Tilsynsrapport

Rapport frå tilsyn med Bergen kommune, bydel Årstads oppfølging av heimebuande eldre 14. til 15.10.2025

Tidsrom for tilsynsbesøket:

14.10.2025 –15.10.2025

Statsforvaltaren i Vestland 15.12.2025

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet blei det avdekt lovbrot/avvik. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på lovbrotet/avviket.

Samandrag

Statsforvaltaren i Vestland har gjennomført tilsyn med tenestene til heimebuande i Bergen kommune, bydel Årstad. Vi undersøkte om kommunen, «Etat for hjemmebaserte tjenester» sikrar at «Hjemmebaserte tjenester i bydel Årstad» identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hjå heimebuande eldre og at det ved forverring vert følgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn iverksett av Statens helsetilsyn.

Tidsrommet for tilsynsbesøket: 14. til 15. oktober 2025 med oppsummerande møte 15. oktober 2025.

Statsforvaltarens konklusjon:

Vi har konkludert med at det er manglar ved «Hjemmebaserte tjenester i Årstad» sin praksis for å identifisere forverring i pasientane sin helsetilstand og funksjonsnivå.

Manglande rutinar for å gjennomgå og evaluere pasientens helsetilstand, funksjonsnivå og tiltak på ein systematisk og heilskapleg måte til fastsette tider, reduserer tenestas evne til å følgje med på utvikling og identifisere forverring som skjer gradvis og over tid. Når helsetilstanden og funksjonsnivået ikkje vert regelmessig og systematisk vurdert, kan det føre til at gradvis forverring ikkje vert fanga opp og at pasientane ikkje får den hjelpa dei har behov for til rett tid. Det kan føre til for sein innlegging i sjukehus og utvikling av alvorleg sjukdom.

Mangel på fagkompetanse i personalgruppa, bruk av assistentar og vikarar med liten observasjonskompetanse, mange tilsette, høg tørnover og stort vikarbruk gjer tenesta enda meir sårbar når det gjeld å fange opp forverring, sjå teikn på forverring oppdaga på ulike tidspunkt i samanheng og vurdere heile pasienten sin helsetilstand og funksjonsnivå. Sjølv om leiinga har sett i verk kompenserande tiltak, meiner vi likevel at verksemda styrer med for stor risiko for at gradvis forverring i helsetilstand og funksjonsnivå ikkje vert fanga opp.

Dette inneber brot på forsvarlegkravet og krav til styring og internkontroll, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og forskrift om ledelse- og kvalitetsforbetring §§ 3-9.

Kommunen er ved førebels rapport 06.11.2025 varsla om pålegg om retting av lovbrot, og har fått høve til å kome med merknader til dette. Vi har motteke tilbakemelding med merknader og kommentar frå kommunen innan fristen. Merknadene er handsama i kapittel 3 og 4.

Vår konklusjon er at «Hjemmebaserte tjenester i bydel Årstad» sin praksis for å identifisere gradvis forverring i pasientane sin helsetilstand og funksjonsnivå er i strid med forsvarlegkravet og krav til styring og internkontroll, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og forskrift om ledelse- og kvalitetsforbetring §§ 3-9.

Vi ventar at lovbrotet er retta opp innan 01.07.2026. Vi har ikkje funne grunn for å gjere vedtak om pålegg om retting av lovbrot med heimel i helsetilsynslova § 8. Krav til kommunens arbeid med å rette opp lovbrotet går fram av kapittel 6.

1. Tilsynets tema og korleis vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattande tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester for perioden 2025-2026 handlar om varetaking av grunnleggende behov hjå eldre som bur heime. Dette tilsynet er ein av fleire tilsynsaktivitetar som vert gjennomført i løpet av desse to åra, og er del av den overordna tilsynssatsinga på helse- og omsorgstenester til eldre i perioden 2024-2027.

Tema for denne tilsynsaktiviteten er om forverring i helse- og funksjonsnivå hjå heimebuande eldre vert identifisert, og om forverring vert følgt opp med nødvendige tiltak. Tilsynet er avgrensa til å gjelde heimebuande eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i heimen.

