Rapport - Landsomfattende tilsyn - Ivaretakelse av grunnleggende behov hos hjemmeboende eldre 2025 - 2026 – Tinn kommune 2026

Sammendrag

Statsforvalteren i Vestfold og Telemark har gjennomført tilsyn med hjemmetjenesten i Tinn kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrer at hjemmesykepleien identifiserer forverring i helse og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre, og at det ved forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak.

I tilsynet har vi vurdert hjemmesykepleien i Tinn for å få et innblikk i hvordan kommunen organiserer og håndterer sine tjenester til hjemmeboende eldre som får en forverret tilstand.

Tilsynet er gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn iverksatt av Statens helsetilsyn.

Tidsrommet for tilsynsbesøket: 3. og 4. juni 2026 med oppsummerende møte den 4. juni.

Statsforvalterens konklusjon:

Vi har ikke avdekket lovbrudd i dette tilsynet

1. Tilsynets tema og hvordan vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester for perioden 2025-2026 dreier seg om ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme. Dette tilsynet er en av flere tilsynsaktiviteter som blir gjennomført i løpet av disse to årene, og inngår i den overordnede tilsynssatsningen på helse- og omsorgstjenester til eldre i perioden 2024-2027.

Tema for denne tilsynsaktiviteten er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos hjemmeboende eldre blir identifisert, og om forverring blir fulgt opp med nødvendige tiltak. Tilsynet er avgrenset til å gjelde hjemmeboende eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i hjemmet.

Tilsynet har som formål å rette oppmerksomheten mot betydningen av tidlig oppdagelse av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos eldre, og hva som kreves av kommunen for å ivareta dette. For pasienten kan tidlig oppdagelse av forverring bety høyere grad av livskvalitet og selvstendighet, samt bedre behandlingsmuligheter med økt sjanse for effektiv behandling. Tidlig oppdagelse kan også forhindre at mindre helseutfordringer utvikler seg til en alvorlig tilstand, som igjen kan redusere behovet for sykehusinnleggelser. Samtidig kan det avlaste pårørende og være samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet bygger på systemrevisjon som metode for å se sammenhengen mellom praksis og kommunes styring av tjenesten og arbeid med kvalitetsforbedring. Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for tilsynet, og undersøkelsene har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervjuer og pasienterfaringer. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientenes tilbakemeldinger og erfaringer med hjemmebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Et utvalg pasienter har besvart en spørreundersøkelse utarbeidet for dette tilsynet.

2. Rettslig grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som et lovlighetstilsyn med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. Vi gir her en generell oversikt over hvilke lov- og forskriftsbestemmelser som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringen av god praksis er nærmere konkretisert i rapportens kapittel 4.1 og 4.2.

2.1 Krav til forsvarlighet

Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 stiller krav til både organisering og til innholdet i tjenester som kommunen tilbyr. Det innholdsmessige kravet går ut på at tjenestene skal være en viss kvalitet og omfang, de skal ytes i tide og være helhetlige og koordinerte.

2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Den delen av forsvarlighetskravet som omhandler krav til organisering, henger tett sammen med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og bruker- og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

Forsvarlighetskravet omfatter videre en plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle sine plikter. I dette tilsynet innebærer det undersøkelser av om kommunen legger til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikten i helsepersonelloven § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlige tjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 omfatter også å sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten. Denne delen av forsvarlighetskravet henger sammen med kommunens overordnede ansvar for å systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten tydeliggjør og utdyper innholdet i kravet til styring og kvalitetsforbedring.

2.3 Pasient- og brukerrettigheter

Pasienten/pårørende har rett på informasjon og til å medvirke i de ulike valg som skal gjøres i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringen er videre viktig for å sikre at hjemmetjenesten har oppdatert informasjon om pasienten.

3. Kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester

Kommunens styringssystem for de hjemmebaserte tjenestene skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og være dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagte krav.

I dette kapitlet gir vi en kort presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for hjemmebaserte tjenester. Presentasjonen har ikke til hensikt å gi en full oversikt over alle styringsaktiviteter- og prosesser, men er tilpasset de opplysninger som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Tinn kommune hadde 5503 innbyggere ved første kvartal 2026 (tall fra Statistisk sentralbyrå), og det var på tilsynstidspunktet 232 pasienter som mottok hjemmetjenester. Hjemmetjenesten omfatter flere enheter enn hjemmesykepleien, herunder dagavdeling, omsorgsboliger og praktisk bistand. I hele hjemmetjenesten er det 80,5 årsverk, herunder er 23,8 årsverk sykepleier/vernepleier. Til sammen i hjemmetjenesten er det 104 ansatte.

Hjemmesykepleien i Tinn, som er en del av hjemmetjenesten, er organisert i to soner:

Hjemmesykepleien Rjukan og hjemmesykepleien Tinn Austbygd. Vi har vurdert hjemmesykepleien i kommunen, og ikke den enkelte sone for seg, i tilsynet. Tjenesten har opplyst at det per i dag ikke er mulig å skille ut egne tall for ansatte kun i hjemmesykepleien som enhet, ettersom ansatte arbeider på tvers av ulike enheter og tallgrunnlaget er i kontinuerlig endring.

Hjemmetjenesten ledes av enhetsleder, som har overordnet ansvar for drift, kvalitet i tjenestene, personell og økonomi. Enhetshetsleder rapporterer til kommunalsjef. Hver sone i hjemmesykepleien ledes av avdelingsleder, som rapporterer til hjemmetjenestens enhetsleder. Avdelingsleder har personalansvar, er ansvarlig for daglig drift i hjemmesykepleiesonene med delegert ansvar på alle områder. Det er ansatt en fagsykepleier i den ene sonen. I funksjonsbeskrivelse for denne stillingen, fremgår det at denne ansatte skal tydeliggjøre og samkjøre ansvarsområdet til de ulike fagområdene, og har delegert ansvar innen fagutvikling herunder veiledning, opplæring og oppfølgingsansvar for ansatte, sikre forsvarlig pasientoppfølging og bistå avdelingsleder ved behov. Videre fremgår det at hovedoppgavene omhandler kvalitetsforbedring gjennom blant annet ha ansvar for planlegging og gjennomføring av internundervisning, oppdatere faglitteratur og revidere prosedyrer i samarbeid med ressurspersoner i avdelingen, bidra til å utvikle tverrfaglig samarbeid, ansvar for oppfølging av kvalitet i samarbeid med ledelsen, og ansvar for oppfølging av primærkontaktsystemet i avdelingen.

Det finnes spesifiserte stillings-/funksjonsbeskrivelser for alle faggrupper i hjemmesykepleien.

Det holdes flere faste møter i hjemmesykepleien, herunder et fast kvalitetsmøte hver sjette uke, der hjemmesykepleien og en fastlege (den samme hver gang) i kommunen deltar. Målet med møtene er å sikre det faglige samarbeidet mellom legetjenesten og hjemmetjenesten. Det er i tillegg også faste møter med tildelingskontor og korttidsavdelingene, og det blir holdt refleksjonsgrupper for ansatte hver andre uke sammen med demenskoordinator. Det finnes en rutine for etablert samarbeid og faste møter med pasientens fastleger.

Tinn kommune har bidratt til at mange ansatte har utdannet seg til forbedringsagenter via forbedringsutdanning i regi av USHT Telemark. Flere av disse arbeider i hjemmesykepleien. Forbedringsagenter deltar inn i kvalitetsmøter, og har også en aktiv rolle i forbedringsarbeid som gjøres løpende, i begge soner. Vi fikk opplyst at det foregikk et pågående forbedringsprosjekt knyttet til oppfølgning av avvik i hjemmesykepleien, på tidspunktet for tilsynet.

Kommunen har en prosedyre for primærkontakter til pasientene. Her fremgår det at alle pasienter skal ha en primærkontakt, og at primærkontakt har ansvar for oppgaver slik som oppfølging gjennom møter med pasient og pårørende, oppdatere informasjon i journal, ansvar for videreformidling av viktig informasjon til andre instanser og avklaring av samtykkekompetanse i situasjoner/anliggender som krever det. I rutinen står det at tiltaksplaner og IPLOS skal oppdateres fortløpende. Avdelingsleder er ansvarlig for at prosedyren er kjent. Tilsynet viser at tiltaksplaner og IPLOS oppdateres jevnlig og løpende. Videre har tjenesten nylig innført en praksis der det for alle pasienter skal registreres en «frisk NEWS», det vil si en scoring av NEWS i pasientens habituelle tilstand. Dette for å ha et «nullpunkt» å gå ut fra når pasienten får forverret tilstand.

Kommunen benytter Profil som journalsystem. I tillegg benyttes Mobil Omsorg på Ipad for den enkelte ansatte som er ute hos pasienter, som verktøy for å se arbeidsliste og oppgaver hos hver pasient. Informasjonen i Mobil Omsorg er knyttet direkte til journal/tiltaksplanene for den enkelte pasient i Profil, noe som innebærer at de ansatte kan lese bakgrunnsinformasjon fra journalen, og se detaljer og eventuelle endringer i tiltaksplanene ved å trykke seg inn i oppdragene på arbeidslisten.

Det foreligger et skjema for tilstandsvurdering, som skal fylles ut for pasienter som har kommet hjem eller startet opp med tjeneste. Det angis at skjemaet også skal brukes for kartlegging av den enkelte hver sjette måned, og oftere ved endring. Skjemaet inneholder alle IPLOS-variabler, og henviser til ulike tester/skjemaer knyttet til blant annet fysisk og kognitiv funksjon, brannvern og kartlegging av ernæringsstatus. Tilsynet viste at dette skjemaet ikke var kjent blant ansatte, men at det var etablert praksis for jevnlig oppdatering av IPLOS og andre journalopplysninger ved oppstart av tjeneste og ellers i henhold til pasientens tilstand. Også ernæringskartlegging gjennom bruk av verktøyet MUST ble systematisk brukt på pasientene.

De ansatte i hjemmesykepleien benytter skjema fra Akuttkjeden Telemark som et standardisert verktøy i oppfølging av pasienter med forverret tilstand. Med utgangspunkt i skjemaet gjøres det systematiske kliniske observasjoner, NEWS-målinger og eventuelle andre relevante verktøy brukes etter behov, slik som ISBAR eller q-sofa.

Det finnes etablerte rutiner for opplæring av nyansatte, herunder ufaglærte. Kommunen har en sjekkliste som skal gjennomgås med den enkelte, her er blant annet oppfølging av ernæring gjennom vekt og MUST, samt opplæring i å bruke medisinsk utstyr for å måle vitale funksjoner og NEWS-skjema inkludert.

Kommunen har flere tiltak for å sikre kompetanse hos sine ansatte i hjemmesykepleien. De ansatte får tilgang på e-læringskurs om ulike temaer, og det er satt av tid i den enkeltes turnusplan til «fagtid»/ «fagdag», som den ansatte fritt kan disponere til å oppdatere seg faglig. Fagsykepleier sender ut ukentlig nyhetsbrev («fredags-mail») med diverse informasjon, og sørger også for jevnlig opplæring/faglig oppdatering i et «lavterskel-format», for eksempel gjennom quiz med faglig tematikk, FORMS-skjemaer for besvarelse og faglunsjer for de ansatte som er på jobb. Kommunen har også et årshjul for opplæring/kompetanse i hjemmesykepleien. Årshjulet tar for seg ett tema pr. måned, og inkluderer blant annet dokumentasjon, VR-simulering, NEWS, IPLOS, HLR og hjertestarter og kartleggingsverktøy. Avdelingsledere holder oversikt over hvilke ansatte som har gjennomført ulike kurs og kompetansehevingstiltak.

Tinn kommune har avtale med Simulering Telemark, som er et simuleringsnettverk for kommunene i Vest-Telemark, men opplegg for simulering for ansatte er foreløpig ikke implementert i hjemmesykepleien, dette er imidlertid planen på lengre sikt. Det er utdannet simuleringsfasilitatorer i virksomheten pr nå.

Hjemmesykepleien har et etablert rapporteringssystem. De to sonene har ulik rapportstruktur, grunnet ulike turnusordninger. I Rjukan praktiseres langvakter, her er eneste felles muntlig rapport midt på dagen og stille rapport utover dette. Tinn Austbygd har tradisjonelt turnussystem med tre vaktskrifter pr. døgn. Her er det muntlig rapport i alle vaktskifter, i tillegg til midt på dagen. Begge soner har en beskjedbok, der praktiske beskjeder noteres og leses før hver vakt.

Avdelingsledere og fagsykepleier følger med på tjenester til pasienter, herunder til pasienter med forverret tilstand, gjennom deltakelse i rapporter, avviksbehandling og samtaler med-/oppfølging av ansatte i den forbindelse, og gjennom stikkprøver i journalene.

Kommunen har en etablert kultur for å melde avvik og for å benytte avvikene til endring og forbedring. Tilsynet har vist at ledelsen oppfordrer de ansatte til å melde avvik og at ansatte ser nytteverdien av å melde. Videre finner vi at det i alle ledd av hjemmesykepleien er en bevissthet omkring muligheten for å bruke avvik til å endre og forbedre tjenestene til pasientene.

Under tilsynet kom det frem at kommunen har hatt store utfordringer med å rekruttere personell til hjemmetjenesten og hatt et høyt forbruk av vikarer fra bemanningsbyråer. På denne bakgrunn har de sett viktigheten av å sikre kompetanseheving blant sine ansatte, blant annet gjennom ovennevnte forebedringsutdannelse, samt fagskoleutdanning til ansatte i flere virksomheter herunder hjemmesykepleien.

I ledelsens gjennomgang gjøres en gjennomgang av hele styringssystemet i virksomheten, her ser ledelsen hen til avvik som er meldt i hjemmesykepleien og lager målsettinger for videre arbeid blant annet på bakgrunn av det.

4. Presentasjon av faktum og vurdering av funnene

Vurderinger av kommunens praksis bygger på Helsedirektoratets nasjonale faglige råd, «Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand», Helsedirektoratet nasjonale veileder, “Oppfølging av personer med store og sammensatte behov” og relevant fagteori om sykepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvalteren presentere faktum vi har lagt til grunn og hvordan vi har vurdert faktumet opp mot lovkravene som er undersøkt i tilsynet.

I forkant av tilsynet ba vi om å få tilsendt 10 komplette pasientjournaler fra en periode på seks måneder, for pasienter over 75 år der det hadde vært en forverring i helsetilstanden.

Hjemmesykepleien delte ut spørreskjema til de samme pasientene, og svarene ble sendt til oss. Vi mottok svar fra seks av ti pasienter. Under tilsynsbesøket hadde vi samtaler med 15 ansatte og ledere.

Gjennom journalgjennomgang, pasientundersøkelse og samtaler med ansatte og ledere har vi fått et helhetlig bilde av praksis og oppfølgingen av pasientene.

4.1 Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Normering av god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i målepunkter som er vesentlige for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunktene er hver for seg og samlet en angivelse av god praksis, og innebærer at hjemmesykepleien:

• fanger opp nye eller endrede symptomer og tegn som skal føre til handling, også utover det som er beskrevet i pasientens journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidler observasjoner på en måte som gjør det mulig å følge med på utvikling over tid
• bygger observasjoner på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
• følger med på om behandlingstiltak har ønsket effekt
• regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Kommunens praksis med å følge med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Journalene som Statsforvalteren gjennomgikk, viste at forverring hos den enkelte pasient ble identifisert og dokumentert. Det fremgikk at de observasjoner og vurderinger som ble gjort i forbindelse med forverret helsetilstand, bygget på kunnskap om pasientens habituelle tilstand. Journalene og samtalene viste gjennomgående at det ble tatt NEWS ved forverring eller mistanke om forverring, og at det videre ble vurdert behov for oppfølging gjennom nye målinger, ekstra tilsyn for å følge opp videre eller dialog med fastlege, legevakt eller AMK. Samtalene med ansatte viste en tydelig og omforent praksis på området.

Rutinen om primærkontaktens ansvar, herunder oppdatering av diverse journalopplysninger og tiltaksplaner var ikke kjent for alle, og det var variasjon mellom de to sonene i hvordan primærkontaktsystemet ble benyttet. Tilsynet viser likevel at pasientene blir systematisk fulgt opp gjennom dokumentasjon av viktige opplysninger i journalen, som danner grunnlag for nye kartlegginger og vurderinger ved forverret tilstand. Det fantes sykepleiesammenfatninger i journalene for den enkelte pasient, og disse ble jevnlig oppdatert. Flere ansatte trakk frem at enkelte i tjenesten har hatt en aktiv rolle i å minne kollegaer på oppdatering av blant annet IPLOS og sammenfatninger, noe som bidrar til å opprettholde praksis. Pasientene ble også jevnlig vurdert med tanke på funksjonsnivå og ernæringsstatus, gjennom scoring av IPLOS og gjennomgang av ernæringskartleggingsverktøyet MUST. Det fremgikk av journalene at tiltak var evaluert/revurdert, da tiltaksplaner ble hyppig endret i tråd med endringer i pasientens tilstand og behov. Ikke alle pasienter hadde en registrert «frisk NEWS» i journalen, men ansatte opplyste at dette er en ny praksis som er under implementering. Ansatte vurderte en slik «frisk NEWS» som et nyttig referansepunkt for å kunne identifisere og følge opp forverret tilstand.

Alle ansatte opplevde seg trygge på å benytte NEWS som et verktøy for å kartlegge og følge opp en mulig forverring. Alle var enige om at de fikk den opplæringen de hadde behov for. Det var også en felles praksis for å kontakte hverandre på vakt dersom man var i tvil eller trengte å sparre med noen, og det var lav terskel for å gjøre det. Ved behov for å snakke med sykepleier fikk man alltid svar. Det var videre en omforent praksis for å kontakte andre instanser ved behov, slik som fastlege, legevakt eller 113.

De ansatte hadde en felles forståelse av rutiner for rapportering og videreformidling ved forverret tilstand. Utover ordinære rapporteringsrutiner var de bevisste på å sikre rask og presis informasjonsdeling, blant annet gjennom ekstra muntlig overlevering ved stille rapport. De benyttet også funksjoner i Mobil Omsorg, som beskjed-funksjonen, for å legge inn påminnelser om videre oppfølging, som for eksempel behov for ekstra observasjoner eller undersøkelser.

Ved tilstander som mistanke om infeksjon, sårforverring eller vektnedgang/ernæringssvikt hadde ansatte en gjennomgående lik og systematisk praksis for å avdekke forverring og iverksette tiltak. Ved fall ble pasientene fulgt opp med vurdering av smerter og synlige skader, nødvendig hjelp til å komme opp, samt ofte økt tilsyn i etterkant; enkelte ble også innlagt i sykehus etter tett observasjon. Journalføringen på dette området var imidlertid variabel, og praksis bar preg av en mindre faglig strukturert tilnærming ved at vurderinger av ABCDE, FAST-symptomer og bruk av blodfortynnende legemidler ikke fremkom systematisk. I samtalene med de ansatte ble ikke disse vurderingene trukket frem som relevante ved oppfølging av fall.

I tilfeller der pasienter motsatte seg helsehjelp som ansatte vurderte som nødvendig, hadde de gjennomgående en god forståelse av sin hjelpeplikt. De beskrev en praksis der tillitsskapende tiltak ble forsøkt først, gjennom forklaring, motivasjon og informasjon, samt involvering av pårørende eller andre relevante aktører ved behov. Som oftest førte dette fram, ved at pasientene samtykket til helsehjelp, eksempelvis legetilsyn eller sykehusinnleggelse. Samtlige ansatte opplyste at dersom pasienten fortsatt motsatte seg hjelpen, men behovet ble vurdert som nødvendig, ville de likevel sikre at pasienten fikk nødvendig helsehjelp. Ansatte vurderte i liten grad samtykkekompetanse selv, men tok ved behov kontakt med lege eller demenskoordinator, slik at vurderingene ble gjort i samarbeid med disse.

Statsforvalterens vurdering

Statsforvalteren vurderer at kommunen har etablert en praksis som sikrer systematisk identifisering og oppfølging av pasienter med forverret helsetilstand. Tilsynet viser at ansatte har en felles omforent forståelse av hvordan endringer i pasientens tilstand skal fanges opp, vurderes og følges opp, og at det benyttes relevante verktøy som NEWS på en trygg og enhetlig måte. Det fremstår som en gjennomgående lik praksis i tjenesten når det gjelder oppfølging ved kjente risikoområder som infeksjon, ernæringssvikt og sår, og tiltak iverksettes på en strukturert måte. Nyetablert praksis med «frisk NEWS» synes å være en hensiktsmessig måte å ha et referansepunkt eller «nullpunkt» for den enkelte pasient, i tillegg til oppdaterte sykepleiesammenfatninger og IPLOS, for å kunne gjøre vurderinger av endringer i pasientenes tilstand, også endringer som kommer gradvis og er subtile.

Videre bidrar etablerte rutiner for rapportering til at viktig informasjon deles raskt og presist. Samtalene med ansatte viser lav terskel for å om råd og involvere andre instanser, noe som styrker kvaliteten i vurderingene som gjøres.

Tilsynet viser også at ansatte gjennomgående har en god forståelse av sitt ansvar i situasjoner der pasienter motsetter seg helsehjelp, og at de arbeider systematisk med tillitsskapende tiltak før videre oppfølging når det er nødvendig.

Kommunens arbeid med opplæring, kompetanseheving og forbedringsarbeid fremstår som aktivt og godt forankret, og understøtter en praksis der ansatte er trygge i sine vurderinger og handlinger. Samlet sett vurderer Statsforvalteren at kommunen identifiserer forverret tilstand, hos de aktuelle pasientene for tilsynet, i tråd med hva som kan forventes for å sikre forsvarlige tjenester.

Vi ser at det er enkelte områder med forbedringspotensial, særlig knyttet til mer systematisk og faglig tilnærming og dokumentasjon ved oppfølging etter fall. Vi har ikke avdekket svikt eller risiko for svikt når det gjelder fall ettersom vi ser at pasientene mottar tett oppfølging. Samtidig vurderer vi at det er rom for forbedring i undersøkelsene som gjøres når pasienter faller, ved at det bør være en tydelig bevissthet om eventuell bruk av blodfortynnende medisiner og at man også bør benytte flere undersøkelsesverktøy der det fremstår relevant. Som en merknad vil vi peke på at dette er forhold kommunen bør gjennomgå nærmere og iverksette tiltak for å styrke i praksis. Vi ser også noe variasjon i hvordan primærkontaktsystemet benyttes, selv om tilsynet viser at pasientene følges opp jevnlig og at det ikke er forhold som tyder på at behov ikke fanges opp. Vi anbefaler likevel at kommunen følger opp dette området for å sikre en mer enhetlig praksis, og redusere risiko for svikt og for at tjenestene blir personavhengige.

4.2 Om forverring følges opp med nødvendige tiltak

Normering av god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Statsforvalteren har for undersøkelsen tatt utgangspunkt i at pasienter skal få rett hjelp til rett tid. Hvilke tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten vil avhenge av hvor akutt situasjonen er, og hva forverringen består i.

Statsforvalteren har tatt utgangspunkt i følgende målepunkter, som hver for seg og samlet, gir en angivelse av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, innebærer at hjemmesykepleien:

• følger opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få en klarere forståelse av forverringen
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkelser og målinger ved behov
• endrer tiltakene i helsehjelpen ved behov
• kontakter andre instanser for vurdering av tiltak, bistand eller faglig veiledning når dette er påkrevd
• kontakter fastlege eller andre instanser for å vurdere behov for endret behandling eller omsorgsnivå

Hvorvidt avvik fra god praksis innebærer brudd på kravet om forsvarlige tjenester avhenger av hvor stort avviket fra god praksis er, omfanget og hvilken risiko og konsekvens avviket har for pasientene.

Kommunens praksis for å sette i verk nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Journaler og samtaler med ansatte viser at når pasientene får en forverring i sin tilstand, følger de ansatte opp, for eksempel gjennom nye målinger og flere tilsyn. Både akutte og mer subtile eller langsomme forverringer håndteres med adekvate tiltak, og samtaler med ansatte tyder på en gjennomgående lik tilnærming i slike situasjoner. Observasjoner og resultater fra målinger og undersøkelser blir rapportert videre og dokumentert i journalen, og danner grunnlag for videre oppfølging. Oppfølging av ernæring fremstår som systematisk, blant annet gjennom jevnlig bruk av kartleggingsverktøy og oppfølging med tiltak for å bedre ernæringsstatus. Ved forverring av sår, benyttes bilder som dokumentasjon for å følge med på utviklingen over tid. Slike situasjoner – og aktuelle tiltak - både knyttet til ernæring, sår og andre forhold, diskuteres gjerne i plenum i rapporter eller fagmøter.

Videre viser journalgjennomgang og samtaler at hjelpen til pasientene endres ved behov, for eksempel gjennom justering av tiltaksplaner. Det fremkommer at evaluering av tiltak skjer løpende i praksis, men vi finner ikke at det er ikke etablert et tydelig system for hvem som har ansvar for evaluering, og evaluering utover endring av tiltaksplaner er i begrenset grad dokumentert i journal.

Det er etablert praksis for tett kontakt med andre instanser som fastlege, legevakt og AMK ved behov. Ansatte beskriver også lav terskel for å kontakte kollegaer for faglig sparring. I tillegg finnes det jevnlige møteplasser og samarbeidsfora med blant annet fastleger, tildelingskontor og fysio- og ergoterapitjenesten.

Relevante opplysninger om pårørende fantes i alle journaler. De ansatte forklarte at de visste hvem som var pasientens nærmeste pårørende, og at de vurderte kontakt/samarbeid når det var relevant.

Syv av åtte pasienter som besvarte spørreskjema svarte at kommunen diskuterte helsehjelpen og pasientens behov med dem.

Statsforvalterens vurdering

Statsforvalteren vurderer at kommunens praksis er i tråd med målepunktene for god praksis når det gjelder å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helsetilstand. Funnene viser at pasientene følges opp med kartlegging og vurdering ved behov, blant annet gjennom observasjoner, målinger og kliniske vurderinger som bidrar til å avklare forverringens karakter. Videre gjennomføres relevante tiltak, undersøkelser og målinger når situasjonen tilsier det, og det settes inn økt tilsyn/flere besøk for tettere oppfølging ved behov.

Tilsynet viser også at tiltakene i helsehjelpen justeres i tråd med pasientenes tilstand, eksempelvis gjennom endringer i tiltaksplaner, og at dette skjer fortløpende i praksis. Kommunen har en etablert praksis med tett kontakt med andre instanser når det trengs, og en lav terskel for å innhente bistand, faglige vurderinger og veiledning fra andre. Samarbeid på tvers av tjenester, herunder gjennom faste møteplasser, understøtter en helhetlig oppfølging av pasientene.

Videre vurderer vi at kommunens praksis med løpende oppfølging av ernæring, bidrar til å sikre at pasienter med en forverring får nødvendig oppfølging, og at praksisen kan forebygge ytterligere forverring og funksjonsfall.

4.3 Samlet vurdering

Statsforvalterens vurdering er at kommunen gjennom sin organisering, etablerte praksis i tjenesten, og sitt kompetansearbeid har et styringssystem som legger til rette for at forverret helsetilstand hos hjemmeboende pasienter blir identifisert og fulgt opp med nødvendige tiltak. Funnene fra tilsynet viser en systematisk og strukturert oppfølging, hvor tiltak iverksettes, følges opp og justeres løpende i tråd med pasientenes behov. Praksisen fremstår gjennomgående lik blant ansatte.

Videre vurderer vi at ledelsen har lagt til rette for denne praksisen gjennom tydelig organisering, møteplasser, kompetanseheving og aktivt forbedringsarbeid. Dette gir ansatte gode forutsetninger for å utføre arbeidet på en faglig forsvarlig måte, og understøtter kvalitet, samhandling og kontinuitet i tjenestene. Den etablerte kulturen for å melde og bruke avvik til forbedring er også et positivt trekk.

Statsforvalteren ser likevel enkelte områder med forbedringspotensial. Særlig gjelder dette behov for en mer systematisk og faglig strukturert tilnærming og dokumentasjon ved oppfølging etter fall. Vi forventer at kommunen følger opp vår merknad knyttet til dette, jf. over i kapittel 4.1, videre i eget arbeid med kvalitet og forbedring. Det er også variasjon i hvordan primærkontaktsystemet benyttes, hvor vi ser et potensial for en mer enhetlig praksis og med det begrensing av risiko.

Samlet sett vurderer Statsforvalteren at kommunens styringssystem og praksis sikrer forsvarlige tjenester.

Konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd i tilsynet.

Med hilsen

Maria Willand (e.f.)
fagsjef

Marit Kullerud
revisjonsleder

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 2. februar 2026.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført på telefon den 2. mars 2026.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved hjemmetjenesten i Tinn kommune 3. – 4. juni, og innledet med et kort informasjonsmøte 3. juni 2026. Oppsummerende møte, med gjennomgang av funn, ble avholdt 4. juni 2026.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd. Vi mottok også noen dokumenter under tilsynsbesøket. dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Tinn kommune
• Organisasjonskart hjemmetjenesten
• Funksjonsbeskrivelser for følgende stillinger i hjemmetjenesten:
  • Fagsykepleier
  • Avdelingsleder
  • Pleiemedarbeider
  • Helsefagarbeider
  • Sykepleier/vernepleier
• Informasjonsbrosjyre hjemmetjenesten
• Prosedyre for tjenestemottakers krav om nødvendig medisinsk behandling, rehabilitering og pleie og omsorg tilpasset den enkeltes behov
• Årsoversikt for e-kurs
• Skjema for tilstandsvurdering
• Opplæringsplan hjemmetjenesten
• Sjekkliste for nyansatte/vikarer
• Oversikt over avvik siste halvår
• Årshjul hjemmetjenesten
• Pasientens følgeskjema akuttkjeden Telemark
• MUST mini underernæring screeningsverktøy
• IPLOS vurderingsskjema
• Prosedyre for primærkontakter

Det ble valgt 10 pasientjournaler for en periode på seks måneder, etter følgende kriterier:

– Pasienter over 75 år, som bor hjemme og som:

• har fått helsehjelp hjemme
• Som har opplevd en forverring i helsetilstanden (midlertidig eller varig) i løpet av de siste seks månedene
• Forverringen må ha inntruffet minst en måned før avslutningen av den perioden vi innhentet journal for

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver Heidi Jansson, revisor
• Seniorrådgiver Ingun Fitje Selim, revisor
• Seniorrådgiver Marit Kullerud, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk