Tilsynsrapport

Rapport frå tilsyn med Sogndal kommunes oppfølging av heimebuande eldre 23. til 24.09.2025

Tidsrom for tilsynsbesøket:

23.–24.08.2025

Statsforvaltaren i Vestland 14.11.2025

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet blei det avdekt lovbrot/avvik. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på lovbrotet/avviket.

Samandrag

Statsforvaltaren i Vestland har gjennomført tilsyn med tenestene til heimebuande i Sogndal kommune, sone Stedje og sone Fjøra. Vi undersøkte om kommunen sikrar at heimetenesta identifiserer forverring i helse- og funksjonsnivå hjå heimebuande eldre og at det ved forverring vert følgt opp med nødvendige tiltak.

Tilsynet er gjennomført som del av eit landsomfattande tilsyn iverksett av Statens helsetilsyn.

Tidsrommet for tilsynsbesøket: 23. – 24. september 2025 med oppsummerande møte den 24. september 2025.

Statsforvaltarens konklusjon:

Risiko for at gradvis forverring i helsetilstanden og funksjonsnivået til pasientane i heimetenesta ikkje vert fanga opp er for høg.

Manglande systematisk bruk av validerte verktøy for å kartlegge og følgje med på utviklinga i pasientane sin helsetilstand over tid, rutinar som ikkje er kjende og mangel på observasjonskompetanse i pleiegruppa gjer tenesta sårbar og aukar risiko for svikt og for at gradvis forverring ikkje vert fanga opp i tide.

Uklare ansvarsforhold, mange tilsette til å utføre tilsyn med pasientane i tillegg til manglande systematisk kontroll med dokumentasjon og journalføring er manglar ved styringa som aukar risikoen ytterlegare.

Når gradvis forverring ikkje vert fanga opp, kan det føre til at pasientane ikkje får den hjelpa dei har behov for til rett tid. Det kan føre til for sein innlegging i sjukehus og utvikling av alvorleg sjukdom.

Dette inneber brot på forsvarlegkravet og krav til styring og internkontroll, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og forskrift om leiing- og kvalitetsforbetring §§ 3-9.

Kommunen har fått førebels rapport med skildring av faktiske forhold, vurderingar og konklusjon, med høve til å kome med merknader innan 29. oktober 2025. Kommunen har ikkje kome med merknader innan fristen.

Statsforvaltarens konklusjon er at kommunens praksis er i strid med helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring §§ 3-9. Krav til kommunens arbeid med å rette opp lovbrotet går fram av kapittel 6.

1. Tilsynets tema og korleis vi har gjennomført tilsynet

Landsomfattande tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester for perioden 2025-2026 handlar om varetaking av grunnleggande behov hjå eldre som bur heime. Dette tilsynet er ein av fleire tilsynsaktivitetar som vert gjennomført i løpet av desse to åra, og er del av den overordna tilsynssatsinga på helse- og omsorgstenester til eldre i perioden 2024-2027.

Tema for denne tilsynsaktiviteten er om forverring i helse- og funksjonsnivå hjå heimebuande eldre vert identifisert, og om forverring vert følgt opp med nødvendige tiltak. Tilsynet er avgrensa til å gjelde heimebuande eldre over 75 år og som har langvarig behov for helsehjelp i heimen.

Tilsynet har som føremål å rette merksemda mot betydninga av tidleg oppdaging av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hjå eldre, og kva som krevst av kommunen for å vareta dette. For pasienten kan tidleg oppdaging av forverring bety høgare grad av livskvalitet og sjølvstende, samt betre behandlingsmoglegheiter med auka sjanse for effektiv behandling. Tidleg oppdaging kan også hindre at mindre helseutfordringar utviklar seg til ein alvorleg tilstand, som igjen kan redusere behovet for sjukehusinnleggingar. Samtidig kan det avlaste pårørande og vere samfunnsøkonomisk gunstig.

Tilsynet byggjer på systemrevisjon som metode for å sjå samanhengen mellom praksis og kommunes styring av tenesta og arbeid med kvalitetsforbetring. Det er kommunens ansvar som verksemd som har vore utgangspunkt for tilsynet, og undersøkingane har innehalde dokument- og journalgjennomgang, intervju og pasienterfaringar. Vi har ikkje overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon frå pasientjournalar for å sjå om kommunens praksis er eit resultat av systematisk styring og forbetringsarbeid.