Tilsynet har som føremål å rette merksemda mot betydninga av tidleg oppdaging av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hjå eldre, og kva som krevst av kommunen for å vareta dette. For pasienten kan tidleg oppdaging av forverring bety høgare grad av livskvalitet og sjølvstende, samt betre behandlingsmoglegheiter med auka sjanse for effektiv behandling. Tidleg oppdaging kan også hindre at mindre helseutfordringar utviklar seg til ein alvorleg tilstand, som igjen kan redusere behovet for sjukehusinnleggingar. Samtidig kan det avlaste pårørande og vere samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet byggjer på systemrevisjon som metode for å sjå samanhengen mellom praksis og kommunes styring av tenesta og arbeid med kvalitetsforbetring. Det er kommunens ansvar som verksemd som har vore utgangspunkt for tilsynet, og undersøkingane har innehalde dokument- og journalgjennomgang, intervju og pasienterfaringar. Vi har ikkje overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon frå pasientjournalar for å sjå om kommunens praksis er eit resultat av systematisk styring og forbetringsarbeid.

Pasientane sine tilbakemeldingar og erfaringar med helsetenester i heimen er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tenesta og kommunens praksis. Eit utval pasientar har svara på ei spørjeundersøking utarbeidd for dette tilsynet.

2. Rettsleg grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som eit lovlegtilsyn med heimel i helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4. Vi gjev her ei generell oversikt over lov- og forskriftsreglar som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringa av god praksis er nærare konkretisert i rapportens kapittel 4.1 og 4.2.

2.1 Krav til forsvarlegheit

Forsvarlegkravet i helse- og omsorgstenestelova § 4-1 stiller krav til både organisering og til innhaldet i tenestene som kommunen tilbyr. Det innhaldsmessige kravet går ut på at tenestene skal vere av ein viss kvalitet og omfang, dei skal verte ytt i tide, vere heilskaplege og koordinerte.

2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbetring

Den delen av forsvarlegkravet som handlar om krav til organisering, heng tett saman med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbetring og brukar- og pasienttryggleik i helse- og omsorgstenestelova § 4-2.

Forsvarlegkravet omfattar vidare ei plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle pliktene sine. I dette tilsynet inneber det undersøkingar av om kommunen legg til rette for at helsepersonell kan yte forsvarleg helsehjelp etter helsepersonellova § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikta i helsepersonellova § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlege tenester i helse- og omsorgstenestelova § 4-1 omfattar også å sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenesta. Denne delen av forsvarlegkravet heng saman med kommunens overordna ansvar for systematiske tiltak som sikrar at verksemdas aktivitetar vert planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1 tredje ledd. Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta tydeleggjer og utdjupar innhaldet i kravet til styring og kvalitetsforbetring.

2.3 Pasient- og brukarrettar

Pasienten/pårørande har rett på informasjon og til å medverke i dei ulike val som skal gjerast i samband med eit behandlingsløp, jf. pasient- og brukarrettslova §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringa er vidare viktig for å sikre at heimetenesta har oppdatert informasjon om pasienten.

3. Kommunens organisering og styringssystem for heimebaserte tenester

Kommunens/bydelens styringssystem for dei heimebaserte tenestene skal vere tilpassa kommunens/bydelens storleik, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, og vere dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagde krav.

I dette kapittelet gjev vi ein kort presentasjon av kommunens/bydelens organisering og styringssystem for dei heimebaserte tenestene. Presentasjonen har ikkje til hensikt å gje ei full oversikt over alle styringsaktivitetar- og prosesser, men er tilpassa dei opplysningane som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Bydel Årstad er ein av Bergen kommunes åtte bydelar og har omlag 43 000 innbyggjarar. Tilsynet vart gjennomført med «Hjemmebaserte tjenester i Årstad».

Kommunen har dei siste åra gjennomført ei stor omstilling i dei kommunale helse- og omsorgstenestene gjennom prosjektet «HeltOm». Prosjektet er forankra i arbeidet med Tillits- og faglegheitsreforma og i kommunens plan for helse- og omsorgstenestene 2019-2029. «HeltOm» er ein ny driftsmodell for dei heimebaserte tenestene som mellom anna inneber endra oppgåvedeling og teamorganisering av ulike faggrupper. Frå mars 2024 er «HeltOm» implementert i alle byområde i Bergen.

«Etat for hjemmebaserte tjenester» er ein av fire etatar underlagt Byrådsavdeling for eldre, helse og velferd med kommunaldirektør som øverste administrative leiar. Etaten er leia av etatsdirektør og organisert med seks ulike einingar. Fem av einingane yter heimebaserte tenester fordelt på ulike bydelsområde og ei er byomfattande. Etatsdirektør har ansvar for at kommunen yter forsvarlege tenester og for å følgje opp dei ulike eininganes handtering av fag, økonomi, personal og administrasjon.

Etatsdirektør styrer dei heimebaserte tenestene mellom anna gjennom møte med einingsleiarane anna kvar veke der status for økonomi og utfordringsbildet vert drøfta, gjennom «ledelsens gjennomgang» og jamlege «pasientsikkerhetsvisitter». Byrådsavdelinga gjennomfører jamlege brukarundersøkingar i heimetenestene.

Eininga «Hjemmebaserte tjenester i Årstad» vert leia av «enhetsleder» som har overordna ansvar for det faglege, for personal og økonomi i eininga. Einingsleiar har eigen stab med rådgjevar, sjukepleiefagleg konsulent og medarbeidarar som følgjer opp økonomi, personell og løn

Heimebaserte tenester i Årstad har om lag 162 årsverk, 248 tilsette i tillegg mange vikarar med rammeavtale, og yter tenester til mellom 500 og 700 brukarar. Eininga er organisert med fire omsorgsteam delt på geografiske område i bydelen, eitt helsetenesteteam som yter tenester til heile bydelen, heimehjelpsteneste og natt-tenesteteam. Natt-tenesteteamet yter tenester til heile kommunen. Eininga har også ansvar for ein omsorg+ bustad. I omsorgsteama er det tilsett helsefagarbeidarar, studentar, assistentar og personell utan helsefagleg utdanning. Sjukepleiarar, spesialsjukepleiarar fysioterapeutar, ergoterapeutar og anna høgskuleutdanna personell er tilsett i helsetenesteteamet.

Kvart team har eigen avdelingsleiar som har det det daglege ansvaret for drift, personell og økonomi. Einingsleiar har tett dialog med sine avdelingsleiarar gjennom jamlege leiarmøte, driftsmøte og kvalitetsutval. Einingsleiar gjennomfører leiarsamtaler kvar andre månad og ein til to «pasientsikkerhetsvisitter» i året. I tillegg til sjukepleiefagleg konsulent har fleire fagansvarlege sjukepleiarar, som er tilsett i helsetenesteteamet, ansvar for mellom anna opplæring av tilsette i dei ulike teama. Det er utarbeidd «stillingsbeskrivelse» for dei ulike stillingane.

Kommunen har store utfordingar med å rekruttere helsepersonell, særleg helsefag-arbeidarar til omsorgsteama. Heimebaserte tenester i Årstad har tilsett assistentar utan helsefagleg utdanning i omsorgsteama. Det vert brukt personell frå vikarbyrå. For å dekke opp helgevakter vert det brukt legestudentar og sjukepleiarstudentar. Byrådsavdelinga har utarbeidd strategisk kompetanseplan og handlingsplan for å rekruttere, utdanne og behalde kompetanse i organisasjonen. Kompetanseportalen vert nytta som verktøy i arbeidet med strategisk kompetansekartlegging og kompetanseutvikling hjå tilsette. Alle tilsette får ein eigen kompetanseplan ved tilsetting.

Bk-Kvalitet er kommunen sitt kvalitetsstyringssystem. I tillegg til rutinar og prosedyrar inneheld styringssystemet mellom anna modul for å melde avvik. Alle tilsette har tilgang til fagprosedyrar i Sykepleiehåndboka (www.shb.no). Etat for heimebaserte tenester har introduksjonsprogram for nytilsette. Det er utarbeidd skriftlege rutinar og prosedyrar for kartlegging, observasjon og oppfølging av pasientane og for dokumentasjon og journalføring. For å sikre kontinuitet og kvalitet i tenesteytinga får alle pasientar tildelt primærkontakt ved oppstart av tenesta. Helsepersonell som er primærkontakt har eit særskilt ansvar for å følgje opp pasientane dei er primærkontakt for. Det er utarbeidd skriftlege rutinar for dette arbeidet.

Kommunen har samarbeidsavtaler med Helse Bergen HF og Haraldsplass diakonale sykehus AS i tillegg til skriftlege rutinar for samhandling med fastlegar og andre kommunale etatar og einingar.

Kommunen brukar Profil som journalsystem. Dei tilsette i tenestene til heimebuande brukar mobiltelefon (LMP) for å lese tiltaksplan, for å dokumentere og for å kvittere for utførte oppdrag. Avdelingsleiar på dei ulike teama genererer dagleg arbeidslister.

4. Presentasjon av faktum og vurdering av funna

Vurderingar av kommunens praksis byggjer på Helsedirektoratets nasjonale faglege råd, «Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand», Helsedirektoratets nasjonale rettleiar, «Oppfølging av personer med store og sammensatte behov» og relevant fagteori om sjukepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvaltaren presentere faktum vi har lagt til grunn og korleis vi har vurdert faktum opp mot lovkrava som er undersøkt i tilsynet.

I forkant av tilsynet bad vi kommunen, «Hjemmebaserte tjenester Årstad» om hjelp til å peike ut pasientar i målgruppa for tilsynet og til å dele ut spørjeskjema til pasientane. For å få minst ti pasientar i målgruppa til journalgjennomgangen, vart det etter avtale med kontaktperson for tilsynet peika ut pasientar frå to av omsorgsteama. Vi fekk svar på spørjeskjema frå ni pasientar. Vi gjekk gjennom journalar til ti pasientar. Frå omsorgsteam Minde, omsorgsteam Natland, helsetenesteteam Årstad og natt-tenesteteamet intervjua vi i alt 14 tilsette med ulik utdanning, kompetanse, stillingsstorleik, ansvarsområde og ansiennitet i tenesta. Einingsleiar for «Hjemmebaserte tjenester Årstad» og etatsdirektør for «Etat for hjemmebaserte tjenester» vart også intervjua.

4.1 Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Normering av god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

For denne undersøkinga har Statsforvaltaren teke utgangspunkt i målepunkt som er vesentlege for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunkta er kvar for seg og samla ei fastsetting av god praksis, og inneber at heimetenesta:

fangar opp nye eller endra symptom og teikn som skal føre til handling, også utover det som er skildra i pasientens journal eller tiltaksplan
dokumenterer og formidlar observasjonar på ein måte som gjer det mogleg å følgje med på utvikling over tid
byggjer observasjonar på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
følgjer med på om behandlingstiltak har ønska effekt
regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Om avvik frå god praksis inneber brot på kravet om forsvarlege tenester er avhengig av kor stort avviket er frå god praksis, omfanget og kva risiko og konsekvens avviket har for pasientane.

Kommunen/bydelens praksis med å følgje med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Verksemda har skriftlege rutinar og verktøy for å fange opp forverring i pasientens helsetilstand. Vi fekk opplyst at det vert nytta ulike kartleggingsverktøy i oppfølginga av pasientane. NEWS, MST og Iplos vert brukt jamleg og ved mistanke om forverring. Det vert teke vektkontroll og utarbeidd ernæringsplan hjå pasientar i risiko for underernæring (score 2 på MST). Klinisk ernæringsfysiolog vert påkopla pasientar med risiko.

Det gjekk fram at primærkontakt har ansvar for at fallrisiko vert kartlagt i oppstartsamtale med nye brukarar. Fallrisiko knytt til møblering, tepper og tersklar/dørstokkar vert også kartlagt i «arbeidsplasskartlegging». Verksemda har skriftlege rutinar for dette arbeidet. Tenesta har også prosedyre for handtering av pasientar etter fall. Vi fekk opplyst at fall skal verte dokumentert i journal under målingar. Verksemda har ikkje rutinar for bruk av validert verktøy for kartlegging av fallrisiko, kartlegging av fallførebygging knytt til pasientens helsetilstand og for å følgje med på utvikling av slik risiko. Det vert heller ikkje utført systematisk skrøpelegheitsvurdering.

Journalgjennomgangen viste at verktøya NEWS, MST vart brukt både jamleg og ved mistanke om forverring. I 10 av 10 journalar var det dokumentert NEWS og /eller at det var utført målingar ein eller fleire gonger. I 10 av 10 journalar var det dokumentert MST, og/eller vektkontroll ein eller fleire gonger. I 5 av dei 10 journalane vi gjekk gjennom var det utarbeidd ernæringsplan. Journalgjennomgangen viste også det vert teke NEWS baseline ved oppstartsamtale. Falltilfelle var dokumentert ein eller fleire gonger i 6 av dei 10 journalane vi gjekk gjennom.

Vi fekk opplyst at observert forverring og endringar i pasientens helsetilstand vert dokumentert i journal, kartleggingar og utførte målingar vert også dokumentert. Skjema som vert brukt ved oppstartsamtale vert journalført.

Tilsette i omsorgsteam (OT) rapporterer og formidlar observasjonar og endringar vidare til sjukepleiar i helsetenesteteam (HT), til fagansvarleg, avdelingsleiar eller nattevakt. Det vert også brukt «huskeliste» som blir skriven ut til kvar vakt.

I alt 2 av 9 pasientar svara at det var heimetenesta som oppdaga forverring i helsetilstand. I alt 5 av 9 pasientar svara at pårørande, dei sjølve eller andre hadde gjeve beskjed om forverringa. Det var 2 av pasientane som ikkje hadde svara på spørsmålet.

Statsforvaltaren fekk vidare opplyst at planlagde målingar ikkje alltid vert utført slik som oppsett i tiltaksplan. Primærkontakt har ansvar for å kontrollere at målingar vert utført slik som planlagt.

I journalane Statsforvaltaren gjekk gjennom var problemstillingane til pasienten dokumentert og det gjekk fram kva som var tiltaka. I 5 av 9 journalar mangla det dokumentasjon av mål for tiltaka. Vi fann også at det var manglar ved dokumentasjon av tidspunkt for- og evaluering av tiltaka.

Verksemda har rutinar for opplæring i dokumentasjon og journalføring, og det er fagansvarlege som har ansvar for å følgje med på journalføringa til dei tilsette.

Vi fekk opplyst at helsetilstanden vert følgt opp fortløpende. Ved spørsmål om endringar eller forverring kan primærkontakt eller andre helsepersonell drøfte pasienten i tavlemøte. Det vert halde eit tavlemøte kvar veke i kvart team. Fysioterapeut, ergoterapeut og ernæringsfysiolog deltek fast i møta. Velferdsteknologiagenten deltek etter behov.

Vi fekk opplyst at pasientens helsetilstand og funksjonsnivå ikkje vert evaluert på ein heilskapleg og systematisk måte til fastsette tider der mellom anna alle endringar i målingar og observasjonar vert vurdert samla.

Det gjekk fram at tenesta ikkje har rutine for å vurdere pasientens helsetilstand og funksjonsnivå systematisk og til fastsette tider. Det vert gjennomført samstemming av legemiddellister etter til dømes sjukehusopphald og korttidsopphald i institusjon. Det er ikkje rutine for å gjennomføre legemiddelgjennomgangar. Ved mistanke om forverring av kognitiv funksjon vert det teke kontakt med fastlege. Hukommelsesteamet kan også verte kontakta.

Kommunen har skriftlege rutinar for vurdering av samtykke til helsehjelp. Opplæring om samtykkekompetanse er ikkje del av opplæringsplan for nytilsette. Samtykke-kompetansen vert ofte drøfta i tilsettegruppa, men spørsmålet om samtykkekompetanse vert ikkje systematisk vurdert i heimetenesta.

Journalgjennomgangen viste at Iplos ikkje var oppdatert slik det gjekk fram av verksemdas prosedyre. Oppdatering av Iplos er ei av primærkontakten sine oppgaver. Helsefagarbeidarar og assistentar kan også vere primærkontakt. Det gjekk fram at det er ulik forståing i personalgruppa om helsefagarbeidarar har tilgang til å oppdatere alle variablar i Iplos. Vi fekk også opplyst at assistentar i omsorgsteama ikkje har tilgang til å oppdatere Iplos.

Dei tilsette opplyste at det vert gjennomført stille rapport ved oppstart av kvar vakt. Alle skal lese huskeliste og journal med tiltaksplan på pasienten før dei utfører tilsynet. Ved å trykke på endringslogg kan ein sjå endringar i tiltaksplan. «Huskeliste» vert mest nytta for å sikre at endringar i tiltak vert følgt opp.

Journalgjennomgangen viste at observasjonane og tiltaka som vart sett i verk bygde på oppdatert informasjon om pasienten. Journalgjennomgangen viste døme på at behandlingstiltak som ikkje hadde effekt vart følgt opp med nye målingar, kontakt med legevakt eller fastlege.

Statsforvaltarens vurdering

Heimebaserte tenester i Årstad har utarbeidd skriftlege rutinar, har sjekklister og brukar validerte anerkjende verktøy i arbeidet med identifisering av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hjå pasientane som får helsetenester i heimen. Dei tilsette er kjende med eige ansvar for å følgje opp pasientane på si arbeidsliste og for å utføre arbeidsoppgåvene som står på tiltaksplanen til den enkelte. Dei er kjende med primærkontakt sine oppgåver og ansvar og kven dei kan kontakte for å få hjelp ved behov.

Pasientens helsetilstand og funksjonsnivå vert kartlagt jamleg og ved mistanke om akutt forverring. Slik vi vurderer det, vert observasjonar som er fanga opp og utførte målingar dokumentert i journal, og rapportert vidare til helsetenesteteamet eller andre som kan følgje opp med nødvendige tiltak. Pasientens problemstillingar og situasjon kan også verte drøfta og vurdert fortløpende i tverrfaglege tavlemøte. Så langt vi kan sjå, vert akutt forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hjå pasientane identifisert og fanga opp.

Slik vi vurderer det, vert ikkje pasientens helsetilstand, funksjonsnivå og tiltak systematisk gjennomgått og evaluert til fastsette tider. Når pasientens situasjon ikkje vert gjennomgått på ein heilskapleg måte med til dømes systematiske legemiddelgjennomgangar, systematisk og jamleg kartlegging og vurdering av fallrisiko med vurdering av fallforebyggande tiltak og vurdering av samtykkekompetanse/kognitiv funksjon, meiner vi dette reduserer tenesta si evne til å følgje med på utvikling som skjer over tid. Når tenesta manglar rutinar for dette, kan det føre til at endringar og forverring som skjer gradvis og over tid ikkje alltid vert identifisert og fanga opp.

Vi meiner at mange tilsette utan helse- og sosialfagleg utdanning i omsorgsteama, mange vikarar og stor utskifting i personalgruppa, og mange pasientar med store hjelpebehov gjer tenesta sårbar og aukar risikoen for at nye eller endra symptom og teikn som skal føre til handling, også utover det som er skildra i pasientens journal eller tiltaksplan, ikkje vert fanga opp. Det kan føre til at teikn på forverring oppdaga på ulike tidspunkt ikkje vert sett i samanheng. Det kan føre til svikt i oppfølginga av og helsehjelpa til pasienten. Vi meiner ordninga med primærkontakt som skal sikre systematisk oppfølging av pasient og pårørande, og at pasientane/pårørande har ein kontaktperson dei kan vende seg til ved behov, reduserer denne risikoen noko.

Verksemda gjennomfører systematisk opplæring og kompetanseheving av tilsette, og leiinga følgjer med på at tilsette gjennomfører planlagd opplæring. Leiinga kjenner til risiko ved bruk av ufaglærde og vikarar, og har sett i verk kompenserande tiltak, mellom anna fagansvarlege som arbeider helg og eige opplæringsprogram for vikarar. Vi vurderer likevel at manglande opplæring i klinisk observasjonskompetanse for heile personalgruppa gjer tenesta meir sårbar og kan utgjere ein risiko for at arbeidet ikkje vert utført på ein forsvarleg måte, at forverring i helsetilstand ikkje vert fanga opp og at pasientane ikkje får den hjelpa dei har behov for.

Vi vurderer ut frå dette at verksemda styrer med for stor risiko for at gradvis og langsom forverring i pasientens helsetilstand og funksjonsnivå ikkje vert fanga opp tidsnok. Det kan føre til at pasientane ikkje får den hjelpa og behandlinga dei har behov for til rett tid. Det kan føre til at pasienten får nedsett kognitiv funksjonsevne og redusert evne til å vareta eigne grunnleggende behov. Det kan også føre til utvikling av meir akutte tilstandar, til falluhell, unødvendige infeksjonar og andre tilstandar som kan verte førebygde dersom dei vert oppdaga tidsnok.

4.2 Om forverring vert følgt opp med nødvendige tiltak.

Normering av god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

For undersøkinga har Statsforvaltaren teke utgangspunkt i at pasientar skal få rett hjelp til rett tid. Kva tiltak som er nødvendige ved forverring hjå pasienten vil avhenge av kor akutt situasjonen er, og kva forverringa består i.

Statsforvaltaren har teke utgangspunkt i følgjande målepunkt, som kvar for seg og samla, gjev ei fastsetting av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, inneber at heimetenesta:

følgjer opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få ei klarare forståing av forverringa
gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkingar og målingar ved behov
endrar tiltaka i helsehjelpa ved behov
kontaktar andre instansar for vurdering av tiltak, bistand eller fagleg rettleiing når dette er påkravd
kontaktar fastlege eller andre instansar for å vurdere behov for endra behandling eller omsorgsnivå

Om avvik frå god praksis inneber brot på kravet om forsvarlege tenester avheng av kor stort avviket frå god praksis er, omfanget og kva risiko og konsekvens avviket har for pasientane.

Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Vi får opplyst at det er den enkelte tilsette som har tilsyn med pasienten som har ansvar for å kartlegge og vurdere for å få ei klarare oversikt over forverringa. Helsepersonellet som har pasienten på lista si har også ansvar for å følgje opp pasienten og setje i verk nødvendige tiltak, undersøkingar og målingar etter behov ved forverring i helsetilstanden.

Dei tilsette har tilgang til nødvendig utstyr. Dersom helsepersonellet ikkje kan utføre målingar sjølv, vert fagpersonell i omsorgstenesteteamet (OT) eller helsetenesteteamet (HT) kontakta for hjelp. Ved behov for akutt hjelp vert legevakt eller AMK kontakta direkte. Tenesta har rutinar for korleis dette arbeidet skal utførast.

Teama har stille rapport. Avdelingsleiar går gjennom «huskeliste» med dei tilsette på vakt. Fagansvarleg sjukepleiar har ansvar for å lese journal og følgje med på at målingar og tiltak vert utført slik det skal, og at forverring vert følgt opp med tiltak. Vi fekk opplyst at avdelingsleiarane i omsorgsteama (OT) også må bidra i dette arbeidet.

Vi fekk opplyst at legevakt eller 113 vert kontakta når det vert oppdaga akutt forverring i helsetilstand. Personalet i omsorgsteam (OT) kan også kontakte ansvarleg sjukepleiar i helsetenesteteamet (HT). Ved behov for kontakt med fastlege sender sjukepleiar i helsetenesteteamet e-melding til fastlegen. Journalgjennomgangen stadfesta desse opplysningane.

I spørjeundersøkinga svara i alt 5 av dei 9 pasientane at heimetenesta fekk vite om forverring i helsetilstanden i løpet av 24 timar. I alt 3 av 9 svara at det hadde gått ei veke eller meir. Ein pasient hadde ikkje svara på spørsmålet. I alt 4 av 9 pasientar svara at forverringa kom overraskande på. I alt 4 av 9 svara at dei hadde hatt same helseproblem tidlegare.

Tavlemøte vert nytta til drøfting av og oppfølging av pasientar med endring eller forverring. Det er ein fagansvarleg sjukepleiar som leier desse møta. Andre sjukepleiarar kan også leie møta. Avdelingsleiar kan delta.

Ved behov for endringar i tenestetilbodet vert dette registrert i journal ( «legg på ny linje») av avdelingsleiar i omsorgsteama (OT). Avdelingsleiar melder behovet vidare til forvaltninga.

Det vart opplyst at alle tilsette har ansvar for å registrere endringar i tiltaksplan, til dømes ekstra tilsyn. Ekstra tilsyn vert også notert på «huskeliste» og eventuelt informert om til natt-teamet (responssenter) per telefon dersom det er behov for ekstra tilsyn på natt. Primærkontakt har eit ekstra ansvar for å følgje med på at tiltaka vert utført.

I journalane vi såg gjennom var helsehjelpa endra etter forverring hjå 8 av dei 10 pasientane.

I alt 4 av 9 pasientar svara i spørjeundersøkinga at helsehjelpa vart endra som følgje av at pasienten vart dårlegare, 3 av dei 9 svara nei på spørsmålet, 2 av 9 svara at dei visste ikkje eller hadde ikkje svara.

Fastlege vert også kontakta ved mistanke om forverring i kognitiv funksjon. Det er fastlege som kontaktar kommunens hukommelsesteam for eventuell vidare kartlegging. Tilsette i dei heimebaserte tenestene kan også kontakte hukommelsesteam direkte.

Kommunen gjennomfører mellom anna jamleg opplæring i «KlinObs» for tilsette og opplæring om dokumentasjon og journalføring. Det vert også gjennomført opplæring i bruk av kartleggingsskjema og andre verktøy som skal brukast i kvardagen. Det er ikkje alle vikarar (ramme og frå vikarbyrå) som har fått opplæring i KlinObs eller andre kartleggingsverktøy.

Det gjekk fram at verksmeda har rutinar for å melde avvik, det vert meldt avvik men det er ikkje like klart for alle kva som skal meldast som eit avvik. Det vert gjennomført jamlege «pasientsikkerhetsvisitter» i heimetenesta.

Statsforvaltarens vurdering

Vi vurderer at dei tilsette er kjende med eige ansvar og oppgåver, oppgåvene er fordelt og kjem tydeleg fram. Når forverring først er oppdaga vert pasientane følgt opp med nødvendige tiltak. Ved mistanke om forverring vert det nytta validert verktøy (NEWS2) og/eller utført målingar. Observasjonar vert dokumentert i journal og rapportert vidare til ansvarleg helsepersonell. Fastlege eller legevakt vert kontakta ved behov. Av det vi kan sjå vert tiltak sett i verk, følgt opp fortløpende og endra ved behov.

Verksmeda har rutinar for oppfølging av pasientar med forverra helsetilstand. Dei tilsette kjenner til rutinane og rutinane vert i det vesentlege følgde. Alle pasientar som ønskjer det har primærkontakt som dei kan kontakte og som har spesielt ansvar for oppfølging av pasient og pårørande. Vi meiner brukarmedverknaden er vareteken.

Vi meiner manglande felles forståing av reglane om samtykkekompetanse og manglande opplæring om dette i tenesta kan føre til at pasientar som har forverring i helsetilstand og funksjonsnivå og som motset seg helsehjelp, ikkje alltid får den hjelpa dei har behov for. Vi kan likevel ikkje seie at pasientane i heimetenesta ikkje vert følgt opp med nødvendige tiltak når det er identifisert forverring i helsetilstanden.

Kommunen har rutinar for og gjennomfører systematisk opplæring av nytilsette, kompetanseheving og internundervisning av tilsette i tenesta. Leiinga følgjer med på at tilsette gjennomfører planlagde opplæringstiltak. Leiinga følgjer med på at nye skriftlege rutinar og prosedyrar vert sett og lest av alle tilsette. Leiinga har ordningar for å følgje med på at arbeidet vert utført og dokumentert slik det skal.

Oversikt over melde avvik, systematiske ROS-kartleggingar, «pasienttryggleiksvisittar» og brukarundersøkingar er viktige verktøy for å identifisere område med fare for svikt eller brot på regelverket. Vi vurderer at avvik vert brukt på ein systematisk måte i styringa av tenestene. Vi vurderer at leiinga har oversikt og kjenner til sårbare område. Vi kan ikkje seie at det er manglar ved styringa som inneber for stor risiko for at pasientane med langvarig behov for helsetenester i heimen ikkje får hjelp til å dekke sine grunnleggende behov når forverring i helsetilstand og funksjonsnivå først er oppdaga.

5. Konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Vi har konkludert med at det er manglar ved «Hjemmebaserte tjenester i Årstad» sin praksis for å identifisere forverring i pasientane sin helsetilstand og funksjonsnivå.

Dette inneber brot på forsvarlegkravet og krav til styring og internkontroll, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og forskrift om ledelse- og kvalitetsforbetring §§ 3-9.

6. Oppfølging av lovbrot

Kommunen har eit sjølvstendig ansvar for å etterleve krav til forsvarlege tenester. I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar at kommunen skal gjere i prosessen med å rette opp lovbrotet slik at krav til kvalitet og pasienttryggleik vert vareteke.

For at tiltak skal føre til forbetra praksis, ventar Statsforvaltaren at kommunen/bydelen set seg inn i tilsynsrapporten kapittel 3 og 4 i planlegginga og gjennomføringa av forbetringsarbeidet.

Det er opp til kommunen/bydelen sjølv å bestemme korleis lovbrotet skal verte følgt opp for å forbetre heimetenestenes oppfølging av heimebuande eldre.

Vi ventar likevel at kommunen/bydelen skal iverksette tiltak som sikrar at:

pasientane som får oppfølging frå heimetenestene i bydelen får ei heilskapleg evaluering og vurdering av helsetilstand, funksjonsnivå og tiltak, gjennomført på ein systematisk måte og til fastsette tider
endringar og forverring som skjer gradvis og over tid vert fanga opp og forsvarleg hjelp vert sett i verk til rett tid

For at vi skal kunne avslutte tilsynet er det nødvendig med dokumentasjon frå kommunen/bydelen. I første omgang gjeld dette plan for forbetringsarbeidet med kommunens eigne fristar og opplysningar om korleis leiinga vil følgje med på at iverksette tiltak fører til forbetring i tenesta.

Vi har alt motteke Tiltaksplan HBT Årstad med oversikt over planlagde forbetringstiltak. Vi ber om at de med utgangspunkt i denne sender oss ein oppdatert plan for forbetringsarbeidet innan 01.01.2026.

Kommunen må sjølv følgje med på og kontrollere at oppfølginga av lovbrotet fører til forbetring i tenesta slik at lovbrotet er retta. Innan 15.06.2026 må kommunen sende oss dokumentasjon på kommunens eigen kontroll. Dokumentasjonen må også omfatte ei skildring av korleis eit forbetra styringssystem er eigna til å etablere ny praksis og korleis praksis kan følgjast opp over tid.

Vi ventar at lovbrotet er retta innan 01.07.2026.

Med helsing

Linda Svori
seksjonsleiar / assisterande fylkeslege

Anne Eli Wangen
seniorrådgjevar

Alle tilsynsrapportar frå dette landsomfattande tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk