opphald utan dokumentert vektmåling, sjølv om pasientane hadde gått ned i vekt, og det var beskrive i journalen at vekt skulle takast med faste intervall.

I fire av journalane fantes det ikkje tiltaksplanar. I dei resterande var det nokre planar, men dei nyaste tiltaka var frå mars 2025, og mange tiltak var fleire år gamle. I dei fleste tiltaka låg kunn standardteksten i Profil. Samanfatningane i journalen er oppdaterte i 2025. Det varierte kor godt diagnosane, funksjonsnivå, ressursar og utfordringar til pasientane kom fram i samanfatningane. Sidan det heller ikkje fanst detaljerte tiltaksplanar, var det vanskeleg å få ein oversikt over den habituelle tilstanden til pasientane i alle journalane.

Dokumentasjonen for fleire av pasientane er ført på ein måte som gjer at relevante opplysningar ligg spreidd i journalen, og dette kan redusere oversikta.

I akutte situasjonar, som til dømes ved fall, eller dersom pasienten kjenner seg dårleg, er det relativt enkelt å følgje helsehjelpa i journalen. Når det gjeld meir diffuse problemstillingar, som til dømes vektnedgang, kan vi ikkje sjå at det alltid ligg føre vurderingar eller oppfølging over tid.

Hos pasientar som hadde sår, kan vi sjå skildringar av sårutviklinga, og dei tilsette var òg flinke til å ta bilete av sår, men sidan det ikkje fanst tiltaksplanar eller sårprosedyrar om såra, var det vanskeleg å sjå i journalen kva dei tilsette har vurdert opp mot.

Fleire av pasientane blir følgt opp i andre delar av helsetenesta, som innlegging på sjukehus eller KAD-plass, utan at vi alltid kan sjå eksakt når pasienten vart innlagt, eller vurderinga som låg bak innlegginga.

Vi fann ingen dokumentasjon i journalane som viste at det vart gjort ei jamleg vurdering av helsetilstanden til pasientane. Dei tilsette bekrefta at det ikkje fantes ein praksis kor dei jamleg vurderte til dømes fallrisiko, ernæringsutfordringar eller kognitiv funksjon.

Heimetenesta har eit system for å gjennomføre evalueringar som fungerer tilfredsstillande. Det vart satt opp dato for evalueringar, og dei tilsette fortalde at dei gjennomførde desse. På spørsmål om kor ein kunne finne att evalueringane, svarte dei tilsette at dei kunne stå i løpande journal. Ein ville då sjå at pasienten hadde fått fleire eller færre tilsyn. Vi kunne lese i løpande journal at frekvensen av besøk hos pasientane vart endra, men vi fann ikkje vurderingar knytte til endringa. Når det gjeld evaluering av sjølve tiltaka, kom det fram at mykje vart evaluert munnleg, og deretter endra dei tenestebiletet i Profil, der tidlegare informasjon blir sletta når tenestebiletet oppdaterast. Evalueringar av tiltak som såroppfølging og ernæring kunne òg finnast i løpande journal, ifølgje dei tilsette. I vår journalgjennomgang fann vi evalueringar som inneheldt vurderingar i to av ti journalar.

Samtlege ti pasientar oppgav at dei hadde hatt ei forverring i helsetilstanden.

Statsforvalteren sin vurdering

Vi vurderer at helsetilstanden til pasientane i hovudsak blir kartlagt og følgt opp ved mistanke om akutt forverring. Dei tilsette har god observasjonskompetanse, og leiinga sørgjer for at alle tilsette får nødvendig opplæring i å ta vitale målingar. Akuttskjema nyttas som eit hjelpemiddel. Der pasientar har fått ein akutt forverra tilstand blir dette vidareformidla i munnleg rapport saman med eventuelt behov for ytterlegare målingar. Behov for målingar blir òg førd inn på skjema i permen og i tenestebiletet. Dei tilsette har låg terskel for å kontakte kvarandre ved behov for drøfting, eller kontakte lege/legevakt om dei vurderer at det er behov for høgare kompetanse. Der det vurderast at situasjonen kan sjås an, blir det følgt opp med ytterlegare målingar. Vi vurderer at akutte forverringar blir fanga opp, og forsvarleg følgt opp, i Seljord kommune.

Heimetenesta har god formalkompetanse, og simulering vurderast som ei styrke i kompetansehevinga i kommunen.

Alle fall blir følgt opp i heimetenesta i Seljord. Vi fann ikkje ein lik praksis om kva for undersøkingar som skal gjerast hos pasientar som har falt. Det gjer at det er fare for at oppfølginga blir tilfeldig. At det ikkje finnast skriftlege rutinar som seier noko om kva for undersøkingar som skal gjerast, og som sikrar ekstra aktsemd knytt til blodfortynnande legemiddel, saman med ulik praksis, gjer at det er fare for svikt i oppfølginga av fall. Det kan i verste fall føre til at skadar ikkje blir oppdaga, og at nødvendig legetilsyn blir forsinka. Vidare har ikkje heimetenesta praksis for å gjennomføre fallrisikovurderingar, noko som vurderast som ein sentral del av det førebyggjande arbeidet for å sikre pasienttryggleik.

Sidan det finst ein praksis for å jamleg ta vekt på pasientane, blir vektnedgang oppdaga. Manglande skriftlege rutinar for korleis vektnedgang skal følgjast opp, og at samtalane med dei tilsette ikkje viser ein lik praksis på området, gjer at det er fare for at vektnedgang og ernæringsutfordringar ikkje blir tilstrekkeleg følgt opp. Det synast som at mykje av vurderingane skjer munnleg, og ved at tenestebiletet i Profil endrast, men det manglar ein systematisk tilnærming til oppfølging av vekt og ernæring. Det medfører at pasientane kan få ein større helsesvikt som følgje av vektnedgangen enn nødvendig, og kan òg føre til unødige innleggingar i sjukehus.

Det kom fram i samtalane med dei tilsette at tenestebiletet i Profil gav dei ein god oversikt over kva oppdraget var hos dei forskjellege pasientane. Der kor dei tilsette følgde opp tiltaket i tenestebiletet nytta dei funksjonen «kvittert utført», og dokumenterte på den måten at oppdraget var utført etter beskrivinga. Dersom det var avvik frå tenestebeskrivinga, rapporterte dei det i løpande rapport.

Når tiltaksplanane i blir lagt i tenestebiletet, og endra fortløpende utan å bli avslutta, slik at tidlegare tiltak og prosedyrar ikkje kan finnast att, har ikkje heimetenesta oversikt over tidlegare helsehjelp som har blitt gitt. Kva som er gjort, og kvifor, kan ikkje alltid finnast att i journalen, og ein er avhengig av dei tilsette sin kollektive hukommelse. Konsekvensen er at det ikkje blir mogleg å følgje systematisk med på utviklinga til den enkelte pasienten. Det kan føre til mangelfull oppfølging, med påfølgande auka risiko for forverring og fare for svikt i tenesta.

Journalen viser ikkje ein systematisk eller strukturert tilnærming til helsehjelpa. Når informasjon ligg spreidd i epikrisar, e-meldingar, papir og løpande journal, blir det vanskeleg å få eit heilskapleg bilete av pasienten si tilstand og utvikling. Ulik praksis knytte til journalføring, fragmentert dokumentasjon og manglande rutinar for innhald og ansvar aukar risikoen for at viktig informasjon ikkje blir dokumentert eller blir vanskeleg å finne att. Dette medfører fare for svikt i pasientoppfølginga.

Primærkontaktane var kjende med oppgavene som ligg til rolla, fordi det kom fram av oversikten over primæroppgåver, men dei hadde ikkje ei felles forståing av innhaldet i oppgåvene, eller når dei skulle utførast. Dette fører til at pasientoppfølginga kan bli tilfeldig og personavhengig, i staden for systematisk, strukturert og einsarta.

Evalueringar blir gjennomført, men dei kjem i liten grad tydeleg fram i journalen og kan vere vanskelege å finne att. Det verkar og som mykje av evalueringa skjer munnleg, utan tilstrekkeleg skriftleg dokumentasjon. Det gjer det vanskeleg å følgje med på om tiltaka har ønskt effekt, og kvifor endringar er eller ikkje er gjort. Det kan føre til feilvurderingar i den videre oppfølginga av helsehjelpa.

Heimetenesta har ikkje praksis eller skriftlege rutinar, årshjul eller anna som sikrar jamleg og systematisk gjennomgang av helsetilstanden til pasientane. Manglande rutinar for systematisk og heilskapleg vurdering av pasientane sin helsetilstand og funksjonsnivå, svekkjer tenesta si evne til å følgje utviklinga og fange opp gradvise forverringar. Når desse vurderingane ikkje blir gjort regelmessig og på ein strukturert måte, aukar risikoen for at endringar ikkje vert oppdaga, og at pasientane dermed ikkje får nødvendig hjelp til rett tid.

4.2 Om forverring blir følgt opp med nødvendige tiltak.

Normering av god praksis for å setje i verk nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Statsforvaltaren har for undersøkinga teke utgangspunkt i at pasientar skal få rett hjelp til rett tid. Kva for tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten, vil avhenge av kor akutt situasjonen er, og kva forverringa består i.

Statsforvaltaren har teke utgangspunkt i følgjande målepunkt, som kvar for seg og samla gir ei framstilling av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak inneber at heimetenesta:

  • følgjer opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få ei klarare forståing av forverringa
  • gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkingar og målingar ved behov
  • endrar tiltaka i helsehjelpa ved behov
  • kontaktar andre instansar for vurdering av tiltak, bistand eller fagleg rettleiing når dette er påkravd
  • kontaktar fastlege eller andre instansar for å vurdere behov for endra behandling eller omsorgsnivå

Om avvik frå god praksis inneber brot på kravet om forsvarlege tenester, avheng av kor stort avviket frå god praksis er, omfanget av avviket og kva risiko og konsekvensar avviket har for pasientane.

Kommunen sin praksis for å setje i verk nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Det varierer om forverringa er følgt opp ut frå om det er ei akutt forverring. I fem journalar finn vi akutte forverringar, og at dei er følgt opp. I fire av journalane finn vi ikkje tydeleg kva slags oppfølging og vurdering som er gjort i samband med forverra tilstand etter at den vart fanga opp. I samtalane kjem det fram at dei tilsette føljer opp med målingar og er raske med å kontakte fastlege eller legevakt når pasientane blir akutt dårlege, slik at pasientar som treng innlegging på sjukehus blir lagt inn når det er nødvendig, eller dei blir lagt inn på KAD for vidare oppfølging der.

Det er felles journal for institusjon og heimetenesta, og det kjem ikkje alltid fram av løpande journal at pasienten er lagt inn ved KAD, på sjukehus eller korttidsopphald. For å få klarheit i det, må ein gå gjennom epikrisar og elektroniske meldingar.

Ikkje alle pasientane hadde akutte forverringar. Hos tre pasientar kor det skulle følgjast opp med vekt, så er ikkje oppfølginga i tråd med beskrivinga, eller vekt er ikkje tatt så ofte som beskrivinga viser. I eit anna tilfelle kor heimetenesta skulle følgje med på størrelsen på beina til pasienten saman med vekt, kan vi ikkje finne dokumentasjon på at det er gjort. I fleire journalar ser det ut til at tiltak er avslutta, utan at vi kan finne ei vurdering eller grunngjeving for det.

Dei tilsette er samde om at dei ofte veier pasientane, og at det blir ført inn i journalen, i løpande journal, i målingar, eller begge stader. Journalgjennomgangen viser ikkje det same. I fleire journalar går det lengre tid mellom kvar gong pasientane har blitt vege, enn det tiltaket seier. På spørsmål om korleis ernæringsutfordringane til pasientane blir følgt opp, svarar dei tilsette at det blir satt inn tiltak som å følgje med på kva dei et, at dei får middagslevering, at dei kan sitja hos pasientane mens dei et, eller at pasientane blir lagt inn på eit korttidsopphald for observasjon. Når vi spør korleis dei veit kva dei skal gjera, er dei samde om at det kjem fram av tenestebilete i Profil.

I sju av ti journalar fann vi at heimetenesta endra helsehjelpa ved behov. Vi kunne sjå det i løpande journal, at det vart satt inn fleire tilsyn, at pasientar har blitt lagt inn på korttidsopphald, og at dei endra framgangsmåten ved behandling av sår, eventuelt at fastlegen skulle følgje opp vidare. Vi kunne i liten grad sjå at det vart endra tiltaksplanar, som at det var satt inn nye sårprosedyrar eller ernæringstiltak. Dei tilsette fortalde at dei i liten grad nytta tiltaksplanane i Profil. Alle endringar i tiltak hos pasientane vart lagt inn i tenestebilete i Profil. Dermed vart tidlegare dokumentasjon sletta, ettersom tenestebiletet er utforma slik at informasjon blir skriven over ved kvar endring. Når det gjaldt sårprosedyrar, så skreiv dei ut prosedyrane frå epikrisar eller elektroniske meldingar, der sjukehus eller fastlege hadde bestemt korleis sår skulle følgjast opp, og la det i heimen til pasienten. Der dei sjølv hadde laga sårprosedyre låg den som regel i tenestebiletet, i tillegg til heime hos pasienten. Det kom fram i samtalene at det kunne liggje fleire sårprosedyrer heime hos pasienten. Når vi spurde korleis dei var sikre på at det var siste prosedyre dei forheldt seg til, kom det fram at prosedyrane skulle vera datera.

Samtykkekompetanse vart vurdert. Det var samstemt blant dei tilsette at når ein stilte spørsmål om samtykkekompetansen til ein pasient, så vart det tatt med til legemøtet, og diskutert der. Praksisen var at sjølve vurderinga av samtykkekompetanse vart overlate til fastlegen, men dei tilsette var klar over at dei òg kunne gjera ei slik vurdering.

Dei tilsette var kjend med plikta dei hadde til å kontakte lege eller AMK dersom dei som helsepersonell vurderte at det var nødvendig, også om pasienten motsette seg. Dette var noko dei sjeldan opplevde. Dei kom alltid i mål med tillitsskapande tiltak, og viste at dei hadde god kompetanse om det. Dei forklarte og motiverte pasienten, og involverte pårørande så lenge det var greitt for pasienten. Samtlege oppgav at dei likevel ville kontakta lege eller AMK dersom dei vurderte at det ikkje kunne vente, sjølv om pasienten var ueinig og vurdert som samtykkekompetent.

I samtalene kom det fram at pasientar og eventuelt pårørande vart involvert i spørsmål om helsehjelpa. Det kom og fram i tilsynet at heimetenesta skal innføre faste pårørandesamtaler.

Sju av dei ti pasientane oppgav at helsehjelpa vart endra som følgje av at dei vart dårlegare. To pasientar oppgav at auka hjelp var uaktuelt.

Statsforvaltaren sin vurdering

Når akutte forverringar oppstår, så blir dei i hovudsak følgt opp med relevante tiltak, i tråd med god praksis. Vitale målingar blir teke, og det blir satt inn fleire tilsyn ved behov. Det siste kan ikkje alltid finnast att i journalane, noko dei tilsette bekrefta. Behov for ekstra tilsyn vart alltid lagt inn i tenestebiletet, i tillegg til at det vart skriven inn i permen og tatt opp munnleg i rapport. Det går kort tid til pasienten er avklart, og ved behov får oppfølging på eit høgare omsorgsnivå.

Det var eit godt samarbeid med både fastlege og legevakt. Fastlegane drog og ofte på heimebesøk til pasientane der det var mest hensiktsmessig. Det å ha faste møtepunkt med fastlegane til pasientane vurderast som eit godt tiltak for å følgje opp forverring og førebyggje helsesvikt.

Det manglar ein systematisk oppfølging av dei meir gradvise forverringane. Manglande tydeleg beskriving av den habituelle tilstanden til pasientane, og manglande praksis for å jamleg å vurdere helsetilstanden, kan føre til at tidlege symptom på forverring ikkje blir oppdaga. Det kan gjere at ein ikkje får iverksett nødvendige tiltak tidleg i forløpet. Vi har grunn til å tru at heimetenesta gjer fortløpende vurderingar av helsehjelpa, men det synast som at vurderingane for ein stor del er munnlege. Mangelfull skriftleg dokumentasjon, saman med at det ikkje finnast rutinar eller praksis for å jamleg vurdere helsetilstanden til pasientane, skapar risiko for svikt. Når det heller ikkje er tydeleg for dei tilsette kva oppgåvene deira består i, og ikkje ein lik praksis, er det fare for at oppfølginga av forverring hos desse pasientane blir tilfeldig og personavhengig.

Dei tilsette har opplæring i å melde avvik i avvikssystemet Compilo, og i samtalane kom det fram at dei tilsette både melder avvik og blir oppmoda av leiinga til å melde. Vi vurderer at ei rutine for å melde avvik, og korleis avvik skal behandlast, kan bidra til å sikre systematisk risikostyring og trygg drift. Ei tydeleg og kjent rutine gir felles praksis, gjer det lettare å fange opp uønskte hendingar og avdekke trendar, og legg dermed grunnlag for læring og kontinuerleg forbetring i verksemda. Dette styrker både kvalitet, pasienttryggleik og den interne kontrollen.

4.3 Samla vurdering

Heimetenesta i Seljord har kompetente tilsette, som er engasjert i pasientane og opptatt av å gi gode tenester. Kjennskap til pasientane er ei styrke, fordi dei tilsette kjenner tidlegare funksjonsnivå og kva som er normalt for pasientane. Sjølv om det å ha god kjennskap til pasientane hovudsakeleg må sjåast som ein styrke, kan det og føre til fare for svikt. Risikoen ligg mellom anna i at god kjennskap kan erstatte ein systematisk tilnærming til pasientane og helsehjelpa. Når heimetenesta i tillegg ikkje har rutinar for oppfølging ved forverra tilstand, rutinar for oppfølging av journalar og tydeleg beskriving av oppgåver og ansvar i heimetenesta, så blir risikoen for svikt for stor.

Skriftlege rutinar og prosedyrar åleine sikrar ikkje forsvarleg praksis, men når dei er godt implementerte, bidreg dei til å førebyggje svikt. Tydelege og oppdaterte styringsdokument, som funksjons- og oppgåveskildringar, ansvarslinjer og rutinar for journalføring, er difor sentrale for å sikre at tenesta har ei felles forståing av kva som skal gjerast, av kven og korleis. Rutinar som er direkte knytte til tidleg oppdaging av forverra tilstand hos eldre, som vurderingar av helsetilstand og funksjonsnivå, systematiske observasjonar, oppfølging av endringar og dokumentasjon av vurderingar og tiltak kan og vere relevante for å sikre lik praksis og kvalitet i tenestene til heimebuande eldre.

For å kunne leie tenesta på ein forsvarleg måte må det gå klart fram korleis ansvar, oppgåver og mynde er fordelt, og korleis verksemda arbeider systematisk med kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik. Eit styringssystem skal vere tilstrekkeleg, tydeleg og tilpassa dei sentrale risikoområda i tenesta. Dette er ikkje sikra i Seljord kommune.

5. Konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøking, basert på vurderingane i kapittel 4.

Leiinga i Seljord kommune har ikkje har sorgt for tilstrekkeleg styring av heimetenesta. Det har førd til risiko for at oppfølginga av pasientar med ei forverra tilstand blir tilfeldig og personavhengig, og inneber at heimetenesta i Seljord kommune blir driven med fare for svikt.

Manglande systematisk kartlegging og fråvær av rutinar for handtering av pasientar med forverra tilstand inneber ein risiko for at pasientane ikkje får forsvarleg helsehjelp.

Fragmentert dokumentasjon gjer det vanskeleg å få oversikt over helsehjelpa som blir ytt. Når oversikt over tidlegare tiltak og evalueringar av helsehjelpa manglar, blir det vanskeleg å følgje utviklinga i tilstanden til pasientane og vurdere om tiltaka har hatt ønskt effekt. Det aukar risikoen for forseinka oppdaging av forverra tilstand, og kan føre til at nødvendig oppfølging ikkje blir sett i verk i tide. Mangelfull journalføring kan og svekkje pasienten sin rett til innsyn og informasjon om helsehjelpa som er ytt.

Vår konklusjon er at heimetenesta i Seljord sin praksis er i strid med forsvarlegkravet og krav til styring og internkontroll, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2, og forskrift om ledelse og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi forventar at kommunen skal gjere i prosessen med å rette det påpeikte lovbrotet, slik at krava til kvalitet og tryggleiken for pasienten blir ivaretekne.

Forholda kommunen må rette

Kommunen har eit sjølvstendig ansvar for å etterleve krav til forsvarlege tenester. Dette ansvaret inneber å korrigere tenesteutøving som ikkje er i samsvar med regelverket, samstundes som kommunen sikrar at styringssystemet har dei aktivitetane, systema og prosessane som er nødvendige for å oppfylle lovkrava framover.

For at tiltaka skal føre til betre praksis, føreset Statsforvaltaren at kommunen set seg inn i kapittel 3 og 4 i tilsynsrapporten i si planlegging og gjennomføring av forbetringsarbeidet. Det er opp til kommunen sjølv å avgjere korleis lovbrotet skal følgjast opp for å betre heimetenesta si oppfølging av heimebuande eldre.

For at tilsynet skal kunne avsluttast, er det nødvendig at kommunen sender over dokumentasjon. Dette omfattar i første omgang ein plan for forbetringsarbeidet, med kommunen sine eigne fristar, ansvarsplassering og ei skildring av korleis kommunen vil følgje med på om dei iverksette tiltaka fører til forbetring av tenestene. Vi ber om at planen blir sendt til oss innan 01.07.26.

Kommunen må sjølv kontrollere at oppfølginga av lovbrotet fører til forbetringar i tenesta, slik at lovbrotet er retta. Dokumentasjon på kommunen sin eigen kontroll med resultatet skal sendast til Statsforvaltaren innan 31.01.27. Dokumentasjonen skal og omfatte ei skildring av korleis eit forbetra styringssystem er eigna til å etablere ny praksis, og korleis praksis kan følgjast opp over tid.

Pålegg om å rette lovbrotet

Statsforvaltaren pålegg kommunen å rette brot på helse- og omsorgstenesteloven §§ 4-1 og 4-2 og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenestene §§ 6-9.

Pålegget er gitt med heimel i helsetilsynsloven § 8, jf. helse- og omsorgstenesteloven §§ 4-1 og 4-2 og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenestene §§ 6-9.

Krav til dokumentasjon

Eit pålegg om retting inneber krav om ein plan for forbetringsarbeidet, og at det stillast krav om dokumentasjon på at lovbrotet er retta.

Klagerett

Eit vedtak om pålegg kan klagast på etter forvaltningslova § 28.

Vidare oppfølging

Kommunen er velkomen til å kontakte revisjonsleiar Heidi Jansson på telefon 33 37 11 53 eller kontaktperson for tilsynet Marit Kullerud på telefon 33 37 10 72 dersom noko er uklart, eller de har behov for dialog og drøfting om det vidare arbeidet.

Med helsing

Sigmund Skei (e.f.) fylkeslege
Heidi Jansson revisjonsleiar

Heidi Jansson
revisjonsleiar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

Kopi til: Statens helsetilsyn Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Alle tilsynsrapportar frå dette landsomfattande tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk