Rapport - Landsomfattende tilsyn - varetaking av grunnleggande behov hos heimebuande eldre 2025 - 2026 – Tokke kommune

Samandrag

Statsforvaltaren i Vestfold og Telemark har gjennomført tilsyn med heimetenesta i Tokke kommune. Vi undersøkte om kommunen sikrar at heimetenesta identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hos heimebuande eldre, og at det ved forverring blir følgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn sett i verk av Statens helsetilsyn.

Tilsynsbesøket blei gjennomført 23. – 24. september 2026, med oppsummerande møte 24. september.

Statsforvaltaren sin konklusjon:

Det er ikkje avdekt lovbrot i dette tilsynet.

1. Tema for tilsynet og korleis vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattande tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester for perioden 2025–2026 dreier seg om varetaking av grunnleggande behov hos eldre som bur heime. Dette tilsynet er ein av fleire tilsynsaktivitetar som blir gjennomførte i løpet av desse to åra, og inngår i den overordna tilsynssatsinga for helse- og omsorgstenester til eldre i perioden 2024–2027.

Tema for denne tilsynsaktiviteten er om forverring i helse- og funksjonsnivå hos heimebuande eldre blir identifisert, og om forverring blir følgt opp med nødvendige tiltak. Tilsynet er avgrensa til å gjelde heimebuande eldre over 75 år, som har langvarig behov for helsehjelp i heimen.

Tilsynet har som føremål å rette merksemda mot betydninga av tidleg oppdaging av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hos eldre, og kva som blir kravd av kommunen for å ivareta dette. For pasienten kan tidleg oppdaging av forverring bety høgare grad av livskvalitet og sjølvstende, samt betre behandlingsmoglegheiter med auka sjanse for effektiv behandling. Tidleg oppdaging kan òg hindre at mindre helseutfordringar utviklar seg til ei alvorleg tilstand, som igjen kan redusere behovet for sjukehusinnleggingar. Samstundes kan det avlaste pårørande og vere samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet byggjer på systemrevisjon som metode for å sjå samanhengen mellom praksis og kommunen si styring av tenestene og arbeid med kvalitetsforbetring. Det er kommunen sitt ansvar som verksemd som har vore utgangspunktet for tilsynet, og undersøkingane har bestått av dokument- og journalgjennomgang, intervju og pasienterfaringar. Vi har ikkje overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon frå pasientjournalar for å sjå om kommunen sin praksis er eit resultat av systematisk styring og forbetringsarbeid.

Pasientane sine tilbakemeldingar og erfaringar med heimebasert helsehjelp er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tenesta og kommunen sin praksis. Eit utval pasientar har svara på ei spørjeundersøking utarbeidd for dette tilsynet.

2. Rettsleg grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som eit lovlegheitstilsyn med heimel i helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4. Vi gir her ei generell oversikt over dei lov- og forskriftsføresegner som er lagde til grunn i dette tilsynet. Normeringa av god praksis er nærare konkretisert i rapportens kapittel 4.1 og 4.2.

2.1 Forsvarlegkravet

Forsvarlegkravet i helse- og omsorgstenestelova § 4-1 stiller krav både til organiseringa og til innhaldet i dei tenestene kommunen tilbyr. Det innhaldsmessige kravet går ut på at tenestene skal ha ein viss kvalitet og eit visst omfang, dei skal ytast i tide og vere heilskaplege og koordinerte.

2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbetring

Den delen av forsvarlegkravet som omhandlar krav til organisering, heng tett saman med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbetring og brukar- og pasienttryggleik i helse- og omsorgstenestelova § 4-2.

Forsvarlegkravet omfattar vidare ei plikt for kommunen til å leggje til rette for at helsepersonellet kan oppfylle pliktene sine. I dette tilsynet inneber det undersøkingar av om kommunen legg til rette for at helsepersonell kan yte forsvarleg helsehjelp etter helsepersonellova § 4, og for å oppfylle dokumentasjonsplikta i helsepersonellova § 39.