Pasientane sine tilbakemeldingar og erfaringar med helsetenester i heimen er viktig informasjon for å belyse kvaliteten på tenesta og kommunens praksis. Eit utval pasientar har svara på ei spørjeundersøking utarbeidd for dette tilsynet.

2. Rettsleg grunnlag for tilsynet

Tilsynet er gjennomført som eit lovlegtilsyn med heimel i helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 4. Vi gjev her ei generell oversikt over lov- og forskriftsreglar som er lagt til grunn i dette tilsynet. Normeringa av god praksis er nærare konkretisert i rapportens kapittel 4.1 og 4.2.

2.1 Krav til forsvarlegheit

Forsvarlegkravet i helse- og omsorgstenestelova § 4-1 stiller krav til både organisering og til innhaldet i tenestene som kommunen tilbyr. Det innhaldsmessige kravet går ut på at tenestene skal vere av ein viss kvalitet og omfang, dei skal verte ytt i tide, vere heilskaplege og koordinerte.
2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbetring
Den delen av forsvarlegkravet som handlar om krav til organisering, heng tett saman med kravet om å arbeide systematisk med kvalitetsforbetring og brukar- og pasienttryggleik i helse- og omsorgstenestelova § 4-2.

Forsvarlegkravet omfattar vidare ei plikt for kommunen til å legge til rette for at helsepersonellet kan oppfylle pliktene sine. I dette tilsynet inneber det undersøkingar av om kommunen legg til rette for at helsepersonell kan yte forsvarleg helsehjelp etter helsepersonellova § 4 og til å oppfylle dokumentasjonsplikta i helsepersonellova § 39.

Kravet om å legge til rette for forsvarlege tenester i helse- og omsorgstenestelova § 4-1 omfattar også å sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenesta. Denne delen av forsvarlegkravet heng saman med kommunens overordna ansvar for systematiske tiltak som sikrer at verksemdas aktivitetar vert planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1 tredje ledd. Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta tydeleggjer og utdjupar innhaldet i kravet til styring og kvalitetsforbetring.

2.3 Pasient- og brukarrettar

Pasienten/pårørande har rett på informasjon og til å medverke i dei ulike val som skal gjerast i samband med eit behandlingsløp, jf. pasient- og brukarrettslova §§ 3-1, 3-2, 3-3 og 3-5. Involveringa er vidare viktig for å sikre at heimetenesta har oppdatert informasjon om pasienten.

3. Kommunens organisering og styringssystem for heimebaserte tenester

Kommunens styringssystem for dei heimebaserte tenestene skal vere tilpassa kommunens storleik, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, og vere dokumentert i den form og omfang som er nødvendig for å sikre at praksis er i tråd med lovpålagde krav.

I dette kapittelet gjev vi ein kort presentasjon av kommunens organisering og styringssystem for dei heimebaserte tenestene. Presentasjonen har ikkje til hensikt å gje ei full oversikt over alle styringsaktivitetar- og prosessar, men er tilpassa dei opplysningane som kom fram i tilsynet med størst betydning for tilsynets tema.

Sogndal kommune har om lag 12 500 innbyggjarar, og består av dei tidlegare kommunane Balestrand, Leikanger og Sogndal. Leikanger er administrasjonsstad i kommunen, kommunesenteret ligg i tettstaden Sogndal. For å møte framtidas utfordringar og kompetansebehov er kommunen inne i ein omorganiseringsprosess med utprøving av alternative måtar å organisere arbeidet på. Kommunen arbeider kontinuerleg og målretta med ei tillitsreform som mellom anna inneber prinsipp for tillitsbasert leiing med mål om å fremje kultur som er prega av tillit, openheit, involvering og samarbeid.

Kommunen har merksemd på utvikling av heiltidskultur, jobbar med heilårsturnus og langvakter og deltek i TØRN- prosjektet der det vert jobba med ny oppgåvedeling ved Sogndal helse- og omsorgssenter. Kommunen har oppretta eigen bemanningssentral. Kommunen jobbar overordna og på einingsnivå med å utvikle kompetanseplanar der ein satsar på å heve kompetansen til alle tilsette i organisasjonen. Skjema for kompetanse-kartlegging er under arbeid og skal takast i bruk hausten 2025.

Sektor Helse- og omsorg består av sju einingar som omfattar mellom anna tre institusjonar, tre soner for heimetenester og tildelingskontor. Fem av einingane har døgerkontinuerlege tenester. Kommunen sine KAD-senger er plassert ved Sogndal helse- og omsorgssenter. Kommunen har oppretta eige hukommelsesteam (HUK). I Balestrand og Leikanger er heimetenestene organisert saman med institusjonane.

Tilsynet vart gjennomført med heimetenestene i Sogndal som er eiga eining og delt i to geografiske område, sone Stedje og sone Fjøra. Eininga har om lag 70 tilsette.
Tilsette som arbeider i heimetenestene er sjukepleiarar, vernepleiarar, helsefagarbeidarar og assistentar utan helsefagleg utdanning. Det er alltid sjukepleiar eller helsefagarbeidar på vakt. Om natta er det to helsepersonell på vakt måndag til fredag som dekker begge sonene. På helg er det eitt helsepersonell på nattevakt som ved utløyst alarm kan få hjelp av helsepersonell på institusjonen. Det er utarbeidd bemanningsplan for eininga.

Kvar sone har ein driftsansvarleg som skal halde «den raude tråden» i det daglege arbeidet. Heimetenestene i Sogndal er leia av ein konstituert tenesteleiar som har det faglege ansvaret og i tillegg ansvar for økonomi og personal i eininga. Tenesteleiar har fått fornya konstituering ut oktober 2025. Kommunalsjef helse og omsorg har administrativt ansvar for helse- og omsorgstenestene i kommunen. Det er ikkje utarbeidd oppdatert organisasjonskart for verksemda, stillingsomtaler eller funksjonsskildringar for stillingane.

Kommunalsjef styrer eininga gjennom eit «styringsteam» der verneombod og tillitsvalde deltek saman med konstituert tenesteleiar, HR-sjef, «utfordrar» og rådgjevar. Teamet har delegert mynde til å ta avgjerder for verksemda. Kommunalsjef har månadlege økonomimøte med sine tenesteleiarar. I desse møta vert status for økonomi, og i tillegg faglege problemstillingar og avvik drøfta. Kommunen har hatt stor utskifting i leiargruppa og i personalgruppa. Kommunen har utfordingar med å rekruttere helsepersonell. Kommunen har utarbeidd strategisk plan for helse- og omsorg 2023 – 2030. Kompetanse og rekruttering er eitt av satsingsområda. Det er utarbeidd eigen beredskapsplan for tenesteområdet.

TQM Enterprise er Sogndal kommune sitt kvalitetssystem. I tillegg til rutinar og prosedyrar inneheld styringssystemet modul for å melde avvik og eigen modul for ROS-vurdering. VAR- sjukepleieprosedyrar er tilgjengeleg for alle tilsette.

Det er utarbeidd årshjul for kompetanseheving for sektor Helse og omsorg. Alle tilsette har tilgang til Veilederen.no. Verksemda har sjekklister til bruk for opplæring av nytilsette. Kommunen har delteke i nasjonalt læringsnettverk «Gode pasientforløp». For å vareta pasienten i overgangar mellom tenestenivå har arbeidsgruppa utarbeida sjekklister for oppfølging av nye pasientar og av pasientar som skal innleggast eller er utskrivne frå institusjon til heimetenesta. Leiinga arbeider med å ta «Gode pasientforløp» i bruk i heimetenestene. Eininga har eigen fagutviklingssjukepleiar som mellom anna har ansvar for undervisning og opplæring av tilsette.

Kommunen brukar Gerica som journalsystem. Dei tilsette i heimetenestene brukar mobiltelefon (LMP) for å lese tiltaksplan, for å kvittere for utførte oppdrag og for å dokumentere andre opplysningar i journal. «Driftsansvarlege» genererer dagleg arbeidslister og fordeler rutene. Arbeidslister for helg og måndagar vert generert kvar fredag.

4. Presentasjon av faktum og vurdering av funna

Vurderingar av kommunens praksis byggjer på Helsedirektoratets nasjonale faglege råd, «Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret somatisk tilstand», Helsedirektoratets nasjonale rettleiar, «Oppfølging av personer med store og sammensatte behov» og relevant fagteori om sjukepleie.

I dette kapitlet vil Statsforvaltaren presentere faktum vi har lagt til grunn, og korleis vi har vurdert faktum opp mot lovkrava som er undersøkt i tilsynet.

I forkant av tilsynet bad vi kommunen om hjelp til å peike ut pasientar i målgruppa for tilsynet og til å dele ut spørjeskjema til pasientane. For å få minst ti pasientar i målgruppa til journalgjennomgangen, vart det etter avtale med kommunen peika ut pasientar frå dei to sonene i heimetenestene i Sogndal. Vi fekk svar på spørjeskjema frå ti pasientar. Vi gjekk gjennom journalane til dei same ti pasientane. Frå dei to sonene intervjua vi i alt 13 tilsette med ulik utdanning, kompetanse, stillingsstorleik, ansvarsområde og ansiennitet i tenesta. Fagutviklingssjukepleiar, konstituert tenesteleiar og kommunalsjef helse og omsorg vart også intervjua.

4.1 Om kommunen identifiserer forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

Normering av god praksis for å identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå

For denne undersøkinga har Statsforvaltaren teke utgangspunkt i målepunkt som er vesentlege for å kunne identifisere forverring i helsetilstand og funksjonsnivå. Målepunkta er kvar for seg og samla ei fastsetting av god praksis, og inneber at heimetenesta:

fangar opp nye eller endra symptom og teikn som skal føre til handling, også utover det som er skildra i pasientens journal eller tiltaksplan
dokumenterer og formidlar observasjonar på ein måte som gjer det mogleg å følgje med på utvikling over tid
byggjer observasjonar på oppdatert informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå
følgjer med på om behandlingstiltak har ønska effekt
regelmessig og systematisk vurderer pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Om avvik frå god praksis inneber brot på kravet om forsvarlege tenester er avhengig av kor stort avviket er frå god praksis, omfanget og kva risiko og konsekvens avviket har for pasientane.

Kommunens praksis med å følgje med på pasientens helsetilstand og funksjonsnivå

Verksemda har skriftlege rutinar og verktøy for å fange opp forverring i pasientens helsetilstand. Vi fekk opplyst at det vert nytta ulike kartleggingsverktøy i oppfølginga av pasientane. MST, Iplos og ADL skal verte brukt jamleg og ved mistanke om forverring. NEWS2 skal verte brukt ved mistanke om forverring. Det vert ikkje brukt NEWS2 for å kartlegge pasientane sin habituelle tilstand. Systematisk fallrisikovurdering eller vurdering av skrøpelegdom er ikkje innarbeidd som rutine i tenesta.

Gjennom intervjua kom det fram at pasientens helsetilstand og funksjonsnivå vert kartlagt jamleg og systematisk med Iplos, ADL, og MST, det vert teke vektkontroll og utført legemiddelgjennomgang to gonger per år. Tidspunkt for ny kartlegging og legemiddelgjennomgang vert ført i tiltaksplan. Verksemda har rutinar for dette arbeidet.

Som tiltak i prosedyren «Rettleiar Gode pasientforløp» har verksmeda utarbeidd sjekkliste for oppfølging og evaluering av tenestene til heimebuande. Verksemda har også eige kartleggingsskjema for kartlegging av nye pasientar og pasientar med endra hjelpebehov. Det kom ikkje klart og eintydig fram at verktøya var kjent for alle tilsette og at dei vart brukt i det daglege arbeidet. Ingen av sjekklistene i «Gode pasientforløp» som vart lagt fram for Statsforvaltaren var brukt i det heile og fylt ut slik dei skulle.

Journalgjennomgangen viste at i 9 av 10 journalar var det utført Iplos- og ADL-kartlegging jamleg. Ernæringsstatus var kartlagt med MST i 4 av 10 journalar og det var dokumentert vektkontroll ein eller fleire gonger i 7 av dei 10 journalane. Ved endring/reduksjon i vekt var det utført ekstra vektkontroll. I 4 av dei 10 journalane var det dokumentert at det var teke vitale målingar ved akutt sjukdom/forverring i helsetilstanden.

Statsforvaltaren fekk opplyst at observert forverring og endringar i pasientens helsetilstand vart dokumentert i journal. Ulike kartleggingar og utførte målingar vart også dokumentert. Observasjonar og endringar vart i tillegg formidla munnleg og rapportert vidare i midtrapport og i rapport ved vaktskifte. Viktige beskjedar vart notert i «svartaboki». Alle har eit eige ansvar for å lese journal og tiltaksplan før dei utfører tilsyn med pasienten.
Vi fekk opplyst at endring i tiltaksplan er merka med trekant, men det er uklart om tilsette kjenner til dette. Det kunne ta litt tid før endring i tiltaksplan kom fram på arbeidslista. Vi fekk opplyst at tiltaksplan og diagnosar ikkje alltid er oppdatert. Det er ulik oppfatning av kven som har ansvar for å oppdatere tiltaksplan ved endring i tiltak.

Det kom fram at det kunne vere vanskeleg å sjå endring og utvikling hjå pasienten over tid. Dei tilsette hadde ikkje ei felles forståing for kven som hadde ansvar for å følgje med på endringar i helsetilstanden som skjedde gradvis og over tid. Vi fekk opplyst at alle som har pasienten på si liste har ansvar for å følgje med på eventuell endring i tilstanden, og at det kunne vere vanskeleg å oppdage endring når ein ikkje kjenner pasienten godt.

Ut over oppgåvene på tiltaksplanen vart det ikkje avklart og var meir opp til kvar tilsett kva som skulle observerast hjå den enkelte pasient. Det kom fram at det vert utført kartlegging med Iplos, ADL, MST, vektkontroll og legemiddelgjennomgang til fastsette tider. Opplysningane vert ført i journal, men vert ikkje brukt til å vurdere pasienten sin helsetilstand over tid. Det vert ikkje utført jamleg og tidfesta evaluering og gjennomgang av pasientane sin helsetilstand, funksjonsnivå og tiltak.

Vi fekk opplyst at driftsansvarleg hadde oppgåva med å kontakte pasienten og følgje opp pårørande i det daglege arbeidet, og at heimetenesta ikkje har ordning med primærkontakt. Pasient og pårørande har ikkje eit eige telefonnummer dei kan bruke, men kan kontakte tenestetorget når dei ønskjer kontakt med heimesjukepleien på dagtid.

I spørjeundersøkinga var det 5 av 10 pasientar som svara at det var dei sjølve som oppdaga forverring i helsetilstand, 5 av 10 pasientar svara at pårørande hadde gjeve beskjed om forverringa.

I gjennomgangen av journalar såg vi også døme på at sjukehuset varsla heimetenesta om at pasienten var innlagd på grunn av forverring i helsetilstanden.

Det går fram av journal og tiltaksplan kva som er problemstillingane til pasienten og tiltaka for å løyse desse. Journalgjennomgangen viste at mål for tiltaka var mangelfullt dokumentert i 4 av dei 10 journalane vi gjekk gjennom.

Journalgjennomgangen viste at tiltaka som vart sett i verk bygde på oppdatert informasjon om pasienten. Vi såg også døme på at behandlingstiltak som ikkje hadde effekt vart følgt opp med til dømes legetilsyn og endra tiltak.

Verksemda har rutinar for opplæring i dokumentasjon og journalføring. Det gjekk ikkje eintydig fram kven som har ansvar for å følgje med på og kvalitetssikre journalføringa til dei tilsette.

Statsforvaltarens vurdering

Verksemda har utarbeidd skriftlege rutinar, har sjekklister og brukar nokre anerkjende verktøy i arbeidet med identifisering av forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hjå pasientane som får helsetenester i heimen. Personalet har nødvendig fagkompetanse og får tilbod om opplæring. Vi vurderer likevel at verksemdas rutinar og verktøy ikkje er tilstrekkeleg implementert og vert ikkje alltid brukt slik som planlagt.

Pasientens helsetilstand og funksjonsnivå vert i det vesentlege kartlagt jamleg, og ved mistanke om akutt forverring. Slik vi vurderer det, vert observasjonar som er fanga opp og utførte målingar dokumentert i journal, og observasjonar vert rapportert vidare i munnleg rapport. Pasientens situasjon vert drøfta med leiinga, vurdert fortløpande og følgt opp med tiltak. Så langt vi kan sjå, vert akutt forverring i helsetilstand og funksjonsnivå hjå pasientane identifisert og fanga opp. Pasientens helsetilstand, funksjonsnivå og tiltak vert ikkje evaluert til fastsette tider og det er uklart kven som har ansvaret for dette. Når tenesta manglar rutinar for dette kan det føre til at endringar og forverring som skjer gradvis og over tid ikkje alltid vert identifisert og fanga opp.

Dei tilsette er kjende med eige ansvar for å følgje opp pasientane på si liste og for å utføre arbeidsoppgåvene som står på tiltaksplanen til den enkelte. Vi meiner byte av arbeidslister frå vakt til vakt, stor utskifting i personalgruppa, mange og nye tilsette innom pasientar med store hjelpebehov kvar dag og mangel på ordning med primærkontakt eller liknande, gjer tenesta meir sårbar og aukar risikoen for at nye eller endra symptom og teikn som skal føre til handling, også utover det som er skildra i pasientens journal eller tiltaksplan, ikkje vert fanga opp.

Dei tilsette kvitterer og dokumenterer for utførte oppgåver på sin mobile eining (LMP). Ansvar for oppdatering av tiltaksplanen er likevel ikkje tilstrekkeleg avklart og forstått i personalgruppa. Slik vi vurderer det er fordeling av ansvar, oppgåver og mynde ikkje eintydig avklart, forstått og dokumentert.

Det går ikkje klart fram kven som har ansvar for å følgje med på at dokumentasjon og journalføringa vert utført slik den skal, at til dømes tiltaksplan vert oppdatert og endra ved behov, at journalen inneheld oppdaterte opplysningar om diagnosar og helsetilstand. Når ansvaret for å følgje med på at arbeidet vert utført og dokumentert slik det skal ikkje er eintydig avklart kan det føre til at manglar i dokumentasjon og journalføringa ikkje vert fanga opp, og i verste fall kan det føre svikt i oppfølginga av og helsehjelpa til pasienten. Slik vi vurderer det, følgjer ikkje leiinga systematisk med på at dokumentasjonen og journalføringa vert utført slik det skal.

Når tenesta ikkje har ordning med primærkontakt eller anna ordning som sikrar spesielt ansvar for oppfølging av pasient og pårørande, har pasientane/pårørande ikkje ein kontaktperson dei kan vende seg til ved behov. Vi meiner det reduserer tenesta si evne til å fange opp endringar i helsetilstand og funksjonsnivå og til å følgje opp pasienten på ein systematisk måte. Det kan føre til mindre koordinerte tenester. Slik vi vurderer det, har verksemda ikkje lagt fullgodt til rette for pasient og brukar sin rett til medverknad.

Verksemda har rutinar for og gjennomfører systematisk opplæring og kompetanseheving av tilsette, og leiinga følgjer med på at tilsette gjennomfører planlagd opplæring. Vi meiner at når tilsette likevel ikkje gjennomfører den opplæringa som er planlagt kan dette utgjere ein risiko for at arbeidet ikkje vert utført på ein forsvarleg måte, at forverring i helsetilstand ikkje vert fanga opp og at pasientane ikkje får den hjelpa dei har behov for.

Vi vurderer ut frå dette at manglar ved styringa gjer at risiko for at gradvis forverring i helsetilstanden ikkje vert fanga opp er for stor.

4.2 Om forverring vert følgt opp med nødvendige tiltak.

Normering av god praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå
For undersøkinga har Statsforvaltaren teke utgangspunkt i at pasientar skal få rett hjelp til rett tid. Kva tiltak som er nødvendige ved forverring hjå pasienten vil avhenge av kor akutt situasjonen er, og kva forverringa består i.

Statsforvaltaren har teke utgangspunkt i følgjande målepunkt, som kvar for seg og samla, gjev ei fastsetting av god praksis. God praksis for oppfølging med nødvendige tiltak, inneber at heimetenesta:

følgjer opp med kartlegging og vurdering når det er nødvendig for å få ei klarare forståing av forverringa
gjennomfører nødvendige tiltak, undersøkingar og målingar ved behov
endrar tiltaka i helsehjelpa ved behov
kontaktar andre instansar for vurdering av tiltak, bistand eller fagleg rettleiing når dette er påkrevd
kontaktar fastlege eller andre instansar for å vurdere behov for endra behandling eller omsorgsnivå

Om avvik fra god praksis inneber brot på kravet om forsvarlege tenester avheng av kor stort avviket frå god praksis er, omfanget og kva risiko og konsekvens avviket har for pasientane.

Kommunens praksis for å iverksette nødvendige tiltak ved forverring i helse- og funksjonsnivå

Dei tilsette er kjende med eigne daglege oppgåver, oppgåvene er fordelt og kjem tydeleg fram i tiltaksplan og arbeidslister.

Ved akutt forverring er det den enkelte tilsette som har pasienten på arbeidslista og som har tilsyn med pasienten som har ansvar for å kartlegge og vurdere for å få ei klarare oversikt over forverringa. Ved forverring i helsetilstanden er det også helsepersonellet som har pasienten på si arbeidsliste som har ansvar for å følgje opp pasienten og setje i verk nødvendige tiltak, undersøkingar og målingar etter behov. Vi fekk opplyst at tilsette brukar NEWS2 eller tek målingar i slike situasjonar. Dei tilsette har tilgang til sekker med nødvendig utstyr. Tenesta har ikkje sjukepleiarar på alle vakter.

I alt 5 av dei 10 pasientane som vart spurde svara dei at heimetenesta fekk vite om forverring i helsetilstanden i løpet av 24 timar. Av dei 10 pasientane som svara på undersøkinga, svara 3 at det det hadde gått ei veke eller meir før heimetenesta hadde fått vite om forverringa. I alt 7 av 10 svara at forverringa kom overraskande på.

Driftsansvarleg deltek på rapportmøte og gruppemøte. Personalet kan ta opp pasientar og drøfte situasjonar med driftsansvarleg i desse møta. Ved oppdaga forverring er det driftsansvarleg som følgjer opp med tiltak som til dømes telefon eller PLO-melding til fastlege og bekymringsmelding til tildelingskontor. I akutte situasjonar må også andre helsepersonell melde frå til fastlege/legevakt. Verksmeda har skriftleg prosedyre for handsaming av bekymringsmeldingar knytt til alvorleg forverring av helsetilstand eller funksjonsnivå.

Journalgjennomgangen stadfesta desse opplysningane. I 8 av 10 journalar var det dokumentert at pasienten hadde fått revurdert tenestetilbodet etter forverring, og 8 av 10 pasientar hadde fått endra helsehjelp etter forverring i helsetilstanden.

Behov for endringar i tenestetilbodet vert sendt som internmelding til tenestekontoret av driftsansvarleg. Det vart opplyst at alle tilsette har ansvar for å registrere endringar i tiltaksplan, men det gjekk fram at det er ulik forståing av kven som skal utføre denne oppgåva.

Behov for endra omsorgsnivå vert drøfta i tilsettegruppa og løfta til koordineringsgruppa. Tildelingskontoret vurderer og gjer vedtak om endring i tenestetilbodet etter førespurnad og melding frå driftsansvarleg. Vi fekk opplyst at dei driftsansvarlege deltek i vekentlege koordineringsmøte med fysioterapeut og ergoterapeut. Fastlege eller legevakt vert kontakta når det vert oppdaga forverring i helsetilstand. Pårørande vert også kontakta for å følgje pasienten opp.

Vi fekk opplyst at kommunen ikkje har rutinar for å vurdere samtykke og samtykke-kompetanse i heimesjukepleien. Dei tilsette har ikkje fått opplæring om reglane om samtykkekompetanse. Det går fram at tema ikkje er del av årshjulet for fagutvikling.

Ved mistanke om kognitiv svikt vert fastlege kontakta og spørsmål om kognitiv funksjon og samtykkekompetanse vert sendt vidare til fastlege. Det er fastlege som har kontakt med kommunens hukommelsesteam (HUK) og demenskoordinator.

Kommunen har rutinar for opplæring av nytilsette, kompetanseheving og internundervisning av tilsette i tenesta. Det er ikkje alle tilsette som arbeider i heimesjukepleien som er fagutdanna. Fagutviklingssjukepleiar følgjer med på at tilsette gjennomfører planlagde opplæringstiltak, og at nye eller oppdaterte skriftlege rutinar og prosedyrar vert sett og lest av alle tilsette. Vi fekk opplyst at det er utfordrande å få alle tilsette til å delta på undervisning og gjennomføre e-læring.

Det går fram av styringsdokumentasjonen at kommunen er ein KlinObs- kommune. Dei tilsette er ikkje kjende med dette og har ikkje fått opplæring. Det vert også gjennomført opplæring i bruk av kartleggingsskjema MST og NEWS2. KlinObs er ført opp på årshjulet for september. Vi fekk opplyst at opplæringa er utsett.

Vi fekk opplyst at konstituert tenesteleiar tek opp avvik fortløpande og enkeltvis i møte med tilsette. Det gjekk fram at det ikkje er gjennomført systematisk ROS i heimetenesta.

Statsforvaltarens vurdering

Vi vurderer at når forverring i helsetilstanden og funksjonsnivået er oppdaga vert pasientane følgt opp med nødvendige tiltak. Ved mistanke om forverring vert det nytta validert verktøy (NEWS2) og/eller utført målingar. Observasjonar vert dokumentert i journal og rapportert vidare til ansvarleg helsepersonell. Fastlege eller legevakt vert kontakta.
Tiltak vert sett i verk, følgt opp fortløpande og endra ved behov. Verksemda har rutinar for oppfølging av pasientar med forverra helsetilstand, men rutinane er ikkje like godt kjende for alle tilsette.

Vi meiner at manglande kunnskap om og manglande felles forståing av reglane om vurdering av samtykkekompetanse kan føre til manglar i tenesteytinga til pasientar som motset seg helsehjelp. Det kan føre til at pasientar som har forverring i helsetilstand og funksjonsnivå og som motset seg helsehjelp, ikkje alltid får den hjelpa dei har behov for.

Oversikt over melde avvik og systematiske ROS-kartleggingar er viktige verktøy for å identifisere område med fare for svikt i tenesteytinga eller brot på regelverket. Vi vurderer at avvik og ROS-vurderingar ikkje vert brukt på ein systematisk måte i styringa av tenestene i Sogndal sone Stedje og sone Fjøra.

For å styre og leie heimetenestene på ein god og forsvarleg måte er det ein føresetnad å ha god oversikt over verksemdas mål, oppgåver, aktivitetar og organisering. Det skal gå klart fram korleis ansvar, oppgåver og mynde er fordelt og korleis det vert arbeidd med kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik i tenesta. Dette inneber mellom anna at styrande dokument må vere oppdaterte i tråd med krav i regelverket og lett tilgjengelege for alle tilsette. Oppdatert organisasjonskart, oversikt over ansvar og mynde, oppgåvefordeling og funksjonsskildringar er relevante interne dokument.

Det er eit leiaransvar å sikre nødvendig dokumentasjon av styringssystemet. Når verksemda manglar oppdatert dokumentasjon som syner korleis ansvar og oppgåver er fordelt og kva som er lagt til dei ulike stillingane, meiner vi at dette er manglar ved styringa av heimetenestene i Sogndal som inneber risiko for pasienttryggleiken og som kan føre til at pasientane ikkje får den helsehjelpa dei har behov for til rett tid.

Vi har likevel ikkje grunnlag for å seie at pasientane med langvarig behov for helsetenester i heimen ikkje får hjelp til å dekke sine grunnleggande behov når forverring i helsetilstand og funksjonsnivå først er oppdaga.

5. Konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Risiko for at gradvis forverring i helsetilstanden og funksjonsnivået til pasientane i heimetenesta ikkje vert fanga opp er for høg.

Når gradvis forverring ikkje vert fanga opp kan det føre til at pasientane ikkje får den hjelpa dei har behov for til rett tid. Det kan føre til for sein innlegging i sjukehus og utvikling av alvorleg sjukdom.

Dette inneber brot på forsvarlegkravet og krav til styring og internkontroll, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og forskrift om leiing- og kvalitetsforbetring §§ 3-9.

6. Oppfølging av lovbrot

Kommunen har eit sjølvstendig ansvar for å etterleve krav til forsvarlege tenester. I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar at kommunen skal gjere i prosessen med å rette opp lovbrotet slik at krav til kvalitet og pasienttryggleik vert vareteke.

For at tiltak skal føre til forbetra praksis, ventar Statsforvaltaren at kommunen set seg inn i tilsynsrapporten kapittel 3 og 4 i planlegginga og gjennomføringa av forbetringsarbeidet. Det er opp til kommunen sjølv å bestemme korleis lovbrotet skal verte følgt opp for å forbetre heimetenestenes oppfølging av heimebuande eldre.

For at vi skal kunne avslutte tilsynet er det nødvendig med dokumentasjon frå kommunen. I første omgang gjeld dette ein plan for forbetringsarbeidet med kommunens eigne fristar og opplysningar om korleis leiinga vil følgje med på at dei iverksette tiltaka fører til forbetring i tenesta. Vi ber om å få tilsendt ein slik plan innan 15.12.2025.

Kommunen må sjølv følgje med på og kontrollere at oppfølginga av lovbrotet fører til forbetring i tenesta slik at lovbrotet er retta. Kommunen må sende oss dokumentasjon på kommunens eigen kontroll og resultatet av denne innan 15.06.2026. Dokumentasjonen må også omfatte ei skildring av korleis eit forbetra styringssystem er eigna til å etablere ny praksis og korleis praksis kan følgjast opp over tid. Vi ventar at lovbrotet er retta innan 01.07.2026.

Med helsing

Linda Svori
seksjonsleiar / assisterande fylkeslege

Anne Eli Wangen
seniorrådgjevar

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:
Sogndal kommune v/rådgjevar Kathrine Sørum Postboks 153 6851 SOGNDAL

Alle tilsynsrapportar frå dette landsomfattande tilsynet

2025-2026 Ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre som bor hjemme

Søk etter tilsynsrapporter

Søk