Kravet om å leggje til rette for forsvarlege tenester i helse- og omsorgstenestelova § 4-1 omfattar òg å sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenesta. Denne delen av forsvarlegkravet heng saman med kommunen sitt overordna ansvar for systematiske tiltak som sikrar at verksemda sine aktivitetar blir planlagde, gjennomførte, evaluerte og korrigerte i samsvar med krav fastsette i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1 tredje ledd. Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta tydeleggjer og utdjupar innhaldet i kravet til styring og kvalitetsforbetring.

2.3 Pasient- og brukarrettar

Pasientar/pårørande har rett til informasjon og til å medverke i dei ulike vala som skal gjerast i samband med eit behandlingsforløp, jf. pasient- og brukarrettslova §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringa er vidare viktig for å sikre at heimetenesta har oppdatert informasjon om pasienten.

3. Kommunen si organisering og styringssystem for heimetenesta

Kommunen sitt styringssystem for dei heimebaserte tenestene skal vere tilpassa kommunen sin storleik, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, og vere dokumentert i den forma og det omfanget som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagde krav.

I dette kapittelet gir vi ei kort framstilling av Tokke kommune si organisering og styringssystem for heimetenesta. Framstillinga har ikkje som føremål å gi ei full oversikt over alle styringsaktivitetar og -prosessar, men er tilpassa dei opplysningane som kom fram i tilsynet og som har størst betydning for temaet for tilsynet.

Tokke kommune har 2247 innbyggarar (per 2. kvartal 2026 – tal frå Statistisk sentralbyrå).

Heimesjukepleia i Tokke kommune er organisert som éi samla eining, utan soneinndeling, og har til vanleg mellom 80 og 100 registrerte pasientar som mottek helsetenester. Tenesta blir leia av ein avdelingsleiar med fag-, personal- og økonomiansvar, med støtte frå assisterande avdelingssjukepleiar. Avdelingsleiar rapporterer til kommunalsjef for helse- og omsorg. Tenesta har vidare ein koordinerande fagsjukepleiar med ansvar for fagleg koordinering av sjukepleiarteamet, medan gruppeleiarar har ansvar for oppfølging av pasientforløp, tiltaksplanar og anna dokumentasjon på pasientnivå.

Kommunen har etablert fleire funksjonar og ansvarsroller knytt knytte til pasientarbeidet i eininga, mellom anna primærkontaktordning, ansvar for NEWS og akuttsekkar, HLR-instruktørar og fasilitatorar for simuleringsbasert opplæring gjennom Simuleringssenteret Telemark. Funksjons- og stillingsomtalar beskriv både oppgåver og ansvar innanfor tenesta. Opplæring av nytilsette er omtalt i kommunen sin kompetanseplan, og det finns også ein sjekklista som nyttast når tilsette lærar opp nye.

Tilsynet fann at kommunen har utarbeidd fleire relevante faglege rutinar og prosedyrar knytte til identifisering og oppfølging av pasientar med endra eller forverra helsetilstand. Dette omfattar mellom anna rutinar for fyrste vurderingsbesøk, IPLOS-registrering, ernæringskartlegging, bruk av MNA, journalføring, samhandling med fastlege og andre tenester, samt bruk av NEWS. Rutinen for fyrste vurderingsbesøk legg til rette for systematisk kartlegging av pasientane sin helsetilstand, funksjonsevne, ernæringssituasjon, medisinske forhold og behov for vidare oppfølging. Kommunen har òg rutinar som legg opp til regelmessig oppdatering av tiltaksplanar og vurdering av funksjonsnivået til pasientane.

Vidare har kommunen etablert faste møtepunkt for faglege vurderingar og oppfølging av pasientar. Kardexmøte i heimetenesta blir gjennomført kvar veke og omfattar mellom anna evaluering og justering av tiltak, samarbeid med fastlege og andre tenester, samt vurderingar av mellom anna ernæringsrisiko, fallrisiko, funksjonsnivå og psykisk helse. I kardexmøtet deltek representantar for alle faggrupper. Kommunen har òg eit tverrfagleg tiltaksteam med representantar frå tildelingskontoret, heimetenesta, institusjonen og kommuneoverlegen, som møtest jamleg for å vurdere søknader og behov for tenester, eller justering av allereie eksisterande tiltak/tenester.

Tokke kommune nyttar journalsystemet Profil som elektronisk pasientjournal. Kommunen opplyste at dei ikkje er fullt ut nøgde med systemet og planlegg overgang til nytt journalsystem i 2027. Funksjonen «kvittert-utført» blir nytta i stor grad i den daglege tenesteytinga. Dei nyttar og Mobil Omsorg på ipad, eit feltverktøy som hentar opplysningar frå Profil og gjer det mogleg å dokumentere direkte ute hos pasientane. I arbeidsplanen som blir nytta i det daglege arbeidet, kjem tiltaka opp på iPad-en slik dei er skildra i tiltaksplanen i Profil.

Tilsynet avdekka at leiinga følgjer med på tenesta gjennom deltaking i sentrale faglege møte, løpande oppfølging av pasientforløp og ved system for faste gjennomgangar av pasientjournalar. Avdelingsleiar deltek mellom anna i vekentlege kardexmøte, der pasientar med endra eller forverra tilstand blir drøfta, effekten av tiltak blir vurdert og behov for endringar i oppfølginga blir gjennomgått. Tilsynet fekk òg opplyst at avdelingsleiar gjennomgår alle innkomne PLO-meldingar, behandlar avvik og følgjer opp desse gjennom dialog med involverte medarbeidarar og i avdelingsmøte. Kommunen opplyste vidare at kompetanse blir følgd opp gjennom systematisk opplæring av nytilsette, bruk av sjekklister og deltaking i simuleringsbasert trening gjennom Simuleringssenteret i Telemark for alle faggrupper og tilsette, inkludert vikarar. Korleis leiinga følgjer med på tenesta gjennom desse aktivitetane, var ikkje omtalt i dei skriftlege styringsdokumenta som vart lagde fram for tilsynet.

Det kom fram at enkelte element i overordna styring, slik som systematiske risikovurderingar og leiinga si gjennomgang, i liten grad var formaliserte.

4. Presentasjon av faktum og vurdering av funna

Vurderingar av kommunen sin praksis byggjer på Helsedirektoratet sine nasjonale faglege råd «Tidleg oppdaging og rask respons ved forverra somatisk tilstand», Helsedirektoratet sin nasjonale rettleiar «Oppfølging av personar med store og samansette behov» og relevant fagteori om sjukepleie.

I dette kapitelet vil Statsforvaltaren presentere det faktagrunnlaget vi har lagt til grunn, og korleis vi har vurdert desse fakta opp mot lovkrava som er undersøkte i tilsynet.

I forkant av tilsynet bad vi om å få tilsendt 10 komplette pasientjournalar frå ein periode på seks månader, for pasientar over 75 år der det hadde vore ei forverring i helsetilstanden. Heimetenesta delte ut spørjeskjema til dei same pasientane, og svara vart sendt til oss. Vi fekk svar frå alle pasientane. Under tilsynsbesøket hadde vi òg samtalar med 12 tilsette og leiarar.

Gjennom journalgjennomgang, pasientundersøking og samtalar med tilsette og leiarar har vi fått eit heilskapleg bilete av praksis og oppfølginga av pasientane.

4.1 Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Normering av god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Statsforvaltaren har for undersøkinga teke utgangspunkt i målepunkt som er vesentlege for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunkta er kvar for seg og samla ei framstilling av god praksis, og inneber at heimetenesta:

• fangar opp nye eller endra symptom og teikn som skal føre til handling, også utover det som er skildra i pasienten sin journal eller tiltaksplan
• dokumenterer og formidlar observasjonar på ein måte som gjer det mogleg å følgje utviklinga over tid
• byggjer observasjonar på oppdatert informasjon om pasienten sin helsetilstand og funksjonsnivå
• følgjer med på om behandlingstiltak har ønskt effekt
• vurderer pasienten sin helsetilstand og funksjonsnivå jamleg og systematisk

Om avvik frå god praksis inneber brot på kravet om forsvarlege tenester, avheng av kor stort avviket frå god praksis er, omfanget av avviket og kva risiko og konsekvensar avviket har for pasientane.

Kommunen sin praksis med å følgje med på pasienten sin helsetilstand og funksjonsnivå

Journalgjennomgangen og intervjua samla sett viser at tilsette i heimetenesta i stor grad fangar opp endringar i pasientane sin helsetilstand og funksjonsevne. Alle akutte forverringar i dei journalane som vart gjennomgått, blei fanga opp og dokumenterte. Nokre av dei meir gradvise forverringane var ikkje like tydelege å følgje gjennom journalføringa åleine, men når journalane blei vurderte i samanheng med opplysningar frå intervjua, går det fram at også slike endringar blir oppdaga som følgje av systematiske kartleggingar, for så å bli følgt opp vidare.

Dei tilsette opplyste at dei observerer både akutte og meir gradvise endringar i helsetilstand, mellom anna knytte til funksjonsnivå, ernæring, fall, smerter, infeksjonsteikn, kognitiv funksjon og allmenntilstand. Fleire opplyste at dei samanliknar observasjonane sine med pasienten sitt kjende funksjonsnivå, opplysningar i journalen og tidlegare vurderingar. Tilsette skildra ein einskapleg praksis for observasjon og oppfølging av pasientar og viste god kjennskap til aktuelle rutinar og prosedyrar, mellom anna knytte til kartlegging, ernæringsoppfølging, NEWS og journalføring.

Intervjua viste at tilsette ved mistanke om akutt forverring gjennomfører observasjonar og målingar, mellom anna ved bruk av verktøy som NEWS og qSOFA. NEWS blir brukt på tvers av faggrupper som støtte i vurderinga av pasienten sin helsetilstand og som grunnlag for vidare formidling av observasjonar. Tilsynet fekk inntrykk av at dei tilsette har god kjennskap til når NEWS skal nyttast.

Vidare viste intervjua at tilsette har låg terskel for å dele observasjonar og be om råd frå kollegaer. Assistentar og helsefagarbeidarar opplyste at dei kontaktar sjukepleiar ved behov, medan sjukepleiarar konfererer med lege eller andre instansar dersom situasjonen tilseier det. Tilsynet fekk inntrykk av at dei tilsette opplever det som trygt å melde frå om bekymringar og usikkerheit knytte til pasientane sin helsetilstand.

Dei tilsette var samde om at observasjonar knytte til endringar og forverringar hos pasientane skal vidareformidlast til det faste kardexmøtet for vidare vurderingar. Intervjua viste vidare at dei tilsette hadde ein etablert og samstemt praksis for å oppdatere IPLOS-registreringar i tråd med kommunen sine rutinar, og ved endringar i pasienten sin situasjon. Dei opplyste også at samanfatningar og tiltaksplanar skulle gjennomgåast og oppdaterast jamleg, og elles ved endringar i helse- og funksjonsnivå hos den enkelte, og at dette blei gjort.

Journalgjennomgangen viste at samanfatningar av pasientane sin helsetilstand i hovudsak var oppdaterte. Samstundes fann Statsforvaltaren variasjon i kor systematisk observasjonar, vurderingar og målingar vart dokumenterte. I fleire journalar var det vanskeleg å følgje utviklinga i pasienten sin tilstand over tid. Dette gjaldt særleg ved meir gradvise forverringar, til dømes knytte til ernæring eller funksjonsfall. Journalgjennomgangen viste også at evalueringar av tiltak og faglege vurderingar som vart gjorde i kardexmøte og andre møte i varierande grad var dokumenterte i pasientjournalane. I fleire saker fekk vi gjennom intervjua gode forklaringar på vurderingar, observasjonar og oppfølging som ikkje gjekk fram av den skriftlege dokumentasjonen. Det gjekk mellom anna fram at dei tilsette hadde ein etablert praksis for å vidareformidle observasjonar om endringar og forverring til ansvarleg sjukepleiar og til kardexmøte. Intervjua viste vidare at observasjonar, vurderingar og behov for oppfølging vart drøfta systematisk i desse møta, og at dette danna grunnlag for vidare kartlegging, evaluering og justering av tiltak. Statsforvaltaren legg derfor til grunn at praksisen i fleire tilfelle var meir omfattande enn det journalane åleine synte. Vi fann likevel at tiltaksplanar for den enkelte pasient systematisk vart oppdaterte når behovet endra seg, til dømes ved ei forverring av tilstand. Gjennom desse oppdateringane, kunne vi sjå at det vart gjort løpande vurderingar og evalueringar av tiltaka.

Ni av dei ti pasientane som svarte på spørjeskjema, svarte at dei hadde hatt ei forverring i si helsetilstand dei siste seks månader.

Statsforvaltaren sin vurdering

Statsforvaltaren vurderer at kommunen har ein praksis som sikrar at forverring i helsetilstand og funksjonsnivå blir identifisert.

Journalgjennomgangen og intervjua viste at tilsette observerer pasientane systematisk, fangar opp endringar og formidlar observasjonane vidare når det er behov for det. Statsforvaltaren legg særleg vekt på at dei tilsette skildrar ei felles forståing av kva som skal observerast, at NEWS og andre verktøy for observasjon blir brukt ved behov, og at det er låg terskel for å be om hjelp eller konferere med andre ved usikkerheit.

Tilsynet fann samstundes variasjon i dokumentasjonen av observasjonar, målingar og faglege vurderingar. I fleire tilfelle kom det fram gjennom intervjua at observasjonar og vurderingar var gjorde utan at dette i tilstrekkeleg grad gjekk fram av journalen. Statsforvaltaren vurderer derfor at funna først og fremst peikar på eit forbetringspotensial knytt til dokumentasjon og synleggjering av den praksisen som blir utøvd.

Samla sett vurderer Statsforvaltaren at kommunen sin praksis oppfyller målepunkta for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå.

4.2 Om forverring blir følgt opp med nødvendige tiltak.

Normering av god praksis for å setje i verk nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Statsforvaltaren har for undersøkinga teke utgangspunkt i at pasientar skal få rett hjelp til rett tid. Kva tiltak som er nødvendige ved forverring hos pasienten, vil avhenge av kor akutt situasjonen er, og kva forverringa består i.

Statsforvaltaren har teke utgangspunkt i følgjande målepunkt, som kvar for seg og samla gir ei framstilling av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak inneber at heimetenesta:

• følgjer opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få ei klarare forståing av forverringa
• gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkingar og målingar ved behov
• endrar tiltaka i helsehjelpa ved behov
• kontaktar andre instansar for vurdering av tiltak, bistand eller fagleg rettleiing når dette er påkravd
• kontaktar fastlege eller andre instansar for å vurdere behov for endra behandling eller omsorgsnivå

Om avvik frå god praksis inneber brot på kravet om forsvarlege tenester, avheng av kor stort avviket frå god praksis er, omfanget av avviket og kva risiko og konsekvensar avviket har for pasientane.

Kommunen sin praksis for å setje i verk nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Journalgjennomgangen og intervjua viser at tilsette i heimetenesta i stor grad følgjer opp pasientar med forverra helse- eller funksjonstilstand med nødvendige vurderingar, kartleggingar og tiltak. Intervjua viste at dei tilsette har ei felles forståing av kva som skal gjerast når forverring blir oppdaga. Ved akutte endringar opplyste dei tilsette at pasienten blir vurdert nærare, nødvendige målingar blir gjennomførte, og fastlege, legevakt eller 113 blir kontakta ut frå alvorlegheitsgrada i situasjonen. Fleire skildra ein etablert praksis ved til dømes fall, der pasienten blir undersøkt med tanke på skade, bløding, brot eller andre årsaker til fallet, og der vidare oppfølging blir vurdert ut frå funna. Dei tilsette har ein praksis for å vurdere pasientar som har falle, mellom anna opp mot medisinlista og bruk av blodfortynnande legemiddel.

Ved meir gradvise forverringar opplyste dei tilsette at det blir gjort nye vurderingar og kartleggingar for å få betre oversikt over situasjonen. Tilsynet fekk fleire døme på oppfølging av ernæringssvikt og funksjonsfall, der det vart gjennomført kartleggingar og sett i verk tiltak som næringsdrikkar, vektkontroll, oppfølging av måltid, matlevering og auka tilsyn.

Journalgjennomgangen og intervjua viste vidare at tilsette kontaktar andre instansar når situasjonen krev det. Fastlege, legevakt, 113, kommuneoverlege og andre relevante fagpersonar blir nytta for vurdering, rettleiing eller vidare behandling. Tilsynet fekk inntrykk av at dei tilsette er trygge på kven dei skal kontakte og når dette skal gjerast. Intervjua viste også at dei tilsette har ei gjennomgåande forståing av situasjonar som er av ein slik alvorlegheitsgrad at dei har plikt til å handle, sjølv om pasienten motset seg helsehjelpa. Dei tilsette skildra at lege blir kontakta ved behov for vurdering av avgjerdskompetanse, og at situasjonar der pasienten ikkje ønskjer nødvendig helsehjelp blir løfta vidare til sjukepleiar eller lege for nærare vurdering. Dei tilsette har god kjennskap til eiga hjelpeplikt og til når det er nødvendig å involvere anna helsepersonell.

Dei tilsette opplyste også at oppfølginga blir vurdert fortløpande og justert ved behov. Tilsynet fann fleire døme i journalane på at observasjonar førte til endringar i oppfølginga av pasienten, mellom anna i form av auka observasjonar ved tilsyn, nye tiltak eller involvering av andre tenester. Intervjua viste at alle tilsette tok observasjonar og endringar i pasienten sin tilstand vidare til kardexmøte og andre faglege møte, der behov for vidare kartleggingar, oppfølging og justering av tiltak vart drøfta.

Samstundes viste journalgjennomgangen at vurderingar, grunngjevingar for tiltak og evaluering av effekten av tiltaka ikkje alltid var dokumenterte på ein måte som gjorde det lett å forstå bakgrunnen for oppfølginga. Tilsynet fann også enkelte døme på at tiltaksplanar kunne vore meir konkrete med omsyn til kva som skulle følgjast opp hos den enkelte pasienten.

Åtte av dei ti pasientane som svarte på spørjeskjema, skreiv at helsehjelpa blei endra da dei blei dårlegare.

Statsforvaltaren sin vurdering

Statsforvaltaren vurderer at kommunen har ein praksis som sikrar at pasientar med forverring i helse- og funksjonsnivå får nødvendig oppfølging. Journalgjennomgangen og intervjua viser at identifiserte endringar i pasienten sin tilstand blir vurderte og følgt opp gjennom vidare kartlegging, faglege drøftingar og tilpassa tiltak. Vi ser at dei tilsette skildrar ein felles praksis for å formidle observasjonar vidare, drøfte behov for oppfølging og kontakte relevante instansar ved behov, slik at tenestene og tiltaka ved forverring blir tilpassa pasienten sin aktuelle situasjon.

Som omtalt i kapittel 4.1 fann Statsforvaltaren variasjon av dokumentasjonen av observasjonar, vurderingar og oppfølging. Dette har også betydning for vurderinga av målepunkta knytte til oppfølginga av oppdaga forverring. Mangelfull dokumentasjon kan gjere det vanskeleg å følgje grunngjevinga for valde tiltak og evalueringa av dess over tid. Samstundes viser intervjua og den informasjonen elles i tilsynet at oppfølginga i fleire tilfelle var meir omfattande enn det som gjekk fram av journalane åleine. Dette gjeld til dømes vurderingar av oppfølging med tiltak som gjerast i kardexmøte. Desse forholda (som beskrive i 4.1), representerer eit forbetringsområde.

4.3 Samla vurdering

Statsforvaltaren vurderer at Tokke kommune gjennom organisering, rutinar, møtepunkt og fagleg oppfølging har lagt til rette for at forverring i helse- og funksjonsnivå hos pasientar i heimetenesta blir identifisert og følgt opp med nødvendige tiltak.

Vi legg særleg vekt på at tilsette og leiarar skildra ein gjennomgåande og felles praksis for observasjon, kartlegging, vurdering og oppfølging av pasientar med endra helsetilstand. Journalgjennomgangen, intervjua og dei styringsaktivitetane som var presenterte i tilsynet, viser at leiinga følger med på tenestene gjennom faste faglege møte, oppfølging av pasientforløp og systematisk gjennomgang av journal, avvikshandtering og løpande dialog med medarbeidarar.

Kommunen har vidare etablert fleire strukturar som bidreg til systematisk arbeid, mellom anna faste kardexmøte kvar veke, tverrfagleg møte, definerte ansvarsroller og systematisk opplæring.

Samstundes har tilsynet avdekka eit forbetringspunkt knytt til dokumentasjon av observasjonar, vurderingar, grunngjevingar for valde tiltak og evaluering av effekt av tiltaka. Som omtalt i kapitel 4.1 og 4.2 kan dette gjere det vanskelegare å følgje pasientforløp og dei faglege vurderingane over tid. Tilsynet fann likevel ikkje haldepunkt for at dette har ført til svikt eller for høg risiko for svikt i identifisering eller oppfølging av pasientar med forverring i helse- og funksjonsnivå.

På bakgrunn av dei samla funna vurderer Statsforvaltaren at kommunen sin styring og leiing i møter krava til systematisk identifisering og oppfølging av forverring hos pasientar som bur heime. Kommunen sin storleik gjev gode føresetnader for oversikt og tett oppfølging av pasientane i heimetenesta. Samstundes viser tilsynet at oversikta ikkje berre bygger på kjennskap til den enkelte, men også på rutinar og systematisk oppfølging.

Dei forholda som er avdekte knytte til journalføring, inneber etter vår vurdering ikkje brot på lovkrava, men peikar på område der kommunen med fordel kan vidareutvikle og styrke sin dokumentasjonspraksis.

5. Konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Det er ikkje avdekt lovbrot i dette tilsynet.

Med helsing

Sigmund Skei (e.f.)
fylkeslege

Marit Kullerud
revisjonsleiar

Dokumentet er elektronisk godkjent

6. Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 17. april 2026.

Førebuande møte med kontaktperson i kommunen vart halde på Teams den 13. mai 2026.

Tilsynet vart gjennomført ved heimetenesta i Tokke kommune, og innleia med eit kort informasjonsmøte den 23. september 2026. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde den 24. september 2026.

Følgjande dokument/prosedyrar/rutinar vart motteke på førehand, gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Proseyre for IPLOS-registrering
• Fyrste vurderingsbesøk i heimen/på institusjon
• Ernæringsplan
• Mini Nutritional Assessment (MNA)
• Prosedyre: Bruk av NEWS-skjema
• Kardexmøte heimetenesta
• Strategisk kompetanseplan for helse- og omsorg
• Prosedyre for journalføring i heimetenesta

Det vart valt ut 10 pasientjournalar, som vart gått gjennom hos oss før det stadlege tilsynet. Pasientjournalane vart valt ut etter følgjande kriteria:

• Pasientar over 75 år og som:
  • har fått helsehjelp i heimen
  • som har opplevd ein forverring i helsetilstanden (midlertidig eller varig) i løpet av dei siste seks månadene
  • forverringa må ha skjedd minst ein månad før slutten av perioden som journalmaterialet omfatta

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikke publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• seniorrådgivar Marit Kullerud, revisjonsleiar
• seniorrådgivar Heidi Jansson, revisor
• seniorrådgivar Anette Engelstad, revisor

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